Lasten keuhkoastma

Keuhkoastma on krooninen allerginen tulehduksellinen hengitysteiden sairaus, johon liittyy useita soluja ja soluelementtejä. Krooninen tulehdus aiheuttaa keuhkoputkien yliaktiivisuutta, mikä johtaa toistuviin hengityksen vinkumisen, hengenahdistuksen, rintakehän kireyden ja yskän kohtauksiin, erityisesti yöllä tai aikaisin aamulla. Näihin kohtauksiin liittyy yleensä diffuusi, vaihteleva ilmavirran ahtauma, joka on korjattavissa itsestään tai hoidolla.

ICD-10-koodit

• J45.0 Astma, johon liittyy pääasiassa allerginen komponentti.
• J45.1 Ei-allerginen astma.
• J45.9 Määrittelemätön astma.
• J46 Astmaattinen tila [status asthmaticus].

Yli 24 tuntia kestävät astmakohtauksen vakavat pahenemisvaiheet, jotka perinteisesti määritellään astmatilaksi (status asthmaticus), nimetään nykyaikaisissa hengitystiesairauksien ohjeissa termeillä: akuutti vaikea astma, hengenvaarallinen astma ja lähes kuolemaan johtava astma. Kaikilla määritelmillä on yksi merkitys – epätavallinen vaikeusaste ja vastustuskyky tavanomaiselle keuhkoputkia laajentavalle hoidolle, eikä pelkästään kohtauksen kesto.

Keuhkoastman epidemiologia

Keuhkoastman esiintyvyys lapsilla vaihtelee eri maissa ja väestöryhmissä, mutta se on johtavassa asemassa kroonisten hengitystiesairauksien joukossa. Laajojen epidemiologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että keuhkoastman oikea-aikainen diagnosointi viivästyy, esimerkiksi taudin ensimmäisten oireiden ja diagnoosin välinen aika kestää keskimäärin yli 4 vuotta. Tämä tilanne voi johtua pääasiassa siitä, että lääkärit eivät tunne selkeitä astman diagnosointikriteerejä, haluttomuudesta rekisteröidä tautia raportointi-indikaattoreiden pahenemisen pelon vuoksi, lapsen vanhempien kielteisestä asenteesta tähän diagnoosiin jne.

DB Coultasin ja JM Sanietin (1993) mukaan astman esiintyvyys väestössä vaihtelee iän ja sukupuolen ominaisuuksien mukaan. On todettu, että nuorella iällä pojat sairastuvat todennäköisemmin kuin tytöt (6 % vs. 3,7 %), mutta murrosiässä taudin esiintyvyys on sama molemmilla sukupuolilla.

Korkeampi astman esiintyvyys lapsilla on tyypillistä kaupunkien ekologisesti epäsuotuisille teollisuusalueille. Astmaa esiintyy useammin kaupunkilaisilla kuin kyläläisillä (7,1 % ja 5,7 %). Eri maissa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet astman esiintyvyyden olevan korkeampaa kostean ja lämpimän ilmaston alueilla ja alhaisempaa vuoristoalueilla, mikä liittyy ilman erilaisiin aeroallergeenien kyllästymistasoihin. Monista olemassa olevista hypoteeseista huolimatta mikään niistä ei täysin selitä astman ja muiden allergisten sairauksien esiintyvyyden lisääntymistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lasten keuhkoastman syyt

Keuhkoastma voi olla infektioallergista ja allergista alkuperää. Lapsilla infektioallerginen muoto on yleisempi. Antigeeneistä tärkeimpiä ovat ruoka-allergeenit, eläinten karvat, huonepöly, kasvien siitepöly, lääkkeet ja seerumit. Allergeenit toteuttavat keuhkoputkia obstruktiivisen vaikutuksen immuunimekanismien kautta. Allergeeni muodostaa immuunikompleksin yhdessä mastosolujen kalvoon kiinnittyneiden vasta-aineiden (pääasiassa IgE) kanssa. Immuunikompleksit aktivoivat mastosolujen kalvoentsyymejä, niiden läpäisevyys lisääntyy ja anafylaksian välittäjäaineita (histamiini, serotoniini jne.) vapautuu, jotka toteuttavat keuhkoputkien tukkeumaoireyhtymän kolmikon: turvotuksen, hyperkapnian ja bronkospasmin.

Keuhkoastman syyt

Lasten keuhkoastman oireet

Keuhkoastmalle on ominaista ärtyneisyys, ruokahaluttomuus, hikoilu, kovakalvon hyperemia, jano ja polyuria sekä pinnallinen uni. Tärkeimmät oireet ovat yskä, astmakohtaukset (yleensä öisin) ja uloshengitysvaikeudet. Kaikki apulihakset osallistuvat hengitykseen, rintakehän liike vähenee jyrkästi ja hengityksen vinkumista kuuluu kaukaa. Kasvot muuttuvat sinertäviksi, huulet turpoavat, silmäluomet turpoavat ja lapsi nousee istumaan nojaten kyynärpäihinsä. Kohtauksen edetessä hyperkapnia lisääntyy. Astmaattisen tilan kehittyminen on vaarallisinta.

Status asthmaticus on pitkittynyt keuhkoastmakohtaus, jota ei lievitä kerta-annos keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä. Status asthmaticus perustuu beeta2-adrenoreseptorien refraktaarisuuteen.

Keuhkoastman oireet

Keuhkoastman luokittelu

Alkuperän mukaan:

• tarttuva-allerginen,
• allerginen.

Tyypin mukaan:

• tyypillinen,
• epätyypillinen.

Vakavuuden mukaan:

• valo,
• keskiraskas,
• raskas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Keuhkoastman diagnoosi

Kohtauksen aikana verikokeissa havaitaan leukopeniaa, trombosytopeniaa ja kohonnutta veren laskeutumista (ESR). Useimmiten diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan. Joskus kosteiden rahinojen esiintyminen sisään- ja uloshengityksen aikana antaa aiheen virheellisesti epäillä pienipesäkkeistä keuhkokuumetta. Differentiaalidiagnostiikkaa suoritetaan seuraavissa sairauksissa:

• äänihuulten toimintahäiriö,
• keuhkoputkentulehdus
• vieraiden esineiden imeytyminen
• kystinen fibroosi,
• trakeo- tai bronkomalasia,
• keuhkoputkien ja keuhkojen dysplasia,
• obliterans-bronkioliitti
• hemangioomien tai muiden kasvainten aiheuttama hengitysteiden ahtauma.

Keuhkoastman diagnoosi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Keuhkoastman hoito

Indikaatiot sairaalahoitoon tehohoitoyksikössä:

• Hengitysvaikeudet levossa, pakotettu asento, levottomuus, uneliaisuus tai sekavuus, bradykardia ja hengenahdistus.
• Kovaäänisten vinkuvien äänien esiintyminen.
• Sydämen syke yli 120–160 lyöntiä minuutissa.
• Nopean ja ilmeisen vasteen puute keuhkoputkia laajentavalle lääkkeelle.
• Ei paranemista glukokortikoidihoidon aloittamisen jälkeen 2–6 tunnin aikana.
• Tilanteen heikkeneminen edelleen.

Lasten keuhkoastman lääkehoito

Keuhkoastman hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä annetaan suun kautta, parenteraalisesti ja inhalaatiolla.

Kalvoa stabiloivat lääkkeet

Kromonit

• kromoglysiinihappo,
• alikromiiloitu

Kromoglysiinihappoa ja nedokromiilia käytetään lievän, ajoittaisen ja pitkittyneen astman hoitoon. Nedokromiili auttaa vähentämään keuhkoputkien supistumisen vaikeusastetta ja kestoa.

Kromoglysiinihapon terapeuttinen vaikutus liittyy kykyyn estää allergisen vasteen varhaisvaiheen kehittymistä estämällä allergiavälittäjäaineiden vapautumista mastosoluista ja basofiileistä. Kromoglysiinihappo vähentää limakalvojen läpäisevyyttä ja vähentää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Lääke on määrätty lievään ja kohtalaiseen astmaan, 1-2 inhalaatiota päivässä vähintään 1,5-2 kuukauden ajan. Kromoglysiinihapon pitkäaikainen käyttö varmistaa vakaan remission.

Nedokromili estää sekä allergisen tulehduksen varhais- että myöhäisvaiheita estämällä histamiinin, leukotrieeni C4:n, prostaglandiini B:n ja kemotaktisten tekijöiden vapautumista hengitysteiden limakalvosoluista. Sillä on 6-8 kertaa voimakkaampi tulehdusta estävä vaikutus kuin kromoglysiinihapolla. Määrätty 2 inhalaatiota 2 kertaa päivässä, hoitojakso on vähintään 2 kuukautta.

Lääkkeistä, jotka kykenevät tukahduttamaan allergisten tulehdusvälittäjien vapautumista ja aiheuttamaan H1-histamiinireseptorien salpauksen, on mainittava ketotifeeni, jota käytetään pääasiassa pienillä lapsilla. Tällä hetkellä tutkitaan uutta astmalääkkeiden luokkaa - antileukotrieenilääkkeitä montelukastia ja zafirlukastia.

Inhaloitavat glukokortikoidit

Tällä hetkellä tehokkaimmat astman hoitoon tarkoitetut lääkkeet. Kouluikäisillä lapsilla ylläpitohoito inhaloitavilla glukokortikoideilla vähentää pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja sairaalahoitojen määrää, parantaa elämänlaatua, parantaa ulkoisen hengityksen toimintaa, vähentää keuhkoputkien yliaktiivisuutta ja vähentää keuhkoputkien supistumista fyysisen rasituksen aikana. Inhaloitavilla glukokortikoideilla on hyvä vaikutus myös esikouluikäisiin lapsiin. Inhaloitavat glukokortikoidit ovat ainoat perushoidon lääkkeet alle 3-vuotiaille lapsille. Lasten käytännössä käytetään seuraavia inhaloitavia glukokortikoideja: beklometasonia, flutikasonia, budesonidia. Inhaloitavien glukokortikoidien käyttö annoksella 100–200 mikrog/vrk ei aiheuta kliinisesti merkittäviä sivuvaikutuksia, mutta suurten annosten (800 mikrog/vrk) käyttö johtaa luunmuodostuksen ja hajoamisprosessien estymiseen. Inhaloitavien glukokortikoidien käyttö annoksina alle 400 mikrog/vrk ei yleensä liity merkittävään hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän suppressioon eikä lisää kaihien esiintyvyyttä.

Etusijalla on inhalaatioannostelumenetelmä. Sen tärkeimmät edut ovat:

• lääkkeiden suora pääsy hengitysteihin,
• nopea vaikutusaika,
• pienentynyt systeeminen biologinen hyötyosuus, mikä minimoi sivuvaikutukset.

Jos inhaloitavat glukokortikoidit eivät ole riittävän tehokkaita, glukokortikoideja määrätään suun kautta tai parenteraalisesti. Vaikutusajan mukaan glukokortikoidit jaetaan lyhytvaikutteisiin (hydrokortisoni, prednisoloni, metyyliprednisoloni), keskipitkävaikutteisiin (triamsinoloni) ja pitkävaikutteisiin (beetametasoni, deksametasoni) lääkkeisiin. Lyhytvaikutteisten lääkkeiden vaikutus kestää 24–36 tuntia, keskipitkävaikutteisten 36–48 tuntia ja pitkävaikutteisten yli 48 tuntia. Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet.

Beeta2-adrenergiset agonistit

Vaikutusajan mukaan sympatomimeetit jaetaan lyhytvaikutteisiin ja pitkävaikutteisiin lääkkeisiin. Lyhytvaikutteisia beeta2-agonisteja (salbutamoli, terbutaliini, fenoteroli, klenbuteroli) käytetään ensiavussa. Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja on kahdenlaisia:

1. 12 tunnin lääkemuodot, jotka perustuvat salmeterolihydroksinaftoehapposuolaan (seretidi),
2. salbutamolisulfaattiin (saltos) perustuvat kontrolloidusti vapauttavat lääkkeet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metyyliksantiinit

Teofylliini parantaa keuhkojen toimintaa jopa annoksilla, jotka ovat alle tavallisesti suositellun terapeuttisen alueen. Teofylliinien farmakologinen vaikutus perustuu fosfodiesteraasin estoon ja syklisen adenosiinimonofosfaatin pitoisuuden lisääntymiseen, jolla on kyky vähentää keuhkoputkien, aivoverisuonten, ihon ja munuaisten sileiden lihasten supistumisaktiivisuutta. On olemassa lyhytvaikutteisia ja pitkävaikutteisia lääkkeitä. Lyhytvaikutteista teofylliiniä (aminofylliiniä) käytetään akuuttien bronkospasmikohtausten lievittämiseen. Vaikeissa kohtauksissa aminofylliiniä annetaan laskimoon vuorokausiannoksena 5–10 mg/kg alle 3-vuotiaille lapsille ja 10–15 mg/kg 3–15-vuotiaille lapsille.

Aminofylliini on depotlääke, jota annetaan 5–6 mg/kg 20 minuutin infuusiona (tarvittaessa anto voidaan toistaa 6 tunnin kuluttua). Suurin vuorokausiannos on 20 mg/kg.

Keuhkoastman päivystyshoito

Akuutin bronkospasmin hoitoon valitut lääkkeet ovat nopeasti vaikuttavat beeta2-adrenergiset agonistit (salbutamoli, fenoteroli) ja aminofylliini.

Tärkeä osa keuhkoputkien ahtaumakohtauksen hoidossa on glukokortikoidien (1-2 mg/kg prednisolonia) laskimonsisäinen anto, joka palauttaa beeta2-adrenergisten reseptorien herkkyyden adrenergisille aineille.

Jos vaikutusta ei ole, annetaan 0,1-prosenttista adrenaliiniliuosta (enintään 0,015 mg/kg). Pienten adrenaliiniannosten käyttö on perusteltua keuhkoputkien beeta2-adrenoreseptorien selektiivisen herkkyyden vuoksi, ja se mahdollistaa terapeuttisen vaikutuksen odottamisen minimaalisella sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioiden riskillä. Kohtauksen lopettamisen jälkeen adrenaliinin laskimonsisäistä tiputusta jatketaan nopeudella 0,5–1 mcg/(kg/h).

Potilaat otetaan tehohoitoon, jos heillä on selviä hengitysvajauksen merkkejä. Kliininen kokemus osoittaa, että potilaat sietävät hyperkapniaa paremmin kuin hypoksemiaa.

Viime vuosina asenne potilaiden varhaiseen siirtämiseen tekohengitykseen on muuttunut. Tämä johtuu tiukoista ventilaatio-olosuhteista, jotka johtavat vakaviin komplikaatioihin. Hapenottokykyä parannetaan ei-invasiivisella ventilaatiolla painetuella. Inhalaatioanesteeteilla on hyvä vaikutus astman lievittämiseen; ketamiinin onnistuneesta käytöstä annoksella 1-2 mg/kg on raportteja.

Keuhkoastman hoito

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Lasten keuhkoastman ennuste

Lapsilla, joilla on toistuvia akuutin virusinfektion aiheuttamia hengityksen vinkumisjaksoja ja joilla ei ole suvussa atopiaa tai atooppisia sairauksia, oireet yleensä häviävät esikouluiässä, eikä keuhkoastmaa kehity myöhemminkään, vaikka keuhkojen toiminnassa ja keuhkoputkien yliaktiivisuudessa voi esiintyä minimaalisia muutoksia. Jos hengityksen vinkuminen ilmenee nuorella iässä (ennen 2 vuoden ikää) ilman muita perinnöllisen atopian oireita, sen todennäköisyys jatkua myöhempään elämään on pieni.