Eturauhasen adenooman diagnoosi

Eturauhasen adenooman diagnostiikalla on seuraavat tavoitteet:

• taudin tunnistaminen, sen vaiheen ja siihen liittyvien komplikaatioiden määrittäminen;
• eturauhasen adenooman erotusdiagnoosi muiden eturauhasen sairauksien ja virtsaamishäiriöiden kanssa;
• optimaalisen hoitomenetelmän valinta.

Yksi eturauhasen adenooman diagnostiikkavaiheen kiireellisistä tehtävistä on sovellettujen tutkimusmenetelmien standardointi ja optimaalisen diagnostisen algoritmin kehittäminen. Eturauhasen liikakasvua käsittelevän kansainvälisen sovittelukomitean neljännen kokouksen (Pariisi, 1997) suositusten mukaisesti määritellään pakolliset tutkimusmenetelmät potilaan tilan alustavassa arvioinnissa, suositellut ja valinnaiset tutkimusmenetelmät. Diagnostiset menetelmät, joita ei suositella alustavassa tutkimuksessa, on korostettu erikseen.

Ensimmäinen vaihe sisältää anamneesin keräämisen, potilasvaivojen kvantitatiivisen tutkimuksen IPSS-eturauhassairauden oirepistejärjestelmän ja elämänlaadun (QOL) asteikon avulla, virtsaamispäiväkirjan täyttämisen (virtsaamistiheyden ja -määrän kirjaaminen), fyysisen tutkimuksen, eturauhasen ja siemenrakkulan digitaalisen peräsuolen tutkimuksen, yleisen virtsaanalyysin, munuaisten toiminnan arvioinnin (seerumin kreatiniinipitoisuuden määritys) ja seerumin PSA-analyysin.

Suositeltuja menetelmiä ovat jäännösvirtsan määritys ultraäänellä ja ultraäänellä. Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat potilaan perusteellinen tutkimus paine-virtaustesteillä ja visualisointimenetelmillä: transabdominaalinen ja TRUS, erittävien urografia ja uretrokystoskopia. Retrogradista uretrografiaa, virtsaputken profilometriaa, virtsaamiskystouretrografiaa ja virtsaputken sulkijalihaksen EMG:tä ei suositella alkututkimukseen.

Toisella käynnillä laboratorioarvojen arvioinnin jälkeen tehdään eturauhasen digitaalinen peräsuolen tutkimus, munuaisten, virtsarakon ja eturauhasen transabdominaalinen ultraäänitutkimus sekä eturauhasen ja siemenrakkulan TRUS. Ultraäänitutkimuksen jälkeen jäännösvirtsan määrä määritetään ultraäänimenetelmällä. Lisäksi eturauhasen eritteen analyysi suoritetaan samanaikaisen kroonisen prostatiitin tunnistamiseksi ja vaikeusasteen arvioimiseksi.

"Eturauhasen adenooman" diagnoosin ja urodynaamisten häiriöiden luonteen selvittämiseksi suoritetaan seuraavat tutkimukset käyttöaiheiden mukaan: monimutkainen virtsatieinfektiotutkimus (kystomanometria, "paine-virtaus", EMG, virtsaputken paineprofiili), erittyvä urografia, uretrokystografia, renografia tai dynaaminen nefroskintigrafia, eturauhasen biopsia jne.

Oireiden jaottelu obstruktiivisiin ja ärsyttäviin oireisiin katsotaan kliinisesti olennaisen tärkeäksi. Tämä mahdollistaa ensimmäisessä vaiheessa oletettavasti obstruktiivisen sairauden mekaanisten ja dynaamisten komponenttien osallistumisasteen arvioinnin ja potilaan jatkotutkimusohjelman suunnittelun, mukaan lukien eturauhasen adenooman erotusdiagnoosin muiden samanlaisiin virtsaamishäiriöihin liittyvien sairauksien kanssa.

Riittävän anamneesin keräämiseksi on kiinnitettävä erityistä huomiota sairauden kestoon, virtsateiden kuntoon, aiempiin kirurgisiin hoitoihin ja niiden manipulaatioihin, selvitettävä, mitä hoitoja eturauhasen adenoomaan on tehty ja tehdään parhaillaan. Samanaikaisten sairauksien luonne selvitetään. Tässä tapauksessa kiinnitetään erityistä huomiota sairauksiin, jotka voivat johtaa virtsaamishäiriöihin (multippeliskleroosi, parkinsonismi, aivohalvaus, selkäydinsairaudet, selkärangan sairaudet ja vammat, diabetes, alkoholismi jne.). Lisäksi arvioidaan potilaan yleinen terveydentila ja valmiusaste mahdolliseen kirurgiseen toimenpiteeseen.

Eturauhasen adenooman oireet tulee arvioida kvantitatiivisesti käyttämällä kansainvälistä eturauhassairauksien oireiden kokonaisarviointijärjestelmää (IPSS) ja elämänlaatua (QOL). Kokonaispistemäärä dokumentoidaan seuraavasti: S - 0-35; QOL - 6. Tässä tapauksessa oireiden vakavuus IPSS-pisteillä 0-7 arvioidaan merkityksettömäksi, 8-19 kohtalaiseksi ja 20-35 vakavaksi. Eturauhasen adenoomaa sairastavan potilaan yleistutkimuksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota suprapubisen alueen tutkimiseen ja tunnusteluun rakon ylivuodon poissulkemiseksi, peräsuolen sulkijalihaksen sävyn ja bulbokavernoottisen refleksin arvioimiseksi sekä alaraajojen ihon motoristen toimintojen ja herkkyyden arvioimiseksi samanaikaisten neurogeenisten häiriöiden merkkien tunnistamiseksi.

Teknisten diagnostisten työkalujen merkittävästä roolista huolimatta eturauhasen tunnustelu on erittäin tärkeää, koska sen tulosten arviointiin kuuluu lääkärin henkilökohtainen kokemus. Digitaalinen peräsuolen tutkimus mahdollistaa eturauhasen koon, koostumuksen ja muodon määrittämisen, sen arkuuden (kroonisen prostatiitin yhteydessä), siemenrakkulan muutosten määrittämisen ja eturauhassyövän tunnustelumerkkien nopean tunnistamisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Eturauhasen adenooman laboratoriodiagnostiikka

Eturauhasen adenooman laboratoriodiagnostiikka rajoittuu tulehduksellisten komplikaatioiden, munuaisten ja maksan vajaatoiminnan merkkien sekä veren hyytymisen muutosten tunnistamiseen. Komplisoitumattoman eturauhasen adenooman kliinisten veri- ja virtsakokeiden tulee olla normaaleja. Tulehduksellisten komplikaatioiden yhteydessä voi esiintyä leukosyyttireaktiota ja ESR:n nousua.

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa hemoglobiinitasot ja punasolujen määrä voivat laskea. Leukokyturia viittaa tulehduskomplikaatioiden lisääntymiseen, ja hematuria voi olla seurausta virtsarakon kaulan suonikohjuista, virtsakivistä ja kroonisesta kystiitistä. Kaikkien mikrohematurian tapausten selvittämiseksi on ryhdyttävä asianmukaisiin diagnostisiin toimenpiteisiin. Ennen leikkausta on kaikissa tapauksissa tehtävä virtsan bakteriologinen tutkimus mikroflooran herkkyyden määrittämiseksi antibiooteille ja solunsalpaajille.

Munuaisten vajaatoiminta ilmenee veren kreatiniini- ja ureapitoisuuksien nousuna. Aikaisempi merkki on munuaisten keskittymiskyvyn heikkeneminen, mikä ilmenee virtsan ominaispainon pienenemisenä.

Maksan toimintahäiriöön voi liittyä krooninen munuaisten vajaatoiminta tai se voi olla seurausta samanaikaisista sairauksista, jotka voidaan havaita määrittämällä kokonaisbilirubiini, suora ja epäsuora bilirubiini, aminotransferaasiaktiivisuus, protrombiinikoliiniesteraasi, proteiinipitoisuus ja veren proteiinifraktiot. Dysproteinemia on tärkeä diagnostinen merkki hitaan kroonisen pyelonefriitin hoidossa eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla, mikä viittaa maksan proteiinisynteesin häiriintymiseen. Tutkimukset osoittavat, että pyelonefriitin piilevässä vaiheessa eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla on taipumus laskea veren kokonaisproteiinipitoisuutta, kun taas aktiivisen tulehduksen vaiheessa havaitaan hyperproteinemiaa, joka lisääntyy kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä.

Veren hyytymisen tutkiminen ennen leikkausta on erittäin tärkeää. Munuaisten toimintahäiriöön eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla kroonisen pyelonefriitin kehittymisen aikana liittyy hemokoagulaatiojärjestelmän muutoksiin, jotka ilmenevät sekä veren hyytymiskyvyn heikkenemisenä että hyperkoagulaation merkkeinä ja ovat mahdollisten tromboembolisten ja verenvuotokomplikaatioiden taustalla.

PSA-tason määritys yhdessä eturauhasen palpaation ja transrektaalisen kaikukuvauksen kanssa on tällä hetkellä paras tapa havaita eturauhasadenoomaan liittyvä syöpä ja valita potilasryhmä koepalaa varten. Pitkäaikaisen lääkehoidon ja vaihtoehtoisten lämpömenetelmien laaja käyttö eturauhasadenooman hoidossa tekevät tästä tutkimuksesta entistä merkityksellisemmän.

PSA-arvoihin voivat vaikuttaa esimerkiksi siemensyöksy päivää ennen testiä, krooninen prostatiitti, eturauhasen virtsaputken alueella tehdyt instrumentaaliset manipulaatiot, iskemia tai eturauhasen infarkti. Digitaalisen peräsuolen tutkimuksen vaikutusta tutkitaan parhaillaan.

Menetelmän diagnostinen arvo kasvaa merkittävästi, kun määritetään vapaan PSA-fraktion pitoisuus ja sen suhde veren seerumin PSA:n kokonaismäärään. Tiedetään, että eturauhasspesifistä antigeeniä voi esiintyä vapaana PSA:na (PSA 10–40 %) sekä a1-antikymotrypsiiniin (PSA-ACT -60–90 %), a2-makroglobuliiniin (<0,1 %), proteaasi-inhibiittoriin (<1,0 %) ja inter-α-trypsiini-inhibiittoriin (<0,1 %) liittyvinä muotoina. On todettu, että eturauhassyövässä PSA-pitoisuus on pienempi kuin eturauhasadenoomassa. Suhde (PSA/PSA alle 15 %) viittaa mahdolliseen piilevään eturauhassyöpään. Potilaat, joilla on tämä indikaattori, tarvitsevat koepalan.

Eturauhasen adenooman instrumentaalinen diagnostiikka

Eturauhasen adenooman biopsian pääasialliset indikaatiot ovat kliiniset tiedot, jotka viittaavat tämän taudin ja eturauhassyövän mahdolliseen yhdistelmään. Eturauhassyöpään epäilyttävien tunnustelumerkkien esiintyminen tai PSA-tason nousu yli 10 µg/ml (PSA-arvon ollessa >0,15) tekee eturauhasen biopsian välttämättömäksi. Biopsian indikaatioiden luetteloa eturauhasen adenoomapotilailla voidaan laajentaa. Kasvava kiinnostus lääkehoitoon ja konservatiivisten hoitomenetelmien roolin kasvu edellyttävät aktiivisempia toimenpiteitä piilevän syövän tunnistamiseksi, varsinkin kun 20–40 %:ssa eturauhasen pahanlaatuisista kasvaimista varhaisessa vaiheessa ei ole PSA-tason nousua. Lisäksi joissakin tapauksissa eturauhasen biopsia voi auttaa ennustamaan konservatiivisen hoidon tuloksia.

Alempien virtsateiden endoskooppinen tutkimus eturauhasen adenoomapotilailla katsotaan valinnaiseksi menetelmäksi. Uretrokystoskopia on aiheellista, jos potilaalla on hematuriaa, jopa anamnestista, tai jos röntgen- tai eturauhasen ultraäänitutkimuksessa epäillään virtsarakon kasvainta. Joissakin tapauksissa merkittävät muutokset virtsarakon tyhjentäjälihaksessa sen hypertrofian, trabekulaarisuuden, divertikuloosin tai kivien muodostumisen vuoksi eivät salli virtsarakon kasvaimen olemassaolon poissulkemista. Tämä on indikaatio endoskooppiselle tutkimukselle. Lisäksi joidenkin eturauhasen adenooman vaihtoehtoisten hoitojen, kuten lämpöhoidon, kohdennetun ultraäänilämpöablaation, radiotaajuisen transuretraalisen lämpöhäviön, interstitiaalisen laserkoagulaation, transuretraalisen neulablaation, pallolaajennuksen ja stentin, tulokset riippuvat eturauhasen anatomisesta rakenteesta, mikä oikeuttaa uretrokystoskopian käytön näiden toimenpiteiden valmistelussa. Endoskooppisen tutkimuksen tarve määritetään kussakin tapauksessa erikseen kliinisen tilanteen perusteella.

Dynaamisilla radioisotooppimenetelmillä on tärkeä rooli munuaisten ja ylempien virtsateiden toiminnallisen tilan arvioinnissa. Dynaaminen nefroskintigrafia ja radioisotooppirenografia mahdollistavat munuaisten suodatus- ja eritystoimintojen arvioinnin, virtsan kuljetuksen ylempien virtsateiden läpi, radioisotooppi-UFM:n suorittamisen ja jäännösvirtsan määrän määrittämisen.

Röntgentutkimusmenetelmät ovat viime aikoina olleet johtavassa asemassa eturauhasadenooman diagnostiikassa ja hoitotaktiikoiden määrittämisessä. Viime aikoina näkemys näiden menetelmien roolista on kuitenkin muuttunut, mikä näkyy eturauhasadenooman kansainvälisen konsensuskomitean suosituksissa, joiden mukaan erittyvä urografia luokitellaan valinnaiseksi menetelmäksi, ja se tulisi suorittaa yksittäisille potilaille seuraavien käyttöaiheiden mukaisesti:

• virtsatieinfektioiden nykyinen tai aiempi esiintyminen;
• hematuria;
• Nykyinen tai aiempi virtsakivitauti:
• aiempien virtsatiesairauksien leikkausten historia.

Röntgentutkimus alkaa yleensä virtsateiden yleiskuvauksella, joka voi paljastaa kiviä munuaisten, virtsanjohtimien tai virtsarakon projektiossa. Erittävien urografioiden avulla voidaan selvittää ylempien virtsateiden tilaa, munuaisaltaan ja virtsanjohtimien laajenemisastetta sekä tunnistaa samanaikaisia urologisia sairauksia. Erittävien urografioiden suorittaminen munuaisten vajaatoiminnassa on kuitenkin sopimatonta sen alhaisen informaatiosisällön vuoksi.

Kystografia on arvokas diagnostinen menetelmä eturauhasen adenooman havaitsemiseksi. Laskeutuvassa kystogrammissa näkyy virtsarakko, jonka kaulan alueella on täyttymishäiriö, joka on suurentuneen eturauhasen aiheuttama mätä. Myös divertikkelit, kivet ja virtsarakon kasvaimet voivat olla näkyvissä. Jos hyperplastinen kudos puristaa virtsanjohtimia ja niiden juxtavesikaaliset segmentit ovat epämuodostuneet sub- tai retrotrigonaalisella kasvulla, voidaan havaita tyypillinen röntgenkuvausoire, "ongenkoukut". Joskus virtsarakon selkeämpien kuvien saamiseksi tehdään nouseva kysto- ja pneumokystografia tai yhdistetty Kneise-Schober-kystografia, jossa annetaan samanaikaisesti 10–15 ml virtsaputken happiliuosta ja 150–200 ml happea. Näiden tutkimusten soveltamisala rajoittuu kuitenkin tällä hetkellä virtsarakon samanaikaisten kasvainten diagnosointiin, koska eturauhasen muoto, kasvusuunta ja koko voidaan tallentaa tehokkaammin ultraäänellä.

Eturauhasen adenooman retrogradisissa uretrokystogrammeissa havaitaan eturauhasen virtsaputken pidentymistä, muodonmuutosta ja kapenemista. Yleisin käyttöaihe tälle menetelmälle on eturauhasen adenooman erotusdiagnostiikka muihin sairauksiin, jotka ilmentävät infravesikaalisen tukkeuman oireita: virtsaputken ahtauma ja virtsarakon kaulan skleroosi. Lisäksi uretrokystografialla voidaan mitata eturauhasen virtsaputken pituus virtsarakon kaulasta siemenkyhmyyn, mikä on joskus tarpeen suunniteltaessa hoitoa lämpömenetelmillä, pallolaajennuksella tai eturauhasen stentillä.

TT täydentää eturauhasen ultraäänitutkimuksella saatuja diagnostisia tietoja ja antaa kattavaa tietoa sen topografis-anatomisesta suhteesta naapurielimiin. Tällä on suuri merkitys eturauhasen adenooman erottamisessa syövästä ja se mahdollistaa tarkan tiedon saamisen pahanlaatuisen prosessin leviämisestä kapselin ulkopuolelle ja alueellisten imusolmukkeiden osallisuudesta. Eturauhasen adenooman kuva TT:ssä esitetään homogeenisinä massoina, joilla on selkeät ja tasaiset ääriviivat. Tärkeimmät merkit elinmuutoksista syövän kehittymisen aikana ovat rauhasen epäselvät ääriviivat, epäsymmetrinen suureneminen, rakenteen heterogeenisuus lisääntyneen tiheyden ja harvennuksen alueilla sekä alueellisten imusolmukkeiden suureneminen. Menetelmä ei kuitenkaan mahdollista erottaa syöpää eturauhasen adenoomaan ja krooniseen prostatiittiin varhaisessa vaiheessa.

Äskettäin on julkaistu tietoa magneettikuvauksen käytöstä eturauhassairauksien hoidossa. Yksi menetelmän eduista on elimen anatomisen rakenteen, konfiguraation ja koon tarkempi määritys, koska kuva saadaan kolmessa ulottuvuudessa. Toinen etu on kyky arvioida kudosominaisuuksia ja tunnistaa eturauhasen vyöhykkeen anatomia. Magneettikuvauksen avulla voidaan selvästi tunnistaa eturauhasen keskus-, perifeeriset ja transitionaaliset vyöhykkeet, mitata ja vertailla niiden kokoja sekä määrittää hyperplastisen kudoksen tilavuus. Tutkimuksen tarkkuutta parannetaan käyttämällä erityisiä transrektaalisia emitterikeloja. Tyypillisissä tapauksissa magneettikuvauksen tulokset mahdollistavat eturauhasen morfologisen rakenteen ja strooman ja epiteelin välisen suhteen oletetun arvioinnin. Rauhashyperplasian tapauksessa kuva on tiheydeltään lähellä rasvakudosta, ja strooman komponentin vallitsevuudella on ominaista suurempi tiheys. Tämä on tärkeää hoitotaktiikan, ensisijaisesti konservatiivisen, määrittämisessä.

Ylivoimaisesti suurimmalla osalla iäkkäistä ja seniileistä miehistä (80–84 %), jotka valittavat tiheää ja vaikeaa virtsaamista, heikkoa virtsasuihkua ja pakonomaista virtsaamistarvetta, kun digitaalisella peräsuolen tutkimuksella ja ultraäänellä havaitaan suurentunut eturauhanen, eturauhasen adenooman diagnoosi on varma. Kuitenkin 16–20 %:lla potilaista alempien virtsateiden toimintahäiriön oireet eivät liity eturauhasen adenoomaan. Tässä tapauksessa tehdään erotusdiagnostiikka muiden etiologioiden obstruktiivisten ja ei-obstruktiivisten prosessien kanssa, joille on ominaista samanlaiset kliiniset oireet.

Ultraäänitutkimuksen avulla saamme erittäin tärkeää tietoa munuaisten kunnosta, koosta ja parenkyymin paksuudesta, munuaisaltaan retentiomuutosten esiintymisestä ja asteesta, samanaikaisista urologisista sairauksista sekä virtsarakon ja eturauhasen kunnosta.

Eturauhasen adenoomassa ultraäänitutkimuksessa havaitaan vaihtelevassa määrin suurentunutta eturauhasta, joka pyöreänä ja sileäpintaisena muodostumana osittain sulkee virtsarakon luumenin. Tässä tapauksessa arvioidaan eturauhasen kokoa ja muotoa, imusolmukkeiden kasvusuuntaa, kaikurakenteen muutoksia sekä kivien ja kalkkeutumien esiintymistä. Tutkimuksen aikana on tarpeen määrittää virtsarakon tilavuus virtsaamistarvetta ilmetessä, kiinnittää huomiota sen ääriviivojen sileyteen sekä ultraäänellä havaita rakkolihaksen hypertrofian ja trabekulaarisuuden merkkejä. Menetelmän avulla voidaan erittäin luotettavasti sulkea pois divertikkelit, kivet ja virtsarakon kasvaimet. Transabdominaalisen ultraäänitutkimuksen diagnostiset mahdollisuudet rajoittuvat kuitenkin vain yleiskuvan saamiseen eturauhasesta. Useimmissa tapauksissa menetelmä ei mahdollista eturauhassyövän erityisten merkkien tunnistamista, varsinkaan varhaisvaiheessa. Eturauhasen ja hyperplastisen kudoksen tilavuuden mittauksessa voi esiintyä virheitä.

TRUS on tärkeä vaihe eturauhasen adenooman (eturauhasen) diagnostiikassa. Se mahdollistaa eturauhasen rakenteen yksityiskohtaisen arvioinnin, sen koon ja tilavuuden tarkat mittaukset, hyperplasiasolmukkeiden tilavuuden erillisen laskemisen sekä eturauhassyövän, kroonisen prostatiitin ja eturauhasen skleroosin ultraäänitutkimusten havaitsemisen. Nykyaikaisten transrektaalisten moni- tai kaksitasoantureiden, joilla on vaihteleva skannaustaajuus (5-7 MHz), käyttö mahdollistaa yksityiskohtaisen kuvan saamisen elimestä sekä pituussuunnassa että poikkileikkauksessa, mikä lisää merkittävästi menetelmän diagnostisia kykyjä ja mittausten tarkkuutta.

Eturauhasen adenooman varhaisin kaikukuvauksessa havaittu merkki on eturauhasen koon kasvu, pääasiassa anteroposteriorisen koon kasvu suhteessa korkeuteen. Useimmissa tapauksissa hyperplastiset imusolmukkeet erottuvat toisistaan kalkkeutumisketjun avulla eturauhasen ääreisosien rajalla. Solmujen kaikukuvaus riippuu strooma- tai rauhasosien vallitsevuudesta. Taudin kehittyminen johtaa eturauhasen muodon muuttumiseen edelleen, jolloin se saa pallomaisen tai soikean muodon. Samalla havaitaan keskivyöhykkeen tilavuuden kasvua verrattuna ääreisvyöhykkeeseen, jota hyperplastinen eturauhaskudos puristaa ja työntää ulospäin, ja merkittävä tilavuus ääreisvyöhykkeestä voidaan visualisoida ohuena hypoekogeenisenä nauhana elimen reunalla, peräsuolen vieressä olevalla alueella.

Joissakin tapauksissa eturauhanen saa päärynänmuotoisen muodon johtuen keskilohkon yksittäisestä suurenemisesta ilman selviä hyperplastisia muutoksia sivulohkoissa. Usein tätä eturauhasen adenooman kehitysvarianttia havaitaan potilailla, joilla on pitkäaikainen krooninen prostatiitti, skleroottisten muutosten ja kalkkeutumispesäkkeiden esiintyminen eturauhasen keskiosassa, jotka voidaan havaita kaikukuvauksen aikana. Eturauhasen adenooman tapausten tunnistaminen, joihin liittyy keskilohkon suureneminen, on perustavanlaatuisen tärkeää, koska infravesikaalisen tukoksen nopea eteneminen tällaisilla potilailla tekee konservatiivisten menetelmien käytöstä lupaamatonta.

Usein eturauhasen ultraäänitutkimuksissa havaitaan kiviä, kalkkeutumispesäkkeitä ja pieniä kystoja. Kalkkeutumista havaitaan 70 %:lla potilaista, pääasiassa kahdella alueella:

• paraurethral ja keskivyöhykkeellä, jota havaitaan useimmiten eturauhasen adenoomaa sairastavilla potilailla, joilla on keskilohkon lisääntyminen ja kroonisen prostatiitin historia;
• kirurgisen kapselin alueella keski- ja ääreisalueiden rajalla, joka on joskus lähes kokonaan kalkkeutunut. Tässä variantissa havaitaan yleensä merkittävä määrä hyperplastista kudosta, mikä johtaa eturauhasen ääreisalueen puristumiseen.

Useiden pienten kystisten muodostumien esiintyminen eturauhasen laajentuneen keskivyöhykkeen projektiossa osoittaa hyperplasiaprosessin viimeisen vaiheen, joka morfologisesti vastaa eturauhasen proliferatiivisten keskusten 5. tyyppistä rakennetta. Tällä merkillä on tärkeä ennustearvo, erityisesti lääkehoitoa suunniteltaessa.

Näin ollen transrektaalinen kaikukuvaus on tällä hetkellä yksi johtavista eturauhasen adenooman diagnosointimenetelmistä, jonka avulla voidaan arvioida eturauhasen tilavuutta, konfiguraatiota ja kaikurakennetta. Samalla hyperplasiasolmukkeiden kasvusuunnalla, keskilohkon kasvun asteella ja elimen sisäisen rakenteen ominaisuuksilla on merkittävämpi kliininen merkitys kuin pelkkä eturauhasen tilavuuden kasvun toteaminen. Siksi transrektaalinen kaikukuvaus tulisi tehdä jokaiselle eturauhasen adenoomaa sairastavalle potilaalle.

Uusien ultraäänitekniikoiden käyttöönotto tarjoaa mahdollisuuksia diagnostiikassa: transrektaalinen Doppler-dupleksisonografia eturauhasen verisuonten värikartoituksella, laitteet, jotka mahdollistavat kolmannen projektion visualisoinnin ja elimen kolmiulotteisen kuvan rakentamisen, sekä tietokonepohjaiset ultraäänikuvankäsittelyjärjestelmät (AUDEX) eturauhassyövän varhaiseen diagnosointiin.

UFM on yksinkertaisin seulontatesti, jolla voidaan tunnistaa infravesikaalista tukkeumaa sairastavat potilaat ja valita perusteelliseen urodynaamiseen tutkimukseen potilaita, joilla on raja-arvoisia virtsaamishäiriöitä. Eturauhasen adenooman aiheuttamassa infravesikaalisessa tukkeumassa virtsan virtauksen maksimi- ja keskimääräinen tilavuusnopeus pienenee ja virtsaamisen kesto pitenee. Uroflowmetriakäyrä loittuu ja pitenee, ja virtsaamisen merkittävän häiriintymisen yhteydessä se tuskin irtoaa perustasosta. Uroflowmetria

Uroflowmetrisen käyrän arvioinnissa yleisimmin käytetyt parametrit ovat maksimivirtausnopeus (Qmax) ja erittyneen virtsan määrä (V). Tulokset dokumentoidaan Qmax-muodossa (ml/s). Uroflowmetriset parametrit riippuvat voimakkaasti virtsaamismäärästä, potilaan iästä ja tutkimusolosuhteista. Luotettavampien tietojen saamiseksi on suositeltavaa tehdä virtsaamisvuoto vähintään kaksi kertaa virtsarakon toiminnallisen täyttymisen olosuhteissa (150–350 ml), kun luonnollinen virtsaamistarve ilmenee. Muita virtsaamisnopeuteen vaikuttavia tekijöitä ovat vatsan jännitys ja sen fysiologinen viivästyminen potilaan ahdistuksen ja lääkintähenkilökunnan läsnä ollessa virtsaamistarveesta johtuvan epämukavuuden tunteen vuoksi. Vatsaprässin mielivaltainen jännitys virtsaamisen helpottamiseksi aiheuttaa epänormaalin korkeita Qmax-purkauksia mikroskooppisella käyrällä olevan tyypillisen ajoittaisen virtsaamisen taustalla. Virtsaputken ahtauman yhteydessä havaitaan platomainen käyrä, ja epästabiilille detrusorille on tyypillistä käyrä, jossa Qmax-arvo nousee nopeasti alle sekunnissa virtsaamisen alkamisesta.

Vaikka virtsaamistutkimus on seulontatesti, se antaa erittäin tärkeää tietoa virtsaamishäiriöiden luonteesta ja mahdollistaa joissakin tapauksissa eturauhasen adenooman erotusdiagnostiikan muihin sairauksiin tai potilasryhmän valitsemisen jatkotutkimuksiin. Yli 15 ml/s Qmax-arvoja pidetään normaaleina. Menetelmän informatiivisuuden lisäämiseksi UFM tulisi arvioida ottaen huomioon kaikki indikaattorit, mukaan lukien Qmax- ja V-arvojen lisäksi tiedot virtsaamisen kokonaisajasta (Ttotal), virtsanpidätysajasta ennen ensimmäisten virtsapisaroiden ilmestymistä (T), ajasta maksimivirtausnopeuden saavuttamiseen (Tmax) ja keskimääräisestä virtsan virtausnopeudesta (Qcp). Menetelmän objektiivisuuden rajat määritetään. Normaali Ttotal-indikaattori on siis 10 s 100 ml:n tilavuudella ja 23 s 400 ml:n tilavuudella. Kun virtsan määrä virtsarakossa on alle 100 ml ja yli 400 ml, UFM ei ole informatiivinen.

Yhdelle potilaalle ajan kuluessa tehtyjen useiden tutkimusten tulosten luotettava vertailu tai eri potilasryhmistä saatujen tietojen vertailu on mahdollista vain laskemalla erityisiä indeksejä, jotka edustavat tietyn uroflowmetrisen indikaattorin todellisen arvon suhteellista tai prosentuaalista suhdetta sen normaaliarvoon, joka on määritetty tietylle virtsaamismäärälle.

Laajamittaisissa tutkimuksissa on osoitettu virtsaamisparametrien muutosten riippuvan iästä. Normaalisti Qmax laskee iän myötä noin 2 ml/s jokaista 10. elinvuotta kohden. Jos normaali Qmax-indikaattori miehillä, joilla ei ole alempien virtsateiden toimintahäiriöiden merkkejä 50-vuotiaana, on keskimäärin 15 ml/s, niin 83-vuotiaana se on jo 6,3 ml/s. Tällainen urodynaamisten parametrien dynamiikka miehillä, joilla ei ole kliinisiä eturauhasen adenooman oireita, johtuu virtsarakon seinämän ikääntymisestä.

Tässä suhteessa uroflowgrammien vertailevaa arviointia ja uroflowmetristen indeksien laskentaa varten ehdotetaan tällä hetkellä kullekin ikäryhmälle mukautettuja muokattuja nomogrammeja. Nykyaikaisissa uroflowmetrimalleissa nämä laskelmat suoritetaan automaattisesti.

Jäännösvirtsan määrän määrittäminen on perustavanlaatuisen tärkeää taudin vaiheen ja konservatiivisen tai kirurgisen hoidon indikaatioiden määrittämiseksi. On suositeltavaa suorittaa se ultraäänimenetelmällä heti virtsaamisen jälkeen. On suositeltavaa yhdistää tämä tutkimus ultraäänitutkimukseen (UFM). Äskettäin kehitetty radioisotooppi-UFM-tekniikka mahdollistaa samanaikaisen ei-invasiivisen virtsarakon alkutilavuuden, virtausnopeuden ja jäännösvirtsan tilavuuden määrittämisen. Radionuklidi-UFM suoritetaan yleensä 1-2 tuntia renografian tai nefroskintigrafian jälkeen hippuraanilla. Menetelmä perustuu radioaktiivisen yhdisteen määrän graafiseen tallentamiseen sen kertyessä virtsarakkoon laskimonsisäisen annon jälkeen ja tyhjenemisnopeuden virtsaamisen aikana. Jäännösvirtsan määrä arvioidaan virtsaamisen jälkeisen aktiivisuuden mittauksen perusteella virtsaamisen jälkeen.

Saman potilaan jäännösvirtsan määrä voi vaihdella virtsarakon täyttöasteesta riippuen. Ylitäytetyn virtsarakon yhteydessä jäännösvirtsa voi esiintyä myös niillä potilailla, joilla sitä ei aiemmin ollut, joten jos ensimmäisessä määrityksessä havaitaan merkittävä määrä jäännösvirtsa, tutkimus suositellaan toistettavaksi.

Lisämahdollisuuksia piilevän virtsanerityshäiriön havaitsemiseen tarjoaa farmakocuroflowmetria, jossa määritetään jäännösvirtsan määrä furosemidin annon jälkeen. Jos kohtalaisen voimakkaan virtsarakon alapuolisen tukkeuman yhteydessä polyurisessa vaiheessa virtsanerityshäiriön taustalla Qmax-arvo nousee ilman jäännösvirtsa, niin alempien virtsateiden reservikapasiteetin merkittävän vähenemisen myötä Qmax-arvo laskee pysyvästi virtsaamisajan huomattavan pidentymisen ja jäännösvirtsan määrän kasvun taustalla.

Potilasvaivojen standardoitu tutkimus IPSS-asteikolla ja digitaalinen eturauhasen tutkimus. UFM yhdistettynä transabdominaaliseen ja TRUS-tutkimukseen sekä jäännösvirtsan ekografiseen määritykseen ovat tärkeimmät objektiivisen apteekkiseurannan ja hoidon tehokkuuden arvioinnin menetelmät. Eturauhasen adenooman kliinisten ilmentymien esiintyminen ja suunta riippuvat kolmen pääkomponentin suhteesta: eturauhasen suureneminen hyperplasian vuoksi, oireiden vaikeusaste ja infravesikaalisen tukoksen aste.

Sektori C - potilaat, joilla on suurentunut eturauhanen, alempien virtsateiden toimintahäiriöiden oireita ja IVO.

Sektori S - potilaat, joilla on oireeton tai minimaalisesti oireinen taudin kulku eturauhasen liikakasvun ja IVO:n läsnä ollessa.

Sektori P - potilaat, joilla on alempien virtsateiden toimintahäiriöiden ja obstruktiivisten ilmenemismuotojen oireita ilman eturauhasen adenooman merkkejä. Tähän ryhmään voivat kuulua potilaat, joilla on virtsarakon kaulan skleroosi, virtsaputken ahtauma, eturauhassyöpä tai krooninen prostatiitti.

Sektori B - potilaat, joilla on eturauhasen adenooman oireita ilman obstruktiivisia ilmentymiä tai niiden ilmenemismuoto on merkityksetön. Tähän sisältyy kaksi potilasryhmää: potilailla, joilla on primaarinen detrusorlihaksen supistuvuuden heikkeneminen, ja potilailla, joilla on eturauhasen adenooma yhdistettynä virtsarakon hyperrefleksiaan. Tämä on monimutkaisin potilasryhmä, joka vaatii kohdennettua erotusdiagnostiikkaa.

Alempien virtsateiden toimintahäiriöiden oireista kärsivien potilaiden laajennetun virtsatieinfektiotutkimuksen päätavoitteet ovat:

• olemassa olevan alempien virtsateiden toimintahäiriön, eturauhasen suurenemisen ja tukoksen välisen vastaavuuden tunnistaminen:
• alempien virtsateiden tukoksen vahvistaminen, sen asteen ja sijainnin määrittäminen;
• detrusorin supistuvuuden arviointi;
• subkliinisen neuropaattisen vesikouretraalisen toimintahäiriön tunnistaminen ja sen vaikutus eturauhasen virtsaputken tukkeuman kehittymiseen;
• valitun hoitomenetelmän tulosten ennustaminen.

Tutkittaessa potilaita, joilla on eturauhasen adenoomaan liittyviä oireita, voidaan tunnistaa seuraavat alempien virtsateiden urodynaamiset häiriöt:

• eturauhasen adenooman kasvun aiheuttama mekaaninen IVO;
• dynaaminen (sympaattinen) tukos, joka johtuu virtsarakon kaulan, eturauhasen ja eturauhasen virtsaputken sileiden lihaselementtien kouristuksesta;
• detrusorin supistuvuuden heikkeneminen;
• detrusorin epävakaus (obstruktiivinen tai idiopaattinen);
• neurogeeninen detrusorlihaksen hyperrefleksia:
• eturauhasen tai virtsarakon yliherkkyys.

Urodynaamisilla menetelmillä on erityinen rooli tutkittaessa potilaita, joilla on aiemmin ollut kliinisiä tai subkliinisiä keskushermostosairauksien ilmenemismuotoja: diabeettinen polyneuropatia, aivohalvaus, Parkinsonin tauti, nikamavälilevyjen muutokset jne. yhdessä eturauhasen suurenemisen kanssa. Yksityiskohtainen urodynaaminen tutkimus tällaisilla potilailla mahdollistaa olemassa olevien neurogeenisten häiriöiden vaikutuksen eturauhasen adenooman oireisiin.

Kystomanometria - virtsarakon sisäisen paineen määritys rakon täyttymisen eri vaiheissa ja virtsaamisen aikana. Vatsan sisäisen paineen samanaikainen mittaus auttaa välttämään tutkimustulosten vääristymistä vatsalihasten jännityksen, potilaan liikkeiden ja muiden tekijöiden vuoksi. Yhdessä sulkijalihaksen EMG:n kanssa menetelmä on erittäin hyödyllinen potilailla, joilla epäillään neurogeenisia virtsaamishäiriöitä. Menetelmän tärkeitä parametreja ovat kystometrinen kapasiteetti, virtsaamistarveen ensimmäinen tunne, rakon elastisuus ja kyky estää tyhjentäjälihaksen toimintaa täyttymisen aikana.

Täyttymisvaiheen aikana kystomanometriatiedot mahdollistavat virtsarakon tyhjentäjälihaksen säiliötoiminnan arvioinnin, ja virtsarakon paineen ja tilavuuden välinen suhde kuvaa sen elastisia ominaisuuksia. Kystomanometriakäyrä heijastaa virtsarakon supistumiskyvyn aiheuttaman alkuvaiheen intravesikaalisen paineen nousun vaihetta ja sitä seuraavaa suhteellisen vakaata akkommodaatiovaihetta (adaptaatiota) virtsarakon kasvavaan tilavuuteen.

Terveellä ihmisellä ensimmäinen virtsaamistarve ilmenee, kun rakko on täynnä 100–150 ml ja virtsarakon sisäinen paine on 7–10 cm H2O. Voimakas virtsaamistarve ilmenee, kun rakko on täynnä 250–350 ml ja virtsarakon sisäinen paine on 20–35 cm H2O. Tätä virtsarakon reaktiota kutsutaan normorefleksiviseksi. Merkittävä virtsarakon sisäisen paineen nousu ja voimakas virtsaamistarve pienellä virtsamäärällä (100–150 ml) vastaa detrusorlihaksen hyperrefleksiaa. Merkittävä virtsarakon sisäisen paineen nousu (jopa 10–15 cm H2O), kun rakko on täynnä 600–800 ml, viittaa detrusorlihaksen hyporefleksiaan.

Virtsaamisen aikana tehtävällä kystomanometrialla voidaan arvioida vesikoureteraalisen segmentin avoimuutta ja virtsarakon supistumiskykyä. Normaalisti miehillä virtsatessa suurin virtsarakon sisäinen paine on 45–50 cm H2O. Virtsaamisen aikana tapahtuvan virtsarakon paineen nousu viittaa virtsarakon tyhjenemisen esteeseen.

Qmax-arvon lasku viittaa useimmissa tapauksissa virtsaputken sisäisen vastuksen lisääntymiseen, mutta se voi liittyä myös virtsarakon supistumiskyvyn heikkenemiseen. Jos pakollisten ja suositeltujen testien analyysi ei anna riittäviä perusteita virtsarakon tukkeuman diagnosoimiseksi, potilaalle, erityisesti päätettäessä eturauhasen adenooman invasiivisten hoitomenetelmien valinnasta, on tehtävä paine-virtaustutkimus. Menetelmänä on virtsarakon sisäisen paineen rekisteröinti virtsaamisen aikana samanaikaisesti mittaamalla virtsan tilavuusvirtausnopeutta virtsaamisen aikana.

Paine-virtaustutkimus on ainoa tapa erottaa potilaat, joilla on alhainen Qmax-arvo detrusorlihaksen toimintahäiriön vuoksi, potilaista, joilla on todellinen virtsarakon ulostuloaukko. Alhainen virtsan virtausnopeus ja korkea intravesikaalinen paine viittaavat virtsarakon ulostuloaukkoon. Toisaalta matalan intravesikaalisen paineen ja suhteellisen korkeiden Qmax-arvojen yhdistelmä viittaa ei-obstruktiiviseen virtsaamistukeen.

Raja-arvohäiriöistä kärsivät potilaat ovat kliinisesti erittäin kiinnostavia. He vaativat dynaamista havainnointia ja toistuvia tutkimuksia vallitsevien urodynaamisten häiriöiden todellisen luonteen selvittämiseksi. Jos virtsaamishäiriöiden oireista kärsivällä potilaalla ei ole IVO:n merkkejä, perinteiset kirurgiset hoitomenetelmät eivät todennäköisesti ole tehokkaita.

Virtsarakon sulkuelimen tilaa arvioidaan virtsaputken sisäisen paineprofiilin määrittämisen tulosten perusteella. Sisäisen ja ulkoisen sulkijalihaksen sekä eturauhasen aiheuttaman ulostulevan nesteen (tai kaasun) vastus mitataan ja kirjataan. Tätä menetelmää ei kuitenkaan ole käytetty laajasti eturauhasen adenooman primaaridiagnostiikassa, ja sitä käytetään pääasiassa leikkauksen jälkeisen virtsankarkailun tutkimiseen.

Sairaudet, jotka vaativat eturauhasen adenooman erotusdiagnoosia

Obstruktiivisia oireita aiheuttavat sairaudet:

• virtsaputken ahtauma;
• virtsarakon kaulan skleroosi;
• eturauhasen skleroosi;
• virtsarakon supistuvuuden heikkeneminen (neurogeenisistä tai muista syistä);
• eturauhassyöpä.

Ärsytysoireisiin liittyvät sairaudet:

• virtsatieinfektio;
• eturauhastulehdus;
• detrusorin epävakaus;
• virtsarakon syöpä (in situ);
• virtsarakon vierasesine (kivi):
• kivet virtsanjohtimen alaosassa.

Kuten edellä on osoitettu, pakottavaa virtsaamistarvetta ja virtsankarkailua voi esiintyä myös ei-obstruktiivisissa sairauksissa ja ne liittyvät virtsarakon supistusten epävakauteen. Iäkkäillä ja seniileillä miehillä virtsaamishäiriöitä, joihin liittyy virtsarakon supistusten epävakaus, havaitaan aivojen ateroskleroosissa, parkinsonismissa, selkärangan diskogeenisissä sairauksissa, pernisiöösissä anemiassa ja erityisen usein diabeteksessa. Näillä potilailla esiintyy yleensä virtsasuihkun heikkenemistä, kun virtsaa erittyy pieninä erinä, tunnetta rakon epätäydellisestä tyhjenemisestä ja jäännösvirtsan esiintymistä. Nämä oireet tulkitaan usein eturauhasen tukkeuman ilmentymiksi, ja potilaat tarvitsevat kirurgista hoitoa. Väärin suoritettu leikkaus, jossa virtsarakon epävakaisuus ei ole seurausta infravesikaalisesta tukkeumasta, pahentaa merkittävästi potilaan tilaa.

Neurogeeninen detrusor-hyporefleksia (arefleksia) ilmenee virtsaamisvaikeuksina, jotka voivat johtaa eturauhasen adenooman virheelliseen diagnoosiin. Se tapahtuu, kun selkäytimen segmenteistä SII-IV virtsarakkoon kulkeutuvien efferenttien impulssien johtuminen on heikentynyt, samoin kuin kun afferenttien yhteyksien kulku virtsarakosta vastaaviin selkäytimen segmentteihin on heikentynyt tai supraspinaaliset johtumisreitit ovat vaurioituneet. Detrusor-arefleksia voi olla seurausta iskeemisestä tai traumaattisesta myelopatiasta, multippeliskleroosista, nikamien välisten levyjen muutoksista tai diabeettisesta polyneuropatiasta. Detrusor-arefleksian aiheuttaneen neurologisen sairauden diagnoosi voidaan tehdä anamneesin, neurologisten ja urodynaamisten tutkimusten perusteella. Selkäytimen sakraalisegmenttien vaurio diagnosoidaan välilihan pinnallisen herkkyyden vähenemisen ja bulbokavernoottisen refleksin katoamisen perusteella, joka johtuu terskan lyhytaikaisesta puristumisesta. Vastauksena peräaukon tahdonalaisen sulkijalihaksen nopea supistuminen ja bulbokavernoottisen lihaksen supistuminen, jotka havaitaan silmämääräisesti. Bulbokavernoottisen refleksin puuttuminen viittaa refleksikaaren vaurioitumiseen selkäytimen sakraalisegmenttien tasolla. Detrusorin arefleksian diagnoosi vahvistetaan UDI:llä: "paine-virtaus"-tutkimuksella tai kystomanometrialla yhdessä ulkoisen sulkijalihaksen EMG:n kanssa.

Potilaiden menetelmällisesti oikein järjestetty tutkimus mahdollistaa useimpien edellä mainittujen tilojen oikea-aikaisen havaitsemisen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]