Päänsärky

Päänsärky on yksi yleisimmistä neurologien ja yleislääkäreiden kohtaamista vaivoista. International Society of Headaches (IHS) tunnistaa yli 160 päänsärkytyyppiä.

Päänsärky on yksi yleisimmistä syistä hakeutua lääkäriin. Useimmat toistuvat päänsäryt voidaan luokitella primaariseksi päänsäryksi (eli niihin ei liity ilmeisiä rakenteellisia poikkeavuuksia). Primaarisia päänsärkyjä ovat migreeni (auralla tai ilman), klusteripäänsärky (jaksoittainen tai krooninen), jännityspäänsärky (jaksoittainen tai krooninen), krooninen kohtauksellinen hemikrania ja jatkuva hemikrania. Uusi, aiemmin tuntematon jatkuva päänsärky voi olla toissijainen useille kallonsisäisille, kallon ulkopuolisille ja systeemisille häiriöille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt

Kipua kallon holvissa (kulmakarvoista takaraivoon) ja kallon sisällä kutsutaan kefalgiaksi, kraniaaliaksi. Kasvojen kipu - prosopalgia - johtuu aivohermojen (kolmoishermo, kieli-nieluhermo), autonomisten hermojen (sädehermo, pterygopalatine, korvalehti), kaulan sympaattisten hermojen (mukaan lukien tähtihermot) hermokivusta ja -tulehduksesta, poskiontelotulehduksesta, leukanivelten nivelrikosta, ulomman kaulavaltimon verisuonten vaurioista sekä hampaiden ja ikenien sairauksista (hammasperäinen prosopalgia).

Päänsärky ei ole erillinen sairaus, vaan oire, joka on joskus erittäin tärkeä varoitusmerkki vakavasta sairaudesta. Joskus päänsärky voidaan määrittää laboratoriokokeilla tai neurokuvantamisella. Jos tämä syy selvitetään, päänsärky voidaan usein (mutta ei aina) poistaa perussairauden asianmukaisella hoidolla. Jos kivun syytä ei selvitetä tai sen hoito ei johda regressioon, tarvitaan oireenmukaista lääkehoitoa ja samanaikaisia sairauksia. Lääkehoito on luonteeltaan pääasiassa empiiristä ja siihen kuuluu erilaisten lääkkeiden käyttö. Krooninen päänsärky voi vaatia paitsi kipukohtauksen pysäyttämiseen tähtääviä terapeuttisia toimenpiteitä myös ennaltaehkäisevää hoitoa, jolla pyritään vähentämään kohtausten esiintymistiheyttä ja vakavuutta. Monien terapeuttisten aineiden vaikutusmekanismia ei tunneta hyvin. Päänsärky on nuori sairaus, ja primaarimuotojen patogeneesin ymmärtämisen syventyessä luodaan edellytyksiä tehokkaampien ja turvallisempien lääkkeiden kehittämiselle.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mitä tapahtuu?

Päänsärkyä ja sen synnyn merkkejä ei ole tutkittu riittävästi. Sen voi aiheuttaa pään ja kaulan herkkien rakenteiden ärsytys jännityksestä, paineesta, siirtymisestä, venymisestä ja tulehduksesta. Pään ulkoisten pehmeiden osien hermojen ja verisuonten lisäksi myös jotkut kovakalvon osat, laskimoiden poskiontelot suurempine sivuhaaroineen, kovakalvon suuret verisuonet ja herkät aivohermot ovat kipuherkkiä. Itse aivokudos, pehmeät aivokalvot ja pienet verisuonet eivät ole kipuherkkiä.

Päänsärky voi johtua verisuonten kouristuksesta, laajenemisesta tai venymisestä; poskionteloiden venymisestä tai siirtymisestä; edellä mainittujen aivohermojen puristuksesta, venymisestä tai tulehduksesta; pään ja kaulan lihasten ja jänteiden kouristuksesta, tulehduksesta tai vammasta; aivokalvojen ärsytyksestä; ja kohonneesta kallonsisäisestä paineesta. Kohtauksen vakavuus ja kesto sekä sijainti voivat antaa arvokasta tietoa diagnoosin tekemiseksi.

Päänsärky voi olla toiminnallista tai orgaanista. Orgaaniseen päänsärkyyn liittyy yleensä neurologisia oireita ja löydöksiä, kuten oksentelua, kuumetta, halvaantumista, pareesia, kouristuksia, sekavuutta, tajunnantason laskua, mielialan muutoksia ja näköhäiriöitä.

Päänsärky on tuttu kaikille, lapsuudesta lähtien. Ainoat poikkeukset ovat synnynnäistä aistihermosolujen puutosta sairastavat.

Sensoristen hermosolujen kipureseptorit sijaitsevat kovakalvossa, kovakalvon poskionteloissa, kalvon kaksoiskuoressa sagittaalisen laskimosinuksen alueella ja pikkuaivojen tentorium-alueella sekä verisuonissa. Kipureseptoreita ei ole aivojen pia materissa ja arachnoidaalimateriaalissa, ependyymissa, suonipunoksessa eikä useimmilla aivoparenkyymin alueilla.

Kipureseptoreita on myös kallon ulkopuolisissa kudoksissa: ihossa, aponeuroosissa, pään lihaksissa, nenässä, hampaissa, leukojen limakalvoilla ja luukalvossa, nenässä, silmien herkissä rakenteissa. Pään laskimoissa, luissa ja diploe-kalvossa on vähän kipureseptoreita. Pään kudoksissa olevat kipureseptoreita sisältävät neuronit muodostavat aivohermojen (V, V, X, X) sensoriset haarat ja kolme ensimmäistä selkäydinhermoa.

Päänsärky on yleisin vaiva, jolla potilaat hakeutuvat lääkärin hoitoon millä tahansa erikoisalalla, ja se on johtava tai ainoa vaiva yli 45 eri sairaudessa: hermoston orgaanisissa vaurioissa (tulehduksellisissa, verisuoniperäisissä, kasvainperäisissä, traumaattisissa), eri syistä johtuvissa valtimoverenpainetaudissa ja -hypotensiossa (nefrogeeninen, endokriininen, psykogeeninen), neurooseissa, masennuksessa jne. eli se on polyetiologinen oireyhtymä.

Samalla kipuoireyhtymän ominaisuuksien yksityiskohtainen selvittäminen auttaa sekä paikallisdiagnostiikassa että patogeneettisessä diagnoosissa. Päänsärkyä valitessa on tarpeen selventää sen luonne, voimakkuus, lokalisointi, kesto ja esiintymisaika sekä provosoivat, voimistavat tai lievittävät tekijät.

Päänsäryn lokalisointi ja ominaisuudet

Potilaat eivät usein pysty itsenäisesti kuvailemaan kipuaistimustensa luonnetta. Siksi on tärkeää, että lääkäri osaa muotoilla oikein erityisiä kysymyksiä ominaisuuksien selventämiseksi käyttämällä määritelmiä, kuten "painava", "tylsä", "aivoja jauhava", "kalvava", "räjähtävä", "puristava", "ammuva", "räjähtävä", "jännittävä", "sykkivä" jne. Päänsärky voi aiheuttaa lievää psyykkistä epämukavuutta tai johtaa työkyvyn menetykseen ja elämänlaadun heikkenemiseen.

On tärkeää selventää lokalisointia. Voimakas päänsärky ekstrakraniaalisten verisuonten varrella on tyypillistä arteriitille (esim. ohimoarteriitille). Kun kipu vaikuttaa nenän sivuonteloihin, hampaisiin, silmiin ja ylempiin kaulanikamiin, kipu on vähemmän selkeästi paikallinen ja voi säteillä otsaan, yläleukaan ja kiertoradalle. Takakuopan patologian yhteydessä päänsärky lokalisoituu takaraivon alueelle ja voi olla yksipuolinen. Patologisen prosessin supratentoriaalinen sijainti aiheuttaa kipua vastaavan puolen frontotemporaalisella alueella.

Lokalisaatio ei kuitenkaan välttämättä vastaa patologisen prosessin aihetta. Esimerkiksi otsan päänsärky voi johtua glaukoomasta, poskiontelotulehduksesta, nikama- tai basilaarivaltimon tromboosista, pikkuaivopalkin puristuksesta tai ärsytyksestä (Burdenko-Kramerin oireyhtymä kasvaimella, pikkuaivopaise: silmämunan kipu, valonarkuus, silmänkouristus, kyynelvuoto, sidekalvotulehdus, lisääntynyt limaneritys nenästä). Korvakipu voi viitata itse korvan sairauteen tai heijastua nielun, kaulalihasten, kaulanikamien tai takakuopan rakenteiden vaurioihin. Periorbitaalinen ja supraorbitaalinen päänsärky viittaa paikalliseen prosessiin, mutta voi heijastua myös kaulan tasolla olevan sisäisen kaulavaltimon dissektiohematooman yhteydessä. Päänsärkyä päälaen alueella tai molemmilla päälaen alueilla esiintyy kiila- ja etmoidiluiden poskiontelotulehduksessa sekä aivojen suurten laskimoiden tromboosissa.

Lokalisaation ja sairastetun verisuonen välillä on yhteys. Keskimmäisen aivokalvon valtimon laajentuessa päänsärky heijastuu silmämunan taakse ja päälaen alueelle. Sisäisen kaulavaltimon kallonsisäisen osan sekä etummaisen ja keskimmäisen aivovaltimoiden proksimaalisten osien patologiassa päänsärky lokalisoituu silmään ja silmänpohjan ja ohimenevän hermotuksen alueelle. Kivun lokalisoituminen riippuu yleensä tiettyjen sensoristen hermosolujen ärsytyksestä: supratentoriaalisista rakenteista lähtevä kipu säteilee pään etummaisiin kahteen kolmasosaan eli kolmoishermohermon ensimmäisen ja toisen haaran hermotusalueelle; infratentoriaalisista rakenteista lähtevä kipu heijastuu pään ja kaulan päälaelle ja takaosaan ylempien kaulan juurien kautta; V-, X- ja X-aivohermojen ärsytyksessä kipu säteilee korvaan, nenäsilmäalueelle ja nieluun. Hammassairauden tai leukanivelen yhteydessä kipu voi säteillä kalloon.

On tarpeen selvittää kivun alkamistyyppi, sen voimakkuuden muutosaika ja kesto. Yhtäkkiä ilmaantuva ja voimakas päänsärky, joka voimistuu useiden minuuttien aikana ja johon liittyy leviävän lämmön tunne, on tyypillistä lukinkalvonalaiselle verenvuodolle (kun suoni repeää). Yhtäkkiä ilmaantuva ja kymmenien minuuttien ja tunnin aikana voimistuva päänsärky on migreenin yhteydessä. Jos päänsärky on luonteeltaan voimistuvaa ja kestää tunteja tai päiviä, se on merkki aivokalvontulehduksesta.

Kurssin kestosta ja ominaisuuksista riippuen on neljä vaihtoehtoa:

1. akuutti päänsärky (yksittäinen, lyhytaikainen);
2. akuutti toistuva (migreenille tyypillisten kevyiden väleiden läsnä ollessa);
3. krooninen progressiivinen (jolla on taipumus lisääntyä esimerkiksi kasvaimen, aivokalvontulehduksen yhteydessä);
4. krooninen ei-progressiivinen päänsärky (esiintyy päivittäin tai useita kertoja viikossa, ei muutu vakavuudeltaan ajan myötä - ns. jännityspäänsärky).

Useimmiten päänsärkyä esiintyy patologisten prosessien vuoksi, jotka johtavat kovakalvon verisuonten tai rakenteiden muodonmuutokseen, siirtymiseen tai venymiseen, pääasiassa aivojen pohjalla.

On mielenkiintoista, että steriilin suolaliuoksen subaraknoidaalisesti tai intraventrikulaarisesti annostelun aiheuttama kallonsisäisen paineen nousu ei johda kohtaukseen, ennen kuin muut mekanismit aktivoituvat. Päänsärky on seurausta kallonsisäisten ja kallon ulkopuolisten verisuonten laajenemisesta niiden mahdollisen herkistymisen taustalla. Tätä havaitaan histamiinin, alkoholin, nitraattien ja muiden vastaavien lääkkeiden käyttöönoton yhteydessä.

Vasodilataatiota havaitaan merkittävän verenpaineen nousun yhteydessä feokromosytooman, pahanlaatuisen valtimoverenpainetaudin ja seksuaalisen aktiivisuuden taustalla. Tällaisissa tapauksissa monoamiinioksidaasin estäjillä on terapeuttinen vaikutus.

Aivojen pohjan ja kovakalvon verisuonten reseptorien kipukynnyksen lasku (verisuonten herkistyminen) ja niiden laajeneminen voi johtua välittäjäaineiden, erityisesti serotoniinireseptorien (5HT) vaihdon häiriöstä aivojen verisuonissa ja kolmoishermohermosoluissa, sekä Sylvius-akveduktin ja urea-ytimien ympärillä olevien opioidireseptorien työn epätasapainosta, jotka ovat osa antinosiseptiivistä järjestelmää ja tarjoavat endogeenisen kontrollin kipuaistimusten muodostumiselle. Vasodilataatiosta johtuvaa päänsärkyä esiintyy useissa yleisissä infektioissa (flunssa, akuutit hengitystieinfektiot jne.).

Vuonna 1988 hyväksyttiin kansainvälinen luokitus, joka auttaa lääkäriä navigoimaan oikein potilaan tutkimuksen ja hoidon aikana. Tämän luokituksen mukaan päänsäryt jaetaan seuraaviin ryhmiin:

1. migreeni (ilman auraa ja auran kanssa);
2. jännityspäänsärky (jaksoittainen, krooninen);
3. klusteripäänsärky;
4. päänsärky, joka ei liity rakenteellisiin vaurioihin (ulkoisesta paineesta, kylmän, yskän, fyysisen rasituksen jne. aiheuttama);
5. pään vammaan liittyvä päänsärky (akuutti ja krooninen traumaperäinen päänsärky);
6. päänsärky, joka liittyy verisuonisairauksiin (iskeeminen aivoverisuonisairaus, lukinkalvonalainen verenvuoto, arteriitti, aivolaskimotromboosi, valtimoverenpainetauti jne.);
7. päänsärky, joka johtuu kallonsisäisistä ei-verisuoniprosesseista (korkea tai matala aivo-selkäydinnesteen paine, infektio, kasvain jne.);
8. päänsärky, joka liittyy kemiallisten aineiden käyttöön tai niiden vieroitukseen (nitraatit, alkoholi, hiilimonoksidi, ergotamiinit, kipulääkkeet jne.);
9. päänsärky, joka johtuu aivojen ulkopuolisista tartuntataudeista (virus-, bakteeri- ja muut infektiot);
10. aineenvaihduntahäiriöihin liittyvä päänsärky (hypoksia, hyperkapnia, dialyysi jne.);
11. päänsärky, joka johtuu kaulan, silmien, korvien, nenän, nenän sivuonteloiden, hampaiden ja muiden kasvojen rakenteiden patologiasta.

Mitä tehdä, jos sinulla on päänsärky?

Useimmissa tapauksissa objektiivisen tutkimuksen anamneesi ja tulokset mahdollistavat diagnoosin ehdottamisen ja potilaan jatkotutkimustaktiikan määrittämisen.

Anamneesi

Päänsärkyä tulisi luonnehtia diagnoosin kannalta tärkeiden parametrien perusteella, mukaan lukien päänsäryn alkamisikä; tiheys, kesto, sijainti ja voimakkuus; tekijät, jotka aiheuttavat, pahentavat tai lievittävät kipua; muut oireet ja sairaudet (esim. kuume, niskajäykkyys, pahoinvointi, oksentelu, mielentilan muutokset, valonarkuus); ja aiemmin todetut sairaudet ja tapahtumat (esim. pään vamma, syöpä, immuunipuutos).

Episodaalinen, toistuva, voimakas päänsärky, joka alkaa murrosiässä tai varhaisaikuisuudessa, on todennäköisesti primaarinen. Sietämätön (salama)päänsärky voi viitata lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Päivittäinen subakuutti ja asteittain paheneva päänsärky voi olla oire tilaa miehittävästä leesiosta. Päänsärky, joka alkaa 50 ikävuoden jälkeen ja johon liittyy päänahan arkuus tunnusteltaessa, kipu leukanivelessä pureskeltaessa ja näön heikkeneminen, johtuu todennäköisesti ohimoarteriitista.

Sekavuus, kouristukset, kuume tai fokaaliset neurologiset oireet viittaavat vakavaan syyhyn, joka vaatii lisätutkimuksia.

Päänsäryn syynä voi olla jokin taustalla oleva sairaus: esimerkiksi äskettäinen pään vamma, hemofilia, alkoholismi tai antikoagulanttihoito voivat aiheuttaa subduraalihematooman.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kliininen tutkimus

Neurologinen tutkimus, johon kuuluu silmänpohjan tähystys, mielentilan arviointi ja aivokalvojen oireiden testaus, tulee tehdä. Toistuva episodinen päänsärky potilailla, jotka vaikuttavat terveiltä ja joilla ei ole neurologisia poikkeavuuksia, johtuu harvoin vakavasta syystä.

Niskan jäykkyys fleksiossa (mutta ei rotaatiossa) viittaa aivokalvon ärsytykseen, joka johtuu infektiosta tai lukinkalvonalaisesta verenvuodosta; kohonnut ruumiinlämpö viittaa infektioon, mutta myös lievä lämpötilan nousu voi liittyä verenvuotoon. Ohimoalueen verisuonten tunnusteluarkuus viittaa useimmissa tapauksissa (>50 %) ohimovaltimotulehdukseen. Papilledeema viittaa lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen, joka voi johtua pahanlaatuisesta verenpainetaudista, kasvaimesta tai sagittaalisen sinuksen tromboosista. Morfologisiin muutoksiin (esim. kasvaimet, aivohalvaukset, paiseet, hematooma) liittyy yleensä fokaalisia neurologisia oireita tai muutoksia mielentilassa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentaalinen tutkimus

Kuvantamis- ja laboratoriokokeet ovat tarpeen vain silloin, kun anamneesi tai tutkimustulokset herättävät epäilyksiä patologiasta.

Potilaita, jotka tarvitsevat kiireellistä TT- tai MRI-tutkimusta verenvuodon ja muiden päänsärkyä aiheuttavien morfologisten muutosten havaitsemiseksi, ovat esimerkiksi seuraavat:

• äkillinen päänsäryn puhkeaminen;
• mielentilan muutokset, mukaan lukien kohtaukset;
• fokaaliset neurologiset oireet;
• näköhermon välilevyn turvotus;
• vaikea valtimoverenpainetauti.

Koska tavanomainen TT ei pysty täysin sulkemaan pois sellaisia sairauksia kuin lukinkalvonalainen verenvuoto, aivokalvontulehdus, enkefaliitti tai tulehdusprosessit, lannepunktio on aiheellista, jos näitä sairauksia epäillään.

Välitön, mutta ei kiireellinen, TT- tai MRI-kuvaus on aiheellista, jos päänsärky on muuttunut tavanomaisesta, päänsärky on uusi puhkeaminen 50 vuoden iän jälkeen, esiintyy systeemisiä oireita (esim. painonpudotus), toissijaisia riskitekijöitä (esim. syöpä, HIV, pään trauma) tai kroonisia selittämättömiä päänsärkyjä. Näille potilaille suositeltavampi on MRI gadoliniumin kanssa ja magneettikuvaus tai -venografia; magneettikuvaus voi visualisoida monia tärkeitä päänsäryn mahdollisia syitä, jotka eivät ole näkyvissä TT:ssä (esim. kaulavaltimon dissektio, aivolaskimotromboosi, aivolisäkkeen apopleksia, verisuonten epämuodostumat, aivovaskuliitti, Arnold-Chiarin oireyhtymä).

Voimakas ja jatkuva päänsärky on indikaatio lannepunktiolle kroonisen aivokalvontulehduksen (esim. tarttuvan, granulomatoottisen, kasvaimellisen) poissulkemiseksi.

Muita diagnostisia menetelmiä käytetään valitusten ja kliinisen kuvan mukaan tiettyjen syiden vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi (esim. ESR:n määrittäminen ohimoarteriitin poissulkemiseksi, silmänpaineen mittaus glaukooman epäilyn yhteydessä, hammasröntgen, jos epäillään hammasytimen paisetta).