Yleistyneen lipodystrofian oireet

Yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän johtava oire on ihonalaisen rasvakerroksen täydellinen tai osittainen katoaminen potilailla. Tämän ominaisuuden mukaan voidaan erottaa kaksi kliinistä yleistyneen lipodystrofian muotoa: täydellinen ja osittainen.

Yleistyneen lipodystrofian kokonaismuodolle on ominaista ihonalaisen rasvan katoaminen kasvoista ja kaikista muista kehon osista, usein ulkonevalla navalla. Osittaisessa muodossa ihonalainen rasva katoaa pääasiassa vartalosta ja raajoista, mutta ei kasvoista, ja joillakin potilailla ihonalainen rasva jopa lisääntyy kasvoissa ja solisluun yläpuolella. Molemmissa yleistyneen lipodystrofian muodoissa havaitaan kuitenkin melko spesifisiä, samankaltaisia aineenvaihduntahäiriöitä, joilla on samat lopputulokset hiilihydraatti- ja lipidiaineenvaihdunnan muutoksina. Tärkeimpiä näistä ovat insuliiniresistenssi, hyperinsulinemia, hyperglykemia ja hyperlipidemia. Joissakin tapauksissa kehittyy paitsi heikentynyt glukoosinsieto, myös diabetes mellitus. Tauti voi esiintyä missä iässä tahansa: lapsilla ja vanhuksilla.

Krooninen endogeeninen hyperinsulinemia määrää pitkälti potilaiden tyypillisen ulkonäön, koska se johtaa anabolisten prosessien hallitsevuuteen katabolisiin nähden. Tämä selittää jossain määrin yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä usein esiintyvän luustolihasten todellisen hypertrofian, kohtalaisen prognatismin, käsien ja jalkojen suurenemisen, viskeromegalian, flebomegalian, kaikkien dermiksen kerrosten paksuuntumisen ja hypertrikoosin. Krooninen endogeeninen hyperinsulinemia ilmenee ajoittain esiintyvinä kohtauksina, joihin liittyy voimakasta heikkoutta, hikoilua, vapinaa ja voimakasta nälän tunnetta, joita esiintyy fyysisen rasituksen jälkeen, pitkien aterioiden välisten taukojen aikana ja joskus spontaanisti. Yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän potilaiden insuliiniresistenssi pahenee vuosien varrella ja johtaa kohtalaisen hiilihydraatti-intoleranssin asteittaiseen kehittymiseen keskimäärin 7–12 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen. Tätä taustaa vasten hypoglykemiakohtaukset eivät katoa, mikä osoittaa, että hyperinsulinemia jatkuu potilailla.

Krooninen endogeeninen hyperinsulinemia yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä edistää sidekudoksen liiallista lisääntymistä parenkyymielimissä, ruoansulatuskanavan limakalvolla ja verisuonten seinämissä. Siksi tämä sairaus aiheuttaa usein sidekudosmuutoksia maksassa ja haimassa sekä dystrofisia muutoksia mahassa ja suolistossa vastaavine oireineen. Verisuonten seinämän sidekudosmuodostelmien (erityisesti suurten) liikakasvu johtaa niiden ontelon kaventumiseen yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä. Tämän seurauksena potilailla ilmenee sydän- ja verisuonisairauksien varhaista puhkeamista ja sisäelinten verenkierron heikkenemistä.

Yleistyneelle lipodystrofiaoireyhtymälle tyypillinen merkittävä hyperlipidemia, joka johtuu rasvasolujen kyvyttömyydestä varastoida neutraaleja rasvoja, johtaa rasvamaksan nopeaan kehittymiseen. Kliinisesti tälle tilalle on ominaista voimakas hepatomegalia, katkeruuden ja kuivuuden tunne suussa aamulla, raskaus ja tylsä kipu oikeassa hypokondriossa. Yhdessä yleistyneelle lipodystrofiaoireyhtymälle tyypillisten suurten verisuonten muutosten kanssa hyperlipidemia tässä sairaudessa myötävaikuttaa verenpainetaudin ja sydänlihaksen iskeemisten muutosten esiintymiseen nuorella iällä.

Hypotalamuksen säätelyhäiriö yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä johtaa perusaineenvaihdunnan lisääntymiseen ilman kilpirauhasen toiminnan häiriintymistä, hyperpigmentaatioalueiden esiintymiseen vaatteiden hankauskohdissa ja tiheään lactoreaan. Hypotalamuksen häiriöt tässä sairaudessa sekä kroonisen hyperinsulinemian vaikutus munasarjojen sidekudosmuodostelmiin aiheuttavat usein munasarjojen toiminnan häiriintymistä, johon liittyy erilaisia hypoluteinismin ilmenemismuotoja, ja 23–25 %:ssa tapauksista munasarjojen hyperandrogeenisen toimintahäiriön kehittymistä, johon liittyy voimakkaita virilisaatioilmiöitä.

Yleistyneen lipodystrofian tärkeänä oireena voidaan pitää hypermetabolismin tilaa, ruoan termogeneesin häiriintymistä. Oletamme, että tämä voi olla yksi tärkeimmistä tekijöistä taudin patogeneesissä. Emme ole löytäneet kirjallisuudesta raportteja tämän suuntaisten tutkimusten tuloksista, vaikka viitteitä hypermetabolismista on yleistyneen lipodystrofian potilailla.

Yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän potilaiden rutiinitutkimuksissa havaitaan yleensä seuraavat muutokset. Kliinisessä verikokeessa havaitaan todellinen kohtalainen erytrosytoosi ja hyperhemoglobinemia. Virtsassa usein proteinuriaa. Biokemiallisessa verikokeessa havaitaan triglyseridien, esteröimättömien rasvahappojen, kokonaiskolesterolin ja sen estereiden pitoisuuden merkittävä nousu, ketoaineiden alhainen pitoisuus jopa merkittävässä hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriössä; sedimentaatiokokeiden kiihtyminen, alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lasku, transaminaasien aktiivisuuden lisääntyminen, kohtalainen hyperbilirubinemia, joka on tyypillistä maksan rasvarakkularakkulalle. Veriplasman kokonaisproteiinipitoisuuden nousu havaitaan lähes aina. Yleiskuvauksessa kraniografiassa havaitaan usein kovakalvon kalkkeutumista otsa- ja päälaen alueilla sekä turkkilaisen seinämän takana, kiilaluun sinuksen hyperpneumatisaatio, ja joillakin potilailla röntgenkuvissa havaitaan suuri, makaavan soikean muotoinen turkkilainen seinämä. Elektroenkefalografiassa lähes kaikilla potilailla havaitaan merkkejä aivojen mesodienkefaalisten rakenteiden toimintahäiriöistä. EKG:ssä havaitaan yleensä vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofiaa ja samanaikaisia aineenvaihdunta- tai iskeemisiä muutoksia; johtumishäiriön merkit His-kimpun vasemmassa haarassa ovat yleisiä. Silmälääkärin tutkimuksessa spastista angioretinopatiaa havaitaan useimmilla potilailla, joilla ei ole jatkuvaa verenpainetautia.

Yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä esiintyvän voimakkaan basaalisen ja stimuloidun hyperinsulinemian taustalla useimmilla potilailla on normaali tai hieman alentunut glukoosinsieto. Samalla on havaittu heikentyneitä korrelaatiosuhteita hiilihydraattiaineenvaihdunnan indikaattoreiden ja haiman toiminnallisen tilan sekä hiilihydraatti- ja lipidiaineenvaihdunnan indikaattoreiden välillä. Yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä on havaittu IRI:n sitoutumisen lievää vähenemistä monosyyttien spesifisiin insuliinireseptoreihin. Potilaiden herkkyysindeksi eksogeeniselle insuliinille on hieman alentunut eikä eroa insuliinista riippumattomassa diabeteksessa esiintyvästä indeksi. Tämä viittaa siihen, että insuliiniresistenssin syy yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä on reseptorien ulkopuolinen.

Aivolisäkkeen hormonien varantojen määrittämisessä potilailla, joilla on yleistynyt lipodystrofiaoireyhtymä, havaittiin epäluotettava prolaktiinin perustason nousu: prolaktiinin maksimitaso vasteena tyreoliberiinin stimulaatioon on merkittävästi normaalia korkeampi.

Kasvuhormonin aivolisäkkeen varantoja määritettäessä potilailla, joilla on yleistynyt lipodystrofiaoireyhtymä, ei havaittu eroja normaaliin verrattuna.

On osoitettu, että potilailla, joilla on yleistynyt lipodystrofiaoireyhtymä, veriplasman lipidimetabolian indikaattoreiden, kuten vapaan kolesterolin, vapaiden rasvahappojen, triglyseridien ja kokonaislipidien osuuden, pitoisuuden kasvuaste riippuu suoraan hyperinsulinemian suuruudesta.

On todettu, että yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä sydän- ja verisuonitautien vakavuus riippuu myös suoraan hyperinsulinemian suuruudesta. Kuten jo todettiin, yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä potilailla on usein munasarjojen toimintahäiriö, joka ilmenee vakavimmissa tapauksissa monirakkulaoireyhtymänä, johon liittyy voimakas hyperandrogenismi. Yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä on havaittu munasarjojen hyperandrogenismin asteen suora riippuvuus hyperinsulinemian suuruudesta.

Nämä tiedot yhdessä kliinisten havaintojen kanssa antavat meille mahdollisuuden päätellä, että hyperinsulinemia on yksi johtavista tekijöistä hormonaalisten ja aineenvaihduntasuhteiden häiriintymisessä ja kliinisen kuvan muodostumisessa yleistyneessä lipodystrofiaoireyhtymässä.

Perinteisesti on mahdollista tunnistaa neljä taudinkulkutyyppiä sen puhkeamisajan mukaan. Kaikille yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän kulkutyypeille tyypillisimpiä olivat yleistynyt lipodystrofia, varhaisen rasvamaksan merkit ja kroonisen endogeenisen hyperinsulinemian kliiniset oireet (ajoittainen hypoglykemia ja yli 4 kg painavien suurten lasten syntymä naisilla, joilla on yleistynyt lipodystrofiaoireyhtymä), jotka säilyivät myös hiilihydraattien sietokyvyn heikkenemisen jälkeen. Tyyppiin I kuuluvat potilaat, joilla yleistynyt lipodystrofiaoireyhtymä ilmeni 4–7 vuoden iässä. Useimmilla tämän ryhmän potilailla yleistyneen lipodystrofian ilmeneminen oli tyypillistä täydelliselle lipoatrofialle. Samalla havaittiin pitkä oireeton taudinkulku, jolloin lipodystrofiaa pidettiin vain kosmeettisena vikana.

Yleistyneen lipodystrofian oireyhtymän tyypin I kulkuun liittyvissä potilailla havaittiin lieviä gynekologisia tilan häiriöitä: hedelmällisyys säilyi yleensä. Myöhäisessä vaiheessa (30–35 vuotta) taudin ensimmäisten kliinisten oireiden ilmaantumisen jälkeen havaittiin kohtalaista glukoositoleranssin laskua ja muutoksia sydän- ja verisuonijärjestelmässä – verenpainetautia ja sydänlihaksen hypertrofiaa aineenvaihduntamuutoksineen.

Yleistyneen lipodystrofian tyypin II oireyhtymää havaittiin murrosiässä sairastuneilla potilailla. Tässä ryhmässä molemmat ihonalaisen rasvan uudelleenjakautumisen tyypit (täydellinen lipoatrofia ja hypermuskulaarinen lipodystrofia) olivat yhtä yleisiä ja olivat taudin ensimmäisiä merkkejä. Perinnöllisten muotojen esiintyvyys havaittiin korkeana. Taudin puhkeamiseen liittyi hyperpigmentaation ilmaantuminen vaatteiden hankauskohdissa. Useimmilla yleistyneen lipodystrofian oireyhtymää tyypin II potilailla oli varhaisessa vaiheessa merkittäviä munasarjojen toimintahäiriöitä, jotka usein ilmenivät munasarjojen hyperandrogenismioireyhtymänä.

Kuvatulle potilasryhmälle on ominaista heikentyneen hiilihydraattitoleranssin nopea kehitys sekä voimakkaat muutokset sydän- ja verisuonijärjestelmässä pysyvän verenpainetaudin, kliinisten ja EKG-oireiden muodossa sydänlihaksen iskemiasta.

Yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän kliinistä tyyppiä III havaittiin 20–35-vuotiailla naisilla, ja taudin välitön syy oli raskaus tai synnytys. Tämän ryhmän potilailla sairaus ilmeni kohonneena verenpaineena, korjautuvana raskaudenaikaisena diabeteksena sekä kasvojen, käsien ja jalkojen suurentumisena. Yleistynyt lipodystrofia (pääasiassa hypermuskulaarista lipodystrofiaa), toisin kuin muut yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän kliiniset variantit, lisättiin myöhemmin (2–4 vuoden kuluttua).

Yleistyneen lipodystrofian tyypin III oireyhtymää sairastavilla potilailla havaittiin varhaisia sydän- ja verisuonijärjestelmän muutoksia, jotka olivat samanlaisia kuin II-ryhmän potilailla. Kohtalaisia hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä havaittiin 35 %:lla III-ryhmän potilaista 6–12 vuotta taudin alkamisen jälkeen. Lisäksi tyypillistä oli korkea lactorean esiintyvyys ja suuret (normaalin ylärajalla) turkkilaisen kääpiön koot.

Ja lopuksi, yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän tyypin IV kulkuun kuuluvat potilaat, joilla tauti alkaa myöhään (35 vuoden jälkeen). Tämän ryhmän potilaille olivat ominaisia seuraavat: yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän ilmeneminen molemmissa tyypeissä lipodystrofiana, erilaiset gynekologiset häiriöt, mutta munasarjojen hyperandrogenismin ja lactorean alhainen esiintyvyys; hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöiden ja sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden nopea esiintyminen ja eteneminen. Tässä yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän variantissa jotkin taudin usein esiintyvät ilmenemismuodot ovat joskus poissa.

Esitetyt tiedot osoittavat, että suotuisin ennustetyyppi on yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän tyyppi I ja epäsuotuisin tyyppi II, jonka esiintyvyys on 37,7 %. On huomattava, että sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöt esiintyvät samalla taajuudella kaikissa kuvatuissa yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän kliinisissä muunnelmissa, minkä ansiosta niitä ei voida pitää komplikaatioina, vaan yleistyneen lipodystrofiaoireyhtymän ilmentymänä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]