Iäkkäiden ja vanhusten tuberkuloosi

Tuberkuloosin eristäminen iäkkäillä ja seniileillä henkilöillä määräytyy ikääntyneiden fysiologisten ja patologisten prosessien erityispiirteiden mukaan. Iäkkäillä ja seniileillä henkilöillä monien oireiden diagnostinen arvo usein heikkenee, havaitaan useiden sairauksien yhdistelmä, joka ilmenee sairauksien keskinäisen pahenemisen oireyhtymänä, ja tuberkuloosin hoidossa tarvitaan epätyypillisiä hoitomenetelmiä.

Nykyaikaisen väestöluokituksen mukaan vanhukset ovat 65–75-vuotiaita, seniilit 75–85-vuotiaita ja yli 85-vuotiaita kutsutaan pitkämaksaksi.

Kehittyneissä maissa tuberkuloosia esiintyy pääasiassa ikääntyneillä. Kehitysmaissa tuberkuloosi vaikuttaa kaikkiin ikäryhmiin yhtä lailla.

Fysiologiselle vanhuudelle on ominaista kehon asteittainen kuihtuminen ja sen toiminnallisten ja reaktiivisten kykyjen heikkeneminen; energiavarojen rajoittuminen ja sopeutumiskyvyn heikkeneminen.

Mikä aiheuttaa tuberkuloosia vanhuksilla ja seniileillä?

Iäkkäillä ihmisillä tuberkuloosin kehittymisen riskitekijöitä tulisi pitää immuniteettia heikentävien olosuhteiden yhdistelmänä:

• vakavia kroonisia sairauksia,
• stressaavia tilanteita.
• säteilyn vaikutus,
• immunosuppressiivisesti vaikuttavien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö.

Iäkkäiden ihmisten tuberkuloosin ominaisuudet määräytyvät suurelta osin keuhkoputkien ja keuhkojen rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten perusteella, joita kutsutaan "seniiliksi keuhkoiksi" ja joihin kuuluvat

• heikentynyt limakalvojen puhdistuma;
• elastisten kuitujen määrän väheneminen;
• vähentynyt pinta-aktiivisuuden vaikutus;
• alveolaaristen makrofagien aktiivisuuden väheneminen.

Hengityselinten kaikissa osissa - parenkyymissä, keuhkoputkissa, verisuonissa ja imusolmukkeissa - havaitaan involuutioprosesseja.

Iäkkäillä ihmisillä rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosin uudelleenaktivoituminen kehittyy yleensä pitkän ajan (useiden vuosikymmenten) kuluttua tuberkuloosi-infektiosta ja liittyy primaarikompleksin elementtien pahenemiseen. A. E. Rabukhinin tutkimuksissa osoitettiin, että kalkkeutuneen koteloitumisen alueilla kalkki imeytyy, Liesegangin renkaat menettävät ominaisen rakenteensa ja ilmaantuu lymfoidi-infiltraation ja epiteelikyhmyjen alueita. Joskus tietyn prosessin uudelleenaktivoituminen tapahtuu hilaariskleroosin alueella, joka muodostuu tuberkuloottisten pesäkkeiden involuution ja imusolmukkeiden tulehduksen seurauksena. Tuberkuloosin jälkeisissä jäännöspesäkkeissä tuberkuloosin pysyvä aiheuttaja säilyy. Massiivisten ja useiden petrifikaatioiden yhteydessä vanhemmille ikäryhmille tyypillisten demineralisaatioprosessien seurauksena kalsiumsuolat imeytyvät, patogeenin L-muodot palautuvat alkuperäiseen muotoonsa ja niiden luontainen virulenssi palautuu. Nämä prosessit tapahtuvat usein immuniteettia heikentävien tekijöiden läsnä ollessa.

Harvemmin havaitaan iäkkäillä ihmisillä sekundaarisen tuberkuloosin eksogeeninen kehittymisreitti, joka liittyy uuteen (toistuvaan) Mycobacterium tuberculosis -infektioon massiivisen toistuvan superinfektion aikana.

Iäkkäillä ja vanhuksilla havaittu tuberkuloosi jaetaan yleensä vanhuksiin ja seniileihin.

Vanha tuberkuloosi

Vanha tuberkuloosi alkaa yleensä nuorella tai keski-iässä, kestää vuosia, ja joskus hitaan etenemisensä vuoksi se diagnosoidaan vasta vanhuudessa. Tällaisia potilaita tarkkailevat pitkään yleislääketieteen asiantuntijat, joilla heillä diagnosoidaan erilaisia muita sairauksia, useimmiten kroonisia, epäspesifisiä hengityselinten sairauksia. Vanha tuberkuloosi voi kehittyä myös hoitovirheiden seurauksena. Vanhan tuberkuloosin pääasialliset kliiniset muodot ovat seuraavat: fibroosinen-kavernoottinen, kirroottinen, harvemmin pleuran empyema, joita on kuvattu yksityiskohtaisesti luvussa 18 "Hengityselinten tuberkuloosi".

Iäkkäillä ihmisillä esiintyvä fibrokavernoottinen tuberkuloosi, kuten myös kirroottinen tuberkuloosi, voidaan virheellisesti diagnosoida krooniseksi keuhkoputkentulehdukseksi, keuhkolaajentumaksi ja pneumoskleroosiksi.

Tuberkuloottiseen empyeemaan liittyy märkäisen eritteen kertyminen pleuraonteloon. Tämä sairaus kehittyy laajalle levinneenä pleuran kaseoosisena nekroosina joko ontelon repeämän seurauksena pleuraonteloon ja keuhkopussi-keuhkoputkifistelin muodostumisen seurauksena tai aktiivisen tuberkuloosin leikkauksen komplikaationa. Tätä muotoa esiintyy iäkkäillä potilailla, joille on aiemmin tehty keinotekoista pneumotoraksia, oleotoraksia ja muita manipulaatioita, joita kutsutaan pienten leikkausten elementeiksi. Tällä hetkellä tällaisten potilaiden määrä on vähentynyt merkittävästi. Pleuraempyeemalle voi kuitenkin olla ominaista myös "kylmä" kulku, joka ilmenee ilman voimakasta myrkytystä. Johtavat oireet ovat lisääntyvä hengenahdistus, syanoosi ja takykardia. Tämän muodon diagnoosivirheitä havaitaan useimmiten silloin, kun empyema kehittyy pitkän ajan kuluttua aktiivisen tuberkuloosin parantumisesta.

Ikääntyneiden tuberkuloosin röntgendiagnostiikkaa vaikeuttaa merkittävästi tulehduksen jälkeiset (epäspesifiset ja spesifiset) muutokset keuhkoissa, jotka ilmenevät pleura-alueen tiivistymisenä, kirroottisina tummumisalueina, tukkoisuutena ja ikään liittyvien fysiologisten muutosten muodossa. Näin ollen keuhkoputkien ja luuston rakenteiden ikääntymisen ja tiivistymisen vuoksi ikääntyneiden tuberkuloosin röntgenkuva peittyy epämuodostuneen ja liiallisen keuhkokuvion, keuhkolaajentuman sekä jyrkästi kontrastisten keuhkoputkien, verisuonten ja luunpalojen alle. Tällaisten keuhkomuutosten yhteenlaskettu kuva jäljittelee röntgenkuvassa olematonta fokaalista disseminaatiota tai päinvastoin peittää pieniä fokaalisia disseminaatiomuutoksia. Vaikean keuhkolaajentuman vuoksi tuberkuloosiontelot menettävät kontrastiaan. Seuraavat oireet voidaan katsoa johtuvan ikääntyneen tuberkuloosin piirteistä:

• pitkäaikaista tuberkuloosia sairastavat potilaat ovat yleensä astenisia;
• vaurioituneella puolella rinnassa on hengitysviive;
• henkitorvi ja välikarsinan elimet siirtyvät kohti sairastunutta puolta;
• keuhkoissa, yhdessä yhdelle tai toiselle krooniselle muodolle ominaisten tuberkuloosioireiden kanssa, on voimakasta fibroosia, pneumoskleroottisia muutoksia, emfyseemaa, bronkiektasiaa;
• Henkilöillä, joita on aiemmin hoidettu keinotekoisella pneumotoraksilla, pleuropneumokirroosi voi kehittyä 20 vuoden tai pidemmän ajan kuluttua, johon liittyy vaikea hengenahdistus:
• vanhaa tuberkuloosia sairastavilla potilailla on erilaisia maksan toimintahäiriöitä, jotka voimistavat hemoptysin ja keuhkoverenvuodon kehittymistä;
• vanhan tuberkuloosin tuberkuliinitestit ovat yleensä positiivisia, mutta tällä ei ole paljon erotusdiagnostista arvoa;
• Mykobakteerien tuberkuloosin havaitseminen mikroskopialla ja viljelyllä on ratkaiseva diagnoosin tekemisessä; positiivisten mykobakteerilöydösten prosenttiosuus riippuu ysköksen keräämisen oikeellisuudesta ja kestosta sekä tutkimusten tiheydestä (vähintään 3 kertaa mikroskopialla ja viljelyllä).

Vanhan tuberkuloosin kulkua monimutkaistaa yleensä seuraava patologia:

• ulkoisen hengityksen ja verenkierron riittämättömyys;
• kroonisen keuhkosydänsairauden oireet;
• keuhkoputken laajenemisen kehittyminen;
• taipumus hemoptysiin ja keuhkoverenvuotoon;
• sisäelinten amyloidoosi.

Seniili tuberkuloosi

Seniili tuberkuloosi määritellään yleensä tuberkuloosiksi, joka kehittyy iäkkäillä ihmisillä prosessin uudelleen aktivoitumisen seurauksena posttuberkuloosisten keuhkomuutosten alueilla tai rintakehän imusolmukkeiden pesäkkeissä: välikarsinassa, paratrakeaalisissa, trakeobronkiaalisissa ja bronkopulmonaalisissa. Seniilille tuberkuloosille on ominaista seuraava oireiden kolmikko: yskä liman kanssa, hengenahdistus ja verenkiertohäiriöt. Veriyskää ja rintakipua havaitaan paljon harvemmin. Kukin oire erikseen tai niiden yhdistelmä ei anna mahdollisuutta diagnosoida tuberkuloosia varmasti.

Vanhassa ja seniilissä iässä on seuraavat ominaisuudet:

• näiden ryhmien ihmiset ovat yleisesti tartunnan saaneita;
• havaitaan suuri osa yksilöistä, joilla on merkittäviä tuberkuloosin jälkeisiä muutoksia keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmässä (ns. "sodan lapset");
• tuberkuloosin uudelleenaktivoituminen tapahtuu pitkän ajan (useiden vuosikymmenten) kuluttua;
• Mycobacterium tuberculosis -bakteerin L-muotojen palautuminen todellisiksi mykobakteereiksi vanhoissa pesäkkeissä tapahtuu erityisellä kliinisellä kuvalla edeltävien toistuvien, joskus migroivien keuhkokuumeiden muodossa, jotka reagoivat hyvin laajakirjoisten lääkkeiden hoitoon;
• tyypillisiä tuberkuloosin mykobakteereja on mahdollista eristää ilman ilmeisiä merkkejä näkyvien keuhkoputkien vaurioista, jotka johtuvat bronkokodulaarisista mikroperforaatioista;
• Useammin havaitaan keuhkoputkien spesifinen vaurio - joka toinen potilas kehittää fistulous endobronkiittia;
• leviämistä keuhkoihin havaitaan 3 kertaa useammin kuin nuorilla, sillä on usein miliaarisen tuberkuloosin piirteitä ja se esiintyy keuhkokuumeen, muun epäspesifisen keuhkoputkien ja keuhkojen patologian tai karsinoomatoosin varjolla;
• Keuhkojen ohella on mahdollista samanaikainen tai peräkkäinen maksan, pernan, luun, urogenitaalisen järjestelmän ja muiden elinten vaurio;
• Useammin havaitaan kurkunpään tuberkuloosia, joka joskus havaitaan paljon aikaisemmin kuin keuhkojen tuberkuloosi;
• pleuraeritteitä aiheuttavat sekä yleisempi spesifinen pleuritis että onkologinen ja sydänpatologia, ja tuberkuloosin erotusdiagnoosiin kuuluu pleurabiopsian laajempi käyttö;
• vallitseva kliininen muoto on intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosi, joka määritellään sekundaariseksi tuberkuloosiksi ja on geneettisesti sukua primaariseen infektioon;
• huomattavasti harvemmin kuin nuorilla, kehittyy fokaalinen tuberkuloosi, joka on seurausta vanhojen jäännösmuutosten endogeenisesta uudelleenaktivoitumisesta (Simon-foci);
• Viimeisen vuosikymmenen aikana on lisääntynyt laajalle levinneiden, huomaamattomien ja kliinisesti hävinneiden tuberkuloosimuotojen tai nopeasti etenevien akuuttien muotojen, kuten kaseoosisen keuhkokuumeen, määrä;
• Iäkkäiden ihmisten tapausperäinen keuhkokuume voi johtua vanhojen tuberkuloosipalojen endogeenisestä uudelleenaktivoitumisesta, joilla on heikentynyt immuniteetti, vakavia samanaikaisia tai yhdistettyjä sairauksia, pitkäaikaista kortikosteroidihoitoa, kasvainten vastaista kemoterapiaa, röntgen- ja sädehoitoa sekä vakavia stressitilanteita ja nälkiintymistä;
• keuhkolaajentuma, pneumoskleroosi, keuhkojen ja keuhkopussin arpimuutokset peittävät aktiivisen tuberkuloosin oireet ja hidastavat korjaavia prosesseja;
• Endoskooppiset tutkimukset ovat erittäin tärkeitä diagnoosin tekemisessä;
• Tuberkuloosiin liittyy usein useita samanaikaisia sairauksia ja se esiintyy usein taustalla olevien sairauksien dekompensaation yhteydessä, mikä vaikeuttaa merkittävästi tuberkuloosin oikea-aikaista diagnosointia, vaikeuttaa potilaan hoitoa kokonaisuutena ja pahentaa taudin ennustetta.

AG Khomenko (1996) jakaa ehdollisesti tuberkuloosin kliiniset ilmenemismuodot vanhemmissa ikäryhmissä kahteen taudin kulun päävarianttiin:

• yleisen myrkytyksen voimakkailla ilmentymillä, yskällä ja ysköksen erityksellä, joskus hemoptysilla, rintakivulla;
• joilla on niukkoja kliinisiä ilmenemismuotoja potilailla, joilla on lieviä tuberkuloosimuotoja ja jopa etenevä tuberkuloosiprosessi, useimmiten yhdistettynä tällaisissa tapauksissa muihin sairauksiin, joille on ominaista taudin oireiden hallitsevuus yhdistettynä tuberkuloosiin.

Tuberkuloosin lääkehoito iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä

Iäkkäiden tuberkuloosin hoito edellyttää yleisesti hyväksyttyjen tuberkuloosikemoterapiamenetelmien noudattamista. Useimmat potilaat eivät kuitenkaan saa koko standardikemoterapiajaksoa läpi, ja hoidon eri vaiheissa on käytettävä yksilöllisiä hoito-ohjelmia, mukaan lukien samanaikaisten sairauksien hoito, minkä vuoksi monilääkitystä ei voida välttää. Joissakin tapauksissa samanaikaiset sairaudet etenevät ja saavat ensisijaisen tai kilpailevan taudin roolin.

On tarpeen ottaa huomioon lääkkeiden farmakokineettisten ja farmakodynaamisten ominaisuuksien muutokset. Iäkkäillä potilailla useimpien bakteerilääkkeiden imeytyminen ei muutu, mutta iän myötä pääasiassa maksassa metaboloituvien lääkkeiden metabolia vähenee: isoniatsidi, etionamidi, pyratsinamidi, rifampisiini. Bakteerilääkkeiden, joilla on pääasiassa munuaisten kautta eliminoituva reitti (esimerkiksi aminoglykosidit), annoksia on säädettävä, koska glomerulaarisen suodatuksen taso laskee iän myötä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]