Ruokatorven divertikkelit: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Ruokatorven divertikkeli on limakalvon pullistuma ruokatorven lihaskerroksen läpi. Tila voi olla oireeton tai aiheuttaa nielemisvaikeuksia ja vuotoja. Diagnoosi tehdään bariumnielemisen avulla; ruokatorven divertikkelin kirurginen hoito on harvinaista.

Ruokatorvessa erotetaan toisistaan oikeat ja väärät divertikkelit. Oikeat divertikkelit ovat normaalin limakalvon peitossa, väärät divertikkelit taas liittyvät tulehdukselliseen tai arpikudokseen, eivätkä ne ole limakalvon peitossa. Alkuperän mukaan erotetaan pulssi- ja vetodivertikkelit. A. V. Sudakevichin (1964) mukaan, joka tutki 472 divertikkelipotilasta, pulssidivertikkelit muodostavat 39,8 % ja vetodivertikkelit 60,2 %.

Ruokatorven divertikkeleitä on useita tyyppejä, joilla jokaisella on erilainen etiologia. Zenkerin (nielu) divertikkelit ovat limakalvon tai submukoosan takaosan ulkonemia nielunielun ja nielunielun välisen lihaksen läpi, jotka johtuvat todennäköisesti nieluliikkeen työntövoiman ja nielunielun rentoutumisen epätasapainosta. Keskiruokatorven (veto) divertikkelit johtuvat välikarsinan tulehdusprosessien aiheuttamasta vedosta tai liikkuvuushäiriöistä. Epifreniset divertikkelit sijaitsevat pallean yläpuolella ja niihin liittyy yleensä liikkuvuushäiriöitä (akalasia, diffuusi ruokatorven kouristus).

[ 1 ], [ 2 ]

Ruokatorven divertikkelin oireet

Kun ruokaa pääsee Zenkerin divertikkeliin, kumartuessa tai makuuasennossa voi esiintyä regurgitaatiota. Keuhkoahtaumaa voi esiintyä nukkuessa. Harvoin divertikkelipussi suurenee, mikä aiheuttaa nielemisvaikeuksia ja suuren, tunnusteltavan massan kaulaan. Veto ja epifreniset divertikkelit aiheuttavat harvoin erityisiä oireita taustalla olevasta sairaudesta huolimatta.

Todellinen ruokatorven divertikkeli

Ruokatorven todelliset divertikkelit sijaitsevat useimmiten ruokatorven alkuosassa, ja niitä kutsutaan Zenkerin divertikkeleiksi (tai rajatiedoksi) niitä kuvaaneen kirjoittajan mukaan. Tässä ruokatorven osassa divertikkelit ovat pääasiassa pulssiperäisiä. Muualla ruokatorvessa havaitaan useammin vetodivertikkeleitä, jotka myöhemmin kasvaessaan voivat muuttua pulssioiksi. Zenkerin divertikkelit muodostuvat suoraan ruokatorven sulkijalihaksen yläpuolelle ns. Limerin kolmiotilaan, jossa ruokatorven seinämät ovat vähemmän kehittyneet ja alttiimpia sisäpuoliselle paineelle (pulssimekanismi), erityisesti alla olevan osan vaurioitumisen jälkeisissä arvissa sekä muissa sairauksissa (vierasesinepurut, kouristus, kasvaimet, struuma jne.), jotka estävät ruoan kulkua. Tässä tapauksessa yläpuolella olevien lihasten peristalttinen supistuminen lisää painetta ahtauman yläpuolella sijaitsevaan ruokatorven sisältöön; tämä paine venyttää ruokatorven seinämää vähiten vastuksen kohdassa, jolloin syntyy divertikkeli. Zenkerin divertikkelit sijaitsevat yleensä ruokatorven takaseinämässä, hieman sivussa ja vasemmalla. Niiden koko vaihtelee herneestä suureen omenaan tai suurempaan. Ne ovat yhteydessä ruokatorveen kapean rakomaisen tai pyöreän käytävän kautta, jonka kautta divertikkeli täyttyy vähitellen ruokamassoilla, jotka kasvattavat sitä kokoon, joka mahdollistaa sen havaitsemisen kaulan etupinnan ulkoisessa tutkimuksessa.

Divertikkeli laajenee vähitellen kuukausien ja vuosien kuluessa. Ruokamassojen pysähtymisen vuoksi divertikkelin limakalvolla kehittyy krooninen tulehdus, joka voi paikoitellen haavautua, ja tulehdusprosessi voi levitä divertikkelin syvempiin kerroksiin ja ulottua sen rajojen ulkopuolelle syvempiin ruokatorven ympärillä oleviin kudoksiin. Tulehdusprosessin ulottuessa divertikkelin ulkopuolelle, ympäröiviin kudoksiin, sen seinämien ympärille, kaulalle ja ylärintaan kehittyy arpikudos, joka johtaa ruokatorven kiinnittymiseen ympäröiviin kudoksiin. Koska arvet supistuvat kehittyessään, kudokset ja elimet, joihin ne ovat kiinnittyneet, venyvät ja epämuodostuvat. Ruokatorvessa tämä prosessi johtaa vetodivertikkelien muodostumiseen.

Zenkerin divertikkelin oireet

Tämän divertikkelin alkuoireet ovat niin lieviä, etteivät potilaat pysty tarkasti määrittämään, milloin he alkoivat huomata nielemisvaikeuksia. Eräs nielemishäiriön vuoksi lääkäriin hakeutunut potilas muistelee, että "kauan sitten", itse asiassa 10–20 vuotta sitten, hän alkoi huomata runsaampaa syljeneritystä, kurkun ärsytyksen ja kuivuuden tunnetta, huomattavan määrän ysköksen irtoamista, johon joskus oli sekoitettu syötyä ruokaa, kurkkukipua ja jatkuvaa yskää, joka voimistuu syömisen jälkeen (täyden kammion paine kurkunpään hermoihin) ja usein päättyy oksenteluun. Myöhemmin ruoan kulkiessa ruokatorven läpi ilmenee tukkeuman tunne, mikä pakottaa potilaan nielemään hitaasti ja huolellisesti hyvin pureskeltua ruokaa pieninä annoksina. Kehityksen alkuvaiheessa pieni divertikkeli täyttyy ruoalla ensimmäisten kulausten aikana, minkä jälkeen se ei enää häiritse nielemistä. Myöhemmissä vaiheissa, kun se saavuttaa merkittävän koon, se on ruokatorven ulkopuolella, mutta sen lähellä, ja puristaa sitä yli aiheuttaen nielemishäiriön korostuneita ilmiöitä. Monet potilaat alkavat "tukehtua", oksennuttaa keinotekoisesti ja oksentaa divertikkeliin jääneitä ruokamassoja. Ruokatorven divertikkeli tyhjenee, ja potilas saa jälleen mahdollisuuden niellä, kunnes tämä ruokatorven pussimaisen laajentuman täyttyy uudelleen. Pahoinvointia, oksentelua ja oksentelua ei kuitenkaan aina esiinny, ja silloin divertikkelin puristama ruokatorvi ei läpäise yhtäkään kulausta, ei edes nestettä. Potilaat kokevat voimakasta kipua ruokatorven venymisestä puristetun kohdan yli, he juoksevat ympäriinsä, kääntyilevät ja taivuttavat päätään eri suuntiin yrittäen löytää asennon, jossa divertikkeli voidaan tyhjentää. Useimmissa tapauksissa potilaat tietävät jo, millä liikkeillä ja missä pään asennossa divertikkeli on mahdollista tyhjentää, ellei kokonaan, niin ainakin osittain. Divertikkelin tyhjentämisen jälkeen potilaat tuntevat merkittävää helpotusta, ja nälän tunne palaa heille, mutta maustettuna pelolla epämiellyttävän kohtauksen toistumisesta uudelleen. He laimentavat kiinteää ruokaa nesteellä ja ottavat sen pieninä kulauksina, joiden väliin he luovat "odotusaikoja" varmistaakseen, että ruokakokkare on kulkeutunut esteettä vatsaan.

Divertikkeliin jäänyt ruoka muuttuu sen pysyväksi sisällöksi, se pysähtyy, hajoaa, minkä seurauksena potilaille kehittyy pahanhajuinen haju suusta, ja näiden mädäntyneiden massojen pääsy mahalaukkuun ja sitten suolistoon aiheuttaa useita dyspeptisiä häiriöitä. Jos divertikkeliin pääsee ilmaa ja nestettä, potilas itse ja hänen ympärillään olevat voivat kuulla siinä kaatamisen ja roiskumisen ääniä päätä ja vartaloa ravistaessaan.

Useat divertikkelin läsnäolon merkit johtuvat sen mekaanisesta vaikutuksesta viereisiin elimiin (henkitorvi, kaulan ja olkapään hermopunos, hermon paluu, kaulan verisuonet), mikä joissakin tapauksissa voi aiheuttaa näiden elinten toimintahäiriöitä ja useita patognomonisia oireita. Niinpä kurkunpään hermojen puristuessa esiintyy dysfoniaa, kurkunpään sisäisten lihasten halvausta, jonka muoto riippuu painetta kokevasta hermosta, ja henkitorven ja suurten verisuonten puristuessa voi esiintyä erityisiä ääniä, jotka ovat synkronoituja hengityssyklien ja pulssin kanssa.

Divertikkelin tulehdusprosessi leviää viereisiin anatomisiin rakenteisiin aiheuttaen kipua, joka säteilee kaulaan, pään takaosaan, rintalastan taakse, lapaluun alueelle jne.

Potilaat valittavat jatkuvaa janoa ja nälkää; he laihtuvat. Jos asianmukaisia radikaaleja toimenpiteitä ei tehdä, he kuolevat uupumukseen ja kakeksiaan. Kuolemaan johtavat tulokset ovat mahdollisia myös divertikkelien yhteydessä, joita vaikeuttavat naapurielimissä tapahtuvat sekundaariset tulehdusprosessit. Niinpä Ljudínin mukaan 16–17 % ruokatorven divertikkelipotilaista kuolee keuhkokuumeeseen, kuolioon, keuhkoihin tai muihin vakaviin tartuntaprosesseihin liittyviin sairauksiin, jotka ovat levinneet rei'itetystä divertikkelista. Tätä helpottaa etenevä ravitsemuksellinen (ruoansulatus)peräinen immuunipuutostila (proteiinin puutos).

Zenkerin divertikkelin diagnoosi

Zenkerin divertikkelin diagnoosi perustuu edellä kuvattuun kliiniseen kuvaan. Tärkeimpiä oireita ovat ajoittainen turvotus kaulan etupinnalla aterioiden aikana ja sen häviäminen painettaessa; omituiset nesteen tulvimisen äänet veden ja muiden nesteiden juomisen jälkeen; juuri syödyn ruoan pulauttelu, ohimenevä kipu rintalastan takana, joka häviää pulauttelun tai oksentelun jälkeen jne. Kun tämä divertikkeli laskeutuu rintakehän yläosaan, perkussiot voivat paljastaa korkean tympaniitin, joka viittaa onkaloon (Lefflerin oire).

Ruokatorven tunnustelu on erittäin tärkeää divertikkelien diagnosoinnissa. Pienten divertikkelien diagnosointi tällä menetelmällä on vaikeaa, koska niiden kapea ulostuloaukko peittyy limakalvon poimuihin. Suurten divertikkelien tapauksessa anturi menee lähes aina divertikkeliin ja lepää sen pohjaa vasten noin 20 cm:n korkeudella. Tässä vaiheessa anturin pää on mahdollista tunnustella ihon läpi kaulan etupinnalla. Divertikkeliin juuttunut anturi voidaan kuitenkin työntää mahalaukkuun toistuvien yritysten aikana. Samalla tavalla, kuten V. Ya. Levit (1962) huomauttaa, joskus on mahdollista työntää toinen, ohuempi anturi mahalaukkuun divertikkeliin sijoitetun anturin viereen, mikä on arvokas diagnostinen tekniikka divertikkelin läsnäolon osoittamiseksi.

Ruokatorven tähystyksessä näkyy syvään hengitettynä avautuva samankeskisesti kapeneva rako, joka näyttää suppilolta, johon fibrogastroskoopin putki kulkee. Tyhjässä divertikkelin limakalvo näyttää vaalealta, peittyneeltä paksulla limalla, paikoin venyneeltä, paikoin poimuttuneelta, ja siinä on erillisiä tulehdusalueita ja jopa haavaumia.

Röntgenkuvauksessa (grafiassa) näkyy, kuinka kontrastimassa tunkeutuu suoraan divertikkeliin ja täyttää sen. Tässä tapauksessa divertikkeli näkyy pyöreänä tai soikeana varjona, jolla on sileät reunat. Divertikkelin epätasaiset reunat osoittavat sen seinämien yhteensulautumisen ympäröiviin kudoksiin.

Paljon harvemmin Zenkerin divertikkeleitä esiintyy sulkijalihaksen ja kardian välissä ja lähes kaikissa tapauksissa 40 vuoden iän jälkeen, useammin miehillä. Näiden divertikkelien koko voi vaihdella herneen koosta aikuisen nyrkkiin, mutta niiden muoto voi olla pyöreä tai päärynänmuotoinen. Pallean yläpuolella olevia divertikkeleitä kutsutaan epifreenisiksi, toisin kuin epibronkiaalisia, ja ne sijaitsevat ruokatorven ja vasemman pääkeuhkoputken leikkauspisteessä. Tämän lokalisoinnin divertikkelien oireet ilmenevät, kun ne saavuttavat merkittävän koon. Potilaat valittavat pääasiassa sydämentykytyksistä, ilmavajeesta, hengenahdistuksesta ja tuen tunteesta epigastrisessa alueella, jotka häviävät välittömästi oksentelun jälkeen. Nielemisvaikeudet ovat joko poissa tai niitä ei ole lainkaan, koska vain suuret sakkulaariset divertikkelit näillä alueilla voivat painaa ruokatorvea ja vaikeuttaa nielemistä.

Divertikkelin taso voidaan määrittää toistuvilla luotauksilla; yleensä epibroikiaalinen divertikkeli sijaitsee 25–30 cm:n etäisyydellä etuhampaista ja epifreninen divertikkeli 40–42 cm:n etäisyydellä. Gastroskopiassa voi olla vaikea löytää ruokatorven ja divertikkelin yhdistävää aukkoa. Ruokatorven alaosassa olevat suuret divertikkelit voidaan virheellisesti luulla niiden diffuusiksi laajentumaksi. Diagnoosin perustana on röntgenkuvaus, jonka avulla lähes aina voidaan diagnosoida divertikkeli, määrittää sen muoto, koko ja sijainti.

[ 3 ]

Todellisen ruokatorven divertikkelin hoito

Todellisen ruokatorven divertikkelin hoito jaetaan oireenmukaiseen, ei-kirurgiseen ja kirurgiseen. Kaikkien toimenpiteiden tulisi pyrkiä poistamaan täyttyneen divertikkelin aiheuttama ruokatorven puristus, joka johtaa päällä olevan segmentin seinämien laajenemiseen, mikä on divertikkelin toissijainen komplikaatio ja lisää merkittävästi nielemishäiriöiden oireita. Koska tauti jää varhaisessa vaiheessa huomaamatta, lääkäri näkee potilaita, joilla on merkittävästi kehittynyt divertikkeli kaikkine siihen liittyvine kliinisine oireineen. Täyttyneen divertikkelin ensiapu koostuu pysähtyneiden massojen poistamisesta pesemällä se, mutta tämä toimenpide ei poista tautia, joka etenee tasaisesti ja johtaa lopulta vakaviin komplikaatioihin. Ei-kirurgiset toimenpiteet eivät voi rikkoa noidankehää (divertikkelin täyttyminen, sen laajeneminen, kertyneiden massojen pysähtyminen ja hajoaminen, limakalvon tulehdus, sen haavaumat, infektion leviäminen ympäröiviin kudoksiin, periesofagiitti, divertikkelin repeämä, mediastiniitti jne.), joten tällaisissa tapauksissa kirurginen hoito on aiheellista. Ravitsemuksellisten puutostilojen ja potilaan vakavan heikkouden (anemia, heikentynyt immuniteetti, aineenvaihduntahäiriöt jne.) yhteydessä tehdään leikkausta edeltävä valmistelu ennen pääasiallista leikkausta (gastrostomia asetetaan täydellisen, vitamiini- ja proteiinipitoisen ravinnon varmistamiseksi, immunomoduloivien ja vitamiinivalmisteiden sekä aineenvaihduntaa normalisoivien ravintolisien ja muiden lääkkeiden antaminen tarpeen mukaan).

Divertikkelien kirurgiseen poistoon on useita menetelmiä. Saksalainen kirurgi F. Kluge ehdotti divertikkelin täydellistä poistoa 1800-luvun puolivälissä, ja siitä lähtien tämä menetelmä on ollut radikaalein ja johtanut täydelliseen toipumiseen. Myöhemmin ehdotettiin seuraavia menetelmiä.

1. Girardin menetelmällä pyritään työntämään eristetty divertikkeli ruokatorveen avaamatta ruokatorven luumenia ja ompelematta ruokatorven seinämiä sen yläpuolella. Menetelmä soveltuu pieniin divertikkeleihin, jotka eivät häiritse ruokatorven toimintaa.
2. Schmidtin ehdottama siirtomenetelmä: eristetty pussi siirretään ihon alle ja kiinnitetään nielun lihaksiin. Tämä on suunnilleen sama menetelmä kuin N. A. Bogorazin (1874–1952), merkittävän neuvostoliittolaisen kirurgin, Sotilaslääketieteellisen akatemian kasvatin ja yhden rekonstruktiivisen kirurgian perustajista, menetelmä, joka ompeli eristetyn pussin ihon alle siirtäen sitä ylöspäin. Goldman erotti eristetyn ja siirsi ihon alle termokauterilla 9 päivän kuluttua.
3. Tehokkain ja luotettavin menetelmä on pussin poisto aivan kaulasta, minkä jälkeen ruokatorven haavaan laitetaan kaksikerroksinen ommel.

Ennen antibioottien käyttöönottoa leikkauksen jälkeinen kuolleisuus oli ulkomaisten kirjoittajien mukaan 8–10 %. Tällä hetkellä tällaisissa kirurgisissa toimenpiteissä ei käytännössä havaita epäsuotuisia tuloksia.

1900-luvun ensimmäisellä kolmanneksella rintaontelon sisäisen divertikkelin kirurginen hoito tehtiin hyvin harvoin sekä itse toimenpiteen suuren riskin että usein esiintyvien leikkauksen aikaisten ja jälkeisten komplikaatioiden vuoksi. Nykyään anestesiologian ja elvytyksen merkittävän edistyksen ansiosta nämä leikkaukset tapahtuvat ilman merkittäviä negatiivisia seurauksia. Kirurgisista menetelmistä ehdotettiin eristetyn divertikkelin suolitusta ruokatorven luumeniin, ja jos pussi oli matalalla, divertikkelin ja mahalaukun välille tehtiin anastomoosi, joka vedettiin pallean aukkoon. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus divertikkelin rintaontelon lokalisoitumisessa oli korkeampi kuin Zenkerin divertikkelin tapauksessa, ja siksi uskottiin, että pieniä rintaontelon sisäisiä ruokatorven divertikkeleitä ei hoideta lainkaan, ja suurten tapauksessa käytettiin ei-kirurgista hoitoa, mukaan lukien divertikkelin systemaattinen pesu heikoilla antiseptisillä liuoksilla ja potilaan ruokkiminen mahalaukun kautta. 1950-luvulta lähtien matalalla sijaitsevien divertikkelien hoitoon on kuitenkin käytetty kirurgista menetelmää, jossa käytetään ruokatorven radikaalia poistoa tai resektiota esofagogastrisen anastomoosiin. Ei-kirurgisia menetelmiä käytetään vain preoperatiivisena valmisteluna laihtuneilla potilailla, peri- tai esofagiitin yms. yhteydessä.

Ruokatorven väärä divertikkeli

Ruokatorven valedivertikkelit liittyvät useimmiten paraesofageaalisissa imusolmukkeissa esiintyviin tulehdusprosesseihin. Jälkimmäiset, jotka käyvät läpi arpikudoksen rappeutumista ja rypistymistä, vetävät jatkuvasti ruokatorven seinämää ulospäin aiheuttaen sen muodonmuutoksen ja vetodivertikkelien muodostumisen. Tällaisten divertikkelien apikaalisessa osassa seinämässä limakalvo korvautuu arpikudoksella. Tällaiset divertikkelit sijaitsevat ruokatorven etu- tai sivuseinämässä, pääasiassa haarautumiskohdassa. Yhteys ruokatorveen on yleensä leveä, pitkittäissoikea, halkaisijaltaan 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Ruokatorven väärien divertikkelien oireet

Kehittyneen kliinisen kuvan omaavat ruokatorven väärät divertikkelit ilmenevät 30 vuoden kuluttua, kun eri syistä johtuva krooninen mediastinaalinen adeniitti on saanut kehityssyklinsä päätökseen (paraesofageaalisten imusolmukkeiden arpeutuminen ja kutistuminen). Useimmissa tapauksissa oireet puuttuvat. Ilmentävä kipu voi riippua divertikkelin seinämän tai ulkoisen imusolmukkeen tulehdusprosessista.

Ruokatorven väärien divertikkelien diagnosointi

Diagnoosi tehdään luotaimen, fibrogastroskopian ja röntgenkuvauksen perusteella. Luotaimen tutkimuksessa on noudatettava varovaisuutta vetodivertikkelin puhkeamisriskin vuoksi, sillä sen seinämä on aina ohentunut ja helposti vaurioituva.

[ 6 ], [ 7 ]

Ruokatorven väärien divertikkelien hoito

Ruokatorven valedivertikkelin hoito keskeneräisessä alueellisessa tulehdusprosessissa on vain ei-kirurgista ja sen tulisi pyrkiä poistamaan tämä tulehdusprosessi. Paraneneen leesion tapauksessa hoidon tavoitteena on poistaa tekijät, jotka edistävät vetodivertikkelin siirtymistä pulssidivertikkeliksi, ensisijaisesti ruokatorven kouristusten ja ruokatorvitulehduksen ehkäisemiseksi tai poistamiseksi. Jos divertikkeliin jää jumiin vierasesine tai ruokamassoja, ne tulee poistaa. Divertikkelin ja ruokatorven limakalvon krooninen tulehdus poistetaan toistuvalla huuhtelulla antiseptisillä ja supistavilla liuoksilla. Jos divertikkeli murtuu viereisiin elimiin, syntyy erittäin vaarallisia komplikaatioita, jotka vaativat kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä. Ruokatorven intratorakaalisen divertikkelin kirurginen hoito on rintakirurgien vastuulla. Zenkerin divertikkelin tapauksessa kirurgisia toimenpiteitä voivat tehdä korva-, nenä- ja kurkunpään kirurgit, joilla on kokemusta kurkunpään ja kaulan kirurgisista toimenpiteistä.

Ruokatorven divertikkelin diagnoosi

Kaikki ruokatorven divertikkelit diagnosoidaan röntgenkuvauksella bariumnielulla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ruokatorven divertikkelin hoito

Spesifistä hoitoa ei yleensä tarvita, mutta joskus resektio on tarpeen suurten tai oireisten divertikkelien tapauksessa. Ruokatorven liikehäiriöihin liittyvät divertikkelit vaativat taustalla olevan sairauden hoitoa. Esimerkiksi on raportoitu tapauksesta, jossa Zenkerin divertikkelin resektion aikana tehtiin krikofarynksaalinen myotomia.