Wegenerin granulomatoosi ja munuaisvaurio

Wegenerin granulomatoosi on hengitysteiden granulomatoottinen tulehdus, johon liittyy pienten ja keskisuurten verisuonten nekrotisoiva vaskuliitti yhdistettynä nekrotisoivaan glomerulonefriittiin.

Epidemiologia

Wegenerin granulomatoosi vaikuttaa lähes yhtä usein kaikenikäisiin miehiin ja naisiin. Kirjallisuudessa on kuvauksia taudista alle 2-vuotiailla lapsilla ja yli 90-vuotiailla, mutta potilaiden keski-ikä on 55–60 vuotta. Yhdysvalloissa tauti havaitaan useammin valkoisen rodun edustajilla kuin afroamerikkalaisilla. Wegenerin granulomatoosin, jota on pitkään pidetty kazuistisesti harvinaisena sairautena, ilmaantuvuus on kasvanut nopeasti viime vuosina: 1980-luvun alussa tämän systeemisen vaskuliitin muodon ilmaantuvuus oli Isossa-Britanniassa tehtyjen epidemiologisten tutkimusten mukaan 0,05–0,07 tapausta 100 000 asukasta kohden, vuosina 1987–1989 – 0,28 tapausta 100 000 asukasta kohden ja vuosina 1990–1993 – 0,85 tapausta 100 000 asukasta kohden. Yhdysvalloissa ilmaantuvuus on 3 tapausta 100 000 asukasta kohden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt Wegenerin granulomatoosi

H. Klinger kuvasi Wegenerin granulomatoosia ensimmäisen kerran vuonna 1931 epätavallisena nodulaarisen polyarteriitin muotona. Vuonna 1936 F. Wegener tunnisti taudin itsenäiseksi nosologiseksi muodoksi, ja vuonna 1954 G. Godman ja J. Churg laativat nykyaikaiset kliiniset ja morfologiset diagnoosikriteerit, mukaan lukien tyypillinen oirekolmikko: hengitysteiden granulomatoottinen tulehdus, nekrotisoiva vaskuliitti ja glomerulonefriitti.

Wegenerin granulomatoosin tarkkaa syytä ei ole vahvistettu. Oletetaan, että Wegenerin granulomatoosin kehittymisen ja infektion välillä on yhteys, mitä epäsuorasti vahvistavat taudin tiheät puhkeamiset ja pahenemisvaiheet talvi-kevätkaudella, pääasiassa hengitystieinfektioiden jälkeen, jotka liittyvät antigeenin (mahdollisesti virus- tai bakteeriperäisen) pääsyyn hengitysteiden kautta. Staphylococcus aureuksen kantajilla tiedetään myös esiintyvän useammin taudin pahenemisvaiheita.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Synnyssä

Viime vuosina keskeinen rooli Wegenerin granulomatoosin patogeneesissä on annettu neutrofiilien vasta-aineille sytoplasmassa (ANCA). Vuonna 1985 FJ Van der Woude ym. osoittivat ensimmäisenä, että ANCA:ta havaitaan usein Wegenerin granulomatoosia sairastavilla potilailla ja ehdottivat niiden diagnostista merkitystä tässä systeemisen vaskuliitin muodossa. Myöhemmin ANCA:ta löydettiin myös muista pienten verisuonten vaskuliitin muodoista (mikroskooppinen polyangiitti ja Churg-Straussin oireyhtymä), minkä vuoksi tätä sairausryhmää alettiin kutsua ANCA:han liittyväksi vaskuliitiksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet Wegenerin granulomatoosi

Wegenerin granulomatoosi alkaa usein flunssan kaltaisena oireyhtymänä, jonka kehittyminen liittyy tulehdusta edistävien sytokiinien liikakiertoon, jotka mahdollisesti syntyvät bakteeri- tai virusinfektion seurauksena ennen taudin prodromaalista vaihetta. Tällöin useimmilla potilailla on tyypillisiä Wegenerin granulomatoosin oireita: kuumetta, heikkoutta, huonovointisuutta, migreeniä sekä suurissa että pienissä nivelissä, lihaskipua, ruokahaluttomuutta ja painonpudotusta.

Prodromaalinen vaihe kestää noin 3 viikkoa, minkä jälkeen taudin tärkeimmät kliiniset oireet ilmenevät.

Wegenerin granulomatoosin oireille, kuten muillekin pienien verisuonten vaskuliiteille, on ominaista merkittävä polymorfismi, johon liittyy usein ihon, keuhkojen, munuaisten, suoliston ja ääreishermojen verisuonten vaurioita. Näiden elinoireiden esiintymistiheys vaihtelee pienien verisuonten vaskuliitin eri muodoissa.

Diagnostiikka Wegenerin granulomatoosi

Wegenerin granulomatoosin diagnoosissa havaitaan useita epäspesifisiä laboratorioarvojen muutoksia: kohonnut laskettu veren laskeutumisnopeus (ESR), neutrofiilinen leukosytoosi, trombosytoosi, normokrominen anemia ja pienessä osassa tapauksia eosinofilia. Tyypillistä on dysproteinemia, johon liittyy kohonneita globuliinitasoja. Reumatekijää havaitaan 50 %:lla potilaista. Wegenerin granulomatoosin tärkein diagnostinen merkki on ANCA, jonka tiitteri korreloi vaskuliitin aktiivisuusasteen kanssa. Useimmilla potilailla todetaan c-ANCA (proteinaasi-3:een).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hoito Wegenerin granulomatoosi

Luonnollisessa taudinkulussa ilman hoitoa ANCA-assosioituneen vaskuliitin ennuste on epäsuotuisa: ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöönottoa kliinisessä käytännössä 80 % Wegenerin granulomatoosia sairastavista potilaista kuoli taudin ensimmäisenä vuonna. 1970-luvun alussa, ennen sytostaattien laajamittaista käyttöä, 5 vuoden eloonjäämisaste oli 38 %.

Immunosuppressiivisen hoidon avulla Wegenerin granulomatoosin ennuste on muuttunut: aggressiivisten hoito-ohjelmien käyttö mahdollistaa vaikutuksen saavuttamisen 90 %:lla potilaista, joista 70 %:lla on täydellinen remissio munuaisten toiminnan palautumisen tai sen vakautumisen, hematurian ja taudin ekstrarenalisten oireiden katoamisen myötä.

Ennuste

Wegenerin granulomatoosin ennuste määräytyy ensisijaisesti keuhko- ja munuaisvaurioiden vakavuuden, puhkeamisajankohdan ja hoito-ohjelman perusteella. Ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöä 80 % potilaista kuoli taudin ensimmäisen vuoden aikana. Eloonjäämisaika oli alle 6 kuukautta. Verisuonitulehduksen ja ylähengitysteiden vaurioiden aktiivisuutta vähentävä monoterapia glukokortikoideilla pidensi potilaiden elinajanodotetta, mutta oli tehoton munuais- ja keuhkovaurioissa. Syklofosfamidin lisääminen hoitoon mahdollisti remission saavuttamisen yli 80 %:lla Wegenerin granulomatoosiin liittyvää keuhko-munuaisoireyhtymää sairastavista potilaista.

ANCA-assosioituneen vaskuliitin ennustetekijöitä ovat hoitoa edeltävä kreatiniinitaso ja hemoptyys. Veriyskä on epäsuotuisa ennustetekijä potilaan eloonjäämisen kannalta, ja veren kreatiniinipitoisuus munuaisprosessin alkaessa on ratkaiseva riskitekijä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle. Potilailla, joiden veren kreatiniinipitoisuus on alle 150 μmol/l, 10 vuoden munuaisten eloonjäämisaste on 80 %. Tärkein morfologinen tekijä suotuisan ennusteen kannalta on normaalien glomerulusten prosenttiosuus munuaisbiopsiassa.

Wegenerin granulomatoosia sairastavien potilaiden tärkeimmät kuolinsyyt taudin akuutissa vaiheessa ovat yleistynyt vaskuliitti, vaikea munuaisten vajaatoiminta ja infektiot.

[ 24 ], [ 25 ]