Ektooppisen ACTH:n tuotanto-oireyhtymän hoito

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoito voi olla patogeneettinen ja oireenmukainen. Ensimmäinen vaihe käsittää kasvaimen - ACTH:n lähteen - poistamisen ja lisämunuaisen kuoren toiminnan normalisoinnin. Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoitomenetelmän valinta riippuu kasvaimen sijainnista, kasvainprosessin laajuudesta ja potilaan yleiskunnosta. Kasvaimen radikaali poisto on potilaille onnistunein hoitomuoto, mutta sitä ei usein voida toteuttaa kohdunulkoisen kasvaimen myöhäisen paikallisen diagnoosin ja laajalle levinneen kasvainprosessin tai laajojen etäpesäkkeiden vuoksi. Jos kasvain ei ole leikkauskelpoinen, käytetään sädehoitoa, kemoterapiaa tai näiden yhdistelmää. Oireenmukaisen hoidon tarkoituksena on kompensoida potilaiden aineenvaihduntaprosesseja: poistaa elektrolyyttitasapainon häiriöitä, proteiinidystrofiaa ja normalisoida hiilihydraattiaineenvaihduntaa.

Valtaosa ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän aiheuttavista kasvaimista on pahanlaatuisia, joten sädehoito määrätään niiden kirurgisen poiston jälkeen. MO Tomer ym. kuvasivat 21-vuotiaan potilaan, jolla oli kateenkorvan karsinooman aiheuttama nopeasti kliinisesti kehittyvä hyperkorttisismi. Tutkimustulosten perusteella voitiin sulkea pois aivolisäkkeen ACTH-liherkkyyden lähde. Välikarsinassa sijaitseva kasvain havaittiin rintakehän tietokonetomografialla. Ennen leikkausta annettiin metopironia (750 mg 6 tunnin välein) ja deksametasonia (0,25 mg 8 tunnin välein) lisämunuaisen kuoren toiminnan vähentämiseksi. Leikkauksen aikana poistettiin 28 g:n kateenkorvan kasvain. Leikkauksen jälkeen välikarsinaan määrättiin ulkoista sädehoitoa 40 Gy:n annoksella 5 viikon ajan. Hoidon seurauksena potilas saavutti kliinisen ja biokemiallisen remission. Monet kirjoittajat pitävät välikarsinan kasvainten kirurgisten ja sädehoitomenetelmien yhdistelmää parhaana menetelmänä ektooppisten kasvainten hoidossa.

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän kemoterapeuttinen hoito on melko rajallista. Tällä hetkellä ei ole olemassa spesifistä yleistä kasvainten vastaista hoitoa APUD-kasvaimiin ja ACTH:ta erittäviin kasvaimiin. Hoito voidaan toteuttaa yksilöllisesti ja se riippuu kasvaimen sijainnista. FS Marcus ym. kuvasivat potilasta, jolla oli Itsenko-Cushingin oireyhtymä ja mahalaukun karsinoidi, jossa oli etäpesäkkeitä. Kasvainten vastaisen kemoterapian taustalla potilaan ACTH-tasot palautuivat normaaleiksi ja hyperkorttismissa havaittiin merkittävää kliinistä paranemista.

Kasvaimen vastaisen hoidon käyttö potilailla, joilla on kohdunulkoinen ACTH-oireyhtymä, voi joskus johtaa kuolemaan. FD Johnson raportoi kahdesta potilaasta, joilla oli primaarinen apudooma, pienisoluinen maksasyöpä ja hyperkorttismin kliinisiä ilmenemismuotoja. Hänen kasvainten vastaisen kemoterapian (laskimonsisäinen syklofosfamidi ja vinkristiini) aikana he kuolivat 7. ja 10. päivänä hoidon aloittamisesta. Lisäksi SD Cohbe ym. raportoivat potilaasta, jonka rintasyöpä eteni kohdunulkoisena ACTH-oireyhtymänä. Pian kemoterapian antamisen jälkeen potilas kuoli myös. On ehdotettu, että potilailla, joilla oli kohdunulkoinen kasvain ja liiallinen kortikosteroidien määrä, kasvainten vastaisten lääkkeiden määräyksen yhteydessä esiintyy niin sanottu karsinoidikriisi. Sen voi aiheuttaa kemikaalien sietokyvyttömyys hyperkorttismin taustalla.

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoito ei rajoitu pelkästään kasvaimeen kohdistuviin suoriin vaikutuksiin. Oireyhtymän kliiniset oireet ja potilaan tilan vakavuus riippuvat hyperkorttismin asteesta. Siksi tärkeä hoitokohta on lisämunuaisen kuoren toiminnan normalisointi. Näihin tarkoituksiin käytetään kirurgista hoitomenetelmää - molemminpuolista täydellistä adrenalektomiaa - tai lääkkeitä - lisämunuaisen kuoren biosynteesin estäjiä.

Potilailla, joilla on kohdunulkoinen ACTH-oireyhtymä, lisämunuaisten kirurginen poisto on hengenvaarallinen tilan vakavuuden vuoksi. Siksi useimmat potilaat saavat lääkesalpauksen lisämunuaisten hormonien biosynteesille. Lisämunuaisten kuoren toiminnan normalisointiin tähtäävää hoitoa käytetään myös kasvaimen kirurgisen poiston valmistelussa tai sädehoidon aikana. Kun kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymän radikaalit hoitomenetelmät ovat mahdottomia, kortikosteroidien biosynteesiä estävät lääkkeet pidentävät potilaiden elämää. Näitä ovat metopironi, elipten tai orimeten ja mamomit (glutetimidi), kloditan (o'r'DDD) tai trilostaani. Niitä käytetään sekä Itsenko-Cushingin taudissa että kohdunulkoista ACTH-oireyhtymää sairastavilla potilailla. Metopironia määrätään annoksella 500-750 mg 4-6 kertaa päivässä, vuorokausiannos on 2-4,5 g. Orimeten estää kolesterolin muuttumista pregnenoloniksi. Tällä lääkkeellä voi olla sivuvaikutuksia: sillä on rauhoittava ominaisuus, se aiheuttaa ruokahaluttomuutta ja ihottumia. Tämän seurauksena lääkkeen annos on rajoitettu 1-2 grammaan päivässä.

Menestyksekkäämpi hoito on yhdistelmähoito metopironin ja orimetenin kanssa. Saavutetaan merkittävä lisämunuaisten toiminnan heikkeneminen ja lääkkeiden toksinen vaikutus vähenee. Niiden annos valitaan potilaan herkkyyden mukaan.

Kasvaimeen ja lisämunuaisten kuoren toimintaan kohdistuvien vaikutusten ohella oireenmukaista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on kohdunulkoinen ACTH-tuotanto-oireyhtymä. Sen tavoitteena on normalisoida elektrolyyttihäiriöitä, proteiinikataboliaa, steroididiabetesta ja muita hyperkorttismin ilmentymiä. Hypokalemian ja hypokaleemisen alkaloosin ilmentymien normalisoimiseksi käytetään veroshpironia, joka edistää kaliumin erittymisen hidastumista munuaisten kautta. Sitä määrätään annoksella 150-200 mg/vrk. Veroshpironin ohella potilaille annetaan erilaisia kaliumvalmisteita ja suolaa rajoitetaan. Turvotusoireyhtymän ilmentymien yhteydessä diureetteja määrätään varoen - furosemidi, brinaldix ja muut yhdessä veroshpironin ja kaliumvalmisteen kanssa. Kaliumia sisältävät tuotteet ovat aiheellisia, samoin kuin retabolil annoksella 50-100 mg 10-14 päivän välein proteiinidystrofian vähentämiseksi.

Hyperglykemia ja glukosuria, joita potilailla usein esiintyy, edellyttävät myös verensokeria alentavan hoidon määräämistä. Biguanideja, erityisesti silybiini-retardia, pidetään sopivimpina lääkkeinä steroididiabeteksen hoitoon. Ruokavalion tulisi olla vapaa helposti sulavista hiilihydraateista.

Hyperkorttisismia sairastaville potilaille kehittyy luuston, useimmiten selkärangan, osteoporoosi. Hermojen puristumiseen ja sekundaarisiin radikulaarisiin ilmentymiin liittyvä voimakas kipuoireyhtymä pakottaa potilaat usein vuodepotilaaksi. Osteoporoosin vähentämiseksi määrätään kalsiumvalmisteita ja kalsitriolia (kalsitoniinia).

Sydänglykosideja ja digitalisvalmisteita käytetään sydän- ja keuhkojen vajaatoimintaan. Steroidiseen sydänsairauksiin, joihin liittyy hypokalemiaa, hypertensiota ja proteiinidystrofiaa, on tarpeen määrätä isoptiinia, panangiinia ja kaliumorotaattia. Jatkuvaan takykardiaan käytetään kordaria, kordania ja alfasalpaajia.

Hyperkorttisismipotilailla septiset komplikaatiot ovat vakavia, joten antibioottien ja laajakirjoisten bakteerilääkkeiden varhainen käyttö on välttämätöntä. Virtsateiden infektioiden yleisyyden vuoksi on suositeltavaa määrätä sulfanilamidilääkkeitä (ftalatsoli, baktriimi) ja nitrofuraanijohdannaisia (furadoniini, furagin).