Thorakoskopia

Thorakoskopia on lääkärin käyttämä toimenpide, jolla tutkitaan rintakehän sisäpuolista tilaa (keuhkojen ulkopuolella). Thorakoskopiaa määrätään tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin, erityisesti spontaanin ilmarinnan hoitoon. Toimenpide on tehokas sekä diagnostisesti että terapeuttisesti. Se on minimaalisesti traumaattinen ja siihen liittyy hyvin harvoin leikkauksen aikaisia tai jälkeisiä komplikaatioita.

Torakoskopian tärkein "plus" on, ettei siinä tarvitse tehdä suuria, vaurioittavia kudosviilloja. Torakoskopia suoritetaan rintakehän seinien pistojen kautta erityisiä endoskopiainstrumentteja käyttäen. Nykyään monet rintakehän toimenpiteet voidaan suorittaa torakoskopian avulla. Toimenpide on merkityksellinen, jos on tarpeen diagnosoida tai hoitaa keuhko- ja sydän- ja verisuonisairauksia, välikarsinan ja ruokatorven sairauksia, rintakehää ja keuhkopussia.

Menettelyn tiedot

Torakoskopia on usein ensisijainen toimenpide monissa patologisissa tiloissa, koska sille ei ole ominaista voimakasta leikkauksen jälkeistä kipua, komplikaatiot ovat harvinaisia, eikä potilaan tarvitse olla tehohoidossa. Torakoskopiaa voidaan määrätä seuraavissa sairauksissa:

• Ilman kertyminen pleuraonteloon ( spontaani pneumotoraksi );
• Keuhkopussin tulehdus;
• Rintakehän vammat (suljetut, avoimet);
• Rakkulainen keuhkolaajentuma (keuhkohalvausten tuhoutumisen aiheuttama ilmakystojen muodostuminen keuhkoihin);
• Yleistynyt myasthenia muoto (suorita torakoskooppinen tymektomia);
• Kämmenien liikahikoilu (suorita toraskooppinen sympatektomia);
• Diffuusi keuhkovaurio (granulomatoosi, alveoliitti );
• Hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet keuhkoissa;
• Rintasyöpä (suorita parasternaalinen imusolmukkeiden poisto);
• Kasvainprosessit ja ruokatorven divertikkelit.

Erikseen mainittakoon torakoskopia, jossa käytetään kuituoptista kameraa. Tällä menetelmällä on korkeat visualisointiominaisuudet. Tarvittaessa toimenpiteen aikana on mahdollista poistaa pleuraonteloon tai keuhkoihin kertynyttä nestettä sekä ottaa biologista materiaalia histologista jatkotutkimusta varten.

Diagnostiikkatarkoituksiin käytetty torakoskopia mahdollistaa 99,9 %:ssa tapauksista taudin oikean diagnoosin. Interventio määrätään kuitenkin vain silloin, kun muita diagnostisia menetelmiä ei voida käyttää jostain syystä tai ne eivät ole riittävän tehokkaita ja informatiivisia. Tähän on useita syitä:

• Yleisen anestesian tarve;
• Korkeat kustannukset ja traumaattinen diagnostisena toimenpiteenä;
• Teoreettinen toki, mutta tartunta on silti mahdollinen.

Näiden vivahteiden vuoksi asiantuntijat yrittävät olla käyttämättä torakoskopiaa ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin: toimenpide on määrätty vain tiukkoihin käyttöaiheisiin, erityisesti:

• Syövän vaiheen määrittämiseksi; [ 1 ]
• Selvittää kaikki epäselvän alkuperän pleuriittia sairastavien potilaiden kohdat ja ottaa biologista materiaalia tai poistaa nestettä.

Thoracoscopy määrätään, jos tietyssä tilanteessa siitä tulee ainoa mahdollinen tai informatiivisin tapa tehdä oikea diagnoosi ja määrittää myöhempi hoitotaktiikka.

Spontaani ilmarinta on yleinen syy sairaalahoitoon potilailla, joilla on keuhkosairauksia, jotka vaativat kiireellistä lääketieteellistä hoitoa erityisissä rintakirurgian tai kirurgian klinikoissa. [ 2 ]

Thoracoscopy on sopiva pneumotoraksin havaitsemiseksi:

• Jos transthorakaalista drenaasia ei hoideta (keuhkovuoto etenevän tai säilyneen pneumotoraksin kanssa);
• Toistuvaan spontaaniin pneumotoraksiin;
• Kun pneumotoraksi kehittyy potilailla, joilla on aiemmin ollut pneumotoraksi toisella puolella;
• Jos ilmarinta ei ole hävinnyt henkilöillä, joilla on lisääntynyt somaattinen torakotomian riski.

Tilastojen mukaan spontaanin pneumotoraksin yleisimmät syyt ovat keuhkojen kasvainprosessit, tuberkuloosi ja keuhkosarkoidoosi.

Tuberkuloosissa – erityisesti tuberkuloosiin liittyvässä eksudatiivisessa pleuriitissa tai empyeemassa – tehtävä torakoskopia auttaa arvioimaan leesion luonteen visuaalisesti, suorittamaan kohdennetun pleuran biopsian patologian morfologista varmennusta varten ja suorittamaan pleuraontelon paikallisen saneerauksen. Kirurgi avaa yksittäisiä turvonneita alueita, poistaa eritteitä ja fibriiniä, pesee ontelon antiseptisillä ja tuberkuloosia ehkäisevillä lääkeliuoksilla, käsittelee pleuraa laserilla tai ultraäänellä, suorittaa osittaisen pleuroektomian ja tyhjentää pleuraontelon.

Valmistautuminen

Vaikka torakoskopia viittaa minimaalisesti invasiivisiin toimenpiteisiin, se on silti vaikea kirurginen toimenpide, ja siihen on tarpeen valmistautua asianmukaisesti. Alustavassa vaiheessa potilaalle tehdään tarvittavat testit ja EKG.

Potilaan tulee kertoa lääkäreille etukäteen, jos hänellä on kroonisia sairauksia (mukaan lukien sydänsairaudet) tai taipumusta allergioihin. On tärkeää varoittaa lääkäriä, jos lääkkeitä käytetään järjestelmällisesti (usein jotkut säännöllistä käyttöä vaativat lääkkeet peruutetaan väliaikaisesti komplikaatioiden välttämiseksi).

On erityisen tärkeää ilmoittaa verenohennuslääkkeiden käytöstä.

Jos lääkäri on antanut luvan jättää jonkin hoidon aikana tarvittavan lääkkeen aamuisen ottamisen väliin, tabletit on parasta niellä ilman nestettä. Vettä on sallittua juoda mahdollisimman pieninä kulauksina.

Thorakoskopia tehdään tyhjään vatsaan: potilaan ei tule syödä eikä juoda mitään ruokaa tai juomaa noin 12 tuntia ennen leikkausta. Jos toimenpide on ajoitettu päivän alkupuoliskolle, edellisenä iltana sallitaan vain kevyt illallinen.

Sinun tulisi myös välttää juomista (myös vettä) ja tupakointia ennen toimenpidettä.

On pakollista käydä suihkussa ihon puhdistamiseksi epäpuhtauksista, mikä vähentää infektion saamisen mahdollisuuksia toimenpiteen aikana.

Jos sinulla on irrotettavat hammasproteesit, ne on poistettava. Sama koskee piilolinssejä, kuulokojeita, koruja jne.

Perussarja preoperatiivisia tutkimuksia sisältää toimenpiteitä, kuten:

• Yleiset kliiniset verikokeet ja virtsa;
• Veriryhmän ja Rh-tekijän määritys;
• Veren biokemia (glukoosin, kokonais- ja suoran bilirubiinin, proteiinin, kreatiniinin, ALAT:n ja ASAT:n, alkalisen fosfataasin jne. määritys);
• Verikokeet RW:lle, HIV:lle, hepatiitti B:lle ja C:lle;
• Koagulogrammi;
• Elektrokardiogrammi transkriptioineen;
• Röntgenkuvat ( fluorografia ).

Kaikki nämä tutkimukset ovat pakollisia ennen torakoskopiaa. Myös muita toimenpiteitä voidaan määrätä yksilöllisesti käyttöaiheiden mukaan. Joskus on tarpeen konsultoida erikoisalojen lääkäreitä.

Kaikki tarvittavat laboratoriokokeet tulee ottaa aikaisintaan 7–10 päivää ennen suunniteltua torakoskopiaa.

Tekniikka thorakoskopiat

Thoracoskopia suoritetaan yleisanestesiassa, tarvittaessa sairastunut keuhko "kytketään pois" ventilaatioprosessista. Potilaan asento leikkauspöydällä on terveellä puolella.

Anestesian antamisen jälkeen potilas nukahtaa. Kirurgi tekee skalpellilla pieniä viiltoja (keskimäärin 2 cm), joiden kautta hän työntää troakaarin ja sen jälkeen torakoskoopin ja muita instrumentteja sen holkin kautta. Viilloja voi olla kaksi tai kolme, ja viiltojen tarkka sijainti valitaan patologisen alueen sijainnin mukaan rintaontelossa.

Thoracoscopin avulla asiantuntija arvioi pleuraontelon tilan, suorittaa tarvittavat manipulaatiot (poistaa materiaalia biopsiaa, viemäröintiä jne. varten).

Toimenpiteen lopussa toiseen viilloista asetetaan dreeni kertyneen pleuranesteen tyhjentämiseksi ja riittävän pleurapaineen ylläpitämiseksi.

Yleisesti ottaen torakoskopiaa on useita muunnelmia. Tunnetuin on Friedel-menetelmä, joka voidaan suorittaa sekä yleis- että paikallispuudutuksessa. [ 3 ] Viillon kautta keuhkopussiin työnnetään erityinen neula, jossa on putoava kara, mikä helpottaa torakoskopiakanavan suunnan oikean valinnan. Tämän jälkeen viillon kautta työnnetään troakaari, jossa on lyhyt keuhkoputkiputki. Tämän läpi onteloon viedään pehmeäkärkinen imulaite märkäisten tai tulehduseritteiden imemiseksi. [ 4 ] Kirurgisten instrumenttien ohella onteloon työnnetään optinen laite keuhkopussin visualisointia ja kuvantamista varten.

Jos tehdään torakoskopia ja biopsia, biomateriaali otetaan leikkauksen loppuvaiheessa. Tämä vaatii erityisiä pihtejä, jotka on kytketty optiseen laitteeseen tai biopsianeulaan. Teleskooppinäköisen tarkkailun alaisena pihdit viedään suunnitellun biomateriaalin keräysalueelle, harjat avataan ja tarvittava määrä kudosta puretaan pois. Verenvuoto tyrehdytetään koagulaattorilla.

Keuhkopussin ontelon torakoskopia viimeistellään asettamalla viillon kohtaan syviä U-muotoisia iho- ja lihasompeleita, lukuun ottamatta viiltoa, johon asetetaan imulaitteeseen kytketty silikonidrenaattori jäännösnesteen, ilman ja veren poistamiseksi.

Diagnostinen torakoskopia kestää yleensä enintään 40 minuuttia, mutta terapeuttinen leikkaus voi kestää useita tunteja (keskimäärin 1,5–2,5 tuntia).

Toimenpiteen jälkeen potilasta seurataan mahdollisten komplikaatioiden havaitsemiseksi ajoissa.

Keuhkothorakoskopian suorittaa rintakirurgi intubaatiossa tai yleisanestesiassa, joka määräytyy potilaan tilan, iän ja muiden yksilöllisten ominaisuuksien mukaan. Lapsille, nuorille tai mielenterveysongelmista kärsiville henkilöille käytetään vain yleisanestesiaa. Joissakin terapeuttisen torakoskopian tapauksissa toisen keuhkon irrotus leikkauksen aikana on mahdollista.

Vaikeaa pleuriittia sairastaville potilaille tehdään useita päiviä ennen endoskopiaa pleurapunktioita, joiden avulla voidaan vähentää pleuraontelon täydellisen tyhjenemisen aiheuttamaa stressaavaa vaikutusta torakoskopian aikana ja estää mediastinumin jyrkkä siirtyminen torakoskoopin asettamisen yhteydessä. Laite on halkaisijaltaan enintään 10 mm oleva metalliputki, jossa on kaksi optista kanavaa. Toisen kanavan kautta valo johdetaan tutkittavaan onteloon ja toisen kanavan kautta kuva välitetään kameran näytölle ja monitorille. [ 5 ]

Välikarsinan torakoskopia tehdään useimmiten neljännestä kylkivälistä, hieman kainalon keskilinjan etupuolelta. Tällä alueella on suhteellisen vähän lihaksia ja kylkivälisuonia, mikä minimoi vamman todennäköisyyden. Pleuratila on kuitenkin selvästi näkyvissä. Jos keuhkopussi on karkea ja nestettä on valunut, torakosentesia tehdään rintaontelon ja rintakehän välisen alueen äärimmäisen lähellä. Moniaksiaalinen fluoroskopia tulisi tehdä ennen leikkausta sopivimman pisteen määrittämiseksi torakosentesialle. [ 6 ]

Vastaukset menettelyyn

Torakoskopialeikkaus itsessään ei ole uhka potilaan hengelle, joten ilmoitetut vasta-aiheet ovat aina suhteellisia ja määräytyvät ensisijaisesti kehon tilan ja sen kyvyn sietää yleisanestesiaa perusteella. Toimenpide voidaan peruuttaa, jos sen laadullinen suorituskyky voidaan kyseenalaistaa dekompensaatiotilojen vuoksi, pääasiassa sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten osalta.

Torakoskopian kirurgisiin vasta-aiheisiin kuuluvat:

• Keuhkopussin ontelon täydellinen fuusio (hävitys), joka estää endoskooppisen laitteen käytön ja lisää elinvaurioiden ja verenvuodon riskiä;
• Koagulopatia (veren hyytymishäiriö).

Useimmat rintakirurgit pitävät sydämen, pääverisuoniston, suurten keuhkoputkien ja henkitorven vaurioiden merkkejä sekä epävakaata hemodynamiikkaa vasta-aiheina.

Thorakoskopiaa ei tehdä sydäninfarktin, aivohalvauksen, vakavan aivoverenkiertohäiriön ja joidenkin muiden samanaikaisten sairauksien yhteydessä, mikä määritetään yksilöllisesti.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Torakoskopia on suhteellisen turvallinen toimenpide, jota aina priorisoidaan onteloleikkauksiin verrattuna. Haittavaikutusten kehittyminen torakoskopian jälkeen on harvinaista, vaikka niitä ei voida täysin sulkea pois.

Välittömästi leikkauksen aikana on mahdollista aiheuttaa mekaanista traumaa keuhkoihin tai lähellä oleviin elimiin, joskus verisuonet vaurioituvat, esiintyy verenvuotoa, vaikka tämä kuuluukin jo kirurgisten komplikaatioiden luokkaan. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on olemassa infektioprosessien, turvotuksen, hemotoraksin ja pneumotoraksin riski.

Torakoskopian jälkeen potilaat voivat valittaa yskää ja rintakipua. Useimmissa tapauksissa nämä ovat normaaleja oireita, jotka häviävät 2–3 päivän kuluessa, jos noudatetaan vuodelepoja ja kaikkia lääketieteellisiä suosituksia.

Komplikaatioita voi esiintyä sekä torakoskopian aikana että leikkauksen jälkeisenä aikana. [ 7 ]

Keuhkovaurio ja verenvuoto ovat mahdollisia, jos instrumentit asetetaan karkeasti ja väärin. Ongelman korjaamiseksi vaurioitunut alue ommellaan. Jos verisuonivaurio on pieni, käytetään ligaatiota tai polttamista. Jos suuri verisuoni on vaurioitunut, torakoskopia keskeytetään ja suoritetaan hätätorakotomia.

Verenpaineen jyrkän laskun, sydämen toimintahäiriön, keuhkojen romahduksen rintakehän punktion aikana vuoksi voi kehittyä sokki, joka vaatii kiireellisiä elvytystoimenpiteitä.

Sydämen rytmihäiriöitä voivat aiheuttaa huolimattomat manipulaatiot intervention aikana, sydänlihaksen ärsytys. Usein rytmihäiriöiden syytä ei ole mahdollista tunnistaa.

Jotkut potilaat raportoivat hengenahdistuksesta torakoskopian jälkeen. Happihoitoa käytetään tämän ilmiön poistamiseksi.

Instrumenttien riittämätön käsittely, steriiliyden rikkominen torakoskopian aikana voi johtaa infektion pääsyyn haavaan. Märkivä tulehdus ilmenee kipuna leikkauksen jälkeisen haavan alueella, kuumeena, kuumeena ja yleisenä heikkoutena.

Jos keuhkokudosta ei ole ommeltu riittävästi, voi kehittyä ilmarinta, ja seroosikalvon vaurio tai infektio voi johtaa pleuriittiin.

On syytä huomata, että kuvatut komplikaatiot torakoskopian jälkeen ovat erittäin harvinaisia.

Hoito menettelyn jälkeen

Torakoskopian jälkeen potilas herää heräämössä. Jos potilaaseen on asetettu dreneerausputki, se liitetään dreneerauslaitteeseen.

Potilas jätetään vuodeosastolle muutamaksi tunniksi tai yöksi, minkä jälkeen hänet siirretään osastohoitoon.

Tupakointi leikkauksen jälkeisenä aikana on kielletty.

Usein lääkäri suosittelee liikkumisen aloittamista mahdollisimman aikaisin, nousemista säännöllisesti ja mahdollisimman paljon kävelyä. Tämä estää keuhkojen tulehduksen ja tromboosin kehittymisen. Suositellaan myös hengitysharjoituksia ja erityisiä harjoituksia hengityselinten tilan parantamiseksi.

Dreeni poistetaan vuodon lakattua. Poiston jälkeen lääkäri asettaa siteen, joka voidaan poistaa aikaisintaan 48 tunnin kuluttua.

Suihkussa käyminen on sallittua kahden päivän kuluttua vuodon poistosta. Jos vuotoa ei tule, sidettä ei tarvitse laittaa suihkun jälkeen: riittää, että viiltokohdat kuivataan puhtaalla, kuivalla pyyhkeellä.

Kylpemistä torakoskopian jälkeen ei suositella, ennen kuin lääkäri on antanut siihen luvan.

Tasapainoinen ruokavalio, jossa on runsaasti proteiinia, vihanneksia, hedelmiä ja täysjyväviljaa, on suositeltavaa. On tärkeää juoda riittävästi vettä (ellei lääkäri toisin suosittele).

Sinun ei pitäisi suunnitella matkustamista lentokoneella, vaan sinun on neuvoteltava lääkärisi kanssa etukäteen.

Yli 3–4 kg:n painojen nostamista ei suositella kuukauden ajan torakoskopian jälkeen.

Ennen kotiuttamista erikoislääkäri tutkii leikkausviillot ja antaa tarvittavat suositukset haavanhoidosta. Tikit poistetaan noin 7 päivän kuluttua.

Sairaalassaoloaika riippuu monista tekijöistä – erityisesti suoritetun torakoskopiatoimenpiteen tyypistä ja laajuudesta, alustavasta diagnoosista ja potilaan yleiskunnosta.

On ehdottoman tärkeää, että kerrot lääkärillesi:

• Jos hengenahdistus on kehittynyt ja pahentunut;
• Jos rintakehäsi, kaulasi tai kasvosi ovat turvonneet;
• Jos hänen äänessään on äkillinen muutos, takykardia;
• Jos lämpötila nousee yli 38°C:een, haavoista tulee vuotoa (etenkin epämiellyttävän hajuista ja paksua koostumusta).

Useimmissa tapauksissa torakoskopia ei aiheuta komplikaatioita, toipuminen on suhteellisen helppoa, jos potilas noudattaa kaikkia lääketieteellisiä suosituksia.