Suolen divertikuloosi

Divertikuloosi on kliininen tila, jossa ruoansulatuskanavaan kehittyy lukuisia pussimaisia ulokkeita (divertikuloita). Vaikka divertikuloita voi muodostua sekä ohutsuolen että paksusuolen seinämien heikkoihin kohtiin, useimmat niistä esiintyvät paksusuolessa (yleisimmin sigmasuolen alueella).

Useimmat divertikuloosiin sairastuneet ovat oireettomia. Divertikuliittia esiintyy, kun esiintyy oireista divertikuloosia (esim. verenvuotoa divertikkeleistä); divertikuliittia (esim. akuutti tai krooninen tulehdus, johon voi liittyä paise- ja fistelien muodostuminen,[ 1 ] suolitukos tai perforaatio); tai siihen liittyvää segmentaalista koliittia (esim. tulehdus paksusuolen limakalvon segmenteissä divertikkelien välissä).[ 2 ],[ 3 ]

Meckelin divertikkeli on synnynnäinen pullistuma sykkyräsuolen terminaalissa, joka on alkion ruskuais-suolikanavan jäänne.

Epidemiologia

Divertikuloosin esiintyvyys on korkein länsimaissa. Divertikuloosi vaikuttaa 5–45 prosenttiin länsimaiden väestöstä. Kaiken kaikkiaan divertikuloosin esiintyvyys kasvaa iän myötä alle 20 prosentista 40-vuotiaana 60 prosenttiin 60-vuotiaana. Noin 95 prosentilla länsimaissa divertikuloosipotilaista on divertikkeli sigmasuolen alueella. Kaikista divertikuloosipotilaista 24 prosentilla on divertikkeli, joka vaikuttaa ensisijaisesti sigmasuoleen, 7 prosentilla divertikkeli jakautuu tasaisesti koko paksusuoleen ja 4 prosentilla divertikkeli sijaitsee vain sigmasuolen lähellä.[ 4 ],[ 5 ]

Aasiassa divertikkelioosin esiintyvyys on noin 13–25 %. Tämän alueen divertikuloosia sairastavilla ihmisillä on myös pääasiassa oikeanpuoleinen paksusuolen divertikkeli (toisin kuin länsimaissa, joissa vasemmanpuoleiset divertikkelit ovat paljon yleisempiä). Noin 5–15 %:lla divertikuloosipotilaista esiintyy verenvuotoa. Kolmasosalla näistä esiintyy runsasta verenvuotoa. 50–60 %:lla divertikkeliverenvuotoa kokevista potilaista verenvuoto johtuu oikeanpuoleisesta divertikkelista, mahdollisesti johtuen oikeanpuoleisen paksusuolen ohuemmasta seinämästä tai oikeanpuoleisen divertikkelin leveämmästä kaulasta ja kupolista (esim. peräsuolen verisuonten vaurioitumispinta-alan kasvu). [ 6 ]

Divertikuliittia esiintyy noin 4–15 prosentilla divertikkelipotiliaista, ja ilmaantuvuus kasvaa iän myötä. Divertikuliitin vuoksi sairaalahoidossa olevat potilaat ovat keskimäärin noin 63-vuotiaita. Divertikuliitin kokonaisilmaantuvuus kasvaa edelleen ja on noussut 26 prosenttia vuosina 1998–2005, ja suurimmat kasvut ovat havaittavissa 18–44-vuotiailla potilailla. Alle 50-vuotiailla divertikuliitti on yleisempi miehillä, kun taas 50–70-vuotiailla tauti on hieman yleisempi naisilla. 70 vuoden iän jälkeen divertikuloosin ilmaantuvuus on merkittävästi suurempi naisilla. [ 7 ]

Syyt suolen divertikuloosi

Divertikuloosin uskotaan johtuvan peristalttisista häiriöistä (esim. suoliston kouristuksista), suoliston dyskinesiasta tai korkeasta suoliston segmenttien sisäisestä paineesta. Vaikka tarkkaa syytä ei tiedetä, useita ympäristöön ja elämäntapaan liittyviä riskitekijöitä on yhdistetty tähän tilaan.[ 8 ] Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vähäkuituinen ja runsaasti punaista lihaa sisältävä ruokavalio voi liittyä lisääntyneeseen divertikuloosin riskiin,[ 9 ] vaikka runsaskuituinen ruokavalio ei vähennä komplisoitumattoman divertikulottisairauden oireita. Potilailla, joilla on oireinen ja komplisoitunut divertikulottisairaus (esim. tulehdus tai verenvuoto), runsaskuituinen ruokavalio voi olla hyödyllinen, koska se vähentää yleistä tulehdusta ja muuttaa suotuisasti suoliston mikrobistoa.

Divertikuliitin ja verenvuodon riski on merkittävästi suurempi potilailla, jotka ovat lihavia tai joilla on suuri vyötärön ympärysmitta. Tupakoitsijoilla on havaittu olevan lisääntynyt divertikulipaiseiden tai perforaatioiden esiintyvyys. Lääkkeisiin, joihin liittyy lisääntynyt divertikuliitin tai verenvuodon riski, kuuluvat tulehduskipulääkkeet, opioidit ja steroidit.

Synnyssä

Divertikkelit esiintyvät kolonialin seinämän heikoissa kohdissa, joissa vasa recta lävistää muscularis annularis -kalvon. Suurin osa paksusuolen divertikkeleistä on yleensä "vale"divertikkeleitä, jotka koostuvat limakalvosta ja submukoosasta, jotka työntyvät ulos musculariksen vauriosta tai heikkoudesta ja ovat ulkoisesti peittyneet vain serosakalvoon. Todelliset divertikkelit ovat paljon harvinaisempia (esim. Meckelin divertikkeli) ja niihin liittyy kaikkien suolen seinämän kerrosten (esim. limakalvon, muscularis-kalvon ja serosakalvon) työntyminen.[ 10 ]

Tärkein altistava tekijä paksusuolen divertikkelien muodostumiselle on epänormaali paksusuolen motiliteetti (esim. suoliston kouristukset tai dyskinesia), joka johtaa lisääntyneisiin segmenttilihasten supistuksiin, kohonneeseen suoliston sisäiseen paineeseen ja suoliston lumenin jakautumiseen erillisiin kammioihin. Koska paksusuolen sigmasuolen alueella on pienin halkaisija, se on myös segmentti, jossa on korkein suoliston sisäinen paine. Myös nivelsiteiden kudossairaudet, kuten Marfanin oireyhtymä, Ehlers-Danlosin oireyhtymä tai perinnöllinen monirakkulatauti, voivat altistaa paksusuolen divertikkelien muodostumiselle, koska näihin sairauksiin liittyy usein rakenteellisia muutoksia (esim. heikkoutta) suolen seinämässä.

Divertikkelit ovat alttiita verenvuodolle, koska vasa recta sijaitsee lähellä suolen luumenia, koska limakalvo ja submukoosa työntyvät esiin musculis proprian läpi. Divertikkelien muodostuessa vasa recta erottuu suolen luumenista vain limakalvokerroksella, ja niiden vaurioitumisriski on suurempi. Tämä johtaa intiman epäkeskiseen paksuuntumiseen, mediaalisen nesteytymiseen ja lopulta valtimoiden segmenttien heikkouksiin, mikä altistaa vasa rectan repeämiselle ja verenvuodolle suolen luumeniin. Divertikkeliverenvuotoa esiintyy yleensä ilman divertikkelin tulehdusta tai infektiota (eli divertikuliittia).

Divertikkelin mikroskooppinen tai makroskooppinen puhkeaminen johtuu yleensä divertikkelin mikroskooppisesta tai makroskooppisesta puhkeamisesta, joka voi johtua tukoksesta (esim. ulostetulehduksesta) tai muusta syystä. Lisääntynyt paksusuolen sisäinen paine tai paksuuntunut ja tiivistynyt ruoka-aines, johon liittyy tulehdus ja fokaalinen nekroosi, johtavat lopulta divertikkelin puhkeamiseen. Tähän liittyvä tulehdus on yleensä lievä, ja perikolin rasva ja vatsapaisti erottavat divertikkelin puhkeamat toisistaan. Tämä voi johtaa paiseen tai fistelin muodostumiseen tai suolitukokseen. Harvoin puhkeamat voivat olla suuria ja avoimia ja johtaa vatsakalvontulehdukseen.

Histopatologia. Divertikkelin limakalvolla ja sitä ympäröivällä paksusuolen alueella havaitaan muutoksia histologisella ja kudostasolla. Divertikkelin limakalvon lamina propria laajenee lymfoplasmasyyttisten infiltraattien kertymisen vuoksi. Histologisiin muutoksiin kuuluvat myös liman väheneminen, lymfoglandulaaristen kompleksien kehittyminen ja fokaalinen Paneth-solujen metaplasia. Akuutti tulehdus ilmenee kryptiitinä ja kryptapaiseina. Divertikkelissä ja ympäröivässä kudoksessa voi esiintyä verenvuotoa. Divertikkelin aukkoja ympäröivällä limakalvolla havaitaan lisämuutoksia, kuten suolenkiertolihaksen pseudohypertrofiaa, joka johtaa limakalvon poimujen lisääntymiseen ja lamina proprian lihaksistumiseen, rauhasten hyperplasiaa ja hemosideriinikertymiä, jotka näkyvät submukoossa. Näitä piirteitä ei yleensä voida erottaa tulehduksellisen suolistosairauden piirteistä.

Oireet suolen divertikuloosi

Useimmilla divertikuloosia sairastavilla ei ole oireita, eikä sairaus itsessään ole vaarallinen. Joillakin potilailla voi kuitenkin esiintyä selittämätöntä vatsakipua tai -kramppeja, muutoksia suolen toiminnassa tai verta ulosteessa. Kaikki divertikuloosiin liittyvä verenvuoto on oireeton. Divertikuloosia epäillään, jos potilaalla on ollut ennennäkemätöntä peräsuolen verenvuotoa tai selittämätöntä vatsakipua tai -kramppeja tai muutoksia suolen toiminnassa.

Akuuttia divertikuliittia (esim. tulehdusta, infektiota tai perforaatiota) epäillään yleensä, kun potilaalla on alavatsakipua (etenkin vasemmalla puolella). Potilailla voi myös esiintyä vatsan arkuutta ja kohonnutta valkosolujen määrää (leukosytoosi). Vatsan TT-kuvaus auttaa erottamaan monimutkaiset ja yksinkertaiset tilat tässä tilanteessa.

Lomakkeet

Suoliston divertikkelien luokittelu

• Synnynnäinen (esim. Meckelin divertikkeli) ja hankittu divertikkeli.
• Tosi ja väärä divertikkeli.
• Paikannuksen mukaan: ohutsuolen divertikkeli; paksusuolen divertikkeli.

Komplikaatiot ja seuraukset

• akuutti (krooninen) divertikuliitti esiintyy divertikkelin seinämän mikroperforaation ja infektioprosessin lisäämisen seurauksena, ja sitä esiintyy 10–25 %:lla divertikulaaritautia sairastavista potilaista;
• peridivertikuliitti - paikallinen tulehdusprosessi, välivaihe divertikuliitin ja paiseen muodostumisen välillä; [ 11 ]
• paise (muurin sisäinen mikropaise on mahdollinen); suoliston ahtauma ja suolitukos (divertikkelin ympärillä oleva tarttumisprosessi, toisin kuin muut komplikaatiot, kehittyy vähitellen);
• divertikkelin puhkeaminen ja peritoniitin kehittyminen; suoliston verenvuoto; fistelit; bakteerien liikakasvuoireyhtymä.

Diagnostiikka suolen divertikuloosi

Divertikuloosia epäillään kliinisen esityksen perusteella (esim. aiemmin esiintynyt peräsuolen verenvuoto tai selittämätön vatsakipu ja -krampit, muutokset suolen toiminnassa), ja se voidaan varmistaa kolonoskopialla [ 12 ] tai röntgenkuvauksella bariumperäruiskeen jälkeen. [ 13 ] Jos potilaalla on kuitenkin voimakasta vatsakipua, vatsan TT-kuvaus on parempi vaihtoehto suolen puhkeamisen riskin välttämiseksi suolistoinfektion tai -tulehduksen yhteydessä.

Valmistellusta suolesta tehtävä kolonoskopia on edelleen paras tutkimus verenvuodon lähteen selvittämiseksi, kun ulosteessa on verta. Jos kolonoskopia ei ole vakuuttava, kuten akuutin tai vaikean verenhukan tapauksissa, voidaan harkita angiografiaa, TT-kuvausta tai radionuklidikuvausta lähteen selvittämiseksi.[ 14 ]

Akuuttia divertikuliittia sairastavat potilaat saattavat tarvita lisähoitoa. Komplisoitumatonta divertikuliittia hoidetaan konservatiivisesti laskimonsisäisillä tai suun kautta otettavilla antibiooteilla. Komplisoitunut divertikuliitti (esim. johon liittyy fisteli, paise, tukos tai perforaatio) voi vaatia sairaalahoitoa ja/tai leikkausta komplikaatioiden hoitamiseksi antibioottihoidon lisäksi. Samoin potilaat, joilla on sepsis, immuunipuutos, korkea ikä, merkittäviä liitännäissairauksia, korkea kuume (yli 39,2 °C), merkittävä leukosytoosi, kyvyttömyys sietää suun kautta otettavaa lääkettä, hoitomyönttömyyttä tai avohoidon epäonnistuminen, voivat vaatia sairaalahoitoa asianmukaisen hoidon saamiseksi.[ 15 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Divertikuloosiin liittyy verenvuotoa peräsuolesta, ja useimmiten tämä on ainoa oire. Erotusdiagnoosiin kuuluvat:

• Peräpukamat.
• Haavaumat suolen seinämässä.
• Tulehduksellinen suolistosairaus.
• Anaalirako.
• Peräaukon paise tai fistula.
• Paksusuolen polyypit.
• Paksusuolen syöpä.
• Ummetus.
• Sädehoito.
• Angiodysplasia.
• Koliitti.
• Proktiitti.

Hoito suolen divertikuloosi

Hoidon tavoitteena on yleensä vähentää suoliston kouristuksia, mikä voidaan saavuttaa lisäämällä ravintokuidun ja nesteen saantia. Paksusuolen massa vähentää kouristusten määrää ja siten alentaa suoliston painetta. Tutkimukset eivät ole osoittaneet positiivisia tai negatiivisia yhteyksiä divertikuloosin ja pähkinöiden, viljojen, kaliumin, β-karoteenin, C-vitamiinin ja magnesiumin kulutuksen välillä. Todisteet divertikuloosin ja alkoholin ja punaisen lihan kulutuksen välisestä yhteydestä ovat kiistanalaisia. Useimmat divertikuloosiin liittyvät verenvuodot ovat itsestään rajoittuvia eivätkä vaadi interventioita. Joissakin tapauksissa jatkuvan verenvuodon tyrehdyttämiseksi voidaan kuitenkin tarvita endoskooppisia, radiologisia tai kirurgisia toimenpiteitä (esim. injektio, koagulaatio (polttopoltto, argonplasmakoagulaatio) tai mekaaniset laitteet (puristimet, siteet, kantositeet)). Jos lähdettä ei voida tunnistaa toistuvan verenvuodon yhteydessä, voidaan harkita leikkausta sairaan suolen osien poistamiseksi (esim. koektomia). Vastaavasti jättimäisen divertikkelin tapauksessa, johon liittyy lisääntynyt infektio- ja repeämisriski, kirurginen toimenpide on todennäköisempi.[ 16 ],[ 17 ]

Ennaltaehkäisy

Suoliston divertikuloosia voidaan ehkäistä ummetusta ehkäisevillä toimenpiteillä: riittävällä ravintokuidulla, terapeuttisella liikunnalla ja hieronnalla.

Ennuste

Suoliston divertikuloosilla on useimmissa tapauksissa suotuisa ennuste, mutta joissakin tilanteissa se voi johtaa vakavien ja hengenvaarallisten komplikaatioiden kehittymiseen. Tämä voidaan selittää paitsi itse komplikaatioiden vakavuudella myös iäkkäiden ihmisten vallitsevalla leesiolla, joilla on usein jo samanaikaisia sairauksia.

Akuuttia divertikuliittia esiintyy 10–25 prosentilla divertikuliittia sairastavista potilaista. Konservatiivisen hoidon onnistumisprosentti akuutin divertikuliitin hoidossa on 70 % ensimmäisessä jaksossa ja vain 6 % kolmannessa jaksossa.

Keskimäärin 20–30 %:lla verenvuodolla komplisoituneesta divertikulaarisairaudesta kärsivistä potilaista esiintyy uusiutuvaa verenvuotoa useiden kuukausien tai vuosien kuluttua. Komplisoitumattoman taudin ennaltaehkäisevä oireenmukainen hoito lisäämällä ravintokuidun saantia joissakin tapauksissa (5–10 %) vähentää komplikaatioiden esiintyvyyttä ja parantaa taudin kulkua.