Epäspesifinen aortoarteriitti (Takayasun tauti)

Epäspesifinen aorttavaltimontulehdus (aortankaaren oireyhtymä, Takayasun tauti, pulssiton sairaus) on destruktiivisesti tuottava segmentaalinen aortiitti ja subaorttinen panarteriitti, joka johtuu elastisista kuiduista ja voi aiheuttaa vaurioita sepelvaltimoiden ja keuhkojen haaroille.

ICD 10 -koodi

M31.4 Aortankaaren oireyhtymä (Takayasu).

Takayasun taudin epidemiologia

Epäspesifinen aortoarteriitti alkaa useimmiten 10–20 vuoden iässä ja vaikuttaa pääasiassa tyttöihin. Valtaosassa havainnoista taudin ensimmäiset oireet ilmenevät 8–12 vuoden iässä, mutta taudin puhkeaminen on mahdollista myös esikouluiässä.

Tauti on yleisin Kaakkois-Aasiassa ja Etelä-Amerikassa, mutta Takayasun taudin tapauksia on raportoitu eri alueilla. Vuotuinen ilmaantuvuus vaihtelee 0,12–0,63 tapauksesta 100 000 asukasta kohden. Teini-ikäiset tytöt ja nuoret naiset (alle 40-vuotiaat) ovat useammin sairastuneet. HAA-tapauksia on raportoitu lapsilla ja vanhuksilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Takayasun taudin syyt

Tämän taudin aiheuttajaa ei tiedetä. Yhteys taudin ja streptokokki-infektion välillä on tunnistettu, ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin roolia käsitellään.

Tällä hetkellä uskotaan, että soluimmuniteetin epätasapainolla on erityinen merkitys autoimmuunisairauksien kehittymisessä. Potilaiden veressä havaitaan lymfosyyttisuhteen rikkoutuminen; CD4+ T-lymfosyyttien pitoisuus kasvaa ja CD8+ T-lymfosyyttien määrä vähenee. Havaitaan verenkierrossa olevien immuunikompleksien määrän kasvu, elastiinipeptidien pitoisuuden nousu ja elastaasin, katepsiini G:n, aktiivisuuden lisääntyminen sekä MHC I- ja II-antigeenien ilmentymisen lisääntyminen.

Patomorfologiset muutokset ovat selvimpiä kohdissa, joissa valtimot haarautuvat aortasta. Keskimmäisessä kerroksessa havaitaan nekroosipesäkkeitä, joita ympäröivät soluinfiltraatit, jotka koostuvat lymfoidisoluista, plasmasoluista, makrofageista ja jättiläisistä monitumaisista soluista.

Mikä aiheuttaa Takayasun taudin?

[ 4 ], [ 5 ]

Takayasun taudin oireet

Taudin alkuvaiheille on ominaista kuume, vilunväristykset, yöhikoilu, heikkous, lihaskipu, nivelkipu ja ruokahaluttomuus. Tätä taustaa vasten laajalle levinneen verisuonisairauden (sepelvaltimo-, aivo-, ääreisverenkiertoelimistön) oireiden tulisi olla hälyttäviä, erityisesti yläraajojen (ei pulssia) osalta.

Takayasun taudin pitkälle edennyt vaihe ilmenee aortankaaresta haarautuvien valtimoiden, solisvaltimon, kaulavaltimon ja nikamavaltimoiden vaurioina. Vaurioituneella puolella on lisääntynyt käsivarren väsymys kuormituksen aikana, sen kylmyys, tunnottomuuden ja parestesian tunne, olkavyön ja kaulan lihasten asteittainen surkastuminen, valtimopulssin heikkeneminen tai katoaminen, verenpaineen lasku, systolinen sivuääni yhteisissä kaulavaltimoissa. Tyypillisiä ovat myös kipu kaulassa, verisuonten suuntaisesti ja niiden arkuus tunnusteltaessa verisuonten seinämän etenevän tulehduksen vuoksi, ohimenevät iskeemiset kohtaukset ja ohimenevä näköhäiriö.

Paljon harvemmin esiintyy oireita, jotka johtuvat vatsa-aortasta ulottuvien valtimoiden vaurioista: pahanlaatuisen vasorenalisen hypertension kehittyminen, suoliliepeen valtimoiden vaurioista johtuvat "vatsaontelon" kohtaukset, suoliston dyspepsian ja imeytymishäiriöiden esiintyminen.

NAA:ssa sepelvaltimoiden vaurioita (koronariittia) esiintyy 3/4 potilaista; sen erityispiirteenä on sepelvaltimon aukon vaurio 90 %:ssa tapauksista, kun taas distaaliset osat vaurioituvat harvemmin. Sairauden puhkeamista kuvataan sepelvaltimon eristyneenä ahtaumana, jolla on akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän tai sydäninfarktin (MI) kliininen kuva, usein ilman tyypillisiä EKG-muutoksia. Sepelvaltimoiden tulehdus voi ilmetä myös iskeemisenä DCM:nä, johon liittyy diffuusi sydämen supistuvuuden heikkeneminen sydänlihaksen horroksen vuoksi. Nousevan aortan vauriota kuvataan usein - komplementaatiota yhdistettynä laajenemiseen ja aneurysmien muodostumiseen. NAA-potilailla aortan vuoto kehittyy usein aortan juuren laajentumisen ja/tai aortan tulehduksen vuoksi. AG esiintyy 35–50 %:ssa tapauksista ja voi johtua munuaisvaltimoiden vaurioitumisesta tai glomerulonefriitin kehittymisestä, harvemmin aortan koarktaation muodostumisesta tai vasomotorisen keskuksen iskemiasta kaulavaltimoiden vaskuliitin taustalla. Takayasun arteriitissa esiintyvä sydämen vajaatoiminta johtuu aortan laajenemisesta (AG), sepelvaltimotulehduksesta ja aortan vuodosta. On kuvattu sydänonteloiden tromboositapauksia sekä sydänlihasvaurioita, joihin liittyy sydänlihastulehduksen kehittyminen, jotka on vahvistettu endomyokardiaalisella biopsialla havaitsemalla kardiomyosyyttinekroosi ja mononukleaarinen infiltraatio ja jotka liittyvät taudin aktiiviseen vaiheeseen.

Takayasun taudin oireet

Takayasun taudin luokittelu

Muodonmuutoksen luonteesta riippuen epäspesifisen aortoarteriitin muodot erotetaan stenoottisista, deformoivista tai yhdistelmämuotoisista (aneurysmien ja stenoosien yhdistelmä). Leesion sijainnin mukaan epäspesifistä aortoarteriittia on neljä tyyppiä.

Epäspesifisen aortoarteriitin tyypit leesion lokalisoinnin mukaan

Tyypit	Lokalisointi
Minä	Aortankaari ja siitä haarautuvat valtimot
Minä	Laskeva valtimo, vatsa-aortta, keliakia, munuais-, reisi- ja muut valtimot
III	Sekamuoto (laajalle levinnyt verisuonivaurio aortan kaaren alueella ja muissa osissa)
IV	Keuhkovaltimosairaus, joka liittyy mihin tahansa kolmesta tyypistä

[ 6 ], [ 7 ]

Takayasun taudin diagnoosi

Laboratoriomuutokset: normokrominen normosyyttinen anemia, lievä verihiutaleiden määrän nousu, hyper-γ-globulinemia, kohonnut laskohiukkanen (ESR), fibrinogeenipitoisuus, a2-globuliinit, verenkierrossa olevat immuunikompleksit, reumatekijä. Kohonnut CRP-pitoisuus liittyy läheisemmin taudin aktiivisuuteen kuin ESR. 20–35 %:lla potilaista havaitaan aPL (IgG, IgM), johon liittyy verisuonitukos, valtimoverenpainetauti ja läppävaurio. Virtsanäytteessä havaitaan kohtalaista proteinuriaa ja mikrohematuriaa.

Instrumentaalisista menetelmistä käytetään oftalmoskopiaa, havaitaan pohjan verisuonten angiopatia ja arvioidaan näöntarkkuutta (yleensä se pienenee).

Takayasun taudin tärkein instrumentaalinen diagnostiikkamenetelmä on arteriografia. Se vahvistaa diagnoosin ja arvioi verisuonten tilan dynamiikassa. On tarpeen tutkia koko aortta: muutokset ilmenevät pitkien osien kaventumisena tai valtimoiden, aortan alueen ja sen viskeraalisten haarojen suiden tukkeutumisena. Käytetään myös Doppler-ultraäänitutkimusta ja magneettikuvausta. Niiden etuna on kyky diagnosoida tauti varhaisessa vaiheessa. Histologisesti Takayasun tauti ilmenee panarteriittina, jossa infiltraatti lokalisoituu pääasiassa adventitiaan ja kuparin ulkokerroksiin. Jos angiografian ja kliinisten oireiden tulokset ovat tyypillisiä, verisuonen biopsiaa ei tarvita.

Takayasun taudin luokittelukriteerit (Arend W. et al., 1990)

• Potilaiden ikä (taudin puhkeaminen <40 vuotta).
• Ajoittainen katkokävelyoireyhtymä on heikkous ja epämukavuus, kipu alaraajoissa kävellessä.
• Heikentynyt olkavarren pulssi - pulssin heikkeneminen tai puuttuminen yhdessä tai molemmissa olkavarren valtimoissa.
• Verenpaine-ero olkavaltimoissa on yli 10 mmHg.
• Auskultaatiossa kuuluu kohinaa solisvaltimon yläpuolella toisella tai molemmilla puolilla tai vatsa-aortan yläpuolella.
• Angiografiset merkit - aortan ja sen suurten haarojen luumenin kaventuminen tukkeutumiseen tai laajenemiseen asti, joka ei liity ateroskleroottisiin vaurioihin tai kehityspatologiaan.

Kolmen tai useamman kriteerin esiintyminen toimii perustana Takayasun taudin luotettavalle diagnoosille.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan muiden systeemisten tulehdussairauksien, kuten APS:n, infektioiden (tarttuva endokardiitti, kuppa jne.), pahanlaatuisten kasvainten (mukaan lukien lymfoproliferatiiviset sairaudet) ja suurten verisuonten ateroskleroosin, kanssa.

Takayasun taudin diagnoosi

[ 8 ], [ 9 ]

Takayasun taudin hoito

Hoidon tarkoituksena on tukahduttaa verisuonten seinämän tulehdus, immunopatologiset reaktiot, ehkäistä komplikaatioita ja kompensoida verisuonten vajaatoiminnan oireita.

Takayasun arteriittia sairastavat potilaat ovat herkkiä glukokortikoideille. Suositeltu hoito-ohjelma on prednisoloni annoksella 40–60 mg/vrk yhden kuukauden ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään asteittain, ja ylläpitoannoksena pidetään 5–10 mg/vrk vähintään 2–3 vuoden ajan. Jos monoterapia ei ole riittävän tehokas, paranemista voi tapahtua yhdistämällä pieniä glukokortikoidiannoksia ja sytostaattisia lääkkeitä. Eduksi katsotaan metotreksaatti (7,5–15 mg/viikko). Syklofosfamidia käytetään vaikeissa tapauksissa, joissa tulehdusprosessi on erittäin aktiivinen. Hoidolle resistenteissä tapauksissa syklofosfamidipulssihoitoa suoritetaan kerran kuukaudessa 7–12 kuukauden ajan.

Jotkut potilaat tarvitsevat joko perkutaanisen transluminaalisen intervention revaskularisaatioksi, verisuonten vakavasti ahtautuneiden alueiden kirurgisen korvaamisen tai aorttaläpän proteesin asennuksen. Kirurgisen hoidon indikaatio on yli 70 %:n valtimostenoosi, johon liittyy iskemian merkkejä. Sepelvaltimoiden ahtauman sattuessa suoritetaan sepelvaltimoiden korvausleikkaus.

Verenpainetta alentavia lääkkeitä (valtimoverenpainetautiin), antikoagulantteja (tromboosien ehkäisyyn) ja tarvittaessa statiineja, osteoporoosilääkkeitä ja verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä tarvitaan.

Kirurgisesti hoitamattomissa vasorenaalisen hypertension tapauksissa voidaan käyttää beetasalpaajia ja AG1F-estäjiä, mutta ne ovat vasta-aiheisia molemminpuolisessa munuaisvaltimon ahtaumassa.

Miten Takayasun tautia hoidetaan?

Takayasun taudin ehkäisy

Primaaripreventiota ei ole kehitetty. Toissijainen ehkäisy koostuu pahenemisvaiheiden ehkäisemisestä ja infektiopesäkkeiden puhdistamisesta.

Takayasun taudin ennuste

Riittävä hoito auttaa saavuttamaan 5-10-15 vuoden eloonjäämisasteen 80-90 %:lla potilaista.

Komplikaatioista yleisimmät kuolinsyyt ovat aivohalvaukset - 50 %, sydäninfarkti - 25 % ja aortan aneurysman repeämä - 5 %. K. Ishikawa tunnistaa neljä pääasiallista komplikaatioryhmää: retinopatia, valtimoverenpainetauti, aortan vajaatoiminta ja aneurysmat (pääasiassa aortan aneurysma). Näistä komplikaatioista kärsivien potilaiden ennuste on merkittävästi huonompi. Näin ollen potilaiden, joilla on vähintään kaksi näistä oireyhtymistä, 5 vuoden eloonjäämisaste on 58 %.

Ongelman historia

Vuonna 1908 japanilainen silmälääkäri M. Takayasu raportoi epätavallisista muutoksista verkkokalvon verisuonissa nuoren naisen tutkimuksessa. Samana vuonna K. Ohnishi ja K. Kagoshimu havaitsivat samanlaisia muutoksia potilaidensa silmänpohjassa, ja näihin liittyi myös värttinävaltimon pulsaation puuttuminen. Termi "Takayasun tauti" otettiin käyttöön vasta vuonna 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]