Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Kolestaasi
Lääketieteen asiantuntija
Viimeksi tarkistettu: 12.07.2025
Kolestaasi on sappinesteen pysähtymistä ja virtauksen vähenemistä pohjukaissuoleen johtuen sen erittymisen häiriintymisestä patologisen prosessin vuoksi millä tahansa alueella maksasoluista Vaterin nystyyn. Pitkäaikainen kolestaasi johtaa maksakirroosin kehittymiseen useiden kuukausien tai vuosien aikana. Kirroosin muodostumiseen ei liity jyrkkiä muutoksia kliinisessä kuvassa. Sappikirroosin diagnoosi on morfologinen, ja se varmistuu, kun maksassa on uudistuneita imusolmukkeita ja kirroosin merkkejä, kuten maksan enkefalopatiaa tai nesteen kertymistä elimistöön.
Toiminnallisesti kolestaasi tarkoittaa sappinesteen virtauksen vähenemistä, veden ja orgaanisten anionien (bilirubiini, sappihapot) erittymistä maksaan.
Morfologisesti kolestaasi tarkoittaa sapen kertymistä maksasoluihin ja sappitiehyisiin.
Kliinisesti kolestaasi tarkoittaa sappeen normaalisti erittyvien aineiden kertymistä vereen. Sappihappojen pitoisuus veressä lisääntyy. Kliinisiä oireita ovat ihon kutina (ei aina), kohonneet alkalisen fosfataasin (sappitiehyiden isoentsyymi) ja gamma-GT:n pitoisuudet seerumissa.
Kolestaasin syyt
Sappinesteen virtauksen tukkeutumista voi esiintyä millä tahansa tasolla intrahepaattisista tiehyistä Vaterin ampullaan. Intrahepaattisen kolestaasin syitä ovat hepatiitti, lääkemyrkytys ja alkoholiperäinen maksasairaus. Harvinaisempia syitä ovat primaarinen sappikirroosi, raskaudenaikainen kolestaasi ja etäpesäkkeinen syöpä.
Kolestaasin ekstrahepaattisia syitä ovat sappitiehyiden kivet ja haimasyöpä. Harvinaisempia syitä ovat sappitiehyiden ahtaumat (yleensä aiempaan leikkaukseen liittyvät), sappitiehyiden syöpä, haimatulehdus, haiman pseudokysta ja sklerosoiva sappitiehyentulehdus.
Miten kolestaasi kehittyy?
Kolestaasin mekanismit ovat monimutkaisia, jopa mekaanisen tukkeuman sattuessa. Patofysiologiset mekanismit heijastavat sappinesteen ainesosien (tärkeimpien bilirubiinin, sappisuolojen ja lipidien) puuttumista suolistosta ja niiden takaisinimeytymistä, mikä johtaa niiden pääsyyn systeemiseen verenkiertoon. Uloste on usein värjäytynyttä bilirubiinin vähäisen saannin vuoksi suolistossa. Sappisuolojen puuttuminen voi johtaa imeytymishäiriöön, mikä aiheuttaa steatorreaa ja rasvaliukoisten vitamiinien (erityisesti A-, K- ja D-vitamiinin) puutosta; K-vitamiinin puutos voi johtaa protrombiinitasojen laskuun. Pitkäaikaisessa kolestaasissa D-vitamiinin ja kalsiumin samanaikainen imeytymishäiriö voi aiheuttaa osteoporoosia tai osteomalasiaa.
Bilirubiinin kulun heikkeneminen johtaa sekamuotoiseen hyperbilirubinemiaan. Osa konjugoituneesta bilirubiinista pääsee virtsaan, jolloin se värjäytyy tummaksi. Veressä kiertävien sappisuolojen korkeat pitoisuudet voivat aiheuttaa kutinaa. Kohonneet kolesteroli- ja fosfolipiditasot johtavat hyperlipidemiaan rasvojen imeytymishäiriöistä huolimatta (tätä helpottaa lisääntynyt synteesi maksassa ja kolesterolin esteröitymisen väheneminen veriplasmassa); triglyseriditasot eivät muutu merkittävästi. Lipidit kiertävät veressä erityisenä, epätyypillisenä, matalatiheyksisenä lipoproteiinina, jota kutsutaan lipoproteiini X:ksi.
Ei-kolestaattinen konjugoitu hyperbilirubinemia
Bilirubiinin aineenvaihdunnan häiriöt, jotka aiheuttavat konjugoitua hyperbilirubinemiaa ilman kolestaasia, ovat oireettomia ja komplikaatiottomia lukuun ottamatta keltaisuutta. Toisin kuin Gilbertin oireyhtymässä esiintyvässä konjugoimattomassa hyperbilirubinemiassa, bilirubiinia voi esiintyä virtsassa. Aminotransferaasi- ja alkalisen fosfataasin pitoisuudet pysyvät normaalirajoissa. Hoitoa ei tarvita.
Dublin-Johnsonin oireyhtymä
Tämä harvinainen autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus johtaa bilirubiglukuronidin erittymisen häiriöön. Tauti diagnosoidaan yleensä maksaan perustuvalla biopsialla; maksa on voimakkaasti pigmentoitunut melaniinin kaltaisen aineen solunsisäisen kertymisen seurauksena, mutta muuten maksa on histologisesti normaali.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Rotorin oireyhtymä
Tämä on harvinainen sairaus, jonka kliininen esitys muistuttaa Dubin-Johnsonin oireyhtymää, mutta maksan pigmentaatiota ei havaita, vaikka muita hienovaraisia aineenvaihduntaeroja on läsnä.
Konjugoimaton hyperbilirubinemia on bilirubiinin aineenvaihdunnan häiriö, johon liittyy sen lisääntynyt synteesi tai heikentynyt konjugaatio.
Hemolyysi
Punasolujen hemolyysi on yleisin ja kliinisesti merkittävin syy lisääntyneeseen bilirubiinin synteesiin. Vaikka terve maksa voi sitoa ylimääräistä bilirubiinia, hemolyysi voi johtaa bilirubiinin hallitsemattomaan nousuun. Laajasta hemolyysistä huolimatta seerumin bilirubiini saavuttaa kuitenkin harvoin yli 5 mg/dl (> 86 μmol/l) -arvoja. Maksasairauteen liittyvä hemolyysi voi kuitenkin aiheuttaa merkittävää bilirubiinitasojen nousua; näissä tapauksissa myös sapen tiehyiden erittyminen on heikentynyt, mikä joskus johtaa konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan.
Gilbertin oireyhtymä
Gilbertin oireyhtymän uskotaan olevan oireeton sairaus, johon liittyy lievää konjugoimatonta hyperbilirubinemiaa läpi elämän; se voidaan sekoittaa krooniseen hepatiittiin tai muihin maksasairauksiin. Gilbertin oireyhtymää esiintyy 5 %:lla väestöstä. Suvussa on esimerkkejä oireista, mutta selkeää periytymismallia on vaikea määrittää.
Patogeeni sisältää monimutkaisia bilirubiiniaineenvaihdunnan häiriöitä maksassa. Tässä tapauksessa glukuronyylitransferaasin aktiivisuus on vähentynyt, vaikkakaan ei yhtä merkittävästi kuin tyypin II Crigler-Najjarin oireyhtymässä. Monilla potilailla on myös hieman kiihtynyt punasolujen tuhoutuminen, mutta tämä ei selitä hyperbilirubinemiaa. Maksan histologinen rakenne on normaalin rajoissa.
Gilbertin oireyhtymä havaitaan useimmiten sattumalta nuorilla aikuisilla, kun bilirubiinitasot ovat koholla. Tyypillisesti bilirubiinitasot vaihtelevat 2–5 mg/dl (34–86 µmol/l) välillä ja nousevat yleensä paaston ja stressin myötä.
Gilbertin oireyhtymä tulee erottaa hepatiitista tutkimalla bilirubiinifraktiot, jotka osoittavat konjugoimattoman bilirubiinin vallitsevuuden, normaalit maksan toimintakokeet ja bilirubiinin puuttumisen virtsasta. Anemian ja retikulosytoosin puuttuminen auttaa sulkemaan pois hemolyysin. Erityistä hoitoa ei tarvita.
Crigler-Najjarin oireyhtymä
Tämä on harvinainen, perinnöllinen oireyhtymä, joka johtuu glukuronyylitransferaasientsyymin puutteesta. Autosomaalisesti resessiivisesti periytyvää tyypin I (täydellistä) tautia sairastavilla potilailla on huomattava hyperbilirubinemia. He yleensä kuolevat kernikterukseen vuoden ikään mennessä, mutta saattavat selvitä aikuisuuteen asti. Hoitoon kuuluvat ultraviolettisäteilytys ja maksansiirto. Autosomaalisesti dominanttia tyypin II (osittainen) tautia sairastavilla potilailla (jolla on vaihteleva penetranssi) on lievempi hyperbilirubinemia [< 20 mg/dl (< 342 μmol/l)]. He yleensä selviävät aikuisuuteen asti ilman neurologisia vaurioita. Fenobarbitaali (1,5–2,0 mg/kg suun kautta 3 kertaa päivässä) voi olla tehokas, koska se indusoi maksasolujen mikrosomaalisia entsyymejä.
Primaarinen shunttityyppinen hyperbilirubinemia on harvinainen perinnöllinen hyvänlaatuinen sairaus, joka liittyy varhaisessa vaiheessa merkityn bilirubiinin liikatuotantoon.
Mikä häiritsee sinua?
Kolestaasin luokittelu
Kolestaasi jaetaan ekstrahepaattiseen ja intrahepaattiseen sekä akuuttiin ja krooniseen.
Ekstrahepaattinen kolestaasi tapahtuu sappitiehyiden mekaanisen tukkeutumisen seurauksena, yleensä maksan ulkopuolella. Tähän ryhmään voi kuitenkin kuulua myös maksan päätiehyisiin tunkeutuvan hilaarisen kolangiokarsinooman aiheuttama tukos. Yleisin ekstrahepaattisen kolestaasin syy on sappitiehyen kivi; muita syitä ovat haima- ja ampullasyöpä, hyvänlaatuiset tiehytkurot ja kolangiokarsinooma.
Kolestaasin diagnoosi
Arviointi perustuu anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen ja diagnostisiin testeihin. Intrahepaattisten ja ekstrahepaattisten syiden erotusdiagnoosi on erittäin tärkeä.
Kolestaasin oireita ovat keltatauti, tumma virtsa, värjäytyneet ulosteet ja yleistynyt kutina. Jos kolestaasi on krooninen, voi kehittyä lisääntynyttä verenvuotoa (K-vitamiinin imeytymishäiriön vuoksi) tai luukipua (osteoporoosin vuoksi, joka johtuu D-vitamiinin ja kalsiumin imeytymishäiriöstä). Vatsakipu ja yleisoireet (esim. ruokahaluttomuus, oksentelu, kuume) heijastavat taustalla olevaa syytä eivätkä ole itse kolestaasin ilmentymiä. Alkoholin väärinkäytöstä tai kolestaasia mahdollisesti aiheuttavista lääkkeistä johtuva hepatiitti viittaa intrahepaattiseen kolestaasiin. Kahdenvälinen koliikki tai haimasairaudelle (esim. haimasyövälle) tyypillinen kipu viittaa ekstrahepaattiseen kolestaasiin.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Lääkärintarkastus
Krooniseen kolestaasiin voi liittyä ihon tumma pigmentti, hilseilyä (kutinan vuoksi) tai lipidikertymiä (ksantelasma tai ksantoomat). Kroonisen maksasolusairauden merkit (esim. hämähäkkisuonet, splenomegalia, askites) viittaavat intrahepaattiseen kolestaasiin. Kolekystiitin oireet viittaavat ekstrahepaattiseen kolestaasiin.
Laboratoriotutkimus
Etiologiasta riippumatta alkalisen fosfataasin tyypillinen nousu heijastaa lisääntynyttä synteesiä eikä vähentynyttä eritystä. Aminotransferaasitasot ovat yleensä kohtalaisen koholla. Bilirubiinitasot vaihtelevat. Kohonneen alkalisen fosfataasin syyn selvittämiseksi, edellyttäen, että muut maksa-arvot ovat normaalirajoissa, on tarpeen määrittää gammaglutamyylitranspeptidaasin (GGT) taso. Jos epäillään maksan vajaatoimintaa, on tarpeen määrittää protagonisti (yleensä käytetään INR-arvoa). Valitettavasti alkalisen fosfataasin ja GGT:n tasot eivätkä bilirubiinitaso kerro kolestaasin syystä.
Muut laboratoriokokeet voivat joskus auttaa selvittämään kolestaasin syytä. Kohonneet aminotransferaasit viittaavat maksasolujen poikkeavuuksiin, mutta ne ovat usein koholla ekstrahepaattisessa kolestaasissa, erityisesti akuutissa sappitiehyen tukkeumassa kiven vuoksi. Kohonnut seerumin amylaasi on epäspesifinen, mutta viittaa täydelliseen sappitiehyen tukkeumaan. Pitkittyneen protagonistisen ajan tai INR:n korjaus K-vitamiinin annon jälkeen viittaa ekstrahepaattiseen tukkeumaan, mutta tätä voi esiintyä myös maksasolujen poikkeavuuksissa. Antimitokondriaalisten vasta-aineiden havaitseminen on varmaa primaarisessa biliaarikirroosissa.
Sappiteiden instrumentaaliset tutkimukset ovat pakollisia. Ultraäänitutkimus, tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus (MRI) voivat paljastaa yhteisen sappitiehyen laajentumisen, joka yleensä tapahtuu useita tunteja mekaanisen tukoksen oireiden alkamisen jälkeen. Näiden tutkimusten tulokset voivat selvittää tukoksen taustalla olevan syyn; yleensä sappikivet diagnosoidaan hyvin ultraäänitutkimuksella ja haiman leesiot tietokonetomografialla. Ultraääntä suositaan yleensä sen alhaisempien kustannusten ja ionisoivan säteilyn puuttumisen vuoksi. Jos ultraäänitutkimus paljastaa ekstrahepaattisen tukoksen, mutta ei sen syytä, on aiheellista tehdä informatiivisempi tutkimus, yleensä endoskooppinen tai magneettiresonanssikolangiopankreatografia (ERCP, MRCP). Diagnostista laparoskopiaa tai laparotomiaa käytetään harvoin, vain ekstrahepaattisen tukoksen etenemisen yhteydessä ja kun syytä ei voida selvittää muilla instrumentaalisilla menetelmillä. Maksabiopsia on aiheellista, jos epäillään intrahepaattista kolestaasia, jos diagnoosia ei saada aikaan ei-invasiivisilla diagnostisilla menetelmillä. Koska tämä manipulaatio aiheuttaa sappitien vaurioita, jotka voivat johtaa peritoniittiin, sappiteiden laajeneminen on suljettava pois ennen biopsiaa (ultraäänitutkimuksella tai tietokonetomografialla).
Mitä on tutkittava?
Kolestaasin hoito
Ekstrahepaattinen sappitietukos vaatii mekaanista dekompressiota. Muissa tapauksissa taustalla olevan syyn, ilmenemismuotojen ja komplikaatioiden (esim. vitamiinien imeytymishäiriön) hoito on välttämätöntä.
Sappiteiden dekompressio vaatii yleensä laparotomiaa, endoskopiaa (esim. tiehytkivien poistamiseksi) tai stenttien ja dreneerauksen asentamista kuroumien ja osittaisen tukkeuman sattuessa. Jos tukkeuma on leikkauskelvoton pahanlaatuinen kasvain, stentti asetetaan yleensä maksan läpi tai endoskooppisesti riittävän dreneerauksen varmistamiseksi.
Kutina yleensä häviää, kun kolestaasin taustalla oleva syy poistetaan tai kun kolestyramiinia otetaan 2–8 g suun kautta kaksi kertaa päivässä. Kolestyramiini sitoo sappisuoloja suolistossa. Kolestyramiini on kuitenkin tehoton täydellisessä sappitietukoksessa. Jos maksan solujen toimintahäiriö ei ole vakava, hypoprotrombinemia kompensoidaan yleensä K-vitamiinilisällä. Kalsium- ja D-vitamiinilisä, bisfosfonaatin kanssa tai ilman, hidastaa osteoporoosin etenemistä vain hieman pitkäaikaisessa ja peruuttamattomassa kolestaasissa. A-vitamiinilisä ehkäisee puutosta, ja vaikean steatorrean oireita voidaan minimoida korvaamalla ravintorasva (keskipitkäketjuisilla) triglyserideillä.