Limakalvojen lymfonodulaarinen oireyhtymä (Kawasakin oireyhtymä): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Mukokutaaninen lymfosodulaarinen oireyhtymä (akuutti infantiili kuumeinen iho-limakalvo-rauhasoireyhtymä, Kawasakin tauti, Kawasakin oireyhtymä) on akuutti systeeminen sairaus, jolle on ominaista keskikokoisten ja pienten valtimoiden morfologisesti vallitsevat vauriot, joihin liittyy nodulaarisen polyarteriitin kaltaisen tuhoisan-proliferatiivisen vaskuliitin kehittyminen, ja kliinisesti kuume, muutokset limakalvoissa, ihossa, imusolmukkeissa ja mahdolliset sepelvaltimoiden ja muiden viskeraalisten valtimoiden vauriot.

ICD 10 -koodi

M30.3 Mukokutaaninen lymfodulaarinen oireyhtymä (Kawasakin tauti).

Kawasakin oireyhtymän epidemiologia

Kawasakin oireyhtymä on yleisempi kuin muut systeemisen vaskuliitin muodot. Japanissa Kawasakin oireyhtymä on yleisempi kuin muissa maissa – vuosittain rekisteröidään noin 112 tautitapausta 100 000 alle 5-vuotiasta lasta kohden, Yhdysvalloissa 10–22, Saksassa, Suomessa ja Ruotsissa 6,2–9 ja Italiassa 14,7. Myös taudin kausiluonteisuutta havaitaan (huippu on marras-helmikuussa ja kesä-elokuussa), ja maittain on joitakin eroja. Sairastuvat pääasiassa lapset, joiden ikä vaihtelee muutamasta viikosta viiteen vuoteen; poikien ja tyttöjen suhde on 1,5:1. Viime vuosina on raportoitu yksittäisiä Kawasakin oireyhtymätapauksia 20–30-vuotiailla aikuisilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kawasakin oireyhtymän syyt

Taudin kausiluonteinen vaihtelu ja syklisyys viittaavat sen tarttuvaan luonteeseen, mutta tähän mennessä tätä oletusta ei ole vahvistettu. Mahdollisina aiheuttajina on pidetty monia organismeja ja toksiineja: viruksia (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokokkeja, stafylokokkeja, candida-sieniä, riketsioita, spirokeettoja, bakteeritoksiineja (streptokokki, stafylokokki) ja superantigeenin muodostumista toksiinin vaikutuksesta. Myös rodulliseen alttiuteen liittyviä kysymyksiä käsitellään itämaissa huomattavasti korkeamman esiintyvyyden yhteydessä.

Vaikka etiologista tekijää ei ole vielä tunnistettu, immuuniaktivaatiolla voi olla merkittävä rooli patogeneesissä, mikä on vahvistettu erityisesti immuunikompleksien kertymien havaitsemisella sairastuneissa kudoksissa ja destruktiivisen proliferatiivisen vaskuliitin kehittymisellä. Oletetaan, että toksiinin tai tartuntataudin vaikutuksesta aktivoituneet T-solut, monosyytit ja makrofagit erittävät erilaisia sytokiineja, jotka aiheuttavat taudin kliinisiä ilmenemismuotoja.

Kawasakin oireyhtymän oireet

Kawasakin oireyhtymälle on ominaista sykliset ilmenemismuodot, kuumeen vakavuus, jonka taustalla kehittyy limakalvojen, ihon, imusolmukkeiden ja eri järjestelmien, pääasiassa sydän- ja verisuonijärjestelmän, vaurioitumisen oireita.

Yleiset ilmenemismuodot

Kawasakin oireyhtymä alkaa äkillisesti ruumiinlämmön nousulla, yleensä korkeisiin arvoihin (39 °C ja yli). Potilas on tyypillisesti kiihtynyt, voimakkaammin kuin muissa lasten kuumeisissa tiloissa. Potilaat kärsivät korkeasta kuumeesta, usein heitä vaivaavat kipu pienissä nivelissä ja vatsassa. Hoitamattomana kuume kestää 7–14 päivää (joskus jopa 36 asteeseen).

Limakalvojen vauriot. Korkean kuumeen taustalla ilmenee muutaman päivän kuluessa sidekalvon hyperemiaa ilman voimakkaita eksudatiivisia ilmenemismuotoja. Kahdenvälinen sidekalvotulehdus kestää 1-2 viikkoa ja häviää. Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien havaitaan kuivuutta, hyperemiaa ja halkeamia huulissa, suun limakalvon hyperemiaa sekä kielen nystyn turvotusta, joka muuttuu "vadelmaiseksi" toisella viikolla.

Ihovauriot. Pian kuumeen alkamisen jälkeen tai sen alkaessa vartaloon, raajoihin ja nivusalueelle ilmestyy erilaisia ihottumia: epäsäännöllisen muotoisia eryteemaisia plakkeja, tulirokkomaista ihottumaa, erythema multiformea. Välilihan eryteema on mahdollinen, ja se muuttuu hilseilyksi 48 tunnin kuluessa. Muutaman päivän kuluttua taudin alkamisesta ilmenee kämmenten ja jalkapohjien ihon eryteemaa ja/tai paksuuntumista, johon liittyy voimakasta kipua ja sormien ja varpaiden liikkuvuuden rajoittumista. Samanaikaisesti esiintyy kämmenten ja jalkapohjien hyperemiaa, voimakasta eryteemaa ja tiheää käsien ja jalkojen turvotusta. Ihottuma häviää toisella viikolla. 2–3 viikon kuluttua ilmenee kynnenseudun lamellimuotoista kuoriutumista, joka leviää sormiin ja joskus koko käteen tai jalkaan.

Imusolmukkeiden vaurioituminen. Ominaista on yhden tai useamman kaulan imusolmukkeen merkittävä suureneminen (vähintään 1,5 cm halkaisijaltaan).

Sydän- ja verisuonijärjestelmän vauriot. Sydän- ja verisuonijärjestelmän patologisia muutoksia esiintyy lähes puolella potilaista. Sydämen muutokset ilmenevät kliinisesti takykardiana, rytmihäiriöinä, galoppirytminä ja sydämen sivuääninä; voi kehittyä sydämen vajaatoiminta. Patologian luonne ja lokalisointi määritetään instrumentaalisilla menetelmillä. Useimmiten tämä on perikardiaalieffuusio, sydänlihaksen muutokset ja mitraaliläppävuoto. Sydämen kalvojen muutokset liittyvät taudin akuuttiin vaiheeseen ja niillä on yleensä positiivinen dynamiikka potilaan tilan paraneessa ja toipuessa. Samalla tämän vaskuliitin erityispiirre on sepelvaltimoiden aneurysmien nopean kehittymisen riski. Sepelvaltimoiden aneurysmat ilmaantuvat yleensä 1–4 viikon kuluessa kuumeen alkamisesta, uusia leesioita havaitaan harvoin 6 viikon jälkeen. Yksi- tai kahdenvälisiä sepelvaltimovaurioita edustaa verisuonten laajeneminen, pääasiassa verisuonten proksimaaliset osat vaurioituvat.

Sepelvaltimoiden lisäksi tulehdus voi koskea muita verisuonia, kuten vatsa-aorttaa, ylempää suoliliepeen valtimoa, kainalovaltimoa, solisvaltimoa, olkavarsivaltimoa, suoliluun valtimoita ja munuaisvaltimoita, ja aktiivinen vaskuliiitti voi aiheuttaa distaalista iskemiaa ja nekroosia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Muut ilmentymät

Puolet potilaista kehittää nivelkipuja, 40–45 %:lla on ruoansulatuskanavan ja maksan vaurioita, ja harvemmin munuais- ja keskushermostovaurioiden merkkejä. Taudin ensimmäisellä viikolla ilmenee käsien ja jalkojen pienten nivelten nivelkipua tai polyartriittia, jota seuraavat polvinivelten vauriot. Ruoansulatuskanavan oireita ovat hepatomegalia, sappirakon vesipöhö, ripuli ja haimatulehdus. Harvoin esiintyy aseptista aivokalvontulehdusta, keuhkoinfiltraatteja ja pleuraeffuusiota. Nämä oireyhtymät ja oireet häviävät jäljettömiin 2–3 viikon kuluessa.

Virtaus

Kawasakin oireyhtymälle on ominaista syklinen kulku, jossa vuorottelevat kolme vaihetta: akuutti kuumevaihe, joka kestää 1-2 viikkoa, subakuutti vaihe, joka kestää 3-5 viikkoa, ja toipuminen 6-10 viikon kuluttua taudin alkamisesta. Joissakin tapauksissa (3 %) relapsit ovat mahdollisia, ja ne kehittyvät yleensä 12 kuukauden kuluessa, useammin alle 3-vuotiailla lapsilla ja niillä, joilla oli sydänperäisiä ilmenemismuotoja Kawasakin oireyhtymän alkaessa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kawasakin oireyhtymän luokittelu

Kawasakin oireyhtymästä erotetaan täydellinen ja epätäydellinen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kawasakin oireyhtymän diagnoosi

Kawasakin oireyhtymän diagnoosin tekemiseksi on oltava läsnä viisi kuudesta pääkriteeristä, mukaan lukien kuume, tai neljä pääoiretta yhdessä sepelvaltimoiden aneurysmien kanssa. Jos kriteerejä on vähemmän ja sydänvaurion merkkejä on, tila luokitellaan epätäydelliseksi (epätyypilliseksi) Kawasakin oireyhtymäksi. Oireita arvioitaessa otetaan huomioon, että näiden oireiden kehittymistä ei voida selittää millään muulla sairaudella. Kawasakin taudin pääkriteerit ovat:

• kohonnut ruumiinlämpö vähintään 5 päivän ajan;
• sidekalvon hyperemia;
• tulehdukselliset muutokset huulten ja suuontelon limakalvoissa;
• kämmenten ja jalkapohjien eryteema, johon liittyy sormien ihon turvotusta ja sitä seuraavaa kuoriutumista;
• polymorfinen ihottuma;
• kohdunkaulan imusolmukkeen ei-märkivä suureneminen (halkaisijaltaan yli 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kawasakin oireyhtymän laboratoriodiagnostiikka

Täydellinen verenkuva. Taudin alkuvaiheessa havaitaan leukosytoosia, merkittävää ESR:n nousua, usein normokromista anemiaa ja trombosytoosia. Taudin subakuutissa vaiheessa verihiutaleiden määrä kasvaa ja saavuttaa usein 1000x109 ^/ l tai enemmän taudin kolmannella viikolla.

Biokemiallinen verikoe. Transaminaasien aktiivisuuden ajoittaista nousua voidaan havaita; sappirakon hydropsian ja sappiteiden toiminnallisen tukkeuman yhteydessä suoran bilirubiinin ja urobilinogeenin pitoisuudet voivat nousta.

Immunologinen verikoe. Tyypillisesti C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus on kohonnut.

Virtsaanalyysi. Usein akuutissa vaiheessa havaitaan lievää proteinuriaa, mikrohematuriaa ja steriiliä pyuriaa.

Lannepunktio (aivokalvo-oireyhtymässä). Aivo-selkäydinnesteessä näkyy mononukleaarinen pleosytoosi, jossa proteiini- ja glukoosipitoisuudet ovat normaalit.

Kawasakin oireyhtymän instrumentaalinen diagnostiikka

EKG. Akuutissa ja subakuutissa vaiheessa voidaan havaita R-aallon jännitteen lasku, ST-segmentin painuminen, T-aallon litistyminen tai kääntyminen johtumishäiriöiden yhteydessä - PR- tai QT-ajan pidentyminen.

Kaikukuvaus (EKG) tulisi tehdä Kawasakin oireyhtymän ensimmäisestä toiseen viikolla kuukauden loppuun mennessä, ja sepelvaltimotaudin tapauksessa - 3 kuukauden välein vuoteen asti ja sen jälkeen - 6 kuukauden välein. Perikardiaalieffuusiota, sydänlihasmuutoksia ja mitraaliläppävuotoja, jotka ovat pääasiassa lieviä, voidaan havaita.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa havaitaan paitsi aneurysmat myös sepelvaltimoiden minkä tahansa osan ahtaumat. Se suoritetaan potilaan toipumisen jälkeen lisäseurantaa varten.

Kawasakin oireyhtymän erotusdiagnoosi

Kawasakin oireyhtymän kliininen kuva muistuttaa monia lastensairauksia. Erotusdiagnostiikkaa tehdään virusinfektioiden, toksikoosin, tulirokon, pseudotuberkuloosin, erythema multiformen, stafylokokki-toksoderman, sepsiksen, lääketaudin, nuoruusiän nivelreuman alkamisen ja nodulaarisen polyarteriitin yhteydessä. Diffuusi eryteema, ruvet, petekiat, purppura ja vesikkelien muodostuminen eivät ole Kawasakin oireyhtymälle tyypillisiä ja niiden tulisi herättää epäilys jostakin muusta sairaudesta. Kun otetaan huomioon verisuonimuutosten morfologinen identiteetti erotusdiagnostiikassa, on otettava huomioon, että Kawasakin oireyhtymässä, toisin kuin nodulaarisessa polyarteriitissa, ei esiinny kyhmyjä, distaalista gangreenaa, valtimoverenpainetautia, appendikulaarista arteriittia eikä multippelia epäsymmetristä mononeuriittia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Reumatologi - Kawasakin oireyhtymän diagnosoimiseksi, jos lapsi on sairaalahoidossa tartuntatautien sairaalassa.
• Tartuntatautien erikoislääkäri - tartuntataudin poissulkemiseksi, jos lapsi on sairaalahoidossa reumatologian tai somaattisen osaston hoidossa.
• Sydänkirurgi - sepelvaltimon ahtauman kehittyessä sekä toistuvien sepelvaltimoiden iskemian jaksojen yhteydessä päättää kirurgisesta hoidosta.

Kawasakin oireyhtymän hoito

Sairaalahoitoon johtavia indikaatioita ovat taudin puhkeaminen, uusiutuminen, sydäninfarkti, sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tarve lapsella, sepelvaltimoiden kirurgisen toimenpiteen tarve ja tutkimus hoitoprotokollan määrittämiseksi remission aikana.

Kawasakin oireyhtymän lääkehoito

Koska etiologia on tuntematon, hoito on epäspesifistä. Sen tarkoituksena on moduloida immuunivastetta ja estää verihiutaleiden aktivaatiota sepelvaltimoiden aneurysmien ehkäisemiseksi. Pääasiallinen hoitomenetelmä on asetyylisalisyylihapon ja IVIG:n yhdistelmä; jälkimmäisen käyttö vähentää sepelvaltimovaurioiden riskiä 25 prosentista 5 prosenttiin tai vähemmän.

IVIG:tä käytetään 2 g/kg:n kuuriannoksena (mieluiten taudin ensimmäisten 10 päivän aikana). Meta-analyysi on osoittanut, että kerta-annos IVIG:tä annoksella 2 g/kg on tehokkaampi sepelvaltimoiden aneurysmien muodostumisen ehkäisyssä kuin päivittäinen 0,4 g/kg:n käyttö 5 päivän ajan. Lääkettä tulee antaa enintään 20 tippaa minuutissa, ja potilasta on tarkkailtava infuusion aikana ja 1-2 tuntia sen päättymisen jälkeen. IVIG:tä käytetään yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa, jota määrätään 50-80 mg/kg:n päivittäisellä annoksella, kunnes kohonnut ruumiinlämpö laskee, ja 3-5 mg/kg:n päivittäisellä annoksella 6 viikon ajan, jos sepelvaltimovaurioita ei ole. Sepelvaltimoiden aneurysmien yhteydessä asetyylisalisyylihappoa määrätään, kunnes ne häviävät (12 kuukautta tai enemmän). Noin 10 %:lla potilaista on resistenttiä tai uusiutuvaa kuumetta IVIG-hoidosta huolimatta. Tässä tapauksessa toinen IVIG-hoitojakso annoksella 1 g/kg päivässä voi auttaa, mutta ei tiedetä, estääkö se aneurysmien syntyä. Jotkut potilaat ovat resistenttejä IVIG:lle. Heillä on suurin riski sairastua aneurysmiin ja pitkittyneeseen sairauteen. On raportteja, että PS:n pulssihoitoa voidaan käyttää joillakin IVIG:lle resistenteillä potilailla.

Kawasakin oireyhtymää sairastavien aneurysmapotilaiden pitkäaikaishoidon tavoitteena tulisi olla sepelvaltimotaudin ja ateroskleroosin ehkäisy (asetyylisalisyylihapon pitkäaikainen käyttö, hyperlipidemian korjaus jne.).

Kawasakin oireyhtymän kirurginen hoito

Sepelvaltimon ahtauman kehittyessä sekä toistuvien sepelvaltimoiden iskemian jaksojen (tai sydäninfarktin jälkeen) yhteydessä sepelvaltimon aneurysmaan Kawasakin oireyhtymää sairastaneille tehdään sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, pallolaajennus tai stentti.

Kawasakin oireyhtymän ehkäisy

Primaaripreventiota ei ole kehitetty. Sepelvaltimotromboosin toissijainen ehkäisy suoritetaan sepelvaltimon aneurysman tapauksessa.

Kawasakin oireyhtymän ennuste

Ennuste on yleensä suotuisa. Useimmat potilaat toipuvat. Kawasakin oireyhtymän toistuvat relapsit ovat harvinaisia ja niiden riski on suurempi ensimmäisten 12 kuukauden aikana tautinsa ensimmäisestä episodista. Kuolleisuus on 0,1–0,5 %. Välitön kuolinsyy sairauden akuutissa vaiheessa on sydänlihastulehdus tai rytmihäiriö, subakuutissa vaiheessa sepelvaltimoaneurysman repeämä tai akuutti sydän- ja verisuonivaurio sepelvaltimotukoksen vuoksi ja toipumisvaiheessa sydäninfarkti. Kawasakin oireyhtymän pitkän aikavälin ennuste on edelleen epäselvä. Sepelvaltimoaneurysmien dynamiikkaa on seurattu useissa tutkimuksissa. Lähes puolessa tapauksista sepelvaltimoaneurysmat regresoituvat kahden vuoden kuluessa. On kuitenkin raportteja nuorista aikuisista, jotka ovat kärsineet sydäninfarktista vuosikymmeniä taudin jälkeen.