Polyneuropatia - Tietojen tarkastelu

Polyneuropatia on diffuusi ääreishermojen vaurio, joka ei rajoitu mihinkään yhteen hermoon tai raajaan. Elektrodiagnostisia testejä tarvitaan vaurioituneiden hermojen, leesion jakautumisen ja vakavuuden tunnistamiseksi. Polyneuropatian hoidon tavoitteena on vähentää tai poistaa neuropatian syy.

Polyneuropatiat ovat heterogeeninen ryhmä sairauksia, joille on ominaista ääreishermojen systeeminen vaurio (kreikaksi poly - monta, neuro - hermo, pathos - sairaus).

Polyneuropatiat ovat ilmiö, jossa perifeerisiä hermoja vaurioituu useita kertoja, ja raajojen autonomisen hermoston häiriöt ovat yksi taudin jatkuvista oireista. Tällä hetkellä tunnetaan noin 100 tämän patologian muodon syytä. Ei kuitenkaan ole riittävän selkeää käsitystä mekanismeista, joilla mikään eksogeeninen tai endogeeninen patologinen tila vaikuttaa hermostoon aiheuttaen neuropatian oireita.

ICD-10:

• G60. Perinnöllinen ja idiopaattinen neuropatia;
• G61. Tulehduksellinen polyneuropatia;
• G62. Muut polyneuropatiat;
• G63. Polyneuropatia muualla luokitetuissa sairauksissa

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polyneuropatian epidemiologia

Polyneuropatiat ovat hyvin yleinen sairausryhmä. Niitä esiintyy noin 2,4 %:lla väestöstä ja vanhemmissa ikäryhmissä lähes 8 %:lla. Yleisimpiä polyneuropatioita ovat diabeettiset ja muut metaboliset, toksiset ja jotkut perinnölliset polyneuropatiat. Kliinisessä käytännössä muoto "tuntemattoman alkuperän polyneuropatia" on hyvin yleinen, ja todellisuudessa useimmissa tapauksissa kyseessä on autoimmuuni- tai perinnöllinen polyneuropatia. 10 % kaikista tuntemattoman alkuperän polyneuropatioista on paraproteinemisia, noin 25 % toksisia polyneuropatioita.

Perinnöllisten polyneuropatioiden ilmaantuvuus on 10–30 tapausta 100 000 asukasta kohden. Yleisimmät ovat tyypin IA HMSN (60–80 % perinnöllisistä neuropatioista) ja tyypin II HMSN (aksonaalinen tyyppi) (22 %). X-kromosomiin kytkeytynyttä HMSN:ää ja tyypin IB HMSN:ää havaitaan melko harvoin. Tyypin IA HMSN:ää esiintyy yhtä usein miehillä ja naisilla; 75 %:ssa tapauksista sairaus alkaa ennen 10 vuoden ikää, 10 %:ssa ennen 20 vuoden ikää. Tyypin II HMSN alkaa useimmiten toisella elinvuosikymmenellä, mutta myöhemminkin (jopa 70 vuoden iässä) sairaus voi alkaa.

Kroonisen tulehduksellisen demyelinisoivan polyneuropatian esiintyvyys on 1,0–7,7 tapausta 100 000 asukasta kohden. Tauti alkaa useimmiten 5.–6. elinvuosikymmenellä, vaikka se voi ilmaantua missä tahansa iässä, myös lapsuudessa. Miehet sairastuvat kaksi kertaa useammin kuin naiset. Guillain-Barrén oireyhtymän ilmaantuvuus on 1–3 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Miehet sairastuvat useammin kuin naiset. Tauti voi ilmetä missä tahansa iässä (2–95 vuotta), ja sen esiintyvyyshuippu on 15–35 ja 50–75 vuoden iässä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polyneuropatian syyt

Jotkut polyneuropatiat (esim. lyijymyrkytys, dapsonin käyttö, punkin purema, porfyria tai Guillain-Barrén oireyhtymä) vaikuttavat pääasiassa motorisiin hermosyihin; toiset (esim. takajuuren ganglioniitti, syöpä, lepra, AIDS, diabetes tai krooninen pyridoksiinimyrkytys) vaikuttavat sensorisiin hermosyihin. Useat sairaudet (esim. Guillain-Barrén oireyhtymä, Lymen tauti, diabetes, kurkkumätä) voivat myös vaikuttaa aivohermoihin. Jotkut lääkkeet ja toksiinit voivat vaikuttaa sensorisiin ja/tai motorisiin hermosyihin.

Neuropatian myrkylliset syyt

Tyyppi	Syyt
Aksonaalinen moottori	Gangliosidit; pitkäaikainen altistuminen lyijylle, elohopealle, misoprostolille, tetanukselle, punkkihalvaukselle
Aksonaalinen sensomotorinen	Akrylamidi, etanoli, allyylikloridi, arseeni, kadmium, hiilidisulfidi, kloorifenoksyyliyhdisteet, siguatoksiini, dapsoni, kolkisiini, syanidi, DMAPN, disulfiraami, etyleenioksidi, litium, metyylibromi, nitrofurantoiini, organofosforiyhdisteet, podofylliini, polyklooratut bifenyylit, saksitoksiini, espanjankielinen myrkyllinen öljy, taksoli, tetrodotoksiini, tallium, trikloorietyleeni, tri-O-tolyylifosfaatti, rotanmyrkky (PNU), vinka-alkaloidit
Aksonaalinen sensorinen	Almitriini, bortetsomibi, kloramfenikoli, dioksiini, doksorubisiini, etambutoli, etionamidi, etoposidi, gemsitabiini, glutetimidi, hydralatsiini, ifosfamidi, alfa-interferoni, isoniatsidi, lyijy, metronidatsoli, misonidatsoli, typpioksidi, nukleosidit (didanosiini, stavudiini, tsalsitabiini), fenytoiini, platinajohdannaiset, propafenoni, pyridoksiini, statiinit, talidomidi
Demyelinoiva	Tyrnimarja, klorokiini, kurkkumätä, heksaklorofeeni, mutsolimiini, perheksiliini, prokanamidi, takrolimuusi, telluuri, zimeldiini
Sekoitettu	Amiodaroni, etyleeniglykoli, kulta, heksakarbonaatit, n-heksaani, natriumsyanaatti, suramiini

DMAPN - dimetyyliaminopropionitriili; TOCP - triortokresyylifosfaatti; PNU=N-3 - pyridyylimetyyli-N-nitrofenyyliurea.

Polyneuropatia - Syyt ja patogeneesi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Polyneuropatian oireet

Valitukset määräytyvät patofysiologian perusteella, joten polyneuropatiat luokitellaan vaurion alustan mukaan: demyelinoiva (myeliinin vaurio), verisuoniperäinen (vasa nervorumin vaurio) ja aksonaalinen (aksonien vaurio).

Myeliinin toimintahäiriö. Demyelinaatioon perustuvat polyneuropatiat kehittyvät useimmiten kapseloituneiden bakteerien (esim. Campylobacter spp. ), virusten (esim. enterovirukset tai influenssavirus, HIV) tai rokotuksen (esim. influenssaa vastaan) laukaiseman parainfektioperäisen immuunivasteen seurauksena. Näiden taudinaiheuttajien antigeenien oletetaan ristireagoivan perifeerisen hermoston antigeenien kanssa aiheuttaen immuunivasteen, joka tuhoaa myeliiniä vaihtelevassa määrin. Akuuteissa tapauksissa (esim. Guillain-Barrén oireyhtymä) voi kehittyä nopeasti etenevää heikkoutta jopa hengityspysähdykseen asti.

Myeliinin toimintahäiriö heikentää paksujen sensoristen kuitujen toimintaa (parestesia), lihasheikkous on voimakkaampaa kuin surkastuminen, refleksit heikkenevät huomattavasti ja vartalon lihakset ja aivohermot voivat olla vaurioituneet. Hermot vaurioituvat koko pituudelta, mikä ilmenee oireina raajojen proksimaalisissa ja distaalisissa osissa. Leesioiden epäsymmetria on mahdollista, ja ylävartalon osat voivat vaurioitua aikaisemmin kuin raajojen distaaliset osat. Lihasmassa ja lihastonus säilyvät yleensä melko hyvin.

Vasa nervorum -vauriot. Hermojen verenkiertoa voivat heikentää krooninen arterioskleroottinen iskemia, vaskuliitti ja hyperkoagulaatiotilat.

Ensin kehittyy hienojen sensoristen ja motoristen hermojen toimintahäiriö, joka ilmenee kipuna ja polttavana tunteena. Aluksi häiriöt ovat epäsymmetrisiä ja harvoin vaikuttavat raajan tai vartalon proksimaalisen kolmanneksen lihaksiin. Aivohermot ovat harvoin vaurioituneita, paitsi diabetestapauksissa, jolloin kolmas aivohermoperusi on vaurioitunut. Myöhemmin häiriöt voivat muuttua symmetrisiksi. Joskus kehittyy autonomisen hermoston toimintahäiriöitä ja ihomuutoksia (esim. atrofinen, kiiltävä iho). Lihasheikkous vastaa atrofiaa, ja refleksien täydellinen menetys on harvinaista.

Aksonopatiat. Aksonopatiat ovat yleensä distaalisia, sekä symmetrisiä että epäsymmetrisiä.

Yleisiä syitä ovat diabetes mellitus, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja kemoterapian sivuvaikutukset (esim. vinka-alkaloidit). Aksonopatia voi johtua ravintoainepuutteista (useimmiten B-vitamiinien puutteesta) sekä liiallisesta B6-vitamiinin tai alkoholin saannista _. Harvinaisempia metabolisia syitä ovat kilpirauhasen vajaatoiminta, porfyria, sarkoidoosi ja amyloidoosi sekä tietyt infektiot (esim. Lymen tauti), lääkkeet (typpioksidi) ja altistuminen tietyille kemikaaleille (esim. n-heksaani) ja raskasmetalleille (lyijy, arseeni, elohopea). Pienisoluisen keuhkosyövän aiheuttamassa paraneoplastisessa oireyhtymässä takajuuren ganglioiden ja niiden sensoristen aksonien menetys johtaa subakuuttiin sensoriseen neuropatiaan.

Primaarinen aksonaalinen toimintahäiriö voi alkaa paksu- tai ohutsuukkien oireilla tai näiden yhdistelmällä. Neuropatialla on tyypillisesti distaalinen, symmetrinen jakauma, joka on jaettu sukan kaltaisesti; se vaikuttaa ensin alaraajoihin, sitten yläraajoihin ja leviää symmetrisesti proksimaalialueille.

Epäsymmetrinen aksonopatia voi johtua parainfektioisista tai verisuonisairauksista.

Polyneuropatia - Oireet

Polyneuropatian luokittelu

Tällä hetkellä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä polyneuropatioiden luokitusta. Patogeenisen ominaisuuden mukaan polyneuropatiat jaetaan aksonaalisiin, joissa ensisijainen vaurio kohdistuu aksiaaliseen sylinteriin, ja demyelinisoiviin, jotka perustuvat myeliinin patologiaan.

Kliinisen kuvan luonteen mukaan erotetaan motorisia, sensorisia ja vegetatiivisia polyneuropatioita. Puhtaassa muodossaan näitä muotoja havaitaan harvoin; useammin havaitaan kahden tai kaikkien kolmen hermokuitutyypin yhdistetty vaurio, esimerkiksi motoriset-sensoriset, sensoriset-vegetatiiviset muodot.

Etiologisen tekijän mukaan polyneuropatiat voidaan jakaa perinnöllisiin, autoimmuuni-, metabolisiin, ruoansulatusperäisiin, myrkyllisiin ja tarttuviin myrkyllisiin polyneuropatioihin.

[ 19 ], [ 20 ]

Polyneuropatian diagnoosi

Kliiniset löydökset, erityisesti etenemisnopeus, auttavat diagnoosin tekemisessä ja syyn tunnistamisessa. Asymmetriset neuropatiat viittaavat myeliinitupen tai vasa nervorumin osallisuuteen, kun taas symmetriset, distaaliset neuropatiat viittaavat toksisiin tai aineenvaihduntahäiriöihin. Hitaasti etenevät krooniset neuropatiat voivat olla perinnöllisiä, liittyä pitkäaikaiseen toksiseen altistukseen tai liittyä aineenvaihduntahäiriöihin. Akuutit neuropatiat viittaavat autoimmuunisairauteen, vaskuliittiin tai infektion jälkeiseen syyhyytymään. Ihottuma, ihohaavaumat ja Raynaudin oireyhtymä yhdessä epäsymmetrisen aksonaalisen neuropatian kanssa viittaavat hyperkoagulaatiotilaan, parainfektioiseen vaskuliittiin tai autoimmuunivaskuliittiin. Painonpudotus, kuume, imusolmukkeiden patofysiologia ja massaleesiot viittaavat kasvaimeen tai paraneoplastiseen oireyhtymään.

Elektrodiagnostiset tutkimukset. Neuropatian tyypin määrittämiseksi on tarpeen tehdä EMG ja määrittää hermon johtumisen nopeus. Epäsymmetrian ja aksonivaurion asteen arvioimiseksi EMG tehdään ainakin molemmille jaloille. Koska EMG ja hermon johtumisen määritys liittyvät suurelta osin paksuihin myeliinitupeisiin kuituihin raajan distaalisissa segmenteissä, proksimaalisen myeliinin toimintahäiriön sattuessa (esimerkiksi Guillain-Barrén oireyhtymän alussa) ja ohuiden kuitujen primaarisen vaurion taustalla EMG voi olla normaali. Tällaisissa tapauksissa autonomisen hermoston herkkyys ja toiminnot tulisi arvioida kvantitatiivisesti.

Laboratoriokokeet. Peruslaboratoriokokeisiin kuuluvat täydellinen verenkuva, elektrolyyttitasot, munuaisten toimintakokeet, nopea reagin-testi, paastoverensokeri, hemoglobiini A1c _{, B12-vitamiini,} folaatti _ja tyreotropiini. Muiden kokeiden tarve määräytyy polyneuropatian tyypin mukaan.

Akuutin demyelinaation aiheuttamaa neuropatiaa sairastavien potilaiden hoitoon sovelletaan samaa lähestymistapaa kuin Guillain-Barrén oireyhtymässä; alkavan hengitysvajauksen havaitsemiseksi mitataan nopeutettua vitaalikapasiteettia. Akuutissa tai kroonisessa demyelinaatiossa tehdään tartuntatautien ja immuunijärjestelmän toimintahäiriöiden testejä, mukaan lukien hepatiitti- ja HIV-testit sekä seerumin proteiinielektroforeesi. Lisäksi mitataan myeliiniin liittyvän glykoproteiinin vasta-aineet. Jos motorinen toimintahäiriö on vallitseva, mitataan sulfatidivasta-aineet; jos kyseessä on ensisijaisesti sensorinen toimintahäiriö, on tehtävä lannepunktio. Autoimmuunivasteen aiheuttama demyelinaatio aiheuttaa usein albumiinosytoosia: kohonnut aivo-selkäydinnesteen proteiini (>45 mg/dl) ja normaali valkosolujen määrä (<5/μl).

Asymmetrisissä aksonaalisissa neuropatioissa on tehtävä testejä hyperkoagulaatiotilojen ja parainfektio- tai autoimmuunivaskuliitin havaitsemiseksi (erityisesti jos kliinisesti epäillään). Vähintään on mitattava ESR, reumatekijä, antinukleaariset vasta-aineet ja seerumin kreatiinikinaasi (CK). CPK voi olla koholla, kun taudin nopea eteneminen johtaa lihasinfarktiin. Jos anamneesissa on viitteitä asiaankuuluvista poikkeavuuksista, on mitattava hyytymistekijät (esim. proteiinit C ja S, antitrombiini III, kardiolipiinivasta-aineet, homokysteiinitasot) ja tehtävä testit sarkoidoosin, hepatiitti C:n tai Wegenerin granulomatoosin varalta. Jos syytä ei tunnisteta, on tehtävä lihas- ja hermobiopsia. Näyte otetaan yleensä vaurioituneesta hermosta. Myös hermon viereisestä lihaskudoksesta voidaan ottaa pala gastrocnemius- tai quadriceps femoris -lihaksesta, hauis- tai ojentajalihaksesta tai deltoidisesta lihaksesta. Lihaksen tulee olla kohtalaisen heikko, eikä biopsiakohdassa saa olla jälkiä aiemmista neulanpistoista (mukaan lukien EMG). Hermobiopsia epäsymmetrisissä aksonopatioissa on informatiivisempi kuin muissa polyneuropatiatyypeissä.

Jos tutkimuksessa ei selviä distaalisten symmetristen aksonopatioiden syytä, määritetään raskasmetallit 24 tunnin virtsasta ja tehdään virtsan proteiinielektroforeesi. Jos epäillään kroonista raskasmetallimyrkytystä, analysoidaan häpy- tai kainalokarvoitukset. Anamneesi ja kliininen tutkimus edellyttävät muita lisätutkimuksia muiden syiden selvittämiseksi.

Polyneuropatia - Diagnoosi

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Polyneuropatian hoito

Polyneuropatian hoidon tavoitteena on mahdollisuuksien mukaan poistaa taudin syy. On tarpeen lopettaa lääkkeen käyttö, poistaa taudin kehittymiseen johtaneet myrkylliset vaikutukset ja korjata ravitsemukselliset puutteet. Nämä toimenpiteet poistavat tai vähentävät vaivoja, mutta toipuminen on hidasta ja voi olla epätäydellistä. Jos syytä ei voida poistaa, hoito rajoittuu toimintakyvyn ja kivun minimoimiseen, mikä voidaan tehdä ortopedisilla laitteilla. Amitriptyliini-, gabapentiini-, meksiletiini- ja lidokaiinihoidot voivat lievittää neuropaattista kipua (esimerkiksi polttavaa tunnetta jaloissa diabeteksessa).

Demyelinisoivissa polyneuropatioissa käytetään yleensä immunomodulatorista hoitoa: plasmafereesiä tai suonensisäistä immunoglobuliinia akuuttiin demyelinaatioon ja glukokortikoideja tai antimetaboliittilääkkeitä krooniseen demyelinaatioon.

Polyneuropatia - Hoito ja ennuste