Multippeliskleroosi - hoito ja ennuste

Multippeliskleroosia hoidetaan tulehdusta ja immuunivastetta heikentävillä lääkkeillä. Immunoterapian tavoitteena multippeliskleroosissa on parantaa pahenemisvaiheiden tuloksia, vähentää uusiutuvien pahenemisvaiheiden riskiä ja estää tai hidastaa taudin etenemistä. Glukokortikoideilla ja adrenokortikotrooppisilla hormonilääkkeillä on pisin käyttöhistoria ja niitä käytetään laajimmin multippeliskleroosin hoidossa. Tällä hetkellä etusijalla on metyyliprednisolonin suurien annosten laskimonsisäinen anto, joka nopeuttaa toipumista pahenemisvaiheessa ja parantaa toimintakykyä lyhyellä aikavälillä. Tämä menetelmä tai glukokortikoidien pitkäaikainen suun kautta otettava käyttö eivät kuitenkaan paranna toimintakykyä pitkällä aikavälillä, vaikka hyvin pienelle osalle potilaista kehittyy steroidiriippuvuus, ja yritys lopettaa glukokortikoidihoito johtaa multippeliskleroosin pahenemiseen.

• Multippeliskleroosin pahenemisvaiheiden hoito
• Interferonit ja multippeliskleroosi
• Multippeliskleroosin oireenmukainen hoito

Kurtzken laajennettu vammaisuusaste Sca1e (EDSS)

• 0 - normaali neurologinen tila
• 1-2,5 - minimaalinen vika yhdessä tai useammassa toiminnallisessa järjestelmässä (esim. pyramidi-, aivorunko-, sensorinen, aivo-/henkinen, pikkuaivot, suolisto- ja virtsatie-, näkö- ja muut)
• 3-4,5 - kohtalainen tai vaikea yhden tai useamman toiminnallisen järjestelmän heikkeneminen, mutta kykenevä liikkumaan itsenäisesti vähintään 300 metrin säteellä
• 5-5,5 - yhden tai useamman toiminnallisen järjestelmän selvä vika; kykenevä liikkumaan ilman lisätukea vähintään 100 metrin säteellä.
• 6 - tarvitaan yksipuolinen tuki (esim. kainalosauva tai kävelykeppi vähintään 100 metrin kävelyyn)
• 6,5 - vaatii molemminpuolista tukea (esim. rollaattori, kaksi kainalosauvaa tai kaksi kävelykeppiä vähintään 20 metrin kävelyyn)
• 7–7,5 – pyörätuoliin sidottu
• 8-8,5 - vuodepotilaana
• 10 - kuolema multippeliskleroosin vuoksi

Viime vuosina on ilmestynyt uusia immunomodulatorisia aineita multippeliskleroosin hoitoon. Epäselektiivisiin aineisiin kuuluu antiviraalinen sytokiini INFb. Tällä hetkellä kaksi INFb-lääkettä on hyväksytty käytettäväksi multippeliskleroosissa - INFb1b ja INFb1a. Tarkempi lähestymistapa multippeliskleroosin hoitoon perustuu glatirameeriasetaatin käyttöön.

Lääkkeiden tehon määrittäminen multippeliskleroosissa perustuu ensisijaisesti neurologisiin tutkimustietoihin, joita tukee kvantitatiivinen neurokuvantamisarvio leesioiden lukumäärästä ja niiden aktiivisuudesta. Yli 30 vuotta sitten luotuja Kurtzken toimintakyvyn asteikkoa (FSS) ja Kurtzken laajennettua toimintakyvyn heikkenemisen asteikkoa (EDSS) käytetään useimmin toimintakyvyn heikkenemisen arvioimiseen. Molemmat asteikot arvioivat multippeliskleroosin useimmin vaikuttamien neurologisten toimintojen tilaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Multippeliskleroosin hoidon ongelmat

Varhainen hoito

Tällä hetkellä näitä lääkkeitä määrätään yleensä potilaille, joilla on kliinisesti merkittävä multippeliskleroosi, jossa on merkkejä aktiivisesta prosessista. Niitä ei kuitenkaan käytetä todennäköisessä multippeliskleroosissa, kun potilaalla on ollut vain yksi pahenemisvaihe. Pitkäaikaishoidon aloittamisajankohdasta ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä. On tehty tutkimus, joka osoittaa, että INFb1a:n varhainen käyttö demyelinisoivan taudin ensimmäisen kohtauksen jälkeen mahdollistaa toisen kohtauksen ja siten kliinisesti merkittävän multippeliskleroosin kehittymisen viivästyttämisen. Tällä hetkellä hoitokustannukset ovat korkeat (noin 10 000 dollaria vuodessa), mutta ne mahdollisesti tasapainotetaan taudin pahenemisvaiheiden tai komplikaatioiden hoitokustannuksilla sekä potilaan taloudellisen tuottavuuden ylläpitämisellä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Yhdistelmähoito

Toinen yhä enemmän tutkittava kysymys on mahdollisuus yhdistää lääkkeitä, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit. Esimerkiksi glatirameeriasetaatin ja INFbeta1b:n in vitro -yhdistelmillä oli additiivinen vaikutus, joka vähensi terveiltä vapaaehtoisilta saatujen INFγ-aktivoitujen OMP-reaktiivisten solujen lisääntymistä. Tähän mennessä ei ole tietoa glatirameeriasetaatin ja INFβ:n yhdistelmän käytöstä kliinisissä olosuhteissa. Joissakin keskuksissa etenevää multippeliskleroosia sairastavilla potilailla on kokeiltu hoitomenetelmää, jossa syklofosfamidin ja metyyliprednisolonin bolusannostelu on induktiohoitoa, jota seuraa INFβ:n ylläpitohoito potilaiden tilan vakauttamiseksi. Tällä hetkellä kaikkia raportteja yhdistelmähoidon hyödyllisestä vaikutuksesta tulisi pitää alustavina, koska tällaisten menetelmien tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu riittävissä kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uusia strategioita multippeliskleroosin hoitoon

On olemassa useita muita potentiaalisia immunoterapioita, joilla voi olla hyödyllinen vaikutus MS-tautiin. Tämä valikoima todennäköisesti laajenee tulevaisuudessa, kun ymmärryksemme taudin immunopatogeneesistä lisääntyy. Useita aineita on aloitettu alustavissa kliinisissä tutkimuksissa (esim. transformoitu kasvutekijä β, T-solurokote, anti-α4-integriinivasta-aineet, fosfodiesteraasin estäjät, anti-CD4-vasta-aineet, T-solujen antagonistipeptidit). Joskus näiden tutkimusten tulokset ovat ristiriidassa odotusten kanssa, mikä heijastaa epätäydellistä ymmärrystämme MS-taudin patogeneesistä. Esimerkiksi kahdella nopeasti etenevää MS-tautia sairastavalla potilaalla anti-TNF-vasta-aineilla hoidolla ei ollut vaikutusta kliiniseen tilaan, mutta se aiheutti ohimenevää aktiivisten, varjoainetta tehostavien leesioiden määrän lisääntymistä magneettikuvauksessa.

Multippeliskleroosin ennuste

1099 potilaan tutkimuksessa havaittiin, että 51 % heistä säilytti kyvyn liikkua itsenäisesti. Tässä tutkimuksessa 66 %:lla potilaista oli remissiovaiheessa oleva sairaus, kun taas 34 %:lla oli taipumus etenemiseen. Remissiovaiheen muuttumisen tiheys toissijaisesti etenevään tautiin ensimmäisten viiden vuoden aikana diagnoosin jälkeen oli 12 %. 10 vuoden kuluessa tällainen muutos havaittiin 41 %:lla potilaista ja 25 vuoden kuluessa 66 %:lla potilaista.

Muissa tutkimuksissa on havaittu taipumus tasaiseen, vaikkakin hitaaseen, etenemiseen, ja lievää tautia sairastavien potilaiden osuus pienenee ajan myötä. Weinshenkerin ym. (1989) tutkimuksessa havaittiin, että diagnoosista siihen, kun potilaan liikkuminen tulee mahdottomaksi ilman apua, kuluu keskimäärin 15 vuotta, mutta potilailla, joilla tauti oli etenevä, tämä aika oli keskimäärin 4,5 vuotta. Samanlaisia tietoja saatiin 308 potilaan 25 vuoden seurannassa, joilla tauti oli remission vaiheessa. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin, että naissukupuoli ja taudin varhainen puhkeaminen ovat suotuisia ennustetekijöitä, samoin kuin taudin puhkeaminen aistihäiriöinä (mukaan lukien näköhermontulehdus) ja sitä seuraava täydellinen toipuminen, pahenemisvaiheiden harvinaisuus taudin ensimmäisinä vuosina ja minimaalinen toimintojen rajoittuminen taudin ensimmäisten viiden vuoden jälkeen.

Tieteellisen tutkimuksen kohteena ovat biologiset tekijät, jotka määräävät taudin puhkeamisajan vaihtelun ja remissiivisen taudinkulun muuttumisen eteneväksi. Niiden tunnistaminen mahdollistaa järkevämmän hoitosuunnittelun tietyille potilaille.

Magneettikuvaustutkimukset. Dynaamiset magneettikuvaustutkimukset antavat tietoa multippeliskleroosin patogeneesistä ja taudin kulusta. Vaikka magneettikuvauksella mitattujen leesioiden tilavuuden ja toiminnallisen heikentymisen asteen välinen suhde vaihtelee poikkileikkaustutkimuksissa, prospektiivisissa tutkimuksissa sairastuneen kudoksen tilavuuden kasvuun liittyy toiminnallisen vian lisääntyminen. Lisäksi on osoitettu yhteys taudin kliinisen aktiivisuuden ja uusien aktiivisten leesioiden ilmaantumisen välillä, jotka havaitaan gadolinium-kontrastiaineella T1-painotetuissa kuvissa. Leesioiden koko kasvaa yleensä 2–4 viikon aikana ja pienenee sitten 6 viikon aikana. Leesiot, jotka ovat samanaikaisesti hyperintensiivisiä T2-painotetuissa kuvissa ja hypointensiivisiä T1-painotetuissa kuvissa, ovat kliinisesti merkittäviä. Nämä leesiot vastaavat glioosialueita, vakavampaa demyelinaatiota tai merkittävämpää aksonaalista rappeumaa.

Remissiivistä kulkua sairastavilla potilailla tehdyissä dynaamisissa magneettikuvauksissa havaitaan uusia aktiivisia pesäkkeitä kuukaudesta toiseen ja sairastuneen valkean aineen kokonaistilavuuden kasvua ajan myötä, vaikka kliinisiä etenemisen merkkejä ei olisikaan. Oletetaan, että remissiivisen kulun muuttuminen sekundaarisesti progressiiviseksi liittyy tällaisten demyelinaatiopesäkkeiden kertymiseen.

Toinen tärkeä indikaattori on selkäytimen vaurioitumisaste. Selkäydinvauriopotilailla toiminnallisen vian aste on suurempi. Dynaamisissa magneettikuvauksissa remissiovaiheessa olevalla ja sekundaarisesti etenevässä sairaudessa vaurion tilavuuden kasvunopeus on vertailukelpoinen. Samalla ensisijaisesti etenevässä sairaudessa aivokudosvaurion tilavuus on yleensä pienempi kuin sekundaarisesti etenevässä sairaudessa, ja gadoliniumilla on vähemmän kontrastia leesioihin.