Pneumokokki-infektio

Pneumokokki-infektio on antropozoonoottinen tartuntatauti, jossa taudinaiheuttaja leviää ilmateitse, ja jolle on ominaista yleisimmät vauriot korva-, nenä- ja kurkkutautielimissä, keuhkoissa ja keskushermostossa.

Streptococcus pneumoniae (pneumokokki) on grampositiivinen, aerobinen, kapseloitu diplokokki. Pneumokokki-infektio aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain 7 miljoonaa välikorvatulehduksen tapausta, 500 000 keuhkokuumeen tapausta, 50 000 sepsiksen tapausta, 3 000 aivokalvontulehduksen tapausta ja 40 000 kuolemantapausta. Pneumokokki-infektion diagnoosi perustuu Gram-värjäykseen. Pneumokokki-infektion hoito riippuu resistenssiprofiilista ja siihen kuuluvat beetalaktaamit, makrolidit ja fluorokinolonit.

ICD-10-koodi

A40.3. Streptococcus pneumoniaen aiheuttama septikemia.

Mikä aiheuttaa pneumokokki-infektion?

Pneumokokkitaudin aiheuttaa pneumokokkibakteeri, jolla on pneumokokkikapseli. Kapseli koostuu polysakkaridikompleksista, joka määrää serotyypin ja vaikuttaa virulenssiin ja patogeenisuuteen. Serotyyppejä on yli 91, mutta vakavimmat sairaudet aiheuttavat tyypit 4, 6, 9, 14, 18, 19 ja 23. Nämä serotyypit aiheuttavat 90 % lasten ja 60 % aikuisten invasiivisista infektioista. Prosenttiosuudet kuitenkin muuttuvat hitaasti, mikä voidaan osittain selittää polyvalenttien rokotteiden laajalla käytöllä.

Pneumokokkibakteerit kolonisoivat yleensä hengitysteitä, erityisesti talvella ja alkukeväällä. Leviäminen tapahtuu aivastamisen tuottamien aerosolien välityksellä. Varsinaiset pneumokokki-infektioepidemiat ovat harvinaisia.

Vakaville ja invasiivisille pneumokokki-infektioille alttiimpia ovat kroonisia sairauksia (kroonisia sydän- ja verisuonisairauksia, diabetesta, maksasairauksia, alkoholismia) sairastavat, immuunipuutteesta, toiminnallisesta tai anatomisesta aspleniasta tai sirppisoluanemiasta kärsivät, kroonisesti vuodepotilaat, tupakoitsijat, Alaskan alkuperäiskansat ja tietyt Amerikan alkuperäiskansat. Iäkkäillä, vaikka samanaikaisia sairauksia ei olisikaan, ennuste on yleensä epäsuotuisa. Kroonisen keuhkoputkentulehduksen tai yleisten hengitystievirusten vaurioittama hengitysteiden epiteeli voi olla suotuisa tausta pneumokokki-invaasion kehittymiselle.

Mitä oireita pneumokokki-infektiolla on?

Infektion ensisijainen kohde on useimmiten hengitysteissä. Pneumokokit voivat aiheuttaa myös välikorvatulehdusta, rinosinuiittia, aivokalvontulehdusta, endokardiittia, tarttuvaa niveltulehdusta ja harvemmin vatsakalvontulehdusta. Pneumokokkibakteremia voi olla infektioprosessin ensisijainen ilmentymä alttiilla potilailla, ja se voi myös liittyä paikallisen pneumokokki-infektion akuuttiin vaiheeseen. Pneumokokki-infektion hoidosta huolimatta kuolleisuus on 15–20 % lapsilla ja aikuisilla ja 30–40 % iäkkäillä potilailla.

Pneumokokkikeuhkokuume on yleisin pneumokokin aiheuttama vakava infektio. Se voi olla lohkomainen tai (harvemmin) fokaalinen (bronkopneumonia). Pleuraeffuusiota esiintyy 10 %:ssa tapauksista. Se voi hävitä itsestään hoidon aikana. Alle 3 %:ssa tapauksista voi esiintyä kapseloitunutta pleuriittia ja fibriinistä-märkää effuusiota, jotka muodostavat pleuraempyeeman. Keuhkopaiseet ovat harvinaisia.

Pneumokokki-infektiolla on monia kliinisiä muunnelmia.

Pneumokokin aiheuttamaa akuuttia välikorvatulehdusta esiintyy vastasyntyneiden jälkeen imeväisillä ja lapsilla 30–40 %:n esiintymistiheydellä. Yli kolmannes lapsista useimmissa väestöryhmissä sairastaa pneumokokin aiheuttamaa välikorvatulehdusta toisena elinvuotenaan. Toistuva pneumokokkivälikorvatulehdus on yleinen. Mastoidiitti ja lateraalinen poskionteloiden tromboosi (yleisimmät välikorvatulehduksen komplikaatiot ennen antibiootteja) ovat nykyään harvinaisia.

Myös pneumokokit voivat aiheuttaa rinosinuiitin. Se voi kroonistua tai olla polymikrobinen. Yleisimmin infektiot kohdistuvat poskionteloihin, kuten yläleuan poskionteloihin ja etmoidisiin poskionteloihin. Otsa- ja kiilaonteloiden infektio voi levitä aivokalvoihin ja johtaa bakteeriperäiseen aivokalvontulehdukseen.

Akuutti märkivä aivokalvontulehdus johtuu usein pneumokokista, ja se voi olla myös toissijainen johtuen bakteeriemiasta muista infektiopesäkkeistä (erityisesti keuhkokuumeessa), sekä tartuntaprosessin suorasta leviämisestä korvasta, mastoidihaarakkeesta tai nenän sivuonteloista tai kallonpohjan murtumasta, jossa jokin näistä alueista tai seitilevy on vaurioitunut.

Harvoin bakteremia voi johtaa endokardiittiin, jopa henkilöillä, joilla ei ole läppäsairautta. Pneumokokkiendokardiitti aiheuttaa syövyttäviä vaurioita läppien kärkiin, mikä johtaa nopeaan repeämään tai aukkoon ja puolestaan akuuttiin sydämen vajaatoimintaan.

Septinen niveltulehdus johtuu usein pneumokokkibakteremiasta, joka on peräisin toisesta infektiokohdasta. Se on yleensä samanlainen kuin muiden grampositiivisten organismien aiheuttama septinen niveltulehdus.

Spontaani pneumokokkiperitoniitti esiintyy yleisimmin kirroosi- ja askitespotilailla.

Miten pneumokokki-infektio diagnosoidaan?

Pneumokokkitauti diagnosoidaan tunnistamalla pneumokokit taudin varhaisessa vaiheessa niiden tyypillisen kapseloidun ulkonäön perusteella Gram-värjäyksessä. Tyypillinen kapseli näkyy myös metyleenisinivärjäyksessä. Viljely ja serotyypitys (tarvittaessa) varmistavat tunnistuksen. Isolaattien serotyypitys voi olla hyödyllinen epidemiologisista syistä. Se mahdollistaa korrelaatioiden havaitsemisen spesifisten MO-kloonien jakautumisessa ja mikrobilääkeresistenssin mallien havaitsemisen. Mikrobilääkeherkkyystestaus tulisi suorittaa eristetyille kannoille. Nivelten pneumokokit voidaan tunnistaa suorilla irtosolunäytteillä tai märkäisen nivelnesteen aspiraattiviljelyllä.

Miten pneumokokki-infektiota hoidetaan?

Kun tautia epäillään, pneumokokki-infektion alkuvaiheen hoito herkkyystestien jälkeen riippuu paikallisista resistenssimalleista tietyille mikrobilääkeryhmille. Vaikka beetalaktaamit ja makrolidit ovat pneumokokki-infektioiden ensisijaisia hoitoja, resistenttien kantojen siirtyminen voi vaikeuttaa hoitoa. Penisilliinille, ampisilliinille ja muille beetalaktaameille erittäin resistentit kannat ovat yleisiä maailmanlaajuisesti. Yleisin resistenssille altistava tekijä on beetalaktaamilääkkeiden käyttö viime kuukausien aikana. Jos havaitaan kohtalaisen resistenttejä kantoja, voidaan harkita hoitoa tavanomaisella tai suurella penisilliini G:llä tai muilla beetalaktaameilla.

Vakavasti sairaita potilaita, joilla on penisilliinille erittäin resistentin MRSA:n aiheuttama ei-meningeaalinen infektio, voidaan usein hoitaa keftriaksonilla tai kefotaksiimilla pneumokokki-infektion hoitoon. Jos isolaatin MSA (minimaalinen estävä pitoisuus) ei ole liian korkea, hoitoon voidaan käyttää myös suuria annoksia parenteraalista penisilliini G:tä (20–40 miljoonaa yksikköä päivässä aikuisilla). Kaikki penisilliiniresistentit isolaatit ovat herkkiä vankomysiinille, mutta parenteraalinen vankomysiini ei aina saavuta riittäviä aivo-selkäydinnesteen pitoisuuksia aivokalvontulehduksen hoitoon (erityisesti silloin, kun kortikosteroideja käytetään samanaikaisesti antibioottien kanssa). Siksi keftriaksonia tai kefotaksiimia ja/tai rifampiinia käytetään usein samanaikaisesti vankomysiinin kanssa aivokalvontulehdusta sairastavilla potilailla. Uusimman sukupolven fluorokinolonit, kuten gatifloksasiini, gemifloksasiini, levofloksasiini ja moksifloksasiini, ovat tehokkaita aikuisten hengitystieinfektioiden hoidossa, joiden aiheuttajina ovat erittäin penisilliiniresistentit pneumokokit.

Miten pneumokokki-infektiota ehkäistään?

Aiempi pneumokokki-infektio tuottaa tyyppispesifisen immuniteetin, joka ei ulotu muihin taudinaiheuttajan serotyyppeihin. Tällä hetkellä on olemassa kaksi pneumokokkirokotetta: polyvalenttinen polysakkaridirokote, joka kohdistuu 23 serotyyppiin, jotka aiheuttavat yli 80 % vakavista pneumokokki-infektioista, ja konjugaattirokote, joka kohdistuu seitsemään taudinaiheuttajan serotyyppiin.

Pneumokokkikonjugaattirokotetta suositellaan kaikille 6 viikon – 5 vuoden ikäisille lapsille. Rokotusaikataulu riippuu lapsen iästä ja terveydentilasta.
Jos rokotus aloitetaan ennen 6 kuukauden ikää, lasten tulee saada kolme rokotusta noin kahden kuukauden välein ja sen jälkeen neljäs rokotus 12–15 kuukauden iässä. Ensimmäinen rokotus annetaan kahden kuukauden iässä. Jos rokotus aloitetaan 7–11 kuukauden iässä, annetaan kaksi rokotusta ja sen jälkeen tehosteannos. 12–23 kuukauden iässä annetaan kaksi rokotusta ilman tehosteannosta. 24 kuukauden – 9 vuoden iässä lapset saavat yhden annoksen.

Polysakkaridirokote on tehoton alle 2-vuotiailla lapsilla, mutta se vähentää pneumokokkibakteremiaa aikuisilla 50 %. Keuhkokuumeen vähenemisestä ei ole dokumentoituja tapauksia. Rokotteen antama suoja kestää yleensä useita vuosia, mutta erittäin alttiilla henkilöillä tehosterokotus on toivottavaa 5 vuoden kuluttua. Polysakkaridirokote on tarkoitettu 65-vuotiaille, sekä 2–65-vuotiaille henkilöille, joilla on lisääntynyt alttius ja ennen pernan poistoa. Sitä ei suositella alle 2-vuotiaille lapsille eikä henkilöille, jotka ovat yliherkkiä rokotteen aineosille.

Alle 5-vuotiaille lapsille, joilla on toiminnallinen tai anatominen asplenia, suositellaan 125 mg penisilliini V:tä suun kautta. Kemoprofylaksian kesto määritetään empiirisesti, mutta jotkut asiantuntijat jatkavat kemoprofylaksiaa koko lapsuuden ja aikuisuuden ajan, koska aspleniapotilailla on suuri pneumokokkitaudin riski. Lasten ja nuorten pneumokokkitautia hoidetaan penisilliinillä (250 mg suun kautta) vähintään vuoden ajan pernan poiston jälkeen.