Insulinoma - Diagnoosi

Insulinooman diagnostiikka perustuu potilaan tutkimukseen ja anamneesiin. Anamneesista on mahdollista määrittää kohtauksen ajankohta ja sen yhteys ruokailuun. Hypoglykemian kehittyminen aamulla sekä aterian ohittaminen fyysisen ja henkisen stressin yhteydessä naisilla kuukautisten aattona puhuu insulinooman puolesta. Yksi sille ominaisista jatkuvista oireista on nälän tunne, vaikka jälkimmäinen ei olekaan pakollinen merkki taudista. Myöskään yleinen käsitys lisääntyneestä ruokahalusta näillä potilailla ei pidä paikkaansa. Se johtuu siitä, että potilaat yleensä itse havaitsevat syömisestä nopean ja voimakkaan vaikutuksen, joka estää tai pysäyttää juuri alkaneen kohtauksen. Tämä saa heidät kantamaan mukanaan jauhoja ja makeisia "lääkkeenä", vaikka he eivät tunne erityistä tarvetta ruoalle sinänsä. Fyysisillä tutkimusmenetelmillä ei ole erityistä roolia insulinooman diagnosoinnissa kasvainten pienen koon vuoksi.

Tärkeä paikka tämän tyyppisten kasvainten toiminnallisissa diagnostisissa menetelmissä kuuluu oikeutetusti erilaisille testeille. Klassinen Wipplen triadi ei ole menettänyt merkitystään, joka voidaan kliinisissä olosuhteissa määrittää paastokokeella. Vuonna 1938 Wipple oletti, että jos potilaalla on hypoglykemiakohtauksia tyhjään mahaan ja verensokeri laskee alle 50 mg%:n (2,7 mmol/l), ja itse kohtaus pysäytetään antamalla glukoosia laskimoon, tällaisella potilaalla on odotettavissa insuliinia erittävä kasvain. Terveellä ihmisellä yöpaasto ja pidempi paasto alentaa kohtalaisesti glykemiatasoa ja, mikä on erityisen tyypillistä, vähentää merkittävästi veren insuliinipitoisuutta. Jälkimmäistä ei käytännössä voida havaita. Kun kasvain tuottaa jatkuvasti liikaa insuliinia, jonka eritys ei ole fysiologisten säätelymekanismien alaista, paasto-olosuhteissa luodaan edellytykset hypoglykemian kehittymiselle, koska suolistosta ei saada glukoosia ja kasvaininsuliini estää maksan glykogenolyysin. Hypoglykemiakohtaus, jossa glukoosipitoisuus laskee alle 2,7 mmol/l, ilmenee useimmilla potilailla 12–16 tuntia paaston alkamisen jälkeen. Joillakin potilailla hypoglykeemisten oireiden alkamista edeltävä ajanjakso kestää useista tunneista useisiin päiviin. Hyvin harvinaisissa tapauksissa paastotesti ei vahvista Wipplen triadin esiintymistä, vaikka haimasyövästä olisi morfologisesti todettu veri . Paastotesti voidaan suorittaa biostaattorilla. Näin ollen glykemiatason ylläpitämiseksi vähintään 4,4 mmol/l:ssa glukoosin kulutus normaaleilla ihmisillä on enintään 0,59 mg/(kg-min), kun taas insulinoomipotilailla se on vähintään 1,58 mg/(kg-min). Tällaista testiä on kuitenkin mahdotonta arvioida kliinisesti.

Hypoglykemian suoran vaikutuksen vuoksi keskushermostoon EEG on erittäin kiinnostava. Sillä ei ole diagnostista arvoa kohtausten välisenä aikana. Tämä menetelmä on erityisen tärkeä akuutin hypoglykemian aikana. Alkuvaiheessa EEG:n alfa-rytmi tihenee ja sen amplitudi kasvaa, ja kohtauksen edetessä tainnutuksen aikana alfa-rytmin aallot hidastuvat ja vaimenevat, ja hitaat A-aallot ilmestyvät, mikä osoittaa tajunnan tason laskua. Kun potilaalle on injektoitu glukoosiliuosta laskimoon, voidaan havaita alfa-rytmin nopea palautuminen. On suositeltavaa käyttää EEG:tä paastotestin suorittamisessa, koska A-aallot voidaan tallentaa myös ilman ilmeisiä hypoglykemian kliinisiä oireita, mikä auttaa välttämään sen vakavia ilmenemismuotoja. Vuodesta 1961 lähtien kliinisessä käytännössä on otettu käyttöön tolbutamidi- (rastinoni) testi insulinoomien erotusdiagnoosia varten. Jälkimmäinen, kun sitä annetaan laskimoon potilaille, joilla on toimivia beetasolukasvaimia, alentaa glykemiatasoa yli 50 % 20–30 minuutissa, kun taas potilailla, joilla on muunlainen hypoglykemia, alle 50 %. Koko testin ajan (1,5 tuntia) glukoositaso tulee kirjata 15 minuutin välein. Testi suoritetaan kätevästi EEG-valvonnassa keskushermoston hypoglykeemisten ilmentymien varhaiseksi havaitsemiseksi. Jos jälkimmäisiä esiintyy, testi lopetetaan antamalla glukoosiliuosta laskimoinfuusiona. Toinen stimuloiva testi insulinooman diagnosoinnissa on L-leusiinitesti, jota annetaan suun kautta 0,2 g / 1 kg potilaan painoa. Maksimaalinen vaikutus saavutetaan 30–45 minuutin kuluttua. Testi arvioidaan ja suoritetaan teknisesti samalla tavalla kuin rastinon-kuormitus. Molemmat testit ovat vasta-aiheisia potilaille, joiden alkuperäinen glykemiataso on alle 2,3 mmol/l.

Insulinooman diagnoosi perustuu joidenkin muiden testien, esimerkiksi glukoosin, glukagonin, arginiinin, kortisolin, adrenaliinin ja kalsiumglukonaatin, käyttöön, mutta ne ovat vähemmän spesifisiä.

Laboratorioparametreista epäillyn insulinoomin yhteydessä erityisellä paikalla on immunoreaktiivisen insuliinin (PRI) tutkimus. Käytäntö on osoittanut, ettei kaikissa todetussa insulinoomissa ole kohonneita arvoja. Lisäksi normaalin lisäksi on myös alentunutta insuliinitasoa. Tämän asian jatkotutkimukset osoittivat, että proinsuliinin ja C-peptidin eritys on arvokkaampaa, ja immunoreaktiivisen insuliinin (IRI) arvot mitataan yleensä samanaikaisesti glykemiatason kanssa. Näitä kahta parametria yritettiin yhdistää käyttämällä insuliini-glukoosisuhdetta. Terveillä ihmisillä se on aina alle 0,4, kun taas useimmilla insulinoomipotilailla se on korkeampi ja saavuttaa usein 1. Nykyään C-peptidin suppressiotestille annetaan suuri merkitys. Tunnin kuluessa potilaalle annetaan insuliinia laskimoon nopeudella 0,1 U/kg. Jos C-peptiditaso laskee alle 50 %, voidaan olettaa insuliinia erittävän kasvaimen olemassaolo. Ei niin kauan sitten sen olemassaolo voitiin todistaa vasta leikkauksen aikana haiman huolellisella tutkimuksella ja palpaatiolla. Valtaosa näistä kasvaimista ei kuitenkaan ylitä halkaisijaltaan 0,5–2 cm, joten 20 %:lla potilaista kasvainta ei voida havaita ensimmäisen ja joskus toisen ja kolmannen leikkauksen aikana – piilevät muodot. Pahanlaatuiset insulinoomit muodostavat 10–15 %, joista kolmasosa etäpesäkkeistä. 4–14 %:lla potilaista insulinoomia on moninkertaisia, noin 2 % kasvaimista sijaitsee haiman ulkopuolella – dystopia. Kirurgisen toimenpiteen laajuuden alustavan arvioinnin mahdottomuus kussakin yksittäistapauksessa pakottaa kirurgin olemaan valmis suorittamaan kaikkea helposti havaittavan adenooman suhteellisen yksinkertaisesta enukleaatiosta täydelliseen haimanpoistoon. Insulinoomien paikalliseen diagnostiikkaan käytetään tällä hetkellä kolmea päämenetelmää: angiografiaa, porttilaskimokatetrointia ja haiman tietokonetomografiaa.

Insuliinikasvainten angiografinen diagnostiikka perustuu näiden kasvainten ja niiden etäpesäkkeiden hypervaskularisaatioon. Kasvaimen valtimovaiheessa on läsnä kasvainta ruokkiva hypertrofinen valtimo ja hieno verisuoniverkosto leesion alueella. Kapillaarivaiheessa esiintyy varjoaineen paikallinen kertyminen (kasvainläiskäoire) kasvaimen alueelle. Laskimovaiheessa on läsnä kasvainta tyhjentävä laskimo. Kapillaarivaiheen merkkejä havaitaan useammin kuin muita. Angiografisen menetelmän positiivinen tulos on 60–90 %. Suurimmat vaikeudet ilmenevät enintään 1 cm:n läpimittaisten kasvainten havaitsemisessa ja haiman pään kasvainten lokalisoinnissa.

Tietokonetomografialla tapahtuvan insuliinikasvainten lokalisoinnin vaikeudet johtuvat niiden pienestä koosta. Tällaiset haiman paksuudessa sijaitsevat kasvaimet eivät muuta sen muotoa eivätkä eroa röntgensäteiden absorptiokertoimen suhteen normaalista rauhaskudoksesta, mikä tekee niistä negatiivisia. Menetelmän luotettavuus on 50-60%. Äskettäin on ehdotettu portaalijärjestelmän katetrointimenetelmää IRI:n tason määrittämiseksi haiman eri osien laskimoissa. Sen maksimiarvoa voidaan käyttää toimivan kasvaimen lokalisoinnin arvioimiseen. Teknisten vaikeuksien vuoksi tätä menetelmää käytetään yleensä silloin, kun kahden edellisen tutkimuksen aikana saatujen tutkimusten tulokset ovat negatiivisia.

Echography-menetelmää insuliinikasvainten diagnostiikassa ei ole käytetty laajalti potilaiden ylipainon vuoksi, koska rasvakudos on merkittävä este ultraääniaallolle. Menetelmä voi kuitenkin olla hyödyllinen kasvainten intraoperatiivisessa paikantamisessa.

Viime kädessä ajankohtainen diagnostiikka nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä 80–95 %:lla insuliinipotilaista mahdollistaa kasvainprosessin lokalisoinnin, koon, esiintyvyyden ja pahanlaatuisuuden (metastaasit) määrittämisen ennen leikkausta.

Insuliinioman differentiaalinen diagnoosi suoritetaan ei-haimakasvaimilla, nesidioblastoosilla ja keinotekoisesti indusoidulla hypoglykemialla.

Ei-haimasyövän hypoglykemiakasvaimet eroavat kooltaan. Useimpien niistä massa on yli 2000 g ja suhteellisen pienempi määrä - enintään 1000 g. Kliininen kuva ja glykemian luonne näissä tapauksissa ovat lähes identtiset insulinoomipotilaiden kliinisen kuvan kanssa. Useimmiten kehittyy maksakasvaimia - Nadler-Wolf-Eliottin oireyhtymä, lisämunuaisten kuoren kasvaimia - Andersonin oireyhtymä ja erilaisia mesenkyymomia - Doege-Petterin oireyhtymä. Tämän kokoiset kasvaimet havaitaan helposti fyysisellä tutkimuksella tai tavanomaisilla röntgensäteillä.

Insuliinioman erotusdiagnostiikassa erityisellä paikalla on lasten hypoglykemia, joka johtuu haiman tiehytepiteelin täydellisestä muuttumisesta b-soluiksi. Tätä ilmiötä kutsutaan nesidioblastoosiksi. Jälkimmäinen voidaan määrittää vain morfologisesti. Kliinisesti se ilmenee vaikeana hypoglykemiana, jota on vaikea korjata, mikä pakottaa ryhtymään kiireellisiin toimenpiteisiin haimakudoksen massan vähentämiseksi. Yleisesti hyväksytty leikkauksen määrä on 80–95 % rauhasen resektiosta.

Insuliinioma-taudin diagnosoinnissa voi ilmetä suuria vaikeuksia, kun potilaat käyttävät salaa eksogeenisiä insuliinivalmisteita. Tämä on pidettävä mielessä terveydenhuollon työntekijöitä tutkittaessa. Keinotekoisesti aiheutetun hypoglykemian motiivit pysyvät useimmissa tapauksissa epäselvinä jopa psykiatrin konsultoinnin jälkeen. Tärkein todiste eksogeenisesta insuliinin käytöstä on insuliinivasta-aineiden esiintyminen potilaan veressä sekä alhainen C-peptidipitoisuus ja korkea kokonais-IRI-taso. Insuliinin ja C-peptidin endogeeninen eritys on aina ekvimolaarisissa suhteissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]