Krooninen haimatulehdus: lääkehoito ja kirurginen hoito

Kroonisen haimatulehduksen hoidon tavoitteet ovat:

• Taudin kliinisten ilmentymien vähentäminen (kipu-oireyhtymä, eksokriininen vajaatoimintaoireyhtymä jne.).
• Komplikaatioiden ehkäisy.
• Toistumisen ehkäisy.

Kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheessa tärkeimmät hoitotoimenpiteet kohdistuvat tulehdusprosessin vaikeusasteen lievittämiseen ja haiman entsyymien inaktivointiin. Remission aikana hoito rajoittuu pääasiassa oireenmukaiseen ja korvaushoitoon. [ 1 ]

Kroonisen haimatulehduksen vaikean pahenemisvaiheen aikana hoito, kuten akuutin haimatulehduksenkin tapauksessa, suoritetaan välttämättä sairaalassa (tehohoitoyksikössä, kirurgisessa tai gastroenterologisessa osastolla). Siksi potilas on sairaalahoidossa heti ensimmäisten melko selkeiden taudin pahenemisvaiheen oireiden ilmetessä, koska taudin jatkokehitystä on erittäin vaikea ennustaa potilaan ollessa kotona ilman jatkuvaa lääkärin valvontaa ja hoitotoimenpiteiden oikea-aikaista korjaamista, eli ennuste on arvaamaton. [ 2 ]

Yleensä kylmä määrätään epigastriselle alueelle ja vasemmalle hypokondriolle (kumikupla jäällä) tai niin sanotulle paikalliselle mahalaukun hypotermialle useita tunteja.

Ensimmäisten 2–3 päivän aikana haima tarvitsee "toiminnallista lepoa". Tätä varten potilaille määrätään paasto ja heidän sallitaan juoda vain nestettä 1–1,5 l/vrk (200–250 ml 5–6 kertaa päivässä) koostumukseltaan samankaltaisen lämpimän, kaasuttoman Borjomin, Jermukin jne. kivennäisveden muodossa pieninä kulauksina, sekä laimeaa teetä, ruusunmarjakeitettä (1–2 lasillista päivässä). Usein on tarpeen turvautua jatkuvaan mahanesteen läpipumppaukseen (on parempi käyttää ohutta nenän kautta tulevaa koetinta) (varsinkin jos muista hoitotoimenpiteistä ei ole vaikutusta ensimmäisten tuntien aikana ja aiemmissa tutkimuksissa on havaittu merkkejä mahanesteen liikatuotannosta), koska mahanesteen suolahappo, joka pääsee pohjukaissuoleen ja vaikuttaa sen limakalvoon vapauttamalla sekretiiniä, stimuloi haiman eritystä, ts. haiman "toiminnallisen levon" olosuhteita ei havaita potilaan syömättä jättämisestä huolimatta. Koska potilaan selällään maatessa mahaneste kerääntyy pääasiassa mahalaukun runkoon ja pohjaan, anturin imuaukot tulisi asentaa juuri näihin osiin. Anturin oikean asennuksen valvonta suoritetaan arvioimalla anturin työnnettyyn osaan asetettua pituutta tai radiologisesti (tähän tarkoitukseen on suositeltavaa käyttää röntgenpositiivisia antureita) sekä happaman mahanesteen imemisen "onnistumisen" perusteella. Riippumatta siitä, imetäänkö mahanestettä vai ei, potilaille määrätään antasideja 5-6 kertaa päivässä (Burgen seos, Almagel, antasidi-supistava seos, jonka koostumus on seuraava: kaoliini - 10 g, kalsiumkarbonaatti, magnesiumoksidi ja vismuttisubnitraatti 0,5 g kutakin - jauhe otetaan suspensiona lämpimässä vedessä - 50-80 ml - tai annetaan letkun kautta tai annetaan potilaalle juotavaksi hitaasti, pieninä kulauksina) tai muita lääkkeitä, jotka sitovat mahanesteen suolahappoa. Jos potilaalta imetään jatkuvasti mahanestettä, se keskeytetään tilapäisesti antasidin ottamisen ajaksi ja vielä 20–30 minuutiksi. [ 3 ]

Viime aikoina mahalaukun erityksen estämiseksi on käytetty H2-reseptorin salpaajia, joilla on voimakas antisekretorinen vaikutus: simetidiini (belomet, histodil, tagamet, cinamet jne.) ja uudemmat lääkkeet - ranitidiini (zantac) ja famotidiini.

Simetidiiniä (ja sen analogeja) määrätään suun kautta 200 mg kolme kertaa päivässä ja 400 mg yöllä, joten sen vuorokausiannos on 1 g noin 65–70 kg painavalle henkilölle. Näistä lääkkeistä on olemassa lihaksensisäistä ja laskimonsisäistä antoa varten tarkoitettuja muotoja, mikä on edullista haimatulehduksen pahenemisvaiheessa (esimerkiksi histodilia sisältävät ampullit, joissa on 2 ml 10-prosenttista liuosta). Ranitidiinia määrätään 150 mg kaksi kertaa päivässä tai 300 mg kerta-annoksena yöllä, famotidiinia 20 mg kaksi kertaa päivässä tai kerta-annoksena yöllä; akuutin haimatulehduksen ja kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheessa niiden parenteraalinen anto on edullista. Somatostatiinin käyttöä kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheiden hoidossa pidetään lupaavana, mutta tällä alalla tarvitaan lisätutkimuksia.

Seuraavia yhdistelmähoitoja käytetään haiman eksokriinisen vajaatoiminnan hoitoon: entsyymit, antasidit, antikolinergit ja H2-reseptorien salpaajat. [ 4 ]

• I. Entsyymi + antasidivalmiste.
• II. Entsyymivalmiste + H2-reseptorin salpaaja (simetidiini, ranitidiini jne.).
• III. Entsyymi + antasidi + H2-reseptorin salpaaja.
• IV. Entsyymivalmiste + H2-reseptorin salpaaja + antikolinerginen lääke.

Samaan tarkoitukseen, sekä kivunlievitykseen, potilaille määrätään usein antikolinergisiä lääkkeitä (atropiinisulfaattia 0,5–1 ml 0,1 % liuosta ihon alle, metasiinia 1–2 ml 0,1 % liuosta ihon alle, platifilliinia 1 ml 0,2 % liuosta useita kertoja päivässä ihon alle, gastrosepiinia tai pirentsepiinia - 1 ampulli lihakseen tai laskimoon jne.). Haiman turvotuksen poistamiseksi taudin akuutissa vaiheessa suositellaan usein diureettien määräämistä, ja vaikka kirjallisuudessa ei ole riittävän vakuuttavia tietoja tästä asiasta (monia ristiriitaisia raportteja on julkaistu), nämä suositukset ansaitsevat mielestämme silti huomiota. Tunnettu amerikkalainen haimasairauksien asiantuntija P. Banks (1982) suosittelee erityisesti diakarbin käyttöä haimatulehduksen edeemaiseen muotoon paitsi diureettina myös lääkkeenä, joka myös vähentää mahan eritystä.

Haimatulehduksen pahenemisvaiheen aikana kipua lievitetään ensisijaisesti antikolinergisillä ja myotrooppisilla kouristuslääkkeillä (no-shpa, papaveriinihydrokloridi) maksa- ja haima-asteikon sulkijalihaksen rentouttamiseksi, tiehyiden paineen alentamiseksi ja haimanesteen ja sapen virtauksen helpottamiseksi tiehyistä pohjukaissuoleen. Jotkut gastroenterologit suosittelevat nitroglyseriinin ja muiden nitrolääkkeiden käyttöä, jotka myös rentouttavat maksa- ja haima-asteikon ampullin sulkijalihasta. On huomattava, että nitroglyseriiniä on käytetty suhteellisen pitkään ja usein onnistuneesti ensihoitajien toimesta sappikivitaudin (ainakin tilapäisen) lievittämiseen. Eufilliini vähentää tehokkaasti maksa- ja haima-asteikon ampullin sulkijalihaksen sävyä, kun sitä annetaan lihakseen (1 ml 24-prosenttista liuosta) tai laskimoon (10 ml 2,4-prosenttista liuosta 10 ml:ssa 20-prosenttista glukoosiliuosta).

Jatkuvaan ja melko voimakkaaseen kipuun annetaan lisäksi analginia (2 ml 50-prosenttista liuosta) tai baralginia (5 ml), usein yhdessä antihistamiinien antamisen kanssa: difenhydramiinia 2 ml 1-prosenttista liuosta, suprastinia 1-2 ml 2-prosenttista liuosta, tavegilia 2 ml 0,1-prosenttista liuosta tai muita tämän ryhmän lääkkeitä. Antihistamiineilla on päävaikutuksensa lisäksi myös rauhoittava, lievä hypnoottinen (erityisesti difenhydramiini) ja antiemeettinen vaikutus, mikä on tässä tapauksessa erittäin hyödyllinen. Vain jos vaikutusta ei ole, turvaudu narkoottisiin kipulääkkeisiin (promedoli), mutta älä missään tapauksessa anna morfiinia, koska se lisää maksa- ja haima-ampullin sulkijalihaksen kouristusta.

Vieroitustarkoituksessa hemodeesi annetaan suonensisäisesti; voimakkaan, vaikeasti pysäytettävän oksentelun yhteydessä esiintyy hypohydraatiota ja hypovolemiaa, mikä puolestaan pahentaa haiman verenkiertoa ja edistää taudin etenemistä. Näissä tapauksissa hemodeesin lisäksi annetaan myös albumiiniliuoksia, plasmaa ja muita plasmaa korvaavia nesteitä.

Laajakirjoisia antibiootteja melko suurina annoksina (ampisilliini 1 g 6 kertaa päivässä suun kautta, gentamisiini 0,4–0,8 mg/kg 2–4 kertaa päivässä lihaksensisäisesti jne.) käytetään laajalti kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheissa. Monien gastroenterologien mukaan akuutin haimatulehduksen ja kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheiden antibakteerinen hoito ei kuitenkaan useimmissa tapauksissa paranna taudin kliinistä kulkua, ja niitä määräämällä voidaan vain luottaa nekroottisten massojen infektion estämiseen ja paiseiden muodostumisen estämiseen. [ 5 ], [ 6 ]

Destruktiivisessa haimatulehduksessa suositellaan myös sytostaattien (5-fluorourasiili, syklofosfamidi jne.) käyttöä, erityisesti alueellisesti keliakian alueelle annosteltuna. Täydellisen haimanekroosin ja märkivien komplikaatioiden yhteydessä niiden käyttö on vasta-aiheista. [ 7 ]

Viimeinen hoitomuoto haimatulehdukseen on haiman entsyymiaktiivisuuden suppressio laskimoon annettavilla entsyymilääkkeillä: trasylolilla, kontrakalilla tai gordoxilla. Tällä hetkellä monet kiistävät niiden tehokkuuden, vaikka ehkä ajan myötä, käyttöaiheiden selkeämmän määrittelyn myötä, ne osoittautuvat hyödyllisiksi tietyissä taudin muodoissa ja sen varhaisvaiheissa. Jotkut kirjoittajat raportoivat peritoneaalidialyysin onnistuneesta käytöstä erityisen vaikeissa tapauksissa aktivoituneiden haiman entsyymien ja myrkyllisten aineiden poistamiseksi vatsaontelosta.

Jotkut gastroenterologit ovat onnistuneesti hoitaneet kroonisen haimatulehduksen pahenemisvaiheita hepariinilla (10 000 IU päivässä) tai aminokapronihapolla (150–200 ml 5-prosenttista liuosta laskimonsisäisesti tiputuksena 10–20 infuusion aikana), mutta nämä tiedot vaativat lisätarkistusta. Joidenkin gastroenterologien suosittelema kortikosteroidihormonien käyttö on monien muiden mielestä tuskin perusteltua.

Kaikki nämä toimenpiteet toteutetaan taudin pahenemisen ensimmäisten tuntien aikana; jos vaikutusta ei ole, lääkärin on etsittävä selitystä tälle, suljettava pois mahdolliset komplikaatiot ja päätettävä taudin kirurgisen hoidon tarkoituksenmukaisuudesta. [ 8 ], [ 9 ]

Onnistuneen hoidon ja pahenemisvaiheen oireiden lievittyessä mahalaukun aspiraatioputki voidaan poistaa 1-1,5-2 päivän kuluttua, mutta hoitoa antasideilla ja H2-reseptorin salpaajilla jatketaan. Ruokailu on sallittua hyvin pieninä annoksina 5-6 kertaa päivässä (ruokavalio tyyppi 5p, mukaan lukien limaiset viljakeitot, siivilöity puuro vedessä, pieni määrä proteiinimunakasta, vastavalmistettu raejuusto, vähärasvaisesta lihasta valmistettu liha-soufflé jne.). Tämä ruokavalio on vähäkalorinen, rasvaa rajoitetaan jyrkästi, ja se on mekaanisesti ja kemiallisesti hellävarainen. Seuraavina päivinä ruokavaliota laajennetaan vähitellen ja vähitellen ottaen huomioon taudin etenemisen dynamiikan, mutta rasvaiset, paistetut, mausteiset ruoat ja ruoat, jotka aiheuttavat voimakasta ruoansulatusnesteiden erityksen stimulaatiota, ovat kiellettyjä. Seuraavina päivinä annettujen lääkkeiden annoksia pienennetään, osa niistä peruutetaan, jolloin jäljelle jää vain antasidit ja H2-reseptorin salpaajat 2-3 viikoksi ja tarvittaessa pidemmäksi ajaksi. Useimmissa tapauksissa potilaan tilan vakautuminen saavutetaan 1-1,5-2 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta.

Kroonisen haimatulehduksen kaikkien hoitotoimenpiteiden päätavoitteena remissiovaiheessa on saavuttaa täydellinen parannuskeino taudille (mikä ei ole aina mahdollista pitkäaikaisessa sairaudessa - 5-10 vuotta tai enemmän), estää taudin uusiutuminen ja jos täydellinen parannuskeino ei ole mahdollista, poistaa (mahdollisuuksien mukaan) sen oireet, jotka aiheuttavat potilaille kärsimystä.

Äärimmäisen tärkeää on taudin etiologisen tekijän poistaminen. Alkoholiperäisessä haimatulehduksessa nämä ovat kiireellisiä, perusteltuja suosituksia alkoholin käytön lopettamiseksi, potilaille selitetään sen haitat ja tarvittaessa aloitetaan alkoholismin hoito. Niin sanotussa kolekystopankreatiitissa sappirakkotulehduksen ja sappikivitaudin konservatiivinen tai kirurginen hoito on tarpeen. [ 10 ]

Äärimmäisen tärkeää on ravitsemuksen sääntely ja tietyn ruokavalion noudattaminen - haiman toimintaa voimakkaasti stimuloivien elintarvikkeiden rajoittaminen tai täydellinen poistaminen (eläinrasvojen, erityisesti sianlihan, lampaanrasvan, paistettujen, mausteisten ruokien, voimakkaiden lihakeittojen, liemien jne. poistaminen ruokavaliosta).

Patogeneettiset hoitomenetelmät eivät ole tällä hetkellä hyvin kehittyneitä. Kortikosteroidien käyttöä tähän tarkoitukseen suosituksissa tulee käsitellä varoen; niiden käyttö on perusteltua pääasiassa lisämunuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.

Kroonisen haimatulehduksen remission aikana jotkut potilaat tuntevat olonsa varsin tyydyttäväksi (jotkut potilaat, joilla on taudin vaihe I, ja yksittäiset potilaat, joilla on vaihe II); monilla potilailla on edelleen joitakin kärsimyksen oireita (kipu, ruoansulatushäiriöt, progressiivinen painonpudotus jne.). Joissakin tapauksissa havaitaan vain subjektiivisia taudin oireita, toisissa - lääkärin tai erityisten tutkimusmenetelmien paljastamia muutoksia (pääasiassa nämä ovat potilaita, joilla on taudin vaihe II ja erityisesti vaihe III). Kaikissa tapauksissa hoitotoimenpiteiden eriytetty, yksilöllinen valinta on tarpeen.

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa ajoittain esiintyvään neuvoon käyttää niin sanottuja immunomodulaattoreita kroonisen haimatulehduksen hoidossa (jotkut kirjoittajat suosittelevat levamisolia, taktiviinia jne.) tulisi ilmeisesti suhtautua myös erittäin varoen. Ensinnäkin ei ole aina selvää, mihin kroonisen haimatulehduksen patogeneesin "immunologiseen yhteyteen" tulisi vaikuttaa (ja miten). Toiseksi näissä tapauksissa tarvitaan tällä hetkellä mahdollisimman paljon immunologisia tutkimuksia ja dynaamista immunologista kontrollia – kaikkea tätä on vielä hyvin vaikea toteuttaa käytännössä.

Taudin remission aikana, huolimatta useiden potilaiden suhteellisen hyvästä yleisestä terveydentilasta ja joissakin tapauksissa jopa täydellisestä tai lähes täydellisestä oireiden puuttumisesta, kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden on noudatettava tarkasti ruokailuaikataulua (5–6 kertaa päivässä). On suositeltavaa syödä täsmälleen "aikataulun mukaan" samaan aikaan, suunnilleen yhtä pitkien aikojen välein aterioiden välillä. Potilaita on tarpeen varoittaa voimakkaasti ruoan perusteellisesta pureskelusta. Joitakin suhteellisen kovia ruokia (kovat omenat, kovaksi keitetty liha jne.) tulisi suositella syötäväksi pilkottuna (muusattuna tai hienonnettuna).

Koska krooninen haimatulehdus aiheuttaa usein endokriinistä haiman vajaatoimintaa (sekundaarinen diabetes mellitus), kroonista haimatulehdusta sairastavia potilaita tulisi ennaltaehkäisevästi neuvoa rajoittamaan (tai vielä parempi, poistamaan) ruokavaliostaan "yksinkertaisimmat" hiilihydraatit – mono- ja disakkaridit, pääasiassa sokerin. [ 11 ]

Jos taudin oireita ei ole ja potilas tuntee olonsa hyväksi, erityistä lääkehoitoa ei tarvita.

Kroonisen haimatulehduksen lääkehoidossa pyritään saavuttamaan seuraavat päätavoitteet:

1. haiman kivun lievitys, joka joissakin tapauksissa on melko tuskallista;
2. ruoansulatusprosessien normalisointi ohutsuolessa, häiriintynyt haiman entsyymien puutteen vuoksi;
3. imeytymisprosessien normalisointi tai ainakin jonkin verran parantuminen ohutsuolessa;
4. riittämättömän suoliston imeytymisen kompensointi albumiinin, plasman tai erityisten parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen monimutkaisten lääkkeiden laskimonsisäisellä (tiputuksella) annolla (sisältäen välttämättömiä aminohappoja, monosakkarideja, rasvahappoja, välttämättömiä ioneja ja vitamiineja);
5. kompensaatio endokriinisen haiman vajaatoiminnasta (jos sitä esiintyy).

Kroonisen haimatulehduksen edeemaisessa muodossa diureetit (diakarbi, furosemidi, hypotiatsidi - normaaleina annoksina) ja veroshpironi sisältyvät hoitotoimenpiteiden kompleksiin. Hoidon kesto on 2-3 viikkoa.

Tapauksissa, joissa kroonista haimatulehdusta sairastavat potilaat valittavat kipua vasemmassa hypokondriossa (oletettavasti haiman vaurion aiheuttamana), on yritettävä selvittää, johtuuko kipu haiman turvotuksesta (ja siten sen suurenemisesta), sen kapselin venymisestä, kroonisesta hermokalvon tulehduksesta, aurinkoeffuusiosta vai kiven aiheuttamasta päätiehyen tukkeutumisesta. Syystä riippuen valitaan sopivat lääkkeet. Jos päätiehyt tukkeutuu maksakiven tai maksa-haima-ampulla-sulkijalihaksen kouristuksen vuoksi, määrätään antikolinergisiä ja myotrooppisia kouristuksia lievittäviä lääkkeitä (atropiinisulfaattia suun kautta 0,00025–0,001 g 2–3 kertaa päivässä, ihonalaisia injektioita 0,25–1 ml 0,1-prosenttista liuosta; metasiinia suun kautta 0,002–0,004 g 2–3 kertaa päivässä, gastrosepiinia tai pirentsepiinia 50 mg 2 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita suun kautta tai parenteraalisesti - lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti 5–10 mg 2 kertaa päivässä, no-shpaa 0,04–0,08 g 2–3 kertaa päivässä suun kautta tai 2–4 ml 2-prosenttista liuosta laskimoon, hitaasti ja muita näiden ryhmien lääkkeitä). Jos kyseessä on hermoseudun tulehduksen tai aurinkoeffuusion aiheuttama voimakas ja jatkuva kipu, voidaan suositella ei-narkoottisia kipulääkkeitä (analgin lihakseen tai laskimoon 1-2 ml 25- tai 50-prosenttista liuosta 2-3 kertaa päivässä, baralgin 1-2 tablettia suun kautta 2-3 kertaa päivässä tai erityisen voimakkaan kivun tapauksessa hitaasti laskimoon 1 ampulli - 5 ml - 2-3 kertaa päivässä). Äärimmäisissä tapauksissa ja lyhyeksi ajaksi voidaan määrätä promedolia (suun kautta 6,025-0,05 g 2-3 kertaa päivässä tai 1-2 ml 1- tai 2-prosenttista liuosta ihon alle myös 2-3 kertaa päivässä). Morfiinia ei tule määrätä edes erittäin voimakkaaseen kipuun, pääasiassa siksi, että se aiheuttaa maksa- ja haimanesteen ampullan sulkijalihaksen kouristuksia ja heikentää haiman nesteen ja sapen ulosvirtausta, mikä voi edistää patologisen prosessin etenemistä haimassa. [ 12 ], [ 13 ]

Joillakin potilailla paranefrinen tai paravertebraalinen novokaiinisalpaus lievitti voimakasta kipua. Joissakin tapauksissa sietämätöntä kipua lievitti refleksiterapia (ilmeisesti psykoterapeuttisen vaikutuksen vuoksi?). Joillakin fysioterapeuttisilla toimenpiteillä on hyvä vaikutus. Klinikkamme on käyttänyt yli neljän vuoden ajan menestyksekkäästi kontrakaalisen elektroregulaation (elektroforeesimenetelmän muunnelma) tähän tarkoitukseen kroonisessa haimatulehduksessa (kivulias muoto) - 5000 U kontrakaalia 2 ml:ssa 50-prosenttista dimetyylisulfoksidiliuosta. Käytetään myös UHF-hoitoa atermisessä annostuksessa ja joitakin muita fysioterapeuttisia menetelmiä. [ 14 ]

Sietämättömän voimakkaan kivun tapauksissa on joissakin tapauksissa turvauduttava kirurgiseen hoitoon.

Solariitin ja solargian hoidossa ganglionsalpaajat ja kouristuslääkkeet voivat olla varsin tehokkaita (gangleroni 1-2-3 ml 1>5 % liuosta ihon alle tai lihakseen, bentsoheksoniumi 1-1,5 ml 2,5 % liuosta ihon alle tai lihakseen tai muut tämän ryhmän lääkkeet).

Jos kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla on merkkejä eksokriinisestä haiman vajaatoiminnasta (riittämätön entsyymipitoisuus haiman mehussa - lipaasi, trypsiini, amylaasi jne.), mikä voidaan arvioida dyspeptisten oireiden, "pankreatogeenisen" ripulin, koprologisten tutkimusten tulosten tyypillisten muutosten perusteella: steatorrhea havaitaan jatkuvasti, vähäisemmässä määrin - kreato- ja amylorrea - on tarpeen määrätä näitä entsyymejä sisältäviä lääkkeitä, jotka helpottavat ravinteiden sulamista ohutsuolessa.

Suositeltaessa tiettyjä haimaentsyymejä sisältäviä lääkkeitä kroonista haimatulehdusta sairastaville potilaille on otettava huomioon, että niitä on vaikea standardoida; jopa saman yrityksen lääkkeet, jotka vapautetaan tietyin väliajoin, voivat vaihdella aktiivisuudessaan jonkin verran. Siksi näiden lääkkeiden käytön vaikutus ei ole kaikissa tapauksissa vakaa. On myös otettava huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet: joillekin potilaille auttavat jotkut lääkkeet paremmin, kun taas toisille toiset. Siksi tiettyjä entsyymivalmisteita määrättäessä on tarpeen tiedustella potilaalta, mitkä näistä lääkkeistä auttoivat paremmin ja olivat paremmin siedettyjä aiemmin käytettyinä.

Eri gastroenterologien koulukuntien suosittelemat entsyymivalmisteiden käyttötaktiikat vaihtelevat hieman. Haiman entsyymivalmisteita voidaan siis määrätä ennen aterioita (noin 20–30 minuuttia) tai aterioiden aikana, jokaisen aterian yhteydessä. Potilaille, joilla on lisääntynyt tai normaali mahan eritys, on parempi määrätä haiman entsyymit ennen aterioita ja yhdessä antasidien, mieluiten nestemäisten tai geelimäisten, kanssa, mukaan lukien "emäksiset" kivennäisvedet, kuten Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk jne. Tämä suositus johtuu siitä, että haiman entsyymit ovat aktiivisimpia neutraalissa tai hieman emäksisessä ympäristön reaktiossa, jonka pH on 7,8–8–9. PH-arvossa alle 3,5 lipaasiaktiivisuus menetetään, ja mahanesteen pepsiini inaktivoi trypsiinin ja kymotrypsiinin. Hypoklorhydrian ja erityisesti mahalaukun särkymisen yhteydessä on suositeltavaa määrätä haiman entsyymivalmisteita aterioiden aikana. [ 15 ]

Viime aikoina on suositeltu haiman entsyymejä sisältävien lääkkeiden ottamista yhdessä H2-reseptorin salpaajien (simetidiini, ranitidiini tai famotidiini) kanssa, jotka voimakkaimmin tukahduttavat mahalaukun eritystä.

Jokaiselle potilaalle tulee määrätä yksilöllinen annos entsyymivalmisteita ottaen huomioon taudin vakavuus (1-2 tablettia tai kapselia 3-4-5-6 kertaa päivässä, enintään 20-24 tablettia päivässä). Joissakin tapauksissa havaintojemme mukaan yhdistelmä standardivalmistetta (panzinorm, festal jne.), joka sisältää kolme pääentsyymiä, pankreatiinin kanssa on tehokkaampi kuin tämän valmisteen annoksen kaksinkertaistaminen. Ilmeisesti tämä selittyy sillä, että pankreatiini sisältää pääentsyymien - lipaasin, trypsiinin ja amylaasin - lisäksi myös muita haiman entsyymejä - kymotrypsiiniä, eksopeptidaaseja, karboksipeptidaasit A ja B, elastaasia, kollagenaasia, deoksiribonukleaasia, ribonukleaasia, laktaasia, sakkaraasia, maltaasia, esteraaseja, alkalista fosfataasia ja useita muita. [ 16 ]

Kysymystä siitä, mikä haiman entsyymien annosmuoto on tehokkain - tableteissa (pillereissä) vai kapseleissa - käsitellään laajasti kirjallisuudessa. Ilmeisesti haiman entsyymien käyttö jauheena tai pieninä rakeina, jotka on suljettu ohutsuolessa liukenevaan kapseliin, on perustellumpaa kuin tablettien tai pillereiden muodossa (ennakkoon), koska ei ole riittävästi varmuutta siitä, että tablettivalmisteet liukenevat riittävän nopeasti ja nopeasti pohjukaissuoleen tai tyhjäsuoleen eivätkä "liuku" liukenemattomassa muodossa ohutsuolen proksimaalisempiin osiin osallistumatta ruoansulatusprosesseihin.

Jotkut gastroenterologit suosittelevat kroonisen haimatulehduksen erityisen vaikeissa tapauksissa haimaentsyymivalmisteiden määräämistä suurina annoksina joka tunti (paitsi yöllä) riippumatta ruokailusta - 16-26-30 tablettia tai kapselia päivässä. Ehkä tällä taktiikalla on joitakin etuja - haimaentsyymien tasainen virtaus suolistoon (kun otetaan huomioon ruoan melko pitkä viive mahassa ja sen annosteltu pääsy suolistoon, ruoansulatusprosessit ohutsuolessa tapahtuvat lähes jatkuvasti, joten haimaentsyymien tarve on lähes jatkuvasti - ohutsuoli on lähes aina ilman ruokasuolaa).

Entsyymihoidon tehokkuutta parannetaan tarvittaessa antamalla samanaikaisesti mahan eritystä estäviä lääkkeitä (ei tietenkään silloin, kun esiintyy mahan achyliaa). Tehokkain tähän tarkoitukseen on H2-reseptorisalpaajien (ranitidiini tai famotidiini jne.) ja antikolinergisten lääkkeiden (atropiinisulfaatti, metasiini, gastrosepiini) yhdistelmä.

Antikolinergisten aineiden käyttö hidastaa mahanesteen eritystä estävän vaikutuksensa lisäksi (muista, että hapan aktiivinen mahaneste häiritsee haiman entsyymien toimintaa, joille ympäristön neutraali tai hieman emäksinen reaktio on optimaalinen, ja se inaktivoi tai tuhoaa osan niistä), ja lisäksi ne hidastavat ravinteiden kulkua ohutsuolessa. Tämä antikolinergisten aineiden viimeinen vaikutus pidentää ruokasuolen viipymäaikaa ohutsuolessa, mikä edistää ruoansulatusprosesseja ja imeytymistä (näin ollen ruoansulatustuotteiden ja ohutsuolen limakalvon välisen kosketusajan pidentyminen lisää merkittävästi niiden imeytymistä). [ 17 ]

Haimaentsyymivalmisteilla annettavan hoidon tehokkuutta ja valitun lääkeannoksen oikeellisuutta ja riittävyyttä seurataan keskittyen potilaiden subjektiivisten tuntemusten dynamiikkaan ja joihinkin objektiivisiin indikaattoreihin: dyspeptisten oireiden vähenemiseen tai häviämiseen, ilmavaivoihin, ulostamistiheyden ja ulostamisen luonteen normalisoitumiseen tai täydelliseen normalisoitumiseen pyrkimiseen, toistuvien koprologisten mikroskooppisten tutkimusten tuloksiin, potilaan painon laskun hidastumiseen tai positiivisen dynamiikan ilmenemiseen. [ 18 ]

Joidenkin gastroenterologien suosituksiin käyttää sekretiini- ja pankreotsyyminihormoneja haiman toiminnan stimuloimiseksi eksokriinisen haiman vajaatoiminnan yhteydessä tulisi suhtautua erittäin varovaisesti (ellei suorastaan kielteisesti). Ensinnäkin niiden vaikutus on hyvin lyhytaikainen (muutama kymmenen minuuttia), ja toiseksi – ja tämä on luultavasti tärkein asia – haiman toiminnan stimulointiyritykset voivat pahentaa haimatulehdusta.

Seuraava terapeuttisten toimenpiteiden suunta kroonisessa haimatulehduksessa, erityisesti potilailla, joilla on taudin vaihe II tai III, on ohutsuolen imeytymisprosessien heikkenemisen kompensointi. Kuten on todettu, ravinteiden (aminohappojen, monosakkaridien, rasvahappojen jne.) hydrolyysin lopputuotteiden riittämätön imeytyminen kroonisessa haimatulehduksessa johtuu pääasiassa kahden tekijän vaikutuksesta: ruoansulatusprosessien heikkenemisestä ja ohutsuolen limakalvon sekundaarisesta tulehduksellisesta vauriosta. Jos ensimmäinen tekijä voidaan useimmissa tapauksissa kompensoida riittävällä haiman entsyymien annoksella, niin limakalvon tulehdusprosesseja voidaan vähentää käyttämällä lääkkeitä, joilla on paikallinen suojaava (vaippaava ja supistava) vaikutus limakalvoon. Tähän tarkoitukseen käytetään yleensä samoja keinoja kuin krooniseen enteriittiin ja enterokoliittiin - vismuttinitraattia 0,5 g, kaoliinia (valkoista savea) 4-10-20 g annosta kohden, kalsiumkarbonaattia 0,5 g. Kutakin näistä lääkkeistä voidaan ottaa joko erikseen 5-6 kertaa päivässä, mieluiten suspensiona pienessä määrässä lämmintä vettä, tai, mikä on edullista, yhdessä (voit juoda tätä yhdistelmää ilmoitetuissa annoksissa annosta kohden jauheena) myös 4-5-6 kertaa päivässä. Voit myös käyttää joitakin lääkekasveja, joiden haudukkeilla tai keiteillä on supistava vaikutus: vaahtokarkin juuren hauduke (5 g / 200 ml vettä), hanhikin juurakon keitin (15 g / 200 ml vettä), siniherneen juurakko (15 g / 200 ml vettä), tuomen hedelmien hauduke tai keitin (10 g / 200 ml vettä), lepän hedelmien hauduke (10 g / 200 ml vettä), mäkikuisman hauduke (10 g / 200 ml vettä), kamomillan kukkien hauduke (10-20 g / 200 ml vettä) jne.

Kroonista haimatulehdusta sairastaville potilaille, joilla on voimakas eksokriininen vajaatoiminta (luokat II-III) ja imeytymishäiriöiden oireita, määrätään erityisiä ravintoseoksia (enpits) tai niiden puuttuessa imeväisten ravintoseoksia tavanomaisten ruokavaliosuositusten (ruokavalio nro 5p) lisäksi helposti sulavien ravintoaineiden saannin lisäämiseksi energiankulutuksen kattamiseksi ja painon palauttamiseksi. Erityisen hyödyllisiä ovat parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut seokset, jotka on rikastettu vitamiineilla ja välttämättömillä ioneilla (kuten ulkomailla valmistettu Vivonex-lääke). Koska kaikilla ravintoseoksilla ei ole riittävän miellyttävä maku ja lisäksi potilailla voi olla ruokahalun heikkenemistä, näitä ravintoseoksia voidaan antaa mahalaukkuun letkun kautta 1-2-3 kertaa päivässä aterioiden välillä.

Vielä vakavammissa tapauksissa, joissa esiintyy voimakkaita imeytymishäiriöitä ja potilaiden merkittävää painonpudotusta, määrätään lisäksi erityisiä parenteraalista ravitsemusta varten tarkoitettuja valmisteita (kaseiinihydrolysaatti, aminokroviini, fibrinosoli, amikiini, polyamiini, lipofundiini jne.). Kaikki nämä valmisteet annetaan laskimoon, hyvin hitaasti (alkaen 10-15-20 tipasta minuutissa, sitten 25-30 minuutin kuluttua hieman nopeammin - jopa 40-60 tippaan minuutissa) 400-450 ml 1-2 kertaa päivässä; kunkin annoksen kesto on 3-4 tuntia, näiden valmisteiden antoväli on 2-5 päivää, 5-6 infuusion aikana. Nämä infuusiot voidaan tietenkin suorittaa vain sairaalassa. Veriplasmaa voidaan käyttää myös hypoproteinemian poistamiseen.

Merkittävää painonpudotusta omaaville potilaille määrätään anabolisia steroidihormoneja proteiinin imeytymisen parantamiseksi elimistössä: metandrostenolonia (dianabol, nerobol) 0,005–0,01 g (1–2 5 mg:n tablettia) 2–3 kertaa päivässä ennen aterioita, retabolilia (lihaksensisäisesti öljyliuoksen muodossa) 0,025–0,05 g annettuna kerran 2–3 viikossa 6–8–10 injektion ajan. Kliinisesti näillä lääkkeillä hoito ilmenee ruokahalun paranemisena, potilaiden asteittaisena painonnousuna, yleisen tilan paranemisena ja kalsiumin puutteen ja osteoporoosin tapauksissa myös luun kalkkeutumisen kiihtymisenä (kalsiumsuolojen lisäsaanti kehoon).

Pitkäaikaisessa haimatulehduksessa, ohutsuolen toissijaisen osallisuuden ja imeytymisen heikkenemisen vuoksi, havaitaan usein vitamiininpuutoksen merkkejä. Siksi potilaille määrätään multivitamiineja (1-2 tablettia 3-4 kertaa päivässä) ja yksittäisiä vitamiineja, erityisesti B2-, B6-, B12-, nikotiini- ja askorbiinihappoa, sekä rasvaliukoisia vitamiineja, pääasiassa A- ja D-vitamiineja. Jos vitamiininpuutoksen merkkejä on ilmeisiä, voidaan lisäksi antaa yksittäisiä, erityisesti välttämättömiä, vitamiineja injektioina. On muistettava, että pitkäaikaisessa kroonisessa haimatulehduksessa voi esiintyä B12-vitamiinin puutos ja siitä johtuva anemia. Anemiaa voi esiintyä myös rautaionien puutteen yhteydessä elimistössä; sekä B12-vitamiinin että rautaionien samanaikaisen puutteen yhteydessä - sekamuotoinen, polypuutosanemia; Ca2 ^+: n riittämättömän imeytymisen yhteydessä osteoporoosi kehittyy vähitellen. Siksi, kun näiden ionien (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) määrä potilaiden veriseerumissa vähenee, erityisesti silloin, kun havaitaan niiden puutoksen kliinisiä merkkejä, on varmistettava niiden lisäanto, mieluiten parenteraalisesti. Kalsiumkloridia annetaan siis 5–10 ml 10-prosenttista liuosta laskimoon päivittäin tai joka toinen päivä hitaasti, hyvin varovasti. Ferrum Lekiä annetaan lihakseen tai laskimoon 0,1 g päivässä sopivissa ampulleissa lihakseen (2 ml) tai laskimoon (5 ml). Lääke annetaan hitaasti laskimoon. [ 19 ], [ 20 ]

Haiman hormonaalinen vajaatoiminta vaatii asianmukaisia ruokavalion ja hoidon korjauksia – kuten diabetes mellituksessakin. Monien gastroenterologien mukaan diabetesta esiintyy noin 30–50 %:lla kalkkeutumattomasta haimatulehduksesta kärsivistä potilaista ja 70–90 %:lla kalkkeutuvasta haimatulehduksesta kärsivistä potilaista. Samalla uskotaan, että glukoosinsietokyvyn heikkenemistä esiintyy vielä useammin ja se ilmenee aikaisemmin kuin steatorrea. On pidettävä mielessä, että kroonisen haimatulehduksen taustalla esiintyvällä diabeteksella on omat erityispiirteensä: haiman saarekkeiden vaurioituminen tulehduksellisen skleroottisen prosessin seurauksena vähentää paitsi insuliinin myös glukagonin tuotantoa. Oireisen diabeteksen kulku tässä sairaudessa ja hyperglykemia ovat hyvin labiileja. Erityisesti pientenkin insuliiniannosten käyttöönottoon voi liittyä merkittävä, annettuun insuliiniannokseen nähden riittämätön verensokerin lasku glukagonin riittämättömän tuotannon vuoksi. Glukagonin riittämätön tuotanto selittää myös diabeettisen ketoasidoosin suhteellisen harvinaisen esiintymisen tällaisilla potilailla, koska tässä tapauksessa maksakudoksen kyky muuntaa vapaita rasvahappoja asetoetikka- ja beetahydroksivoihapoiksi heikkenee. Kirjallisuudessa todetaan kroonisen haimatulehduksen diabeteksen komplikaatioiden - retinopatian, nefropatian, mikroangiopatian ja verisuonikomplikaatioiden - suhteellisen harvinainen esiintyminen. Kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden sekundaarisen (oireisen) diabeteksen hoidossa tulee asianmukaisen ruokavalion lisäksi käyttää suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, jotka lisäävät glukoosinsietoa.

Kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden uskotaan saavan säännöllistä hoitoa 3-4 kertaa vuodessa lääkkeillä, jotka stimuloivat aineenvaihduntaprosesseja (pentoksyyli, jota määrätään 0,2-0,4 g annosta kohden, tai metyyliurasiili 0,5-1 g 3-4 kertaa päivässä). Yhden näistä lääkkeistä hoitojakso on 3-4 viikkoa. Aikaisemmin näiden lääkkeiden kanssa määrättiin samanaikaisesti niin sanottuja lipotrooppisia aineita - metioniinia tai lipokaiinia, mutta niiden tehokkuus on heikko.

Akuuttien oireiden lievittymisen jälkeen ja pahenemisen estämiseksi suositellaan kylpylähoitoa Borjomissa, Essentukissa, Zheleznovodskissa, Pyatigorskissa, Karlovy Varyssa ja paikallisissa gastroenterologisissa sanatorioissa.

Kroonista haimatulehdusta sairastaville potilaille ei suositella sellaista työtä, joka tekee tiukan ruokavalion noudattamisen mahdottomaksi; sairauskohtauksissa potilaat on ohjattava lääketieteelliseen ja sosiaaliseen asiantuntijalautakuntaan vammaisryhmän määrittämiseksi. h [ 21 ]

[ 22 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

Krooninen haimatulehdus akuutissa vaiheessa on osoitus sairaalahoidosta potilaan hengenvaarallisuuden ja lääkkeiden parenteraalisen antamisen tarpeen sekä lisätutkimusmenetelmien vuoksi.

Kroonisen haimatulehduksen patogeneesin perusteella hoidon tulisi pyrkiä ratkaisemaan seuraavat ongelmat:

• haiman erityksen väheneminen;
• kivunlievitys;
• entsyymikorvaushoidon suorittaminen.

Kroonisen haimatulehduksen kirurginen hoito

Kroonisen haimatulehduksen kirurginen hoito on tarkoitettu kroonisen haimatulehduksen vaikeissa ja kivuliaissa muodoissa, kun kipua ei lievitetä millään terapeuttisilla toimenpiteillä: sappitiehyen ja/tai pääsappitiehyen arpikudos-inflammatorisessa ahtaumassa, paiseen muodostumisessa tai sappitiehyen kystan kehittymisessä. Leikkauksen luonne kussakin tapauksessa määräytyy haiman tulehdusprosessin kulun ja syntyneen komplikaation luonteen perusteella. Niinpä sietämättömän voimakkaan kivun sattuessa suoritetaan splanknektomia ja vagotomia, päätiehyen ligaatio tai tukkiminen akryyliliimalla jne. Muissa, myös vakavissa tapauksissa, suoritetaan haiman distaalinen tai proksimaalinen resektio (pseudokystan yhteydessä, harvinaisessa rajoitetussa tulehdusprosessissa, pääasiassa haiman hännän tai pään alueella jne.), haima-pohjukaissuolen resektio, päätiehyen drenaaatio ja muita kirurgisia toimenpiteitä, joiden luonne määräytyy kunkin tautitapauksen erityispiirteiden mukaan. Luonnollisesti leikkauksen jälkeisenä aikana toteutetaan ruokavalio- ja terapeuttisia toimenpiteitä, kuten haimatulehduksen pahenemisen tapauksessa, ja pitkällä aikavälillä, riippuen kurssin ominaisuuksista ja vakavuudesta - kuten taudin kroonisessa muodossa.

Emme ole havainneet tapauksia kroonisen haimatulehduksen spontaanista paranemisesta. Kokemuksemme mukaan useimmilla potilailla on kuitenkin mahdollista havaita merkittävää taudin kulun paranemista systemaattisesti toteutettujen hoitotoimenpiteiden vaikutuksesta apteekkihenkilökunnan tarkkailussa olevilla potilailla ja saavuttaa vakaa remissio pitkän seurantajakson aikana (5–7 vuotta tai kauemmin).

Lääkkeetön hoito

Ruokavalion ei tulisi stimuloida haiman mehun eritystä. Vaikeissa pahenemisvaiheissa määrätään paasto (taulukko 0) ja hydrokarbonaatti-kloridivesiä ensimmäisten 3-5 päivän ajan. Tarvittaessa määrätään parenteraalista ravitsemusta: proteiiniliuoksia (albumiini, proteiini, plasma), elektrolyyttejä, glukoosia. Se auttaa vähentämään myrkytystä ja kipuoireyhtymää sekä ehkäisee hypovoleemisen sokin kehittymistä.

Duodenostaasin tapauksessa mahalaukun sisällön imeminen suoritetaan ohuella koettimella.

3–5 päivän kuluttua potilas siirretään suun kautta otettavaan ravitsemukseen. Ruokailua tulisi harrastaa usein pieninä annoksina. Rajoita haiman eritystä stimuloivien tuotteiden saantia: rasvoja (erityisesti lämpökäsiteltyjä), happamia tuotteita. Rajoita kalsiumia sisältävien maitotuotteiden (raejuusto, juusto) kulutusta.

Päivittäisen ruokavalion tulisi sisältää 80–120 g helposti sulavia proteiineja (munanvalkuaisia, keitettyä vähärasvaista lihaa, kalaa), 50–75 g rasvoja, 300–400 g hiilihydraatteja (mieluiten polysakkaridien muodossa). Jos yksilöllinen sietokyky on hyvä, raakoja vihanneksia ei suljeta pois.

Alkoholin, mausteisten ruokien, säilykkeiden, hiilihapotettujen juomien, happamien hedelmien ja marjojen sekä happamien hedelmämehujen nauttiminen on kielletty.

Haiman eksokriinisen toiminnan korvaushoito

Lievää steatorreaa, johon ei liity ripulia ja painonpudotusta, voidaan korjata ruokavaliolla. Entsyymejä määrätään steatorreassa, johon liittyy yli 15 gramman rasvan menetys päivässä, johon liittyy ripulia ja painonpudotusta. [ 23 ]

Entsyymivalmisteiden annokset riippuvat haiman vajaatoiminnan asteesta ja potilaan halusta noudattaa ruokavaliota. Normaalin ruoansulatuksen ja riittävän ravinnon varmistamiseksi potilailla, joilla on vaikea eksokriininen vajaatoiminta, on tarpeen ottaa 10 000–30 000 U lipaasia jokaisen aterian yhteydessä.

Käytettävien entsyymivalmisteiden ei tulisi alentaa mahanesteen pH-arvoa tai stimuloida haiman eritystä. Siksi on suositeltavaa määrätä entsyymejä, jotka eivät sisällä sappi- tai mahalaukun limakalvouutteita (pankreatiinia).

Entsyymivalmisteet määrätään elinikäisiksi. Annoksia voidaan pienentää noudattamalla tiukkaa, rasvaa ja proteiinia rajoittavaa ruokavaliota ja suurentaa laajentamalla ruokavaliota. Oikein valitun entsyymiannoksen indikaattoreita ovat painon vakautuminen tai nousu, ripulin, steatorrean ja kreatorrean loppuminen. [ 24 ]

Jos suurten entsyymiannosten (30 000 U lipaasia) antaminen ei vaikuta, annoksen lisäys ei ole tarkoituksenmukaista. Syitä voivat olla samanaikaiset sairaudet: mikrobien kylväytyminen pohjukaissuoleen, helminthiaasit ohutsuoleen, sappihappojen saostuminen ja entsyymien inaktivaatio pohjukaissuolessa pH:n laskun seurauksena. Entsyymien inaktivaation lisäksi alhaisessa pH:ssa sapen ja haimanesteen eritys, joiden entsyymipitoisuus on alentunut, lisääntyy. Tämä johtaa entsyymipitoisuuden laskuun. Pohjukaissuolen sisällön alhaisessa pH:ssa on suositeltavaa yhdistää entsyymien saanti eritystä estävien lääkkeiden (protonipumpun estäjät, H2-histamiinireseptorin salpaajat ₎ kanssa.

Potilaan jatkohoito

Kroonisen haimatulehduksen pahenemisen helpottamisen jälkeen suositellaan vähärasvaista ruokavaliota ja jatkuvaa korvaushoitoa entsyymivalmisteilla.

Potilasohjaus

Potilaalle on tarpeen selittää, että entsyymivalmisteiden saannin tulee olla jatkuvaa; potilas voi säätää entsyymien annosta kulutetun ruoan koostumuksen ja määrän mukaan.

On tärkeää selittää, että entsyymivalmisteiden pitkäaikainen käyttö ei johda sekundaarisen eksokriinisen vajaatoiminnan kehittymiseen.

Kroonisen haimatulehduksen ennuste

Tiukka ruokavalion noudattaminen, alkoholin välttäminen ja riittävä ylläpitohoito vähentävät merkittävästi pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja vaikeusastetta 70–80 %:lla potilaista. Kroonista alkoholiperäistä haimatulehdusta sairastavat potilaat elävät jopa 10 vuotta ilman täydellistä alkoholin välttämistä. Jos he jatkavat alkoholin käyttöä, puolet heistä kuolee ennen tätä ajanjaksoa. Kroonisen haimatulehduksen vakaa ja pitkäaikainen remissio on mahdollista vain säännöllisellä ylläpitohoidolla.