Refraktion tutkimusmenetelmät

Yleisin subjektiivinen taittovirheen tutkimusmenetelmä on menetelmä, joka perustuu korjatun maksimaalisen näöntarkkuuden määrittämiseen. Potilaan oftalmologinen tutkimus alkaa tällä diagnostisella testillä epäillystä diagnoosista riippumatta. Tässä tapauksessa ratkaistaan johdonmukaisesti kaksi tehtävää: kliinisen taittumisen tyypin määrittäminen ja kliinisen taittumisen asteen (suuruuden) arviointi.

Maksimaalinen näöntarkkuus tulisi ymmärtää tasona, joka saavutetaan oikealla ja täydellisellä virhetaittoisuuden korjauksella. Riittävän virhetaittoisuuden korjauksen jälkeen maksimaalisen näöntarkkuuden tulisi lähestyä niin sanottua normaalia ja nimetä täydelliseksi eli vastaavaksi arvoa "yksi". On muistettava, että joskusverkkokalvon rakenteen erityispiirteiden vuoksi "normaali" näöntarkkuus voi olla suurempi kuin 1,0 ja olla 1,25, 1,5 ja jopa 2,0.

Toteutusmenetelmä

Tutkimuksen suorittamiseen tarvitaan niin sanotut silmälasikehykset, koelasit ja testiesineet näöntarkkuuden arvioimiseksi. Menetelmän ydin on määrittää koelasien vaikutus näöntarkkuuteen, kun taas linssin (tai niiden – astigmatismin tapauksessa) optinen teho, joka tarjoaa maksimaalisen näöntarkkuuden, vastaa silmän kliinistä taittumista. Tutkimuksen suorittamisen perussäännöt voidaan muotoilla seuraavasti.

• Näöntarkkuuden ollessa 1,0 voidaan olettaa emmetrooppisen, hypermetropisen (akkommodaatiojännityksen kompensoima) ja heikon likinäköisen taittumisen. Huolimatta siitä, että useimmat oppikirjat suosittelevat tutkimuksen aloittamista asettamalla silmään +0,5 D:n linssi, on suositeltavaa käyttää ensin -0,5 D:n linssiä. Emmetropiassa ja hypermetropiassa tällainen linssi sykloplegian aikana aiheuttaa näön heikkenemistä, ja luonnollisissa olosuhteissa näöntarkkuus voi pysyä muuttumattomana, koska akkommodaatiojännitys kompensoi tämän linssin tehoa . Heikossa likinäköisyydessä näöntarkkuus voi parantua akkommodaatiotilasta riippumatta. Tutkimuksen seuraavassa vaiheessa koekehykseen tulisi asettaa +0,5 D:n linssi. Emmetropiassa näöntarkkuuden heikkeneminen havaitaan joka tapauksessa; hypermetropiassa havaitaan paranemista akkommodaatio poiskytketyissä olosuhteissa; ja säilyneen akkommodaation tapauksessa näkö voi pysyä muuttumattomana, koska linssi kompensoi vain osan piilevästä hypermetropiasta.
• Jos näöntarkkuus on alle 1,0, voidaan olettaa likinäköisyyttä, kaukotaittoisuutta ja astigmatismia. Tutkimus tulisi aloittaa asettamalla silmään -0,5 D -linssi. Likinäköisyydessä havaitaan taipumusta näöntarkkuuden paranemiseen, kun taas muissa tapauksissa näkö joko heikkenee tai pysyy muuttumattomana. Seuraavassa vaiheessa +0,5 D -linssin käyttö paljastaa hypermetrooppisen taittumisen (näkö joko pysyy muuttumattomana tai yleensä paranee). Jos näöntarkkuuden muutokseen ei ole taipumusta pallomaisten linssien korjauksen taustalla, voidaan olettaa astigmatismia. Diagnoosin selventämiseksi on tarpeen käyttää koesarjan erikoislinssejä - ns. sylintereitä, joissa vain yksi osa on optisesti aktiivinen (se sijaitsee 90° kulmassa astigmaattisessa linssissä ilmoitettuun sylinteriakseliin nähden). On huomattava, että astigmatismin tyypin ja erityisesti asteen tarkka subjektiivinen määrittäminen on melko työläs prosessi (vaikka tähän tarkoitukseen on ehdotettu erityisiä testejä ja menetelmiä). Tällaisissa tapauksissa objektiivisten taittovirhetutkimusten tulosten tulisi toimia diagnoosin perustana.
• Kliinisen taittumisen tyypin selvittämisen jälkeen määritetään ametropian aste, ja linssejä vaihtamalla saavutetaan maksimaalinen näöntarkkuus. Ametropian suuruutta (astetta) määritettäessä noudatetaan seuraavaa perussääntöä: useista yhtä lailla näöntarkkuuteen vaikuttavista linsseistä likinäköisessä taittumisessa valitaan pienimmän absoluuttisen tehon omaava linssi ja hypermetrooppisessa taittumisessa korkeimman tehon omaava linssi.

On huomattava, että näöntarkkuuden maksimaalisen määrittämisen mahdollistamiseksi voidaan käyttää koekorjausta jäykällä piilolinssillä, joka korjaa paitsi taittovirheitä myös sarveiskalvon etupinnan poikkeamat. Poliklinikkaolosuhteissa suositellaan tämän testin sijaan testiä himmenninlasilla. Tässä tapauksessa subjektiivisen taittovirhetutkimuksen aikana näöntarkkuus määritetään koelasilinsseillä ja 2,0 mm:n halkaisijaltaan olevalla himmenninlasilla, jotka asetetaan samanaikaisesti koekehykseen. Kuvatulla menetelmällä on kuitenkin useita haittoja, joita on vaikea poistaa. Ensinnäkin tutkimuksen aikana on keskityttävä näöntarkkuuden tasoon, jonka heikkenemistä voi aiheuttaa paitsi taittovirheiden esiintyminen myös optisen median ja neuroreseptorilaitteiston patologiset muutokset. Lisäksi menetelmää ei voida soveltaa ilman kontaktia potilaaseen (esimerkiksi pienillä lapsilla) eikä simulointiin ja pahenemiseen. Näissä tapauksissa objektiiviset taittovirhetutkimuksen menetelmät ovat informatiivisempia, erityisesti skiaskopia, perinteinen ja automaattinen refraktometria sekä oftalmometria.

Tarkempia tietoja kliinisestä taittumisesta voidaan saada käyttämällä erityisiä laitteita - refraktometrejä. Yksinkertaistetussa muodossa näiden laitteiden toimintaperiaate voidaan esittää verkkokalvosta heijastuneiden valosignaalien rekisteröintinä, joiden tarkennus riippuu kliinisen taittumisen tyypistä ja asteesta.

Perinteisissä refraktometreissä (Hartinger, Rodenstock) laitteen säätö, vaaditun asennon asettaminen ja testimerkin tyyppi tehdään manuaalisesti. Viime vuosina näitä laitteita ei ole käytännössä käytetty klinikalla.

Tutkimuksen objektisoinnin kannalta edistyneempiä ovat automaattiset refraktometrit, joissa verkkokalvosta heijastuneen infrapunavalon analyysi suoritetaan automaattisesti käyttämällä erityistä elektronista yksikköä. Näiden laitteiden taittumistutkimustekniikan ominaisuudet on kuvattu yksityiskohtaisesti kunkin laitteen ohjeissa. Tärkeintä on, että automaattisilla refraktometrillä tehtäviä taittumistutkimuksia suorittaa yleensä keskitason lääkintähenkilöstö, ja tulokset tulostetaan erityislomakkeelle seuraavien pääparametrien mukaisesti: pallomaisen taittovirheen arvo, astigmatismin arvo, yhden päämeridiaanin sijainti. Huolimatta automaattisten refraktometrien suhteellisesta korkeasta hinnasta, niistä on viime vuosina vähitellen tullut olennainen osa silmälääkärin vastaanoton vakiovarusteita.

Erilaisten refraktometrien yleinen haittapuoli on niin sanottu instrumentaalinen akkommodaatio, ilmiö, jonka vuoksi tutkimuksen aikana saadut tiedot voivat siirtyä kohti likinäköistä taittumista. Syynä tähän on akkommodaatiojännityksen impulssi, joka johtuu laitteen optisen osan sijainnista pienellä etäisyydellä tutkittavasta silmästä. Joissakin tapauksissa sykloplegiaa tarvitaan refraktometristen tietojen objektisoimiseksi. Uusimmat automaattisten refraktometrien mallit on varustettu laitteilla, jotka vähentävät instrumentaalisen akkommodaation mahdollisuutta.

Yllä kuvatut menetelmät on tarkoitettu silmän kliinisen taittumisen määrittämiseen.

Silmämittaus

Ulkomaisen terminologian mukaan keratometria on objektiivinen menetelmä ainoastaansarveiskalvon taittumisen tutkimiseen. Menetelmän ydin on mitata sarveiskalvolle heijastettuja peilikuvia laitteen (oftalmometrin) testimerkeillä, joiden mitat, muiden tekijöiden pysyessä samoina, riippuvat sarveiskalvon etupinnan kaarevuussäteestä. Tutkimuksen aikana määritetään sarveiskalvon päämeridiaanien sijainti (asteina) sekä optinen teho (dioptereina) ja sarveiskalvon etupinnan kaarevuussäde (millilitroina) näillä meridiaaneilla. On huomattava, että jälkimmäisten indikaattoreiden välillä on selkeä yhteys: mitä pienempi sarveiskalvon kaarevuussäde on, sitä suurempi on sen optinen teho.

Joissakin automaattisten refraktometrien malleissa on yksikkö, jolla tutkimuksen aikana kliinisen taittumisen (eli silmän yleisen taittumisen) rinnalla arvioidaan myös sarveiskalvon taittumista.

Vaikka oftalmometrian tuloksia ei voida käyttää silmän kliinisen taittumisen kokonaisarviointiin, useissa tilanteissa niillä voi olla tärkeä ja jopa perustavanlaatuinen merkitys.

• Astigmatismin diagnostiikassa lähtökohtana voidaan käyttää oftalmometrian tuloksia. Joka tapauksessa ne tulisi mahdollisuuksien mukaan selvittää refraktometrialla ja välttämättä subjektiivisella taittokyvyn tutkimuksella. Jälkimmäinen seikka liittyy kiteisen astigmatismin mahdolliseen vaikutukseen yleisen astigmatismin parametreihin.
• Oftalmometrian aikana saatuja tietoja (erityisesti sarveiskalvon taittumisesta) sekä anteroposterior-akselin pituutta käytetään erilaisissa kaavoissa, joita käytetään taittoleikkausten parametrien (esimerkiksi radiaalinen keratotomia) ja silmänsisäisten linssien (IOL) optisen tehon laskemiseen, joita käytetään eri alkuperää olevien ametropioiden korjaamiseen (esimerkiksi hyperopia, joka yleensä ilmenee kaihileikkauksen jälkeen ).
• Sarveiskalvon etupinnan kaarevuussäteen tarkka määritys on välttämätöntä valittaessa piilolinssien tärkeää parametria, kuten niiden silmään päin olevan takapinnan perussädettä. Tämä mittaus on suhteellisen tarpeellinen sarveiskalvon etupinnan ja piilolinssin takapinnan yhdenmukaisuuden saavuttamiseksi.
• Oftalmometrian informaatiosisältö on melko korkea epäsäännöllisen sarveiskalvon astigmatismin tapauksissa, joka on yleensä hankittu - muodostuu sarveiskalvon erilaisten vaurioiden (traumaattisten, tulehduksellisten, dystrofisten jne.) seurauksena. Tässä tapauksessa tutkimuksen aikana voidaan havaita sarveiskalvon taittumisen merkittävä lisääntyminen tai päinvastoin heikkeneminen, sen päämeridiaanien keskenään kohtisuoran järjestelyn rikkominen ja sarveiskalvon testimerkkien peilikuvan muodon vääristymä.

Oftalmometrialla voidaan tutkia sarveiskalvon taittumista vain keskialueella (halkaisija 2,5–3 mm). Kuitenkin, vaikka astigmatismia ei olisikaan, koko sarveiskalvon pinnan muoto poikkeaa pallomaisesta ja se voidaan geometrisesti esittää pyörähdysparaboloidina. Käytännössä tämä tarkoittaa, että jopa yhden meridiaanin sisällä sarveiskalvon kaarevuussäde muuttuu: se kasvaa vähitellen sarveiskalvon keskustasta reunoille päin, kun taas sarveiskalvon taittuminen pienenee vastaavasti. Sarveiskalvon parametrien tuntemus parasentraalisilla ja jopa reuna-alueilla on välttämätöntä useissa kliinisissä tilanteissa: piilolinssejä valittaessa ja keratorefraktiivisissa leikkauksissa, eri sarveiskalvosairauksien vaikutuksen määrittämisessä sarveiskalvon taittokykyyn jne.

Keratotopografiset menetelmät sarveiskalvon koko pinnan taittumisen tutkimiseksi

Tutkimusmenetelmiä, joissa arvioidaan sarveiskalvon koko pinnan kaarevuutta ja taittumista, kutsutaan keratotopografisiksi, koska niiden avulla voidaan saada käsitys sarveiskalvon eri alueiden taittumisen välisestä suhteesta (perinteisesti topografia).

Koko sarveiskalvon pinnan taittumisen likimääräinen arviointi voidaan tehdä käyttämällä niin yksinkertaista menetelmää kuin keratoskopiaa, jossa sarveiskalvolle projisoidaan kuva samankeskisesti järjestetyistä ympyröistä yksinkertaisen laitteen (keratoskoopin) avulla. Keratoskooppi on kiekko, jossa on valaistuja vuorotellen valkoisia ja mustia samankeskisiä ympyröitä. Jos sarveiskalvon muoto on lähellä pallomaista, kuva muodostuu säännöllisesti järjestetyistä ympyröistä. Astigmatismissa nämä kuvat ovat soikeita, ja epäsäännöllisessä astigmatismissa niiden järjestynyt järjestys häiriintyy. Keratoskoopin avulla voidaan saada vain kvalitatiivinen arvio sarveiskalvon pallomaisuudesta.

Fotokeratografinen tutkimus

Sarveiskalvon topografian fotokeratografinen tutkimus sisältää fotokeratogrammien (ympyröiden peilikuvien) matemaattista käsittelyä. Lisäksi sarveiskalvon eri alueiden taittumismittauksia voidaan suorittaa tavanomaisella oftalmometrilla, jossa on erityinen kiinnitys potilaan katseen kiinnityksen muuttamiseksi (ns. kiinnitysholometria).

Informatiivisin menetelmä sarveiskalvon taittumisen tutkimiseksi on kuitenkin tietokoneella tehty keratotopografia. Erikoislaitteet (keratotopografit) mahdollistavat yksityiskohtaisen objektiivisen analyysin taittumisesta ja kaarevuudesta sarveiskalvon eri alueilla. Keratotopografeissa on useita tietokoneohjelmia tutkimustulosten käsittelyyn. Erityisen visuaalinen vaihtoehto tiedon käsittelyyn tarjotaan myös ns. värikartoituksen avulla: sarveiskalvon eri alueiden värin ja intensiteetin vaihtelu riippuu jälkimmäisen taittumisesta.

Kysymys subjektiivisten ja objektiivisten taittovirhetutkimuksen menetelmien soveltamisjärjestyksestä on tärkeä. On selvää, että automaattisten refraktometrien saatavuuden myötä objektiivinen refraktometria voi edeltää taittumisen subjektiivista arviointia. Juuri subjektiivisilla testeillä tulisi kuitenkin olla perustavanlaatuinen merkitys paitsi lopullisen diagnoosin tekemisessä myös sopivan virhetaittoisuuden korjausmenetelmän valinnassa.