Munuaisvaltimon ateroskleroottinen ahtauma

Ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma (iskeeminen munuaissairaus, ateroskleroottinen renovaskulaarinen hypertensio) on krooninen munuaissairaus, joka ilmenee globaalin munuaisten hypoperfuusion merkkeinä: alentunut SCF, valtimoverenpainetauti ja lisääntyvä nefroskleroosi, joka johtuu hemodynaamisesti merkittävästä munuaisvaltimoiden kaventumisesta ateroskleroottisten plakkien vuoksi.

[ 1 ]

Epidemiologia

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman tarkkaa esiintyvyyttä ei ole vahvistettu, koska monet tapaukset jäävät tunnistamatta elämän aikana eikä niitä kirjata ruumiinavauksessa, koska näiden potilaiden välitön kuolinsyy on useimmiten sydän- ja verisuonitaudit. Iskeemistä munuaissairautta, mukaan lukien terminaalista munuaisvaltimoiden ateroskleroottista ahtaumaa, sairastavien potilaiden rekistereissä ei usein oteta huomioon, koska sen läsnä ollessa diagnosoidaan usein virheellisesti hypertensiivinen nefroangioskleroosi, piilevä krooninen glomerulonefriitti ja muut krooniset nefropatiat, jotka myöhemmin liittyvät munuaisten toiminnan peruuttamattomaan heikkenemiseen.

Siitä huolimatta voidaan jo todeta, että munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma on yksi tärkeimmistä syistä terminaaliseen munuaisten vajaatoimintaan ikääntyneillä. Munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma on syynä vähintään 15 prosenttiin kaikista munuaisten toiminnan peruuttamattomasta heikkenemisestä, jotka on kirjattu rekistereihin hypertensiivisenä leesiona.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottista ahtaumaa esiintyy erityisen usein potilailla, joilla on laajalle levinnyt ja monimutkainen ateroskleroosi. Iskeemistä munuaissairautta esiintyy lähes 10 %:lla potilaista, joille tehdään samanaikaisesti sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja vatsaontelon aortan kuvaus, ja yli 15 %:lla akuuttiin aivoverisuonitapahtumaan kuolleista.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman esiintyvyys on erityisen korkea potilailla, jotka ovat kärsineet tyypin 2 diabeteksesta pitkään. Kokemus tässä potilasryhmässä tehtyjen ruumiinavausten analysoinnista osoittaa, että munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman esiintyvyys niillä voi olla 20–25 %.

Erityisen kiinnostavaa on munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman epidemiologian tutkimus henkilöillä, jotka hakeutuvat lääkärin hoitoon jatkuvasti kohonneen verenpaineen vuoksi. On todettu, että munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma on syynä vähintään 15 prosenttiin kaikista valtimoverenpainetapauksista, mukaan lukien ne, joita alun perin pidettiin välttämättöminä ja jotka eivät tehoa yhdistelmähoitoon kahden eri verenpainelääkeluokan edustajilla.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma.

Ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman syytä kuvataan riskitekijöiden käsitteellä, joka on yleisesti hyväksytty muiden ateroskleroosin kliinisten varianttien kohdalla. Yleisesti hyväksytään, että ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma muodostuu useiden sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja niiden vakavuuden - "aggressiivisuuden" - yhdistelmästä.

Vanhuutta pidetään munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen stenoosin tärkeimpänä ei-muokattavana riskitekijänä, jossa aortan viskeraalisten haarojen, mukaan lukien munuaisvaltimoiden, ateroskleroottisten vaurioiden stenoosin todennäköisyys kasvaa moninkertaisesti.

[ 9 ]

Oireet ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma.

Munuaisvaltimon ahtauman oireet eivät ole kovin spesifisiä; jos kuitenkin havaitaan useita oireita, tarvitaan lisätutkimuksia, erityisesti kuvantamismenetelmiä, ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman varmistamiseksi.

Valtimoverenpainetauti on munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman välttämätön oire. Munuaisvaltimoiden ateroskleroottiselle ahtaumalle tyypillisiä valtimoverenpainetaudin piirteitä ovat:

• de novo -esiintyminen vanhuudessa;
• verenpaineen hallinnan menetys, jota aiemmin oli vähennetty tavanomaisilla verenpainelääkkeillä;
• yhdistelmähoidon refraktaarisuus verenpainelääkityksessä;
• III asteen (Euroopan verenpainetautiyhdistys, 2003; Venäjän kardiologien tiedeyhdistys, 2005) valtimoverenpainetauti;
• vallitseva systolisen verenpaineen nousu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lomakkeet

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman luokittelua ei ole yleisesti hyväksytty. Lokalisaation mukaan on olemassa:

• munuaisvaltimoiden kahdenvälinen ateroskleroottinen stenoosi;
• pääasiassa yksipuolinen munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen stenoosi;
• yhden toimivan munuaisen valtimon ateroskleroottinen ahtauma;
• munuaissiirteen valtimon ateroskleroottinen ahtauma.

Lisäksi iskeemistä munuaissairautta, johon liittyy munuaisvaltimon tukkeutuminen, tulee harkita erikseen.

SCF:n laskun aste kuvataan kroonisen munuaissairauden luokituksen (NKF-DOQI, ”Chronic Kidney Disease”) mukaisesti.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisessa stenoosissa esiintyvä valtimoverenpainetauti karakterisoidaan Euroopan verenpainetautiyhdistyksen (2003) ja koko Venäjän kardiologien tieteellisen seuran (2005) yleisesti hyväksytyn luokituksen perusteella (ks. ” Munuaisten valtimoverenpainetauti ”).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman kohdennettu etsintä on perusteltua edellä mainittujen valtimoverenpainetaudin, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ja laajalle levinneen ateroskleroosin merkkien tunnistamisen vuoksi. Fyysisessä tutkimuksessa voi ilmetä perifeeristä turvotusta, kroonisen sydämen vajaatoiminnan oireita (hepatomegalia, molemminpuolinen krepitaatio tai kostea rahina keuhkojen tyviosissa) sekä sivuääniä aortan ja suurten verisuonten, mukaan lukien munuaisverisuonten, yläpuolella. Näiden oireiden herkkyys ja spesifisyys ovat erittäin alhaiset.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisessa stenoosissa virtsan muutokset rajoittuvat "jälki"proteinuriaan, joka on usein ohimenevää; hematuria ja leukosyturia eivät ole tyypillisiä (lukuun ottamatta kolesterolikiteiden aiheuttamaa munuaisvaltimoiden ja arteriolien emboliaa).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hoito ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma.

Iskeemisen sydänsairauden hoidon yleiset periaatteet:

• käytettyjen lääkkeiden määrän minimointi (jos mahdollista, tulehduskipulääkkeiden, antibakteeristen ja sienilääkkeiden poistaminen);
• statiinien määrääminen (mahdollisesti yhdessä etsetimibin kanssa);
• ACE-estäjien ja angiotensiini II -reseptorin salpaajien lopettaminen;
• diureettihoidon optimointi (pakotetulle diureesille estäminen);
• jos mahdollista, invasiivisten hoitomenetelmien varhainen käyttö.

Ennuste

Ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma on tasaisesti etenevä sairaus. Monet potilaat eivät kuitenkaan elä lopulliseen munuaisten vajaatoimintaan asti, vaan kuolevat sydän- ja verisuoniperäisiin komplikaatioihin. Ateroskleroottista renovaskulaarista hypertensiota sairastavien, ohjelmoitua hemodialyysihoitoa saavien potilaiden elinajanodote on merkittävästi lyhyempi kuin muista kroonisista munuaissairauksista kärsivien; sydän- ja verisuoniperäiset komplikaatiot ovat myös vallitsevia kuolinsyiden joukossa. Munuaisten valtimoiden ja arteriolien kolesteroliembolian ennuste on yleensä epäsuotuisa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]