Munuaisten laskimoiden hypertensio

Munuaisten laskimoiden hypertensio on paineen nousu munuaisten laskimojärjestelmässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt munuaisten laskimoiden hypertensio

Munuaisten laskimoiden hypertension esiintyvyys liittyy munuaisten verisuonipoikkeavuuksiin ja muihin patologisiin tiloihin, jotka johtavat laskimoiden ulosvirtauksen tukkeutumiseen munuaisesta.

Yleisin munuaisten laskimoiden kohonneen paineen aiheuttaja on aortomesenteriset "pinsetit". Puhtaasti laskimoperäisistä verisuonipoikkeavuuksista munuaisten laskimoiden kohonneen paineen aiheuttaa useimmiten rengasmainen vasen munuaislaskimo (17 % tapauksista) ja retroaorttinen vasen munuaislaskimo (3 %). Erittäin harvinaisia syitä ovat munuaislaskimon perikavaalisen osan synnynnäinen puuttuminen ja sen synnynnäinen ahtauma. Munuaisten laskimoiden kohonnut paine johtaa munuaisten ruuhkautumiseen, proteinuriaa, mikro- tai makrohematuriaa. Myös kiveskohju viittaa munuaisten laskimoiden kohonneeseen paineeseen. Joskus munuaisten ruuhkautumisen taustalla reniinin muodostuminen lisääntyy ja esiintyy nefrogeenista valtimoverenpainetta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Munuaisten flebotonometristen ja flebografisten tutkimusten tulosten perusteella, jotka tehtiin potilailla, joilla oli valtimoiden normotensio ja munuaisperäinen ja ei-munuaisperäinen hypertensio, on esitetty seuraava käsitys munuaisten laskimoiden hypertension mekanismeista.

Munuaisten laskimoiden hemodynamiikka määräytyy valtimoiden sisäänvirtauksen ja munuaisesta sydämeen suuntautuvan laskimoiden ulosvirtauksen tilan perusteella. Heikentynyt ulosvirtaus munuaislaskimon kautta laskimorungon tai sen haaran luumenin kaventumisen seurauksena johtaa munuaisten laskimoiden kongestiiviseen hypertensioon. Tämä on mekanismi, joka lisää laskimopaine munuaisissa nefrotoosin, munuaislaskimotromboosin, poikkeavien valtimorunkojen aiheuttaman puristuksen, arpikudoksen jne. yhteydessä.

Mikä tahansa dynaaminen tai orgaaninen tukos, joka häiritsee veren virtausta alaonttolaskimon läpi munuaislaskimoiden yhtymäkohdan yläpuolella (sydämen vajaatoiminta, alaonttolaskimon puristus maksan fibroottisten lohkojen vuoksi, alaonttolaskimon kalvomainen tai arpinen tukkeutuminen maksan tai pallean tasolla, alaonttolaskimon tromboosi jne.), johtaa verenpainetautiin alaonttolaskimojärjestelmässä ja voi aiheuttaa laskimoiden ruuhkautumista molemmissa munuaisissa. Tämä munuaisperäisen verenpainetaudin muoto määräytyy kokonaan munuaisesta tapahtuvan laskimovirtauksen olosuhteiden mukaan.

Systeemisen valtimoverenpainetaudin tyypillinen täysin erilainen mekanismi munuaisten laskimopaineen lisäämiseksi on tyypillistä. Se perustuu munuaisten verisuonituksen anatomisiin ja toiminnallisiin ominaisuuksiin. Systeemisen valtimoverenpainetaudin yhteydessä munuaisvaltimossa vallitseva korkea paine, sympatoadrenaalisen järjestelmän lisääntynyt sävy, joka aiheuttaa vasokonstriktiota aivokuoressa, lisääntynyt munuaisten verenvirtaus ja arteriovenoosisen suntin monipuolisuus, joka varmistaa suuren verimassan vastaanottamisen laskimoverkostoon lisääntyneen valtimokuljetuksen olosuhteissa, ovat tärkeimmät tekijät kohonneen laskimopaineen patogeneesissä molemmissa munuaisissa potilailla, joilla on ei-renuaalinen valtimoverenpainetauti, sekä vastakkaisessa ehjässä munuaisessa potilailla, joilla on nefrogeeninen valtimoverenpainetauti. Kun osa munuaisverestä poistuu oikosulkuun kaareviin laskimoihin tai siirtyy ei-glomerulaariseen verenkiertoon, verenvirtaukselle syntyy paljon vähemmän vastusta kuin veren kiertäessä glomerulaarisen verisuoniverkoston läpi. Munuaisille tämä on kompensatorinen-adaptiivinen mekanismi, joka suojaa glomeruluksia valtimoveren tuhoisalta paineelta.

Yleinen laskimoiden hypertensio potilailla, joilla on systeeminen valtimoverenpainetauti, kuten nefrogeeninen hypertensio, on myös tietty rooli munuaisten laskimopaineen lisäämisessä.

Kuten tutkimukset ovat osoittaneet, valtimoverenpainetautia sairastavien potilaiden munuaisten laskimopaine riippuu systeemisen valtimopaineen tasosta munuaisten flebotonometrian aikana. Valtimoverenpainetaudin ohimenevässä vaiheessa valtimopaineen vaihtelut vastaavat ajoittaista munuaisten laskimoiden hypertensiota. Tämä munuaisten laskimoiden hypertension muoto on sekundaarinen systeemiselle valtimoverenpainetaudille. Kyseessä on munuaisten verisuonisuonten kompensoivasti-adaptiivinen vaste elimen valtimoperfuusioon lisääntyneen paineen alaisena. Tämän tyyppistä verenpainetautia kutsutaan termillä "systeemisen valtimoperäisen alkuperän sekundaarinen munuaisten laskimoiden hypertensio".

Jos systeemisessä valtimoverenpainetaudissa munuaisten laskimopaine kasvaa munuaisten verenkierron fysiologisten ohitusmekanismien vaikutuksesta, niin synnynnäisissä tai hankituissa arteriovenoosissa fisteleissä, jotka aiheuttavat munuaisen verisuonten rakenteen uudelleenjärjestelyä, paine munuaisten laskimokerroksessa kasvaa verenkierron ohituksen vuoksi patologisia arteriovenoosia yhteyksiä pitkin. Valtimosta veri purkautuu laskimokerrokseen laskimoille epätavallisen paineen alaisena. Kehittyy ns. fistelin aiheuttama munuaisten laskimopainetauti - paikallisen valtimoperäisen sekundaarinen munuaisten laskimopainetauti.

Munuaisten patologinen prosessi johtaa monimutkaisiin muutoksiin elinten sisäisessä hemodynamiikassa, mikä aiheuttaa yhdistettyjä munuaisten laskimoiden verenkierron häiriöitä. Munuaisten laskimoiden hypertensiota esiintyy sekamuotoisina, ja sen mekanismiin osallistuvat sekä paikalliset että yleiset tekijät, jotka olivat olemassa ennen sairautta tai syntyivät sen yhteydessä.

[ 12 ], [ 13 ]

Oireet munuaisten laskimoiden hypertensio

Munuaisten laskimoiden hypertension oireet riippuvat tämän urologisen sairauden seurauksena syntyvistä tiloista.

Kiveskohjussa potilaat valittavat suuresta muodostumasta ja kivespussin puolikkaan turpoamisesta sairastunutta puolta vastaavalla alueella. Myös kalvava kipu on mahdollinen. Usein ainoa vaiva on hedelmättömyys. Munasarjojen suonikohjuja sairastavilla naisilla kuukautishäiriöt ovat mahdollisia.

Munuaislaskimoiden hypertensiossa esiintyvä hematuria voi olla voimakkuudeltaan ja luonteeltaan vaihtelevaa. Useimmiten havaitaan kivutonta hematuriaa, joka ilmenee ilman provokaatiota (etenkin arteriovenoosin fistelin läsnä ollessa) tai fyysisen rasituksen aikana. Voimakkaaseen hematuriaan voi liittyä madonmuotoisten verihyytymien muodostumista. Hyytymien kulkeutuminen voi laukaista klassisen munuaiskolikin.

Akuutissa munuaislaskimotromboosissa kipua esiintyy sairastuneen munuaisen projektiossa ja esiintyy hematuriaa.

Anamneesia kerättäessä on kiinnitettävä huomiota useisiin tilanteisiin, joissa munuaisten laskimoiden hypertensiota voidaan epäillä suurella todennäköisyydellä.

Tyypillinen tilanne on, kun näennäisesti terveellä, urheilullisella teini-ikäisellä, jolla on kiveskohju, todetaan lievä proteinuria 600–800 mg/l (yleensä enintään 1 g/vrk) lääkärintarkastuksessa tai polikliinisessä tutkimuksessa ennen suunniteltua leikkausta. Tällaiselle potilaalle, vaikka tyypillisiä kliinisiä oireita ei ole lainkaan, diagnosoidaan yleensä "nefriitti?" ja hänelle tarjotaan osastotutkimusta. Sairaalahoidossa proteinuria osoittautuu merkittävästi vähäisemmäksi tai puuttuu kokonaan, mikä pakottaa diagnoosin hylkäämään. Kuvattu tila selittyy helposti sillä, että lievän munuaisten laskimoiden hypertension yhteydessä proteinuria liittyy tiukasti fyysiseen aktiivisuuteen, mikä lisää munuaisten imusolmukkeiden virtausta ja aiheuttaa paineen nousua munuaisten laskimojärjestelmässä, minkä seurauksena havaitaan proteinuriaa ja joskus hematuriaa. Sairaalahoito pakottaa aktiivisen teini-ikäisen yleensä makaamaan enemmän kuin liikkumaan. Kiveskohju on tällaisilla potilailla ollut lapsuudesta asti ja etenee hyvin hitaasti.

Aikuisuudessa, erityisesti oikealla puolella, esiintyvä ja nopeasti etenevä varikokeli on erittäin epäilyttävä munuaisten laskimoiden hypertensiolle, joka johtuu munuais- tai retroperitoneaalikasvaimen puristuksesta munuaislaskimossa.

Toistuva hematuria, usein ilman näkyvää syytä, esikouluikäisellä lapsella tai henkilöllä, joka on äskettäin kärsinyt vakavasta lannevammasta, viittaa munuaisvaltimo-laskimofisteliin.

Kivun esiintyminen munuaisen projektiossa ja hematuria potilaalla, jolla on vaikea nefroottinen oireyhtymä, erytremia tai dekompensoitunut verenkierron vajaatoiminta, yleisimmän syyn - munuaiskolikin - lisäksi edellyttää munuaislaskimotromboosin poissulkemista. Munuaislaskimotromboosin todennäköisyys kasvaa, jos taustalla on jo kehittynyt toisen lokalisaation laskimotukos. On syytä kiinnittää huomiota proteinuriaan: merkittävä proteinuria ei ole tyypillistä munuaiskoliikille, mutta se on luonnollinen munuaislaskimotromboosissa.

Kiveskohjujen esiintyminen ja vakavuus voidaan helposti määrittää tunnustelemalla.

Hematurian vakavuus sekä verihyytymien esiintyminen ja muoto virtsassa arvioidaan silmämääräisesti.

Lomakkeet

Munuaisten laskimoiden hypertensio jaetaan neljään ryhmään patogeneesin piirteiden mukaan.

• Munuaisten laskimoiden kongestiivinen hypertensio, joka liittyy heikentyneeseen veren ulosvirtaukseen munuaislaskimon kautta johtuen sen luumenin vähenemisestä seuraavissa olosuhteissa:
  • verisuonten kehityksen poikkeavuudet - aortomesenteriset "pinsetit" (yleisin poikkeavuus), rengasmainen vasen munuaislaskimo, retroaorttinen vasen munuaislaskimo, munuaislaskimon perikaval-osan synnynnäinen puuttuminen, munuaislaskimon synnynnäinen ahtauma jne.;
  • munuaislaskimon puristus kasvaimella, arvilla tai järjestäytyneellä hematoomalla;
  • nefroptoosi;
  • munuaislaskimon tromboosi.
• Fistulaarinen munuaisten laskimoiden hypertensio, joka johtuu arteriovenoosien fisteleiden muodostumisesta seuraavissa tiloissa:
• verisuonten kehityshäiriöt (yleisin syy);
• munuaiskasvaimet;
• munuaisvammat.
• ei-munuaisperäisessä valtimoverenpainetaudissa (kahdenvälisesti);
• munuaisvaltimon hypertensiossa, joka johtuu toispuoleisesta vauriosta vastakkaisessa munuaisessa.
• Systeemisen valtimoperäisen sekundaarisen munuaislaskimoperäisen hypertension:
• Munuaisten laskimoiden hypertension sekamuoto.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiikka munuaisten laskimoiden hypertensio

Munuaisten laskimoiden hypertension laboratoriodiagnostiikka

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Yleinen virtsa-analyysi

Tyypillistä on proteinuria 300–600 mg/l, ja pieni määrä sylintereitä voi esiintyä. Hematuria voi olla minkä tahansa vaikeusasteen omaavaa – lievästä punasoluvirtsaisuuden puutteesta runsaaseen verenvuotoon.

Punasolut eivät kulje glomerulaarisen suodattimen läpi, joten niitä kuvataan muuttumattomina. Munuaislaskimoiden aiheuttamassa hypertensiossa takaisinimeytyminen kärsii vain vähän.

Päivittäisen proteinurian määritys

Informatiivisempi proteiinin erittymisen arvioinnissa kuin yleinen virtsaanalyysi. Tyypillinen proteinuria ei ylitä 1000 mg/vrk ja lisääntyy voimakkaan fyysisen rasituksen myötä. Munuaislaskimotromboosissa proteinuria voi olla minkä tahansa vaikeusasteen, myös nefroottisen asteen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Provosoivat testit

Munuaisten laskimoiden aiheuttaman hypertension diagnosoinnissa proteinurian määritys on herkempi diagnostinen menetelmä kuin erytrosyturian määritys. Tämä johtuu siitä, että yksi munuaisten laskimoiden aiheuttaman hypertension proteinurian pääasiallisista mekanismeista on glomeruluksen sisäisen paineen nousu, kun taas voimakkaan hematurian muodostumiseen tarvitaan verisuonivika. Proteinuriaa ei tietenkään esiinny, jos munuaisten laskimoiden aiheuttama hypertensio kompensoituu kokonaan analyysin aikana esimerkiksi veren vuotamisella kivesten laskimoon. Tämä edellyttää provokatiivisia testejä, jotka luovat olosuhteet

Munuaisten verenkierron dekompensointiin.

• Marssitesti. Yleinen virtsaanalyysi tehdään ennen fyysistä aktiivisuutta ja sen jälkeen. Proteinurian tai hematurian ilmaantuminen tai lisääntyminen viittaa munuaisten laskimoiden paineeseen. Testi on helppo suorittaa, mutta sen tuloksia on melko vaikea tulkita, koska fyysinen aktiivisuus on useimmissa tapauksissa annosteltua muodollisesti tai ei lainkaan, ja sen sietokyky riippuu vahvasti kehon kunnosta.
• Kiistanalaisissa tapauksissa tehdään dopamiinitesti. Lääke annetaan jatkuvana infuusiona nopeudella 1,5 mikrog/(kg x min) kahden tunnin ajan. Näin pieni dopamiiniannos ei muuta systeemistä hemodynamiikkaa, mutta lisää munuaisten verenvirtausta ja nostaa sylinterimäistä nestettä 10–15 % (normaalisti). Jos veren virtaus munuaislaskimon kautta on heikentynyt, lisääntynyt munuaisten verenvirtaus voi johtaa proteinurian tai jopa hematurian ilmenemiseen tai lisääntymiseen. Koagulogrammi on tarpeen mahdollisimman pian veren hyytymisjärjestelmän arvioimiseksi. Ilman koagulogrammia antikoagulanttien tai hemostaattisten lääkkeiden antaminen on erittäin ei-toivottavaa.

Munuaisten laskimoiden hypertension instrumentaalinen diagnostiikka

Kystoskopia

Epäselvän etiologian hematuria on osoitus kystoskopiasta. Veren värjäämän virtsan vapautuminen yhden virtsanjohtimen kautta mahdollistaa leesion puolen määrittämisen sekä glomerulonefriitin selkeän poissulkemisen.

[ 34 ]

Munuaisten ultraäänitutkimus dopplerografialla

Mahdollistaa munuaisten ja tärkeimpien munuaisverisuonten tilan arvioinnin. Tutkimus on erityisen aiheellinen, jos epäillään munuaisverisuonten tromboosia. Joskus dopplerografialla voidaan havaita arteriovenoosi fisteli.

Radioisotooppirenografia ja dynaaminen nefroskintigrafia

Näitä tutkimuksia tehdään nefropatian symmetrian arvioimiseksi. Munuaisten laskimoiden hypertensiolle on ominaista epäsymmetrinen vaurio, kun taas immuuni-nefropatioissa se on aina symmetrinen.

Selektiivinen munuaisvenografia

Tärkein diagnostinen menetelmä, jonka avulla voidaan luotettavasti määrittää munuaislaskimoiden vaurioiden luonne ja laajuus.

Flebotonometria

Tutkimus suoritetaan angiografian aikana. Menetelmän avulla voidaan arvioida havaittujen muutosten hemodynaamista merkitystä.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kaikkien, joilla epäillään munuaisten aiheuttamaa laskimoiden aiheuttamaa hypertensiota, on suositeltavaa kääntyä urologin (jos häntä ei ole saatavilla, verisuonikirurgin) ja radiologin eli angiografian erikoislääkärin puoleen. Jos potilaalla on proteinuriaa ja glomerulonefriitti on tarpeen sulkea pois, on suositeltavaa kääntyä nefrologin puoleen.

Differentiaalinen diagnoosi

Munuaisten laskimoiden aiheuttama hypertensio on erotettava kaikista sairauksista, jotka luonnostaan esiintyvät kivuttoman hematurian kanssa, mutta ilman voimakasta myrkytystä.

Krooninen glomerulonefriitti (erityisesti mesangioproliferatiivinen) voi esiintyä yhdessä yksittäisen kivuttoman hematurian kanssa. Kaikkien immuuninefropatioiden välinen perustavanlaatuinen ero on munuaisvaurion symmetria. Joskus havaitaan selkeä yhteys nefriitin uusiutumisen ja akuutin hengitystieinfektion, tonsilliitin ja muiden vastaavien akuuttien sairauksien välillä. Fyysinen rasitus ei kuitenkaan koskaan aiheuta hematuriaa eikä proteinuriaa. Hyvin korkea proteinuria, joka johtaa nefroottiseen oireyhtymään, voi olla altistava tekijä munuaislaskimotromboosin kehittymiselle.

Munuaisten ja virtsateiden kasvaimet. Munuaiskasvaimia havaitaan useammin iäkkäillä henkilöillä tai päinvastoin varhaislapsuudessa. Tyypillistä on tunnusteltava muodostuma munuaisen projektiossa, lisääntynyt hematuria koputettaessa lannerangan aluetta leesion puolella, mahdolliset syöpämyrkytyksen oireet - heikkous, painon lasku, ruokahalun heikkeneminen tai vääristynyt ruokahalu. Myrkytyksen aiheuttama anemia on hypoplastista (hyporegeneratiivista), kun taas klassinen posthemorraginen anemia esiintyy korkean retikulosytoosin yhteydessä eli se on hyperregeneratiivista. Useimmissa tapauksissa munuaiskasvain voidaan sulkea pois ultraäänellä. Virtsateiden kasvaimissa se on vaikeampaa - tarvitaan täydellinen röntgentutkimus, TT, joskus uretrokystoskooppi ja ureteropyeloskopia epäilyttävien alueiden koepalalla.

Hyvänlaatuinen familiaalinen hematuria on harvinainen hyvänlaatuinen, ei-etenevä perinnöllinen munuaissairaus, joka ei reagoi spesifiseen hoitoon. Sairauden perustana on synnynnäinen glomerulaaristen tyvikalvojen oheneminen. Usein tällaisille potilaille tehdään lukuisten tutkimusten jälkeen angiografia, jossa ei havaita muutoksia munuaisten verisuonistossa, tai munuaisbiopsia, jossa ei havaita nefriitin kaltaisia muutoksia. Diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan elektronimikroskopia, jossa mitataan glomerulaaristen tyvikalvon paksuus. Tätä tutkimusta tehdään vain suurimmissa nefrologian klinikoissa.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hoito munuaisten laskimoiden hypertensio

Munuaisten laskimoiden hypertension hoitotavoitteet

Munuaisten laskimoiden hypertension hoidon tavoite riippuu taudin ilmenemismuodosta - hedelmättömyyden ehkäisemisestä varicocelessa potilaan hengen pelastamiseen, jolla on runsas forninen verenvuoto.

Sairaalahoidon indikaatiot

Jos epäillään munuaisten aiheuttamaa laskimoiden aiheuttamaa hypertensiota, tutkimuksen alkuvaihe voidaan suorittaa polikliinisesti. Potilaan on oltava sairaalahoidossa angiografista tutkimusta ja sitä seuraavaa kirurgista hoitoa varten.

Hätätilanteessa sairaalahoito on tarpeen kaikille potilaille, joilla on tuntemattoman syyn omaavaa verenvuotoa ja hematuriaa.

Munuaisten laskimoiden hypertension lääkkeetön hoito

Fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen on välttämätöntä, jos se aiheuttaa hematuriaa. Vaikeassa hematuriassa on tarpeen noudattaa tiukkaa vuodelepiä.

Munuaisten laskimoiden hypertension lääkehoito

Lääkkeiden rooli munuaisten laskimoiden hypertensiossa on pieni. Munuaisperäisessä verenvuodossa käytetään hemostaattista hoitoa. Yleensä hoito aloitetaan etamzilaatin lihaksensisäisellä tai laskimonsisäisellä antamisella annoksella 250 mg 3-4 kertaa päivässä. Jos verenvuotoa ei saada tyrehdytettyä, voidaan määrätä antifibrinolyyttisesti vaikuttavia lääkkeitä - aprotiniinia (kontrikali, gordoks), aminometyylibentsoehappoa (amben) jne. Antifibrinolyyttien käyttö on riskialtista, erityisesti voimakkaan hematurian yhteydessä, koska jos ne eivät onnistu tyrehdyttämään verenvuotoa nopeasti, lääke kulkeutuu verisuonen vian läpi veren mukana - potilaalle kehittyy munuaisaltaan tamponaatio, virtsanjohtimen tukkeutuminen verihyytymien vuoksi, joskus jopa virtsarakon tamponaatio.

Vahvistetun munuaislaskimotromboositapauksessa on varsin loogista määrätä suoria antikoagulantteja - hepariinia tai pienimolekyylipainoisia hepariineja, esimerkiksi natriumenoksapariinia (Clexane) vuorokausiannoksella 1-1,5 mg/kg.

Munuaisten laskimoiden kohonneen paineen vuoksi tehdyn laskimoiden rekonstruktiivisen leikkauksen jälkeen potilaan asianmukainen hoito on tärkeää. Anastomoottisen tromboosin ehkäisemiseksi määrätään suoria antikoagulantteja päivittäin profylaktisina annoksina (esim. natriumenoksapariinia laskimoon 20 mg/vrk ihonsisäisesti) leikkauksesta sairaalasta kotiuttamiseen asti. Kotiutuksen jälkeen käytetään verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä kuukauden ajan tai pidempään - asetyylisalisyylihappoa annoksella 50-100 mg/vrk aterioiden jälkeen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Munuaisten laskimoiden hypertension kirurginen hoito

Munuaisten laskimoiden hypertension pääasiallinen hoitomenetelmä on leikkaus.

Munuaisten laskimoiden hypertension kirurgisen hoidon tavoite

Erityisestä tilanteesta riippuen voidaan asettaa erilaisia tavoitteita - munuaisten hemodynamiikan normalisointi ja nefroskleroosin etenemisen estäminen sairastuneella puolella, hedelmättömyyden ehkäisy ja hoito, verenvuodon pysäyttäminen.

Munuaisten laskimoiden hypertension kirurgisen hoidon tyypit

• Rekonstruktiiviset leikkaukset, joiden tarkoituksena on muodostaa ohitusleikkaus renokavaalisessa anastomoosissa: kivesten ja iliakaalisessa, kivesten osasoluvälissä tai kivesten anastomoosi.
• Munuaisen resektio yksittäisen arteriovenoosisen fistelin vuoksi.
• Nefrektomia useiden arteriovenoosien fistelien ja peräaukon verenvuodon yhteydessä, joka on resistentti kaikille muille hoidoille.
• Trombektomia munuaislaskimotromboosin yhteydessä ja konservatiivisen hoidon epäonnistumisen yhteydessä.

Kiveskohju on merkki alaonttolaskimon tai jonkin munuaislaskimon poikkeavuudesta tai sairaudesta, joten leikkaukset, jotka eivät varmista laskimoveren poistumista munuaisesta, eivät ole patogeneettisesti perusteltuja. Ne edistävät laskimoiden kohonnutta verenpainetta ja voivat laukaista fornisen verenvuodon, munuaisten toiminnan heikkenemisen jne. Siksi, jos potilaalla on diagnosoitu munuaisten laskimoiden kohonnut verenpaine ja kiveskohju, Ivanissevichin leikkaus ja röntgenkuvauksessa kuvattu kiveslaskimon endovaskulaarinen tukkeuma ovat vasta-aiheisia, koska ne tuhoavat luonnollisen ohituslaskimon renokavaali-anastomoosia. Näiden toimenpiteiden seurauksena munuaisten hemodynamiikka heikkenee jyrkästi. Komplikaatiot ovat mahdollisia. Parhaassa tapauksessa kiveskohju uusiutuu, pahimmassa tapauksessa pitkäaikainen laskimoiden kohonnut verenpaine voi johtaa etenevään nefroskleroosiin tai toistuvaan forniseen hematuriaan.

Fysiologisimmat kiveskohjun kirurgiset toimenpiteet ovat sellaisia, joilla pyritään luomaan verisuonten anastomoosi (proksimaalinen kives-suoliluun ja kives-vartalovartalon välinen anastomoosi) säilyttäen laskimoiden renokavaali-anastomoosi laskimoperäisessä munuaishypertensiossa. On ehdotettu erilaisia verisuonten anastomoosivariantteja kiveslaskimon distaalisen pään ja suoliluun ympärillä olevan syvän laskimon proksimaalisen osan välille (proksimaalinen kives-epigastrinen anastomoosi).

Verisuonikirurgisten toimenpiteiden tulosten parantamiseksi suositellaan mikrokirurgista menetelmää. Siemennuora eristetään nivussidettä suuntaisesti ihoon tehtävällä viillolla, astuen siitä 1,5–2 cm taaksepäin. Tämän jälkeen eristetään suoliluuta ympäröivän syvän laskimon proksimaalinen osa ja alempi ylävatsan laskimo 2–3 cm matkalta. Laskimosuiden läppien sijainti ja riittävyys määritetään, ja suonet risteytetään 10–12 cm läppien sijainnista distaalisesti. Kiveslaskimo risteytetään ja sen distaalisen osan ja suoliluuta ympäröivän syvän laskimon proksimaalisen osan sekä kiveslaskimon ja alemman ylävatsan laskimon proksimaalisen osan välille tehdään anastomoosi. Laskimon tulee olla riittävän halkaisijaltaan ja sisältää riittävän määrän läppiä. Lisäksi suoritetaan kiveskohjun aiheuttavien laskimoiden perusteellinen tarkastus ja ligaatio. Kiveskohjun verenvirtauksen mikrokirurginen korjaus mahdollistaa sivulaskimovirtauksen erottamisen kiveksestä ja vähentää retrogradisen verenvirtauksen vaikutusta kiveslaskimon päärunkoa pitkin.

Lisähallinta

Potilaalle, jolle on tehty laskimoiden rekonstruktiivinen leikkaus, suositellaan verihiutaleiden vastaisen lääkityksen käyttöä vähintään kuukauden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen (asetyylisalisyylihappoa annoksella 50–100 mg/vrk) anastomoosin ehkäisemiseksi.

Ennaltaehkäisy

Seulontaa ei tehdä, koska ei ole olemassa edullisia ja ei-invasiivisia diagnostisia menetelmiä, joiden avulla voitaisiin tehdä johtopäätös munuaisten laskimoiden hypertension olemassaolosta tai puuttumisesta hyväksyttävällä luotettavuudella.

Munuaisten laskimoiden aiheuttamaa hypertensiota ehkäistään munuaislaskimotromboosien estohoidolla. Se koostuu sellaisten sairauksien asianmukaisesta hoidosta, joihin tromboosi luonnostaan komplisoituu (nefroottinen oireyhtymä, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, verenkierron vajaatoiminnan dekompensaatio, erytremia jne.).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Ennuste

Riittävän munuaislaskimohypertension hoidolla ennuste on suotuisa. Tauti ei uusiudu. Lievän munuaislaskimohypertension pitkäaikainen esiintyminen ilman hoitoa johtaa nefroskleroosin hitaaseen mutta tasaiseen etenemiseen sairastuneella puolella. Riittävän arteriovenoosien fistelien kirurgisen hoidon avulla ennuste on suotuisa. Jos kirurginen hoito on teknisesti mahdotonta (esimerkiksi useiden fistelien tapauksessa), ennuste on merkittävästi huonompi. Sen määräävät hematuriajaksojen esiintymistiheys ja vaikeusaste. Munuaislaskimotromboosissa ennusteen määrää yleensä perussairaus, joka johti tällaiseen komplikaatioon. On syytä huomata, että munuaislaskimotromboosi kehittyy vain perussairauden vaikean ja erittäin epäsuotuisan kulun yhteydessä.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]