Paksusuolen syöpä

Paksusuolen syöpä on tällä hetkellä kolmanneksi yleisin muiden syöpätyyppien joukossa.

Paksusuolensyöpä muodostaa 98–99 % kaikista suoliston syövistä, pääasiassa adenokarsinoomaa, harvinaisempia ovat kiinteät, limaiset ja scirrhoeas-muotoiset syövät.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Yhdysvalloissa paksusuolen syöpä oli toiseksi yleisin syöpä pahanlaatuisten ihokasvainten jälkeen. Muiden paksusuolen pahanlaatuisten leesioiden joukossa pahanlaatuiset kasvaimet ovat vallitsevia, ja niiden osuus on 95–98 % eri kirjoittajien mukaan.

Paksusuolen syövän esiintyvyys vaihtelee suuresti eri puolilla maailmaa. Alhaisimmat esiintyvyysluvut ovat Afrikassa (1,6–5,9 tapausta 100 000 ihmistä kohden), keskimääräiset Etelä- ja Itä-Euroopassa (23,6–33,8 tapausta 100 000 ihmistä kohden) ja korkeimmat Länsi-Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa (46,3–51,7 tapausta 100 000 ihmistä kohden).

Aikatrendeissä ilmaantuvuus on viime vuosina laskenut Yhdysvalloissa ja Euroopan maissa, kuten Portugalissa, Kreikassa, Italiassa ja Espanjassa. Samaan aikaan useimmissa kehitysmaissa näiden kasvainten ilmaantuvuus on lisääntynyt sekä miehillä että naisilla.

Paksusuolen syöpä vaikuttaa miehiin kaksi kertaa useammin kuin naisiin. Yleisin kasvaimen sijainti on sigmasuoli (25–30 %) ja erityisesti peräsuoli (noin 40 %). Jotkut kirjoittajat ilmoittavat umpisuolen syövän esiintyvyyden olevan melko korkea (havaintoihinsa perustuen). Kaikki muut paksusuolen osat sairastuvat syöpään paljon harvemmin. Nämä tiedot vaihtelevat hieman eri kirjoittajien välillä, mutta merkityksettömästi – 3–6–8 % (paksusuolen nousevan osan, maksan ja pernan käyristymän, poikittaisen paksusuolen ja sen laskevan osan osalta).

Paksusuolensyöpä on paljon harvinaisempi Afrikassa, Aasiassa ja Etelä-Amerikassa kuin Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa, mikä johtuu todennäköisesti taloudellisista ongelmista ja edelleen alhaisemmasta elinajanodotteesta edellä mainituilla alueilla (ja paksusuolensyöpää esiintyy pääasiassa iäkkäillä ihmisillä). Uskotaan myös, että taloudellisesti kehittyneemmissä maissa paksusuolensyövän korkeampi esiintyvyys johtuu useista ravitsemuksellisista ominaisuuksista, minkä vahvistavat erittäin suuren määrän kirjoittajien tutkimukset (eläinrasvan ja lihan suurempi kulutus, jotkut elintarvikkeiden säilöntäaineet jne.), sekä tiettyjen teollisuusyritysten ilmaan ja veteen päästämien myrkyllisten aineiden, joilla on syöpää aiheuttava vaikutus.

Paksusuolensyövän esiintyvyyden erojen selittämisessä eri puolilla maailmaa tärkeitä ovat myös eri kansojen paksusuolen bakteeriflooran erot, jotka selittyvät ravitsemuksella ja tiettyjen ruokien suosimisella, ja tämä, kuten tiedetään, määrää pitkälti suolistoflooran luonteen, jonka jotkut lajit saattavat elintoimintojensa aikana erittää syöpää aiheuttavia aineita. Ilmeisesti myös eri kansojen ruoanlaittoperinteillä on merkitystä.

Samalla on todettu, että hyvin pieninä pitoisuuksina joissakin elintarvikkeissa esiintyvät syöpää aiheuttavat aineet (aflatoksiinit, N-nitroyhdisteet, polysykliset aromaattiset hiilivedyt jne.) sekä näiden elintarvikkeiden valmistuksen aikana mahdollisesti esiintyvät syöpää aiheuttavat aineet, joiden systemaattinen käyttö yleensä lisää ruokatorven, mahalaukun ja maksasyövän ilmaantuvuutta, eikä niillä ole juurikaan vaikutusta paksusuolensyövän lisääntymiseen. Siksi voidaan olettaa, että jotkut bakteerityypit (kannat) tuottavat elintoimintojensa aikana syöpää aiheuttavia aineita niistä täysin "hyvänlaatuisista" eli itsessään syöpää aiheuttamattomista ruoansulatustuotteista, jotka saapuvat paksusuoleen ja säilyvät siellä pitkään (seuraavaan ulostamiseen asti). Jotkut bakteerikannat pystyvät todellakin tuottamaan syöpää aiheuttavia ja mutageenisia aineita (metyyliatsoksietanoli, haihtuvat fenolit, pyrrolidiini jne.) ja sisältävät vastaavia entsyymejä. Näiden mikro-organismien syöpää aiheuttavien aineiden tuotanto paksusuolessa riippuu ruokavalion luonteesta; siten lesepitoisuuden lisääminen elintarvikkeissa auttaa vähentämään syöpää aiheuttavien aineiden tuotantoa ja paksusuolensyövän ilmaantuvuutta.

On esitetty, että joillakin kansoilla, jotka syövät pääasiassa suuria määriä kasviperäisiä ruokia, ulostaminen tapahtuu useammin kuin Euroopan ja Pohjois-Amerikan asukkailla, minkä seurauksena mahdollisten karsinogeenisten aineiden kosketusaika paksusuolen limakalvoon lyhenee, niiden imeytyminen vähenee ja siten paksusuolen karsinoomaisten vaurioiden esiintymistiheys vähenee.

Toisaalta on olemassa käsitys, että ummetus altistaa paksusuolensyövän esiintymiselle. Koska paksusuolensyöpä, kuten ummetuskin, on yleisempää ikääntyneillä, on vaikea eritellä kunkin näistä tekijöistä erityistä vaikutusta karsinogeneesin esiintymistiheyteen.

Paksusuolensyöpää voi esiintyä missä iässä tahansa, myös lapsuudessa ja nuoruudessa. Se havaitaan kuitenkin useimmiten vanhemmilla ikäryhmillä: 60–69-vuotiailla ja 70–79-vuotiailla – vastaavasti 28 % ja 18 %. On mielenkiintoista huomata, että vanhimmalla ikäryhmällä (80–89-vuotiaat ja vanhemmat) sen esiintyvyys laskee jälleen jyrkästi ja lähestyy nuorten esiintyvyyttä; syyt tällaiseen syövän esiintyvyyden dynamiikkaan vanhuksilla ja vanhuksilla ovat epäselvät.

Näin ollen paksusuolensyövän epidemiologian ja sen esiintyvyyden ikään liittyvien ominaisuuksien tutkimus ei anna meille mahdollisuutta ilmaista riittävän selkeitä ja vakuuttavia mielipiteitä tämän taudin etiologiasta ja patogeneesistä.

Jos yritämme yhdistää pahanlaatuisten kasvainten esiintymisen joihinkin paikallisiin muutoksiin kyseisessä elimessä, on ensin pidettävä mielessä krooniset tulehdusprosessit ja niin sanotut syöpää edeltävät sairaudet.

Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja Skandinavian maissa esiintyvän epäspesifisen haavaisen paksusuolentulehduksen taustalla paksusuolensyövän todennäköisyys kasvaa 8–30 kertaa, ja se esiintyy nuoremmalla iällä kuin väestössä yleensä (keskimäärin 20 vuotta aikaisemmin); näiden potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste leikkauksen jälkeen on lähes 3 kertaa pienempi.

Perinnöllisen tekijän merkitys on kiistaton, erityisesti on kuvattu monia kolorektaalisyövän tapauksia jälkeläisillä, joiden perheissä on aiemmin havaittu tapauksia tästä pahanlaatuisen kasvaimen lokalisaatiosta. Joissakin perinnöllisen familiaalisen polypoosin muodoissa (Gardnerin oireyhtymä, familiaalinen juveniili paksusuolen polypoosi) polyyppien rappeutuminen syöpäksi havaitaan kirjallisuuden perusteella erittäin usein - jopa 95% ja enemmän.

Työperäisistä vaaroista selvimmin ilmenee paksusuolen syövän esiintymistiheyden riippuvuus asbestoosista. Epäilemättä krooninen säteilyaltistus on myös tärkeä pahanlaatuisten kasvainten, myös paksusuolen kasvainten, kehittymiselle.

Huomionarvoinen on erityinen paksusuolen syövän muoto – niin kutsuttu primaarinen monisyöpä (eri paikoissa, tässä tapauksessa paksusuolessa, esiintyvien syöpäkasvainten samanaikainen esiintyminen), jota esiintyy eri kirjoittajien mukaan noin 5 %:ssa tapauksista. Kasvainpesäkkeiden samanaikainen esiintyminen useilla alueilla osoittaa epäsuorasti yhden syyn niiden alkuperälle.

Näin ollen hypoteesien runsaudesta huolimatta paksusuolensyövän, kuten myös syövän yleensä, syyt ja patogeneesi ovat edelleen epäselviä, vaikka kaikki edellä mainitut tosiasiat ja oletukset voivat jossain määrin selittää syövän korkeamman ilmaantuvuuden joillakin alueilla verrattuna toisiin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt paksusuolen syöpä

Jotkut tutkijat uskovat, että paksusuolensyöpä "esiintyy vain patologisesti muuttuneessa limakalvokudoksessa – tulehduksellisten, erosiivisten ja haavaumien aiheuttamien arpikudosten seurauksena, mikä johtaa epiteelin patologiseen reaktioon ja edistää kasvaimen kehittymistä".

On todettu, että paksusuolen adenoomat voivat aiheuttaa syövän kehittymistä. Samaan aikaan useat kirjoittajat ovat huomauttaneet mielenkiintoisesta riippuvuudesta: mitä suurempi adenooman koko on, sitä suurempi on sen pahanlaatuisuuden todennäköisyys; suurin pahanlaatuisuuden riski on niin kutsutuilla villousadenoomilla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskitekijät

Ravitsemustekijöillä on tärkeä rooli paksusuolensyövän kehittymisessä, erityisesti eläinrasvan saannilla, kasvikuitujen puutteella ruoassa ja liikunnan puutteella. Tämän seurauksena pieni määrä sappinestettä pääsee paksusuoleen (mikä vähentää refleksinomaisesti suoliston motorista aktiivisuutta), jossa on paljon sappihappoja, rasvahappoja ja neutraaleja rasvoja. Nämä suolen sisällön kemiallisen koostumuksen muutokset, jotka liikkuvat hitaasti suolessa ja ovat pitkäaikaisessa kosketuksessa limakalvon kanssa, aiheuttavat suoran ärsytysvaikutuksen lisäksi häiriöitä mikrofloorassa, mikä puolestaan muuttaa mikrobiperäisten entsyymien (beeta-glukuronidaasi, alfa-dehydro-oksidaasi jne.) koostumusta. Nämä muutokset liittyvät yleisesti ottaen toiminnallisten, tulehduksellisten ja ennen kaikkea neoplastisten prosessien lisääntymiseen paksusuolessa.

Viime aikoina joidenkin aineiden on ajateltu olevan suojaavia ominaisuuksia paksusuolen karsinogeneesiä vastaan.

Näitä ovat: askorbiinihappo, seleeni, A-vitamiinit, beetakaroteeni, E-vitamiini.

Perinnöllisillä tekijöillä on myös tärkeä rooli noin 20 prosentissa paksusuolen syövän tapauksista, ja ne lisäävät sen esiintymisriskiä 2–3-kertaisesti verisukulaisilla.

Haavainen paksusuolentulehdus on tunnettu paksusuolen syövän riskitekijä. Jos tauti kestää yli 20 vuotta ja koko paksusuoli on vaurioitunut, kasvaimen kehittymisen todennäköisyys kasvaa 24 prosenttiin.

Syöpää edeltäviin tiloihin kuuluvat myös polyypit, diffuusi familiaalinen paksusuolen polypoosi, Gardnerin oireyhtymä, Peutz-Jeghersin oireyhtymä, Turkin oireyhtymä, Cronkite-Canadan oireyhtymä, familiaalinen juveniili polypoosi sekä villoosiadenoomat, divertikuloosi, Crohnin tauti, pararektaaliset fistulat (1 % tapauksista) ja krooniset hoitamattomat peräaukon halkeamat.

Paksusuolen adenomatoottisten polyyppien havaitsemisaste vaihtelee 1,6–12 %:n välillä. Täydellisen kolonoskopian aikana polyyppejä ja villuksia havaitaan 20–50 %:lla yli 50-vuotiaista, ja mitä vanhempi ikäryhmä, sitä korkeampi on havaitsemisaste. Yksittäisiä adenomatoottisia polyyppejä pidetään valinnaisena syöpää edeltävänä sairaudena, ja diffuusi adenomatoosi on obligaattinen syöpää edeltävä sairaus.

Polyyppien kehitys on hidasta yksinkertaisimmasta rakenteesta eriasteiseen limakalvojen atypiaan ja dysplasiaan aina syöpään asti (70 % tapauksista). Tämä prosessi kestää vähintään 5 vuotta ja keskimäärin 10–15 vuotta. Yksittäisten polyyppien pahanlaatuisuusindeksi on 1:35, useiden 1:3.

Villuskasvaimet ovat pyöreitä tai pitkänomaisia eksofyyttisiä muodostumia, joilla on tyypillinen samettinen pinta. Tämä johtuu villusten runsaudesta. Yleensä villuskasvain on yksittäinen. Villuskasvaimia on olemassa nodulaarisia ja ryömiäviä muotoja. Nodulaarinen kasvain sijaitsee leveällä tyvellä ja muuttuu joskus varreksi. Ryömiävässä muodossa ei ole yhtä kasvainsolmuketta.

Diffuusi polypoosi ilmenee esipuberteetti-iässä, mutta täysi kehityssykli päättyy 20–25 vuoden iässä, ja 40 vuoden ikään mennessä sen pahanlaatuisuus ilmenee 100 %:ssa tapauksista. Perinnölliselle paksusuolen adenomatoosille on ominaista suuri pahanlaatuisuuden potentiaali. Hoitamattomissa tapauksissa kuolema tapahtuu keskimäärin 40–42 vuoden iässä, eli lähes 25 vuotta aikaisemmin kuin tavallisessa paksusuolen syövässä.

Peutz-Jeghersin oireyhtymä on paksusuolen täydellinen polypoosi, johon liittyy melaniinipigmentaatiota kasvojen iholla (poskilla, suun ympärillä), huulten ja suuontelon limakalvoilla, sormien selkäpuolella ja pienissä nivelissä sekä luonnollisten aukkojen ympärillä. Paksusuolensyöpä kehittyy noin 38 prosentissa tapauksista.

Perinnöllistä polypoosia sairastavilla potilailla Turkin oireyhtymään liittyy medulloblastoomia ja glioblastoomia (keskushermoston kasvaimia). Kliinisessä kuvassa neurologiset oireet ovat vallitsevia ja vasta sitten polypoosioireet tulevat esiin.

Gardnerin oireyhtymä, joka kuvattiin vuonna 1953, on ominaista yhdistelmä paksusuolen adenomatoottisia polyyppejä, hampaiden poikkeavuuksia, useita leukojen ja kallon osteoomeja, useita pehmytkudoskasvaimia (pääasiassa fibroomatyyppisiä); monilla potilailla on useita fibroomeja ohutsuolen suolessa, ihonalaisen kudoksen lipoomia ja muita alueita.

Gardnerin oireyhtymän ulkoiset ilmentymät edeltävät usein polyyppien kehittymistä 10–20 vuotta. Noin 10–15 vuotta paksusuolen polyyppien ilmestymisen jälkeen kehittyy syöpäkasvain.

Cronkite-Canadan oireyhtymä on aikuisilla esiintyvä ruoansulatuskanavan ei-perinnöllinen polypoosi, johon liittyy ihon hyperpigmentaatiota, laikukasta vitiligoa, hiustenlähtöä, kynsien surkastumista, turvotusta, tetaniaa, kielitulehdusta ja kaihia.

Tämän oireyhtymän etiologia on tuntematon. Epäillään infektiota tai immuunipuutosta. Kliiniselle kuvalle on ominaista proteinuria, hiustenlähtö, ihon pigmentaatio sekä muutokset sormen- ja varpaankynsissä. Albumiinin menetykseen liittyy lisääntynyt limaneritys ja polyyppien kärkien useat nekroosit. Kliinisesti tämä ilmenee ripulina, painonpudotuksena, vatsakipuna, ruokahaluttomuudena, heikkoutena, säännöllisenä verenvuotona ulostamisen aikana ja oksenteluna. Kuolleisuus on 60 %. Paksusuolen karsinooma kehittyy 15 %:lle potilaista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Synnyssä

Useimmiten syöpä kehittyy sigmasuolessa (50 % tapauksista) ja umpisuolessa (15 % tapauksista), harvemmin muissa osissa (nouseva paksusuoli - 12 %, oikea koukistus - 8 %, poikittainen paksusuoli - 5 %, vasen koukistus - 5 %, laskeva paksusuoli - 5 % tapauksista).

Peräsuolessa syöpä vaikuttaa useimmin ampullaariseen osaan (73,8 % tapauksista), harvemmin supraampullaariseen osaan (23,3 % tapauksista) ja peräaukon osaan (2,9 % tapauksista).

Paksusuolen syöpä esiintyy limakalvolla. Kasvain leviää hieman suolen seinämää pitkin. Näkyvien rajojen ulkopuolella, jopa endofyyttisessä syövässä, se havaitaan enintään 4-5, useammin 1-2 cm:n etäisyydellä.

Kun kaikki suolen seinämän kerrokset ovat kasvaneet läpi, kasvainprosessi leviää ympäröiviin kudoksiin ja elimiin. Suuren paistilihaksen, ohutsuolen tai sen suolilieveen osa voi kiinnittyä kasvaimen vaikutusalueelle paksusuolessa.

Tulehduksellisten kiinnikkeiden kehittymisen jälkeen kasvaimen tunkeutuminen paksusuoleen kiinnittyneisiin elimiin tapahtuu. Usein kasvain leviää kohti paksusuolen suoliliepettä. Miehillä peräsuolen syöpä leviää useimmiten siemenkyhmyihin ja eturauhaseen, naisilla kohtuun ja emättimeen.

Paksusuolensyövän erityispiirre on kasvaimen melko pitkä paikallinen leviäminen (mukaan lukien kasvu ympäröiviin elimiin ja kudoksiin) ilman alueellisiin imusolmukkeisiin leviäviä etäpesäkkeitä, jotka voivat ilmetä melko myöhään.

Paksusuolen syöpä jaetaan (AM Ganichkin) makroskooppisen rakenteensa mukaan kahteen suureen ryhmään: 1) eksofyyttinen ja 2) endofyyttinen.

Seuraavia paksusuolen syövän muotoja pidetään eksofyyttisinä:

1. polyyppimäinen kasvain varressa;
2. nodulaarinen, leveäpohjainen, sienenmuotoinen, työntyy suoliston luumeniin; voi haavautua;
3. villous-papillaarinen, kukkakaalin muotoinen, joka koostuu useista eri kokoisista solmuista.

Peräsuolessa erottuu myös plakin kaltainen kasvain, kun ylemmässä keskiosassa olevalla litteällä solmulla on samat mitat kuin reunoilla. Sillä on tasainen tai jopa kovera pinta.

Seuraavat endofyyttiset paksusuolen syövän muodot erotetaan toisistaan:

1. haavainen, litteän haavauman muodossa, jossa on selkeät kohoreunat; voi peittää suolen pyöreästi, ahtauttaa sen luumenin;
2. diffuusi-infiltratiivinen, tunkeutuu paksusuolen seinämän koko paksuuteen ilman selkeitä rajoja, mikä aiheuttaa luumenin kaventumisen.

Eksofyyttiset syöpämuodot ovat yleisempiä paksusuolen oikeassa puoliskossa ja ovat nodulaarisia, polypoidimaisia ja villuspapillaarisia; kasvain kasvaa suolen luumeniin. Endofyyttiset kasvaimet ovat yleisempiä paksusuolen vasemmassa puoliskossa. Ne ovat lautasenmuotoisia ja diffuusisti infiltraavia, jälkimmäisessä tapauksessa ne usein peittävät suolen ympyränmuotoisesti ja kaventavat sen luumenia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Oireet paksusuolen syöpä

Paksusuolen syövällä on erilaisia oireita, jotka riippuvat kasvaimen rakenteesta ja sijainnista. Alkuvaihe ("varhainen syöpäkasvain") on yleensä oireeton, ja jos se havaitaan, niin pääasiassa vasta rutiinitutkimuksessa tai rektoskopian, kolonoskopian, irrigoskopian tai suoliston digitaalisen tutkimuksen aikana, jotka tehdään jonkin muun epäillyn tai olemassa olevan paksusuolen sairauden vuoksi.

Hieman myöhemmin, kun paksusuolen syöpä saavuttaa melko suuren koon ja ensimmäiset syöpämyrkytyksen merkit ja jotkut oireet, jotka viittaavat vaikeuksiin siirtää sisältöä paksusuolen läpi, ilmenevät, havaitaan useita yleisiä epäspesifisiä oireita, kuten motivoimaton heikkous, ruokahaluttomuus, painonpudotus, "suoliston epämukavuus" (painon tunne syömisen jälkeen, turvotus ja epämääräinen kipu vatsassa, kurniminen, ilmavaivat, epävakaa uloste jne.). Myöhemmin suoliston kasvainvaurion oireet tulevat selkeämmiksi.

Oikeanpuoleinen paksusuolen syöpä esiintyy usein suoliston verenvuodon, hypokromisen anemian ja usein kivun kanssa. Joissakin tapauksissa tunnustelulla voidaan havaita nodulaarinen kasvain, joka melko suuresta koostaan huolimatta ei yleensä tuki suolta, joten suolitukoksen oireet ovat harvinaisia tällä kasvaimen lokalisaatiolla. Tätä helpottaa myös paksusuolen oikean puoliskon nestemäinen sisältö, joka kulkee vapaasti kapenevan alueen läpi.

Vasemmanpuoleinen paksusuolen syöpä muodostaa usein rengasmaisen ontelonsa kavennuksen; kasvain on harvemmin tunnusteltava, se voi aiheuttaa kouristelevaa kipua vatsassa, vuorotellen ripulia ja ummetusta, joskus kuvan osittaisesta obstruktiivisesta tukoksesta. Tässä tapauksessa havaitaan rajoittunutta vatsan vasemman puoliskon turvotusta ja näkyvää suoliston peristaltiikkaa. Joissakin tapauksissa uloste saa nauhamaisen muodon tai näyttää "lampaiden ulosteelta". Kipu ilmenee aikaisemmin, kun kasvain paikantuu peräaukon renkaaseen, kun taas kun se paikantuu peräsuolen ampullaan, se ilmenee myöhemmin. Peräaukon kasvaimiin liittyy ulostamishäiriöitä. Distaalisen peräsuolen kasvaimet havaitaan helposti sormenpäällä.

Paksusuolen syövän oireille on tunnusomaista viisi pääoireyhtymää:

1. toiminnalliset oireyhtymä ilman suolistohäiriöitä;
2. suolistohäiriöiden kanssa;
3. suoliston tukkeumaoireyhtymä;
4. patologinen purkausoireyhtymä;
5. potilaiden yleisen tilan rikkomukset.

Ensimmäiseen oireyhtymään kuuluvat vatsakipu ja suoliston epämukavuus (ruokahaluttomuus - ruoan lajittelu, pahoinvointi, röyhtäily, epämiellyttävät tuntemukset suussa, yksittäinen oksentelu, turvotus ja raskauden tunne epigastrisella alueella).

Vatsakipua esiintyy useimmilla potilailla (jopa 90 %) – se on paksusuolen ja paksusuolen syövän ensimmäisiä oireita. Kipu voi olla jatkuvaa, puristavaa, kipeää ja joskus kouristavaa. Suolen sisällön takaisinpäin suuntautuva heittäytyminen ileocekaalisen lukituslaitteen motorisen toiminnan häiriintymisen vuoksi johtaa sykkyräsuolen spastisiin supistuksiin, jotka ilmenevät kliinisesti kipuna oikeassa suoliluun alueella.

Myös kasvaimen itsessä ja sen ympärillä oleva tulehdusprosessi voi aiheuttaa kipua. Kun kipu lokalisoituu maksan mutkan alueelle tai poikittaiseen paksusuoleen, erotusdiagnoosi on tehtävä kolekystiitin tai peptisen haavataudin pahenemisen välillä. Jos kipu lokalisoituu oikean suoliluun alueelle, akuutti umpilisäkkeen tulehdus on suljettava pois.

Paksusuolensyövän alkuoireet paksusuolensyövässä - suoliston epämukavuus: pahoinvointi, röyhtäily, epämiellyttävä löysä olo suussa, oksentelu, ajoittainen turvotus, raskauden ja täyteyden tunne ylävatsan alueella. Luetellut paksusuolensyövän oireet kiinnittävät potilaiden ja usein lääkäreiden huomion mahalaukun ja sappirakon sairauksiin.

Suoliston epämukavuuden ilmiöt selittyvät ileocecal-alueen neurorefleksiyhteyksillä vatsaontelon muihin elimiin. Syöpäkasvaimen mukana tuleva tulehdusprosessi sekä hajoamistuotteiden ja suoliston sisällön imeytyminen paksusuolen muuttuneen limakalvon läpi johtavat mahalaukun, pohjukaissuolen ja haiman toimintahäiriöihin, jotka ilmenevät samoilla oireilla.

Suolistohäiriöoireyhtymään kuuluvat paksusuolen syövän oireet, jotka viittaavat paksusuolen vakavaan toimintahäiriöön: ummetus, ripuli, ummetuksen ja ripulin vuorottelu, turvotus ja vatsan kurniminen. Suolistohäiriöiden syynä on heikentynyt motorinen toiminta, halvaus tai päinvastoin kiihtynyt suoliston peristaltiikka.

Suolistosairauksien kliinisiä oireita havaitaan useimmiten paksusuolen vasemman puoliskon syövässä. Tämä johtuu siitä, että vasemman puoliskon endofyyttiset kasvaimet johtavat nopeasti suoliston sairastumisalueen kaventumiseen.

Kasvainprosessin eteneminen johtaa suoliston luumenin kaventumiseen ja suoliston avoimuuden häiriintymiseen. Koska paksusuolen oikean osan luumenin halkaisija on lähes kaksi kertaa suurempi kuin sen vasemman osan halkaisija, suoliston luumenin kaventuminen oikean puoliskon syövässä ja suoliston avoimuuden häiriintyminen tapahtuu paljon hitaammin, lukuun ottamatta ileocecal-läpän kasvainta, jossa tukos voi ilmetä melko varhain.

Siksi suolitukos vaikeuttaa useimmiten (noin 73 %:ssa tapauksista) vasemman puoliskon ja harvemmin oikean puoliskon paksusuolen syöpää.

Täydellinen tukos kasvainalueella on harvinaista, mutta tukoksen merkkejä ilmenee, kun luumen kapenee 1,0–0,6 cm:iin. Suolitukos kehittyy yleensä syövän myöhäisissä vaiheissa, mutta joissakin tapauksissa juuri tämä tuo potilaat lääketieteellisiin laitoksiin.

Paksusuolensyövän oireista patologiselle vuodolle tulisi antaa merkittävä merkitys. Veren, liman ja mädän erittyminen ulosteeseen ulostamisen aikana on peräsuolensyövän tyypillisin oire, mutta sitä voidaan havaita myös paksusuolensyövässä, erityisesti sen vasemmassa puoliskossa.

Kliinisten havaintojen analyysi osoittaa, että verta ulosteessa voi esiintyä paitsi syövän myöhäisissä vaiheissa. Eksofyyttisessä syövässä verta voi esiintyä myös varhaisessa vaiheessa, kun taas endofyyttisissä muodoissa patologista vuotoa havaitaan harvemmin. Runsas vuoto on harvinaista paksusuolensyövässä. Päivittäinen verenhukka on keskimäärin noin 2 ml.

Potilaiden yleiskunnossa havaitaan häiriöitä. Varhaisista ilmenemismuodoista esiin tulevat paksusuolen syövän oireet, kuten anemia, kuume, yleinen huonovointisuus, heikkous ja laihtuminen. Tämä kuva on tyypillisin paksusuolen oikean puoliskon, erityisesti umpisuolen ja nousevan paksusuolen, syövälle.

Näennäisesti hyvinvoivat potilaat kokevat yleistä huonovointisuutta, heikkoutta, lisääntynyttä väsymystä ja nopeaa uupumusta. Tämän jälkeen havaitaan ihon kalpeutta, verikokeissa näkyy hypokromista anemiaa, joskus kuume (ruumiinlämpö 37,5 °C) on ainoa ensimmäinen merkki paksusuolen syövästä.

Lämpötilan nousu (jopa 39 °C) ensimmäisenä oireena on suhteellisen harvinainen paksusuolensyövän kliinisistä oireista, ja sen ilmeisesti aiheuttavat kasvaimen ympärillä olevat tulehdusreaktiiviset pesäkkeet, retroperitoneaalinen kudos, alueelliset imusolmukkeet sekä kasvaimen hajoamistuotteiden imeytyminen.

Useimpien lääkäreiden mukaan anemian kehittyminen (hemoglobiini alle 90 g/l) liittyy myrkytykseen kasvaimen hajoamistuotteiden ja infektoituneen suolen sisällön imeytymisen seurauksena, mutta ei voida sulkea pois neurorefleksivaikutuksia suoliston ileosekaalisesta osasta, jotka johtavat hematopoieettisen toiminnan häiriintymiseen.

Kolmasosalla syöpäpotilaista anemia on ainoa kliininen merkki pahanlaatuisesta prosessista. Hypokrominen anemia itsenäisenä sairautena voidaan diagnosoida, kun oikean paksusuolen puoliskon syöpä on suljettu pois kliinisesti, radiologisesti ja jopa kirurgisesti.

Painonpudotus esiintyy pitkälle edenneissä syöpätapauksissa yhdessä muiden oireiden kanssa, eikä sillä ole itsenäistä merkitystä. Syöpäpotilaiden yleisiin kehon häiriöihin tulisi lukea myös sellainen oire kuin sidekudoksen plastisten ominaisuuksien menetys, joka ilmenee vatsanpeitteiden tyrien aiheuttamana ilmaantumisena.

Yllä lueteltujen viiden oireryhmän lisäksi on kiinnitettävä huomiota tärkeään objektiiviseen paksusuolensyövän oireeseen – tunnusteltavaan kasvaimeen. Tunnusteltavan kasvaimen läsnäolo viittaa suoraan paksusuolensyövän selkeään kliiniseen kuvaan, mutta tämä ei tarkoita, etteikö radikaali kirurginen hoito olisi mahdotonta. Kasvain määritetään objektiivisessa tutkimuksessa lähes joka kolmannella potilaalla, useammin umpisuolen ja nousevan paksusuolen syövässä, maksan taipumassa, harvemmin sigmasuolessa.

Alkuperäisten kliinisten ilmentymien huolellinen ja kohdennettu havaitseminen mahdollistaa paitsi epäillä, myös asianmukaisella yksityiskohtaisella tutkimuksella tunnistaa paksusuolen syövän ajoissa.

Kurssi ja komplikaatiot

Taudin kulku etenee vähitellen. Anemia lisääntyy, veren laskeutumisnopeus nousee, kuume ilmenee, syöpäkakeksia etenee. Usein ulosteessa esiintyy limaa ja mätää. Kasvaimen kasvaessa se voi kasvaa viereisiin suoliston silmukoihin, paiseeseen ja naapurielimiin, ja joissakin tapauksissa vatsakalvon reaktion ja kiinnikkeiden esiintymisen vuoksi muodostuu melko suuri konglomeraatti.

Potilaiden elinajanodote ilman hoitoa on 2–4 vuotta. Kuolema johtuu uupumuksesta tai komplikaatioista: runsasta suoliston verenvuotoa, suoliston perforaatiota, jota seuraa peritoniitin kehittyminen, suolitukos sekä etäpesäkkeiden seuraukset.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vaiheet

Paksusuolen syövässä on neljä vaihetta:

1. pieni kasvain, joka rajoittuu limakalvoon tai submukoosiseen kerrokseen;
2. kasvain, joka kasvaa lihaskerrokseen ja jopa seroosikalvoon, mutta jolla ei ole lähellä olevia tai kaukaisia etäpesäkkeitä;
3. kasvain, joka on metastasoitunut alueellisiin imusolmukkeisiin;
4. kasvain, joka leviää lähielimiin tai jolla on useita etäpesäkkeitä.

TNM-järjestelmän mukainen kansainvälinen luokittelu heijastaa tarkemmin primaarisen kasvainprosessin ja metastaasien koko monimuotoisuutta.

Primaarisen kasvaimen koosta riippuen erotetaan Tis (carcinoma in situ) ja T1-T4. Alueellisten ja etäisissä imusolmukkeissa olevien etäpesäkkeiden puuttuminen tai esiintyminen merkitään N0-N1:ksi ja N4:ksi (luokkia N2 ja N3 ei käytetä); etäpesäkkeiden puuttuminen tai esiintyminen merkitään M0:ksi ja Mi:ksi. Käytetään myös syövän histopatologista luokitusta (biopsioiden histologisen tutkimuksen mukaan) - Gi, G2 ja G3, mikä tarkoittaa syöpäsolujen korkeaa, keskitasoa ja matalaa erilaistumisastetta.

Onkologit käyttävät tätä luokitusta vielä yksityiskohtaisemmassa versiossa.

Makroskooppisen kuvan mukaan syöpä erotetaan eksofyyttisestä muodosta (yleensä paksusuolen oikeassa osassa) ja endofyyttisestä muodosta (yleensä paksusuolen vasemmassa osassa). Eksofyyttinen syöpä on nodulaarinen kasvain, joka yleensä sijaitsee leveällä pohjalla ja kasvaa suolen luumeniin. Yleensä se on polypoidi- tai papillaarinen syöpä. Kasvun aikana kasvain voi joskus aiheuttaa suolen osittaisen tai täydellisen tukkeuman, sen pinta voi muuttua nekroottiseksi, mikä johtaa suoliston verenvuotoon. Endofyyttinen syöpä leviää suolen seinämää pitkin, usein peittäen sen rengasmaisesti, ja kohti vatsakalvoa. Kasvain on scirrhus- eli haavainen syöpämuoto. Histologisessa tutkimuksessa havaitaan useimmiten adenokarsinooma, paljon harvemmin kiinteä ja limakalvosyöpä.

Alueellisiin imusolmukkeisiin kohdistuvia etäpesäkkeitä havaitaan usein vasta taudin myöhäisissä vaiheissa. Kaukaiset etäpesäkkeet löytyvät useimmiten maksasta.

Peräsuolensyöpä lokalisoituu useimmiten ampullaansa, ja esiintyy haavaisia, papilloomatoosisia, sienimäisiä ja infiltratiivisia muotoja. Myös peräsuolensyövän histologinen muoto voi olla erilainen: adenokarsinooma, hyytelömäinen, kiinteä syöpä, harvemmin levyepiteelisyöpä. Kasvaimen kasvaessa se kasvaa naapurielimiin: virtsarakkoon, kohtuun, ristiluuhun. Peräsuolensyöpä metastasoituu alueellisiin imusolmukkeisiin, selkärankaan ja maksaan.

Paksusuolen syöpä voi sijaita missä tahansa osassa paksusuolta, mutta useimmiten peräsuolessa. Peräsuoli jaetaan yleensä alempaan ampullaariin, noin 5 cm, keskimmäiseen ampullaariin (5–10 cm) ja ylempään ampullaariin (10–15 cm). Sigmasuoli on toiseksi yleisin osa ja paksusuoli kolmas. Paksusuolessa mikä tahansa sen kolmesta osasta voi olla syöpäkasvain, mutta useimmiten kasvain sijaitsee maksan ja pernan kulmissa. Yleensä kasvain kasvaa yhtenä imusolmukkeena, mutta voi kehittyä myös monisentrinen syöpä, joka yleensä liittyy geneettisesti polypoosiin.

Paksusuolen syövän kliininen luokittelu TNM:n mukaan (IPRS, 2003)

T - primaarituumori:

Tx - riittämättömät tiedot primaarikasvaimen arvioimiseksi;

T0 - primaarista kasvainta ei ole määritetty;

Tis - intraepiteliaalinen tai limakalvon invaasio;

T1 - kasvain tunkeutuu suoliston seinämään submukookseen;

T2 - kasvain tunkeutuu suoliston seinämän lihaskerrokseen;

T3 - kasvain tunkeutuu paksusuolen ja peräsuolen ei-peritonealisoituneiden alueiden subserosaan tai kudokseen;

T4 - kasvain tunkeutuu viskeraaliseen vatsakalvoon tai leviää suoraan viereisiin elimiin ja rakenteisiin.

Alueelliset imusolmukkeet ovat parakoliset ja pararektaaliset, samoin kuin imusolmukkeet, jotka sijaitsevat suoliluun, oikean paksusuolen, keskimmäisen paksusuolen, vasemman paksusuolen, alemman suolilieveen ja ylemmän peräsuolen (peräpukamat) sekä sisäisten suoliluun valtimoiden varrella.

Nx - riittämättömät tiedot alueellisten imusolmukkeiden arvioimiseksi;

N0 - ei merkkejä alueellisten imusolmukkeiden metastaattisista vaurioista;

N1 - etäpesäkkeitä 1–3 alueellisessa imusolmukkeessa; N2 - etäpesäkkeitä 4 tai useammassa alueellisessa imusolmukkeessa. M - etäpesäkkeitä:

Mx - riittämättömät tiedot etäpesäkkeiden määrittämiseksi;

M0 - ei merkkejä kaukaisista etäpesäkkeistä; M1 - on kaukaisia etäpesäkkeitä.

Ryhmittely vaiheittain

Vaihe 0 - Tis N0 M0

Vaihe I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Vaihe II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Vaihe III

• Mikä tahansa T N1 M0
• Mikä tahansa T N2 M0

Vaihe IV - Mikä tahansa T Mikä tahansa NM

Dukesin asteikko (Dukes-vaihe) G. Dukes (1932) tunnisti paksusuolensyövän neljä vaihetta:

• A. Kasvain sijaitsee suoliston seinämän limakalvolla eikä kasva muihin kerroksiin. Tähän ryhmään kuuluvat polypoidit, helposti poistettavat kasvaimet, joilla on haavauma pinta.
• B. Kasvain on haavautunut, kasvaa kaikkien suoliston seinämän kerrosten läpi ja on jopa kiinnittynyt, mutta alueellisissa imusolmukkeissa ei yleensä havaita etäpesäkkeitä.
• C. Kasvain on luonteeltaan samanlainen kuin ryhmässä ”B”, mutta siinä on etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa.
• D. Tätä ryhmää edustaa primaarituumori, jolla on etäpesäkkeitä kaukaisiin elimiin.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Peräaukon syövän kliininen luokittelu TNM:n mukaan (IPRS, 2003)

T - primaarituumori:

Tx - riittämättömät tiedot primaarikasvaimen arvioimiseksi;

T0 - primaarista kasvainta ei ole määritetty;

Tis - preinvasiivinen karsinooma;

T1 - kasvain, jonka suurin ulottuvuus on enintään 2 cm;

T2 - kasvain, jonka suurin ulottuvuus on enintään 5 cm;

TZ - kasvain, jonka suurin ulottuvuus on yli 5 cm;

T4 - minkä tahansa kokoinen kasvain, joka kasvaa viereisiin elimiin: emättimeen, virtsaputkeen, virtsarakkoon (yhden lihassulkijalihaksen vaurioitumista ei luokitella T4:ksi). N - alueelliset imusolmukkeet:

Nx - riittämättömät tiedot alueellisten imusolmukkeiden arvioimiseksi;

N0 - ei merkkejä alueellisten imusolmukkeiden metastaattisista vaurioista;

N1 - etäpesäkkeet perirektaalisissa imusolmukkeissa;

N2 - etäpesäkkeet toisella puolella olevissa lonkka- tai nivusimusolmukkeissa;

N3 - etäpesäkkeitä perirektaalisissa ja nivusimusolmukkeissa ja/tai suoliluun ja/tai nivusissa molemmilla puolilla.

Ryhmittely vaiheittain

Vaihe 0

• Tämä nro M0

Vaihe I

• T1 N0 M0

Vaihe II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Vaihe IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Vaihe IIIB

• T4 N1 M0
• Mikä tahansa T N2, N3 M0

Vaihe IV

• Mikä tahansa T Mikä tahansa NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Lomakkeet

Klassisesti AM Ganichkinin (1970) ehdotuksen mukaan erotetaan kuusi kliinistä paksusuolen syövän muotoa:

1. myrkyllinen-aneminen, jolle on ominaista yleisten häiriöiden ja progressiivisen hypokromisen anemian vallitsevuus;
2. enterokoliittinen, jolle on ominaista hallitsevien suolistosairauksien oireyhtymä;
3. dyspeptinen, jossa ruoansulatuskanavan toiminnalliset häiriöt ovat vallitsevia; tällaisia potilaita tutkitaan usein diagnoosilla "gastriitilla", "peptisellä haavaumalla", "mahalaukun syövällä", "kroonisella haimatulehduksella";
4. obstruktiivinen, jolle on ominaista suoliston tukkeuman oirekompleksin varhainen ilmaantuminen;
5. pseudo-inflammatorinen, jonka alkuvaiheen kliinisistä ilmentymistä vatsaontelon tulehdusprosessin oireet tulevat esiin: vatsakipu, vatsakalvon ärsytys ja vatsan seinämien lihasten jännitys, kohonnut lämpötila, lisääntynyt leukosytoosi ja lisääntynyt ESR; tämä oirekompleksi on tulehdusprosessin kliininen ilmentymä, joka usein liittyy paksusuolen syöpään;
6. epätyypillinen kasvain, jolle on ominaista palpoitavan kasvaimen läsnäolo vatsaontelossa, jolla on vain vähän kliinisiä oireita.

Makroskooppiset muodot ja kasvumallit

Kasvun luonteesta riippuen erotetaan seuraavat paksusuolen syövän muodot:

1. eksofyyttinen - plakin kaltainen, polypoinen, suurimukulainen;
2. siirtymävaiheen (ekso- ja endofyyttinen) - lautasen muotoinen syöpä;
3. endofyyttinen - endofyyttis-haavainen ja diffuusi-infiltratiivinen

Eksofyyttisiä syöpiä havaitaan useammin paksusuolen oikeassa puoliskossa ja peräsuolen ampullaarisessa osassa. Endofyyttinen kasvu on tyypillisempää paksusuolen vasemman puoliskon ja peräsuolen (retosigmoid) osan syöville.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskooppinen rakenne

Kansainvälisen suoliston kasvainten histologisen luokituksen (nro 15 WHO, Geneve, 1981) mukaan erotetaan seuraavat paksusuolen syöpätyypit:

1. adenokarsinooma;
2. limakalvomainen (limakalvomainen) adenokarsinooma;
3. sinettirengassolukarsinooma;
4. plakkosolukarsinooma;
5. rauhasten okasolusyöpä;
6. erilaistumaton syöpä;
7. luokittelematon syöpä.

Adenokarsinooma muodostaa yli 90 % kaikista paksusuolen ja peräsuolen sytooppeista. Kasvain rakentuu epätyypillisestä rauhasepiteelistä muodostaen erilaisia rakenteita - putkimaisia, asinaarisia ja papillaarisia. Tässä tapauksessa syövän erilaistumisaste on mahdollinen.

Hyvin erilaistuneelle adenokarsinoomalle on ominaista normaalin alkuepiteelin histologiset ja sytologiset löydökset, kun taas kasvaimen rauhasrakenteet ovat yhtenäisiä ja rakentuvat imukykyisistä paksusuolen soluista, joihin kuuluvat Paneth- ja Kulchitsky-solut. Rauhasten luumenissa on riittävästi eritettä. Huonosti erilaistuneelle adenokarsinoomalle on ominaista histologiset ja sytologiset löydökset, jotka muistuttavat vain epämääräisesti normaalia epiteeliä - solut ovat erittäin polymorfisia, havaitaan suuri määrä epätyypillisiä mitooseja. Pikarisoluja ei havaita. Näitä soluja muodostavat rauhaset ovat myös erittäin monimuotoisia. Kohtalaisen erilaistunut adenokarsinooma on syöpä, joka histologisten löydösten mukaan sijoittuu hyvin ja huonosti erilaistuneiden kasvainten välimaastoon.

Limakalvosyöpä on adenokarsinooma, jolle on ominaista voimakas limaneritys. Tätä kasvainta on kahdenlaisia. Ensimmäinen tyyppi - kasvaimella on rauhasmainen rakenne, musiinia on rauhasten luumenissa, jälkimmäiset muistuttavat limalla täytettyjä "järviä"; lisäksi musiinia on kasvaimen stroomassa. Toinen tyyppi - kasvain rakentuu liman ympäröimistä solusäikeistä tai soluryhmistä. Molemmissa limakalvosyöpätyypeissä on tarpeen arvioida erilaistumisaste samojen kriteerien mukaisesti kuin adenokarsinoomassa.

Signet-rengassolukarsinooma on kasvain, joka koostuu yksinomaan signet-rengassoluista, joiden sytoplasma sisältää limakalvoja.

Paksusuolen ja sigmasuolen levyepiteelisolukarsinooma on erittäin harvinainen. Sitä esiintyy pääasiassa peräsuolen ja peräaukon välisessä siirtymävyöhykkeessä. Kasvain rakentuu epätyypillisistä levyepiteelisoluista, joille on ominaista solujen väliset sillat ja keratiini - solunsisäinen (ei-keratinisoituva syöpä) ja solunulkoinen (keratinisoituva syöpä). Levyepiteelisolukarsinooma on erittäin harvinainen kasvain.

Levysolukarsinooma on erittäin harvinainen kasvainvariantti, joka koostuu kahdesta osasta: adenokarsinoomasta ja levyepiteelikarsinoomasta. Adenokarsinoomassa havaitaan joskus pieniä levyepiteelimuutospesäkkeitä.

Erilaistumaton syöpä on kasvain, joka rakentuu epätyypillisistä epiteelisoluista, jotka eivät sisällä limaa eivätkä muodosta rauhasia. Kasvainsolut ovat usein polymorfisia, joskus monomorfisia, muodostaen kerroksia ja säikeitä, joita erottaa niukka sidekudosstrooma.

Jos histologisesti havaittu kasvain ei kuulu mihinkään edellä mainituista ja kuvatuista luokista, sitä kutsutaan luokittelemattomaksi syöväksi.

WHO:n luokittelu (1981) tunnistaa myös ryhmän peräaukon ja peräaukon kasvaimia. Peräaukon syöpätyypit jaetaan seuraaviin histologisiin tyyppeihin:

1. levyepiteeli;
2. tyvisolusyöpä (basaloidi);
3. mukoepidermoidi;
4. adenokarsinooma;
5. erilaistumaton;
6. luokittelematon.

Levyepiteelikarsinoomalla on usein keratinisoitumaton rakenne ja hyvin harvoin keratinisoituva. Tyvisolusyöpää (basaloidia) muistuttavaa syöpää suositellaan kutsuttavaksi kloakogeeniseksi syöväksi, ja morfologian mukaan se vaihtelee myös erilaistumisasteen mukaan. Mukoepidermoidisyöpä on yhdistelmä limaa muodostavia epidermoidisoluja ja välisoluja. Peräaukkokanavan adenokarsinooma jaetaan kolmeen tyyppiin: peräsuolen adenokarsinooma, peräsuolen rauhasten adenokarsinooma ja peräsuolen fistulan adenokarsinooma.

Paksusuolensyövän pahanlaatuisuuden asteen arvioimiseksi on syövän histologisen tyypin ja erilaistumisasteen lisäksi otettava huomioon seinämän invaasion syvyys, solupolymorfismi, mitoottinen aktiivisuus, strooman lymfosyyttinen ja fibroblastinen reaktio sekä kasvaimen leviämismuoto.

Paksusuolen syöpä lähettää lymfogeenisesti etäpesäkkeitä alueellisiin imusolmukkeisiin ja hematogeenisesti maksaan. Pitkälle edenneessä syövässä hematogeenisia etäpesäkkeitä havaitaan joskus luissa, keuhkoissa, lisämunuaisissa ja aivoissa. Yleensä tällainen sekundaaristen kasvainsolmukkeiden lokalisaatio on kuitenkin harvinaista, ja useimmiten, jopa kuolemaan johtaneissa tapauksissa, prosessi rajoittuu maksavaurioon. Joissakin tapauksissa implantaatiometastaasit ovat mahdollisia vatsakalvon karsinoomatoosin muodossa.

Suoliston kasvainten kansainvälinen histologinen luokittelu

Epiteelikasvaimet.

1. Adenokarsinooma (75–80 % tapauksista). WHO:n kansainvälisen histologisen luokituksen mukaan sen erilaistumisaste on ilmoitettu (erittäin, kohtalaisesti, huonosti erilaistunut).
2. Limakalvon adenokarsinooma (jopa 10–12 % tapauksista).
3. Signet-rengassolukarsinooma (jopa 3–4 %).
4. Levyepiteelikarsinooma (enintään 2 %).
5. Erilaistumaton syöpä.
6. Karsinoidit.
7. Sekakarsinoidi-adenokarsinooma.

Ei-epiteliaaliset (mesenkymaaliset kasvaimet).

1. Ruoansulatuskanavan stroomakasvain (GIST).
2. Leiomyosarkooma.
3. Angiosarkooma.
4. Kaposin sarkooma.
5. Melanooma.
6. Pahanlaatuinen lymfooma.
7. Pahanlaatuinen neurilemooma (schwannoma).

Useimmilla paksusuolen pahanlaatuisilla kasvaimilla on adenokarsinooman rakenne (noin 90% potilaista), harvemmin - limakalvojen adenokarsinooma (limakalvosyöpä), sinettirengassolusyöpä (limakalvosyöpä), levyepiteelikarsinooma (keratinisoituva ja ei-keratinisoituva) ja erilaistumaton syöpä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleisin komplikaatio on suolitukos, joka kehittyy kasvaimen tukkiessa suolen luumenin. Sitä esiintyy 10–15 %:lla potilaista. Obstruktiivisen tukoksen kehittyminen vasemman paksusuolen puoliskon syövässä havaitaan 4–6 kertaa useammin kuin oikean paksusuolen puoliskon syövässä. Harvoin suolitukoksen voi aiheuttaa kasvaimesta johtuva eksofyyttisen kasvavan kasvaimen suolitukos eli kasvaimesta vaurioituneen suolen silmukan kiertymä.

Kasvaimen ympäröivien kudosten tulehdus kehittyy 12–35 %:lla potilaista. Tässä tapauksessa kehittyy paiseen tai flegmonin kliininen kuva. Jos patologinen prosessi lokalisoituu umpisuoleen, se voi edetä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen varjolla appendikulaarisen infiltraatin vaiheessa.

Vaikeisiin kliinisiin muotoihin kuuluvat syöpäkasvaimet, joita vaikeuttaa suolen seinämän perforaatio (2–5 % tapauksista). Kasvaimen perforaatio voi tapahtua vatsanpeitteiden tai retroperitoneaalisen tilan suuntaan sekä vapaaseen vatsaonteloon; harvinaisissa tapauksissa kasvaimen epäsuora perforaatio vatsaonteloon tapahtuu kasvaimen ympärillä sijaitsevan paiseen läpimurron kautta.

Tiheän ulosteen pitkäaikainen kertyminen voi johtaa makuuhaavojen muodostumiseen suoliston seinämään suoraan kasvaimen yläpuolelle ja seinämän repeämiseen (diastaattinen perforaatio - perforaatio ylivuototilasta). Diastaattisen perforaation kliiniselle kuvalle on ominaista tietty kulun vaikeusaste. Suolitukoksen kliinisen kuvan voimistuminen ja äkillinen väkivaltaisen peritoniitin kehittyminen on merkki suoliston ylivenytyksestä johtuvasta perforaatiosta.

Paksusuolensyövän kehittyessä se leviää viereisiin elimiin (15–20 %:ssa tapauksista). Kun kasvain kasvaa munuaiskudokseen, virtsanjohtimeen ja munuaiseen, siihen liittyy dysurisia häiriöitä, kohtalaista hematuriaa ja albuminuriaa. Kun paksusuolen ja virtsarakon fistula muodostuu, voi esiintyä pneumaturiaa ja jopa ulostevirtsaisuutta.

Pohjukaissuolen ja haiman retroperitoneaalisen osan invaasiolle on kliinisesti ominaista kivun lisääntyminen, ripulin ilmaantuminen, pahoinvointi, oksentelu ja potilaan yleisen tilan heikkeneminen. Paksusuolen syövän invaasiossa sisäiset fistulat avautuvat usein ohutsuoleen, virtsarakkoon ja mahalaukkuun, mutta patologisia anastomooseja voi muodostua myös pohjukaissuoleen, sappirakkoon ja paksusuolen eri osien välille.

Kun paksusuolen syöpä leviää mahalaukkuun, potilaat kokevat painon tunnetta ylävatsan alueella, pahoinvointia, röyhtäilyä ja ajoittaista oksentelua. Kun kohtu ja sen lisäkkeet kasvavat, alavatsassa esiintyy kipua, kuukautiskierto häiriintyy ja ilmaantuu veristä tai limaista vuotoa valkovuoteesta.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Paksusuolen syövän etäpesäkkeet

Etäpesäkkeet esiintyvät lymfogeenisen (30 % tapauksista), hematogeenisen (50 % tapauksista) ja implantaation (20 % tapauksista) kautta.

Paksusuolensyövän etäpesäkkeiden pääasiallinen leviämisreitti on lymfogeeninen, ja ensin vaurioituvat ensimmäisen asteen imusolmukkeet, jotka sijaitsevat suolilieveen kiinnittymiskohdassa suolen seinämään. Myöhemmin vaurioituvat suolilieveen verisuonten jakautumisalueen imusolmukkeet ja vielä myöhemmin suolilieveen juuren imusolmukkeet.

Miles tunnisti peräsuolen syövän alueellisen metastaasin päävyöhykkeet vuonna 1908. Hän osoitti, että kasvainprosessin leviäminen tapahtuu kolmeen suuntaan: nouseva, sivusuunnassa ja laskeva.

Peräsuolensyövän lymfogeeninen leviäminen tapahtuu ylempien peräsuolen imusuonten kautta peräsuolen ja peräsuolen imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat alemman suolilievevaltimon pohjalla, ja edelleen retroperitoneaalisiin paraaorttisiin ja preaorttisiin imusolmukkeisiin. Peräsuolensyövän etäpesäkkeet voivat myös levitä keskimmäisiä peräpukamia pitkin suoliluun imusolmukkeisiin, ja retrogradisesti alempia peräpukamia pitkin nivusimusolmukkeisiin. Eri kirjoittajien mukaan alueelliset imusolmukkeet paksusuolen ja peräsuolen syövässä ovat levinneet 40–60 %:ssa tapauksista.

Nouseva etäpesäke leviää pararektaalisiin, ylempiin peräsuolen imusolmukkeisiin ja alempiin suolilieveen imusolmukkeisiin, lateraalinen leviäminen keskimmäiseen peräsuoleen, sulkuolen imusolmukkeisiin, sisäiseen suolilieveen ja yhteiseen suolilieveen imusolmukkeisiin ja laskeva leviäminen nivusimusolmukkeisiin.

Peräsuolen syövän etäpesäkkeiden muodostumisessa on tunnistettu useita malleja riippuen siitä, mihin kohtaan kasvain sijaitsee. Ylemmän ampullariosan syövän tapauksessa etäpesäkkeitä esiintyy useimmiten peräsuolen ylemmän osan, alempien suoliliepeen valtimoiden ja aortan imusolmukkeissa, alemman ja keskimmäisen ampullariosan syövässä suoliluun imusolmukkeissa ja lantion imusolmukkeissa sekä peräaukon syövässä suoliston nivusimusolmukkeissa.

Imusuonten etäpesäkkeet ovat yksi syy siihen, miksi uusiutumisen todennäköisyys peräsuolen syövän leikkauksen jälkeen on erittäin korkea. Siksi peräsuolen syövän leikkauksissa imunestekiertoa on aina pidetty yhtenä tärkeimmistä kohteista, johon vaikuttamalla voidaan parantaa pitkän aikavälin tuloksia.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogeeninen etäpesäke

Syövän hematogeeninen leviäminen perustuu syöpäsolujen embolisaatioon pahanlaatuisten kasvainten vaikutusalueiden laskimoverenkiertokanavissa. Syöpäsolujen tunkeutuminen laskimoverisuoniin tapahtuu pääasiassa kasvaimen tunkeutuessa ja tuhoutuessa verisuonten seinämissä. Kuten tiedetään, suurin osa laskimoverestä tulee ylemmän ja alemman suoliliepeen laskimon kautta porttilaskimoon ja vasta distaalisesta peräsuolesta virtaa alempaan onttolaskimoon. Nämä paksusuolen verenkiertoelimistön anatomiset piirteet selittävät, miksi tämän lokalisaation syövät etäpesäkkeitä lähettävät pääasiassa maksaan. Samanaikaisia maksametastaaseja kehittyy 10–15 %:lla paksusuolensyöpää sairastavista potilaista. Toiseksi yleisimpiä etäpesäkkeiden esiintymistiheydessä ovat keuhkot, ja etäpesäkkeet ovat useimmiten moninkertaisia. Paksusuolensyövän keuhkometastaaseja havaitaan kuolleiden potilaiden ruumiinavauksissa 22,3 %:ssa tapauksista.

Harvemmin kuin maksassa ja keuhkoissa, mutta silti suhteellisen usein, paksusuolen syöpä etäpesäkkeitä lähettää luuston luihin: lanne-ristiluun, lantion luihin, kylkiluihin, rintalastaan, reisiluihin, solisluuhun ja aivoihin.

Implantaation etäpesäkkeet

Kun suoliston seinämän koko paksuus kasvaa ja kasvain saavuttaa seroosikalvon, syöpäsoluja voidaan istuttaa vatsakalvon pinnalle, terveen limakalvon pinnalle kasvaimesta etäisyydellä sijaitsevan suoliston proksimaalisiin tai distaalisiin osiin sekä ympäröiviin elimiin ja kudoksiin.

Kasvainsolut tarttuvat useimmiten päälaen tai viskeraaliseen vatsakalvoon ja ilmenevät pian siinä tyypillisinä hirssimäisinä moninkertaisina ihottumina. Kyhmyt ovat tiheitä kosketettaessa ja yleensä harmahtavanvalkoisia. Vatsaonteloon ilmestyy askitesnestettä, joka on yleensä luonteeltaan verenvuotoa.

Diagnostiikka paksusuolen syöpä

Paksusuolen syövän diagnosoinnilla on seuraavat päätavoitteet:

• paksusuolensyövän lokalisoinnin, laajuuden, anatomisen kasvumallin ja morfologisen rakenteen selvittäminen;
• kasvainprosessin paikallisen ja etäisimmän esiintyvyyden määrittäminen;
• potilaan yleisen tilan ja elintärkeiden elinten ja järjestelmien toiminnan arviointi.

Potilaan tutkimus alkaa perusteellisella valitusten ja sairaushistorian tutkimuksella. Fyysisessä tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota ihon väriin ja ääreisimusolmukkeiden, erityisesti nivusimusolmukkeiden, kuntoon. Vatsan tunnustelussa voidaan yleensä havaita kasvainmainen muodostuma, jolla on suuri koko, sekä kivulias infiltraatti, joka viittaa tulehduksen lisääntymiseen. Laihtuneilla potilailla voidaan tunnustella etäpesäkkeiden vaikutusalueella oleva maksa.

Objektiivinen tutkimus päättyy peräsuolen tunnusteluun ja naisilla emättimen tutkimukseen. Digitaalinen tutkimus on tehokas 70 %:lla potilaista. Jos kasvaimeen päästään sormella, voidaan määrittää sen sijainti reunasta sekä liikkuvuus ympäröiviin rakenteisiin nähden.

Rektomanoskopia mahdollistaa peräsuolen ja alemman sigmasuolen syövän diagnosoinnin, sen laajuuden, kasvun anatomisen muodon määrittämisen sekä koepalanäytteen ottamisen kasvaimen morfologisen rakenteen määrittämiseksi.

Paksusuolen röntgentutkimuksessa voidaan havaita jopa 90 % kasvaimista. Varjoaineena käytetään useimmiten bariumsulfaattia. Varjoaine voidaan ottaa suun kautta, ja sen kulkua ruoansulatuskanavassa seurataan toistuvilla röntgentutkimuksilla. Varjoaine annetaan useimmiten peräruiskeella. Tällaisen röntgentutkimuksen (irrigoskopia) tekniikka koostuu seuraavista vaiheista:

• suoliston ääriviivojen tutkiminen, kun se on tiiviisti täytetty kontrastilla;
• limakalvon helpotuksen tutkimus suoliston osittaisen tyhjennyksen jälkeen;
• tutkimus ilman lisäämisen jälkeen suoleen (kaksinkertainen kontrasti).

Paksusuolen syövän röntgenkuvat:

• suoliston lumenin tukkeutuminen, jolla on voimakas ääriviivojen muodonmuutos;
• suoliston lumenin kaventuminen;
• täyttövika;
• litteä "lokero" suoliston ääriviivalla;
• muutokset suoliston limakalvon helpotuksessa;
• peristaltiikan puuttuminen suoliston muuttuneessa osassa;
• suoliston seinämän jäykkyys;
• kontrastin evakuoinnin rikkominen.

Kolonoskopia on endoskooppinen menetelmä paksusuolen tutkimiseen. Tämä diagnostinen menetelmä on käytettävissä enintään 1 cm:n läpimittaisille kasvaimille, jotka usein havaitaan irrigoskopian aikana. Valitettavasti täydellinen kolonoskopia ei ole aina mahdollista suorittaa. Tässä suhteessa koko paksusuoli tulisi tutkia sekä kolonoskopialla että irrigoskopialla. Tämä on erityisen tärkeää useiden paksusuolen leesioiden tapauksessa, kun distaalisesti sijaitseva kasvain kaventaa suolen luumenia eikä salli kolonoskoopin viemistä kavennuksen ulkopuolelle. Näin ollen yläpuolella sijaitsevat kasvaimet diagnosoidaan leikkauksen aikana tai, mikä vielä pahempaa, sen jälkeen. Kolonoskopian aikana tehtävä visuaalinen diagnostiikka on varmistettava morfologisesti.

Teoriassa ihanteellinen menetelmä T-kriteerin arvioimiseksi on endoskooppinen ultraäänitutkimus. Ultraäänikolonoskopiaa ehdotetaan menetelmäksi paksusuolen epiteelisyöpien diagnoosin selventämiseksi, joka mahdollistaa endosonografisten kriteerien mukaan hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten kasvainten erottamisen, niiden tunkeutumisen syvyyden määrittämisen suoliston seinämään ja etäpesäkkeiden läsnäolon toteamisen alueellisissa imusolmukkeissa.

Ultraäänikolonoskopian avulla on mahdollista saada aiemmin saavuttamattomia diagnostisia tietoja luonteen, määrän ja laadun suhteen:

• paksusuolen erilaisten kasvainten havaitseminen ja arviointi tunnettujen endoskooppisten semiootisten tietojen perusteella, niiden luonteen, koon, kasvutyypin määrittäminen, kudospalojen hankkiminen morfologista tutkimusta varten;
• kasvaimen invaasion puuttumisen tai esiintymisen määrittäminen (mukaan lukien sen syvyyden arviointi) havaitusta neoplasmasta paksusuolen seinämän paksuuteen;
• havaittujen pahanlaatuisten kasvainten paikallisen esiintyvyyden määrittäminen, suoliston seinämän vaurioituneen alueen viereisten elinten ja kudosten sekä alueellisten suoliston ympärillä olevien imusolmukkeiden osallisuus.

On todettu, että ultraäänikolonoskopian herkkyys paksusuolen epiteelikasvainten erotusdiagnoosissa on 96,7%, spesifisyys 82,4%.

Paksusuolen seinämän kasvaimen invaasion syvyyden oikea määritys on mahdollista 75,4 %:ssa tapauksista, ja parhaat tulokset saatiin T3- ja T4-invaasioiden toteamisessa, joissa diagnostinen tarkkuus oli 88,2 % ja 100 %.

Ultraäänikolonoskopian tarkkuus alueellisten imusolmukkeiden visualisoinnissa on 80,3 %, herkkyys 90,9 % ja spesifisyys 74,4 %. Ultraäänilöydösten perusteella visualisoitujen perikolonisten imusolmukkeiden luonteen arvioinnissa diagnostinen tarkkuus on 63,6 %.

Ultraäänikolonoskopian ja muiden instrumentaalisten diagnostisten menetelmien erottelukykyä tutkittiin vertailevassa mielessä.

Ultraäänikolonoskopia on kaikissa tehokkuusarvioinnin kriteereissä rutiinimenetelmää parempi (tarkkuus 9,5 %, herkkyys 8,2 % ja spesifisyys 11,8 %). Diagnostisen tehokkuuden suhteen ultraäänikolonoskopia on myös röntgenmenetelmää parempi paksusuolen kasvainten tutkimuksessa. Ultraäänikolonoskopian tarkkuus oli 6,7 %, herkkyys 20 % ja spesifisyys 10 %.

Ultraäänikolonoskopia on siis informatiivisin, ei-invasiivinen, toistettavissa oleva ja turvallisin menetelmä paksusuolen epiteelikasvainten objektiiviseen selkeyttämiseen, jonka diagnostinen tehokkuus ylittää merkittävästi kaikkien kliinisessä onkologiassa tähän mennessä käytettyjen rutiininomaisten laitteisto- ja instrumentaalidiagnostiikkamenetelmien tehokkuuden.

Tietokonetomografian (TT) kyky havaita kasvaimen leviämistä suolen seinämän läpi on hyvin rajallinen verrattuna EUS:ään. TT:n hyvään herkkyyteen (82–89 %) liittyykin alhainen spesifisyys (51 %), mikä johtuu pääasiassa siitä, että kasvaimen ulkoreuna on epäsäännöllisen muotoinen ja sitä ympäröi turvonnut peräsuolen ympäryksen rasvakudos, mikä johtaa leviämisvaiheen yliarviointiin.

Ydinmagneettikuvaus (NMR) ei pysty arvioimaan kasvaimen infiltraatiota peräsuolen seinämään suurella tarkkuudella, mutta TT:n tavoin se antaa hyvän kuvan ympäröivien kudosten ja rakenteiden osallisuudesta ja ennustaa alueellisten imusolmukkeiden etäpesäkkeitä 81–82 %:ssa tapauksista.

N-kriteerin arvioinnin osalta erityistä tietoa voidaan saada EUS:lla, lantion tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella. Tarkempia tutkimuksia, kuten lymfangiografiaa, interstitiaalista lymfoskintigrafiaa (jossa Tc-99t-antimonitrisulfidikolloidiliuosta injektoidaan 4 cm syvyyteen kumpaankin lantion ja peräsuolen kuoppaan), rektaalista lymfoskintigrafiaa (jossa Tc-99t - kolloidista tina(II)sulfidiliuosta injektoidaan peräsuolen submukoossa erityisellä neulalla rektoskoopin kautta) ja rektaalista immunolymfoskintigrafiaa monoklonaalisilla vasta-aineilla, käytetään imusolmukkeiden etäpesäkkeiden diagnoosin tarkkuuden parantamiseksi.

Lopuksi, M-kriteerin arvioinnin osalta tiedetään, että synkronisia maksametastaaseja kehittyy 10–15 %:lla peräsuolensyöpää sairastavista potilaista, ja ne ilmenevät kipuna vatsan oikeassa yläneljänneksessä: oikeassa hypokondriumissa, oikeassa takarintalohkossa tai oikeassa olkapäässä. Kipu voi olla kroonista tai akuuttia, ja se johtuu metastaasien verenvuodosta tai nekroosista. Maksan suureneminen voidaan diagnosoida potilaiden rutiinitutkimuksessa ilman valituksia. Maksan kaikukuvaus (ultraääni) on ensimmäinen menetelmä metastaasien diagnosoinnissa, vaikka se onkin vähemmän tarkka kuin TT tai MRI, erityisesti potilailla, joilla on diffuuseja maksan parenkyymin leesioita, koska kudoksen fibroosi ja arpeutuminen voivat peittää pienten kasvainten läsnäolon. TT:tä ja MRI:tä ei kuitenkaan tule käyttää, jos selviä viitteitä ei ole. Potilaille, joilla ultraäänellä havaitaan maksametastaaseja, tulisi tehdä preoperatiivinen perkutaaninen neulabiopsia kirurgisen hoidon paremman suunnittelun varmistamiseksi.

Hoidon suunnittelussa ja taudin ennusteen määrittämisessä on tarpeen määrittää eri kasvunopeuksilla kasvainten biologisen aggressiivisuuden ominaisuudet ja siten erilaiset kineettiset ja kliiniset ominaisuudet.

Tärkeimpiä tässä ovat leikkausmarkkerit, kuten CEA, erilaistumisaste, solujen lisääntymisindeksit ja DNA:n ploidia. Karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) testi on hyödyllinen ja toimii perustana potilaan seurannalle ja auttaa ennusteen laatimisessa. Leikkausta edeltävän CEA-tason, erilaistumisen ja taudin vaiheen välillä on todellakin selkeä korrelaatio. Hyvin erilaistuneissa kasvaimissa CEA:n nousua havaitaan 61 %:ssa tapauksista ja huonosti erilaistuneissa kasvaimissa vain 3,5 %:ssa tapauksista. Lisäksi CEA-indikaattorit korreloivat kasvainprosessin vaiheiden kanssa (mitä pidemmälle edennyt vaihe, sitä korkeampi CEA).

Kasvainsolujen erilaistumisaste (G) on toinen hyödyllinen preoperatiivinen parametri, joka voi auttaa kolorektaalisyöpien biologisessa arvioinnissa. Tällä hetkellä tunnistetaan neljä erilaistumisastetta: G1 - hyvin erilaistuneet kasvaimet; G2 - kohtalaisesti erilaistuneet kasvaimet; G3 - huonosti erilaistuneet kasvaimet; G4 - erilaistumattomat kasvaimet. Tämä luokittelu perustuu kasvainsolujen erilaisten gastopatologisten kriteerien, kuten mitoottisen indeksin, tuman polaarisuuden menetyksen, tuman koon, hyperkromatismin, rauhasten ja solujen atypian, pleomorfismin ja invasiivisuuden, analyysiin. Noin 20 % peräsuolen kasvaimista on hyvin erilaistuneita, 50 % kohtalaisesti erilaistuneita ja loput 30 % huonosti erilaistuneita ja erilaistumattomia. On korostettava, että erilaistumisaste korreloi selvästi imusolmukkeiden etäpesäkkeiden esiintymisen kanssa: imusolmukkeiden etäpesäkkeitä havaitaan G1-, G2- ja G3-4-luokissa 25, 50 ja 80 %:ssa tapauksista.

Kolorektaalisyövän DNA:n virtaussytometrialla tehtyjen histogrammien tutkimuksessa verrattiin kasvaimen kokoon, Duken luokituksen mukaiseen levinneisyyteen, erilaistumisasteeseen, leikkausta edeltävään CEA-tasoon ja potilaiden eloonjäämiseen. Kasvainten DNA:n diploidiaa tutkittaessa ennuste oli tilastollisesti huonompi (p = 0,017) ei-diploidisella DNA:lla verrattuna diploidiseen DNA:han, mutta huonoin ennuste oli kasvainsolujen tetraploidisella DNA:lla.

Paksusuolen syövän seulonta

Keinoja ja menetelmiä paksusuolen syövän ja syöpää edeltävien sairauksien varhaiseen havaitsemiseen etsitään edelleen. Ennaltaehkäisevien tutkimusten tarkoituksenmukaisuus paksusuolen sairauksien havaitsemiseksi on kiistaton. Tutkimusten aikana lääkäri kohtaa kuitenkin useita vaikeuksia, ensisijaisesti käytännössä terveen ihmisen haluttomuuden tehdä sellaisia toimenpiteitä kuin rektoskopia, kolonoskopia jne. Siksi on tarpeen kehittää organisatorisesti helppo toteuttaa tutkimus. Tällä hetkellä tällainen testi on ulosteen piilevän veren testi, joka kehitettiin 1960-luvun alussa ja jota on vuodesta 1977 lähtien käytetty laajalti kliinisessä käytännössä. Tämä menetelmä perustuu tunnettuun guajakolireaktioon, jota Gregor modernisoi ja kutsui "hemokulttitestiksi".

Nykyään hemoccult-testi on ainoa paksusuolen syövän seulontatesti. Se on helppo suorittaa eikä vaadi suuria kustannuksia. Tätä testiä käytetään laajalti Euroopassa ja Yhdysvalloissa sekä Kaakkois-Aasiassa ja Japanissa. Hemoccult-testi auttaa vähentämään paksusuolen syövän kuolleisuutta 14–18 %.

Paksusuolen syövän seulonta tulisi tehdä vähintään kerran kahdessa vuodessa. Jos tulos on positiivinen, jokaiselle potilaalle tulisi tehdä kolonoskopia.

Koska paksusuolensyöpä kehittyy pääasiassa polyypeistä, jotka voidaan havaita myös hemoccult-testillä, tätä menetelmää voidaan pitää paitsi syövän varhaisen havaitsemisen myös sen ehkäisemisen keinona. Paksusuolen polyyppien havaitseminen ja hoito on tärkeä ennaltaehkäisevä toimenpide peräsuolen ja paksusuolen syövän vähentämisessä.

Yhdysvalloissa on ehdotettu toista seulontatestiä paksusuolen syövän varhaiseen havaitsemiseen. Menetelmä perustuu peräsuolesta otetun liman analysointiin. Schiff-reagenssilla värjätty lima muuttaa väriään, jos paksusuolessa on neoplasiaa. Menetelmä on yksinkertainen, halpa, nopea eikä anna suurta prosenttiosuutta vääristä positiivisista ja vääristä negatiivisista tuloksista. Testin mukana tulee pakkauksen sen toteuttamista varten.

Viime aikoina merkittävää kiinnostusta ovat herättäneet kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden kehitystyöt, jotka mahdollistavat paksusuolen syövän geneettisen seulonnan. Paksusuolen syöpäsolut erittyvät ulosteeseen, mikä tarjoaa mahdollisuuden taudin varhaiseen havaitsemiseen ei-invasiivisella menetelmällä.

Menetelmä perustuu TP53-, BAT26- ja K-KA5-mutanttigeenien havaitsemiseen ulosteesta eristettyjen ja polymeraasiketjureaktiolla (PCR) monistettujen kolorektaalisyöväsolujen DNA:sta. Menetelmä on kehitysvaiheessa, mutta hyväksyttävän herkkyyden ja spesifisyyden sekä kustannusten saavuttamisen jälkeen sen tulevaisuus on erittäin lupaava.

Äskettäin on ehdotettu kasvaimen M2-pyruvaattikinaasin koprologista tutkimusta paksusuolen syövän seulontaan. Menetelmä mahdollistaa vuotamattomien kasvainten havaitsemisen paksusuolessa, ja se on erittäin herkkä ja spesifinen. Tämän tekniikan tuloksia ei ole vielä kuvattu venäläisessä kirjallisuudessa.

Diagnostiikan laadun parantamiseksi on tarpeen ottaa käyttöön seulontatutkimukset kliinisessä käytännössä ja myöhemmin käyttää radiologisia ja endoskooppisia menetelmiä sekä kehittää edelleen tieteellisesti kriteerejä, jotka mahdollistavat riskiryhmän muodostamisen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Paksusuolensyövän erotusdiagnostiikka suoritetaan suoliston tuberkuloottisissa vaurioissa, hyvänlaatuisissa kasvaimissa, polyypeissä ja paksusuolen sarkoomassa. Joskus paksusuolta tunnusteltaessa havaitaan pyöreä muodostuma, jonka kokematon lääkäri usein arvioi heti syöpäkasvaimeksi, mutta usein se on vain ulosteen kertymistä suoleen, eikä seuraavana päivänä aiemmin tunnusteltua "kasvainta" havaita. Jos kasvainmuodostelma tunnustellaan oikean suoliluun alueella, se voi olla appendikulaarinen infiltraatti.

Hoito paksusuolen syöpä

Paksusuolensyöpää hoidetaan kirurgisesti. Kemoterapiassa määrätään 5-fluorourasiilia ja fluorofuuria leikkauskelvottomissa tapauksissa; useimmissa tapauksissa ensimmäinen lääke antaa parhaan tuloksen. Kemoterapian vaikutus on kuitenkin lyhytaikainen ja sitä havaitaan vain puolella paksusuolensyöpää sairastavista potilaista.

Joissakin tapauksissa sädehoitoa suoritetaan ennen leikkausta tai sen jälkeen. Tämän hoidon tehokkuus on kuitenkin alhainen. Pitkälle edenneissä tapauksissa, kun radikaalia leikkausta (vaurioitetun alueen resektiota) ei voida suorittaa ja suoliston avoimuus on heikentynyt, suoritetaan palliatiivinen leikkaus, jossa suoliston vaurioitunut alue suljetaan ohitusanastomoosia käyttäen tai peräsuolen syövän tapauksessa anus praeternaturalis -niveltä käyttäen. Oireenmukainen lääkehoito pitkälle edenneissä tapauksissa rajoittuu kouristuslääkkeiden määräämiseen ja erittäin voimakkaan kivun tapauksessa narkoottisiin kipulääkkeisiin. Verenvuodon ja hypokromisen anemian sattuessa hemostaattiset aineet, rautavalmisteet ja verensiirrot ovat tehokkaita.

Paksusuolen syövän hoitoon kuuluu leikkaus.

Ennen paksusuolen leikkausta potilaat tarvitsevat suoliston puhdistamiseen tähtäävää preoperatiivista valmistelua. Viime vuosina on käytetty suun kautta suolen valmisteluun fortrania, joka on liuotettu 3 litraan vettä. Käytetään myös ortopedista suolenhuuhtelua, jossa pohjukaissuoleen asennetaan letku, jonka kautta 6-8 litraa isotonista liuosta. Harvemmin käytetään kuonatonta ruokavaliota ja puhdistavia peräruiskeita.

Paksusuolen syövän kirurginen hoito riippuu kasvaimen sijainnista, komplikaatioiden ja etäpesäkkeiden esiintymisestä tai puuttumisesta sekä potilaan yleiskunnosta. Komplikaatioiden (perforaatio, tukos) ja etäpesäkkeiden puuttuessa suoritetaan radikaaleja leikkauksia - suoliston vaurioituneiden osien poistaminen yhdessä suoliliepeen ja alueellisten imusolmukkeiden kanssa.

Oikean paksusuolen puoliskon syövässä tehdään oikeanpuoleinen hemikolektomia (poistetaan 15–20 cm pitkä sykkyräsuolen loppuosa, umpisuoli, poikittaisen paksusuolen nouseva ja oikea puolisko), ja leikkaus täydennetään päästä päähän tai kyljestä toiseen tehdyllä ileotransversaalisella anastomoosilla. Poikittaisen paksusuolen keskimmäisen kolmanneksen syövässä tehdään poikittaisen paksusuolen resektio, joka täydennetään päästä päähän -kolokoloanastomoosilla. Vasemman paksusuolen puoliskon syövässä tehdään vasemmanpuoleinen hemikolektomia (osa poikittaisesta paksusuolesta, laskeva paksusuoli ja osa sigmasuolesta) ja tehdään poikittainen sigmoidostomia. Sigmasuolen syövässä suoritetaan suolen resektio ja alueelliset imusolmukkeet poistetaan.

Jos ilmenee komplikaatioita, kuten suolitukos, perforaatio tai tulehdus ja peritoniitti, suoritetaan kaksivaiheinen paksusuolen resektio, jossa suolen sisältö johdetaan ulos. Yleisin näistä leikkauksista on Hartmannin leikkaus. Leikkausta ehdotetaan sigmasuolen syövän ja sen rektosigmasuolen osan hoitoon. Suolen resektio suoritetaan distaalisen osan tiukalla ompelulla ja proksimaalisen osan tuomisella ulos kolostomian muodossa. Suolen jatkuvuus palautetaan tietyn ajan kuluttua, jos uusiutumista tai etäpesäkkeitä ei ole.

Jos kasvain ei ole toiminnassa tai on etäpesäkkeitä, suoritetaan palliatiivisia leikkauksia suoliston tukkeuman estämiseksi: palliatiivisia resektioita, ohitusleikkauksen ileotransversaalin anastomoosia, poikittaista sigmasuolen anastomoosia tai kolostomiaa.

Kemoterapiaa paksusuolen syövän leikkauksen jälkeen määrätään potilaille, kun kasvain on levinnyt koko suolen seinämän paksuuteen ja kun alueellisissa imusolmukkeissa on etäpesäkkeitä. Taudin pitkälle edenneessä vaiheessa kemoterapian lähestymistavat riippuvat potilaan yleiskunnosta ja ovat yksilöllisiä. Tässä tilanteessa sen tarkoituksena on parantaa elämänlaatua.

Paksusuolen syövän ensisijainen hoitomenetelmä on edelleen kirurginen. Peräsuolen syövän radikaaleissa leikkauksissa pyritään poistamaan kasvain ja alueelliset imusolmukkeet.

Paksusuolen syövän kirurgisen hoidon nykyaikaiset periaatteet ovat:

• suoliston vaurioituneen osan poistaminen yhdessä lohkossa kudos- ja verisuoni-hermokimpun kanssa, verisuonten korkealla ligaatiolla, vetäytyen 10 cm kasvaimen yläpuolelle ja 5 cm kasvaimen alapuolelle paksusuolessa ja vähintään 2 cm peräsuolessa;
• täydellinen mesorektumektomia (peräsuolen poisto ympäröivän kudoksen, verisuoni-hermorakenteiden ja viskeraalisen faskian rajoittamien imusolmukkeiden kanssa) on suoritettava akuuttisti;
• Peräsuolensyövän lateraalisen resektiomarginaalin varmistamiseksi on välttämätöntä poistaa mesorektum vahingoittamatta lantion autonomisia hermoja (hypogastrisia hermoja, sakraalihermoja ja lantionpunos). Peräsuolen keskimmäisen ja alemman ampullarialueen kasvainten poistoon tulee liittää täydellinen mesorektumektomia, kun taas ylemmän ampullarialueen syövän hoidossa riittää, että mesorektum resektio rajoitetaan 5 cm:n päähän kasvaimesta.
• Jos kyseessä on distaalisen peräsuolen paikallinen syöpä (T1-2 N0M0), joka sijaitsee yli 2 cm:n etäisyydellä hammaslinjasta, on sallittua suorittaa sulkijalihasta säilyttäviä toimenpiteitä, joihin liittyy resektioreunojen pakollinen morfologinen valvonta.

Yleisimmät peräsuolen syövän hoidossa käytetyt toimenpiteet ovat peräsuolen abdominoperineaalinen poisto, peräsuolen anteriorinen resektio, peräsuolen abdominoperineaalinen resektio, johon liittyy sigmasuolen (tai poikittaisen paksusuolen) laskeminen, ja Hartmannin leikkaus (obstruktiivinen resektio).

Peräsuolen syövän radikaalin leikkauksen valinta määräytyy pääasiassa kasvaimen etäisyyden mukaan peräaukosta. Jos kasvain sijaitsee alle 6–7 cm:n etäisyydellä peräaukosta, käytetään peräsuolen vatsan ja välilihan välisuolen poistoa. Jos kasvain sijaitsee yli 6–7 cm:n etäisyydellä peräaukosta, voidaan suorittaa sulkijalihasta säilyttäviä leikkauksia (vatsan ja välilihan välisuolen resektio, johon liittyy sigmasuolen laskeminen).

Jos kasvain sijaitsee yli 10–12 cm:n etäisyydellä peräaukosta, on suositeltavaa tehdä peräsuolen anteriorinen resektio. Peräsuolen ja sigmasuolen transabdominaalinen resektio yksiputkisen kolostomian avulla (Hartmannin leikkaus, obstruktiivinen resektio) suoritetaan, jos kasvain sijaitsee yli 10–12 cm:n etäisyydellä peräaukosta ja peräsuolen anteriorinen resektio on jostain syystä mahdotonta suorittaa (esimerkiksi suolitukoksen vuoksi tehtävän hätäleikkauksen aikana, kun toimenpide suoritetaan valmistelemattomassa suolessa).

Palliatiivisia leikkauksia tehdään, kun suolitukoksen oireet ovat vakavia ja radikaali leikkaus ei ole mahdollinen. Niissä asetetaan kaksoisputkinen kolostomia tai sigmasuoliavanne vatsan etuseinämille vasempaan suoliluun alueelle.

Vaikka laparoskooppisten tekniikoiden käytön oikeutuksesta pahanlaatuisten sairauksien hoidossa on lukuisia epäilyksiä, minimaalisesti invasiivisia menetelmiä otetaan vähitellen käyttöön paksusuolen syövän hoidossa. On huomattava, että tällä hetkellä erikoiskirjallisuudessa on tietoa varsin merkittävästä kokemuksesta laparoskooppisten etuosan resektioiden suorittamisesta syövässä.

Alustavien kokemusten perusteella laparoskooppisesti avustettujen peräsuolen toimenpiteiden käyttö pahanlaatuisten kasvainten hoidossa on perusteltua ja tarkoituksenmukaista. Laparoskooppisten tekniikoiden käyttö johtaa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrän vähenemiseen, kipuoireyhtymän vakavuuden vähenemiseen ja narkoottisten kipulääkkeiden tarpeen vähenemiseen. Laparoskooppiset tekniikat mahdollistavat peräsuolen toimenpiteiden suorittamisen kaikkien onkologisten periaatteiden mukaisesti varmistaen tarvittavat resektioiden rajat ja tilavuudet. Laparoskooppisten leikkausten odotettuihin hyötyihin kohdistuu jonkin verran negatiivista vaikutusta, kun resektoidun paksusuolen poistamiseksi on tarpeen tehdä minilaparotomia viiltoja.

Jotta laparoskooppisten toimenpiteiden paikasta ja roolista peräsuolen syövän leikkauksessa voidaan tehdä lopullinen arvio, on odotettava parhaillaan tehtävien monikeskustutkimusten prospektiivisten satunnaistettujen vertailevien tutkimusten tuloksia.

Distaalisessa peräsuolen syövässä III vaiheessa, eli kun kasvain on levinnyt kaikkiin suolen seinämän kerroksiin ja kasvanut rasvakudokseen, sekä alueellisten imusolmukkeiden etäpesäkkeiden tapauksessa käytetään yhdistelmähoitoja pitkäaikaistulosten parantamiseksi. Tämä johtuu siitä, että peräsuolen syövän kirurgisen hoidon jälkeen paikallisia ja alueellisia uusiutumisia esiintyy 20–40 %:ssa tapauksista.

Kasvaimen laajeneminen peräsuolen viskeraalisen faskian ulkopuolelle on indikaatio preoperatiiviselle sädehoidolle. Jos kasvaimen leviäminen alueellisiin imusolmukkeisiin on yleistä, preoperatiivista sädehoitoa tulee täydentää postoperatiivisella kemoterapialla tai sädehoidolla.

Tällä hetkellä tutkijat etsivät menetelmiä, jotka mahdollistavat kasvaimeen ja sen alueellisiin etäpesäkkeisiin kohdistuvan säteilyannoksen lisäämisen samalla suojellen terveitä kudoksia. Hypoksiasädehoito on tällainen menetelmä. On todettu, että hypoksisissa olosuhteissa kehosta tulee vastustuskykyisempi säteilylle. Siksi säteilysuojana alettiin käyttää hypoksiakaasuseosta, joka sisältää 91 % typpeä ja 9 % happea (HGS-9).

Yleisesti ottaen preoperatiivinen intensiivinen sädehoito hypoksista kaasuseosta (HGM-9) käyttäen mahdollistaa kasvaimeen ja mahdollisten alueellisten etäpesäkkeiden alueille annetun kokonaisfokaalisen annoksen 25 %:n kasvun lisäämättä yleisten sädereaktioiden määrää ja vakavuutta.

Säteilyannosten nostaminen 25 Gy:n kokonaisannokseen parantaa potilaiden viiden vuoden eloonjäämisastetta 16,4 %:lla radikaaliin kirurgiseen hoitoon verrattuna (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

Säteilytystä käytetään vaikuttamaan kasvaimeen ja sen suoran leviämisen reitteihin eli alueellisten lymfogeenisten etäpesäkkeiden vyöhykkeisiin, ja kemoterapia auttaa tuhoamaan subkliinisiä etäpesäkkeitä.

Mayo Clinicin hoito-ohjelma, 5-fluorourasiilin ja leukovariinin yhdistelmä, on yleistynyt maailmanlaajuisesti kolorektaalisyövän kemoterapiassa. Tämä yhdistelmä pidentää merkittävästi potilaiden eloonjäämisastetta ja sitä käytetään useimmiten hoitostandardina.

Uusien sytostaattien (taksaanit, gemsitabiini, topomeraasi I:n estäjät, tirapatsamiini, UFT jne.) ilmaantuminen avaa mahdollisuuksia tutkimukselle kemosädehoidon optimoinnista.

Ennuste

Viiden vuoden eloonjääminen riippuu ensisijaisesti taudin vaiheesta, kasvaimen histologisesta rakenteesta ja kasvumallista. Ennuste on suotuisampi, jos leikkaus tehdään taudin vaiheissa I-II, eksofyyttisen kasvaimen yhteydessä, erityisesti jos sillä on korkea erilaistumisaste. Ennuste on epäsuotuisampi nuorilla potilailla, erityisesti peräaukon syövässä.

Alueellisten etäpesäkkeiden kanssa peräsuolensyöpään sairastuneiden potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on 42,7 %, kun taas ilman etäpesäkkeitä se on 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]