Proteinuria

Proteinuria on proteiinin erittyminen virtsaan, joka ylittää normaalin (30–50 mg/vrk) proteiinipitoisuuden, ja se on yleensä merkki munuaisvauriosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt proteinuria

Jos esiintyy voimakasta leukosyturiaa ja erityisesti hematuriaa, positiivinen kvalitatiivinen reaktio virtsan proteiiniin johtuu soluelementtien hajoamisesta virtsan pitkäaikaisen seisomisen aikana; tässä tilanteessa yli 0,3 g/vrk olevaa proteinuriaa pidetään patologisena.

Saostusproteiinitestit antavat vääriä positiivisia tuloksia, jos virtsassa on jodia sisältäviä varjoaineita, suuria määriä antibiootteja (penisilliinit tai kefalosporiinit) ja sulfonamidimetaboliitteja.

Useimpien nefropatioiden varhaisessa kehitysvaiheessa pienimolekyyliset plasmaproteiinit (albumiini, seruloplasmiini, transferriini jne.) tunkeutuvat pääasiassa virtsaan. Kuitenkin on mahdollista havaita suurimolekyylisiä proteiineja (alfa2-makroglobuliini, y-globuliini), jotka ovat tyypillisempiä vakavalle munuaisvauriolle, johon liittyy "suuri" proteinuria.

Selektiiviseen proteinuriaan kuuluvat proteiinit, joiden molekyylipaino on pieni, enintään 65 000 kDa, pääasiassa albumiini. Epäselektiiviselle proteinurialle on ominaista keskikokoisten ja suurimolekyylisten proteiinien puhdistuman lisääntyminen: virtsan proteiineissa vallitsevat _α2- makroglobuliini, beeta-lipoproteiinit ja γ-globuliini. Plasmaproteiinien lisäksi virtsasta määritetään munuaisperäisiä proteiineja - Tamm-Horsfall-uroproteiinia, jota erittää kiemurtelevien tubulusten epiteeli.

Glomerulaarinen proteinuria johtuu plasman proteiinien lisääntyneestä suodattumisesta glomerulaaristen kapillaarien läpi. Tämä riippuu glomerulaaristen kapillaarien seinämän rakenteellisesta ja toiminnallisesta tilasta, proteiinimolekyylien ominaisuuksista, paineesta ja veren virtausnopeudesta, jotka määräävät SCF:n. Glomerulaarinen proteinuria on useimpien munuaissairauksien välttämätön oire.

Glomerulaaristen kapillaarien seinämä koostuu endoteelisoluista (joiden välissä on pyöreät aukot), kolmikerroksisesta tyvikalvosta - hydratoituneesta geelistä - ja epiteelisoluista (podosyyteistä), joissa on pedikuloitujen prosessojen punos. Monimutkaisen rakenteensa ansiosta glomerulaarinen kapillaarien seinämä voi "seuloa" plasmamolekyylejä kapillaareista glomerulaarisen kapselin tilaan, ja tämä "molekyyliseulan" toiminto riippuu pitkälti veren virtauspaineesta ja -nopeudesta kapillaareissa.

Patologisissa olosuhteissa "huokosten" koko kasvaa, immuunikompleksien kertymät aiheuttavat paikallisia muutoksia kapillaariseinämässä, mikä lisää sen läpäisevyyttä makromolekyyleille. Glomerulaaristen "huokosten" koon lisäksi myös sähköstaattiset tekijät ovat tärkeitä. Glomerulaarinen tyvikalvo on negatiivisesti varautunut; podosyyttien haarakkeilla on myös negatiivinen varaus. Normaaliolosuhteissa glomerulaarisen suodattimen negatiivinen varaus hylkii anioneja - negatiivisesti varautuneita molekyylejä (mukaan lukien albumiinimolekyylit). Varauksen muutos edistää albumiinin suodattumista. Oletetaan, että haarakkeiden fuusio on morfologisesti vastine varauksen muutokselle.

Tubulaarinen proteinuria johtuu proksimaalisten tubulusten kyvyttömyydestä imeä takaisin normaaleissa glomeruluksissa suodattuvia pienimolekyylisiä plasman proteiineja. Proteinuria ylittää harvoin 2 g/vrk, erittyviä proteiineja edustaa albumiini, sekä vielä pienempimolekyylipainoisia fraktioita (lysotsyymi, beeta2 mikroglobuliini, ribonukleaasi, immunoglobuliinien vapaat kevyet ketjut), joita ei esiinny terveillä yksilöillä ja glomerulaarisessa proteinuriassa, koska ne imeytyvät takaisin kokonaan kiemurtelevien tubulusten epiteeliin. Tubulaarisen proteinurian tyypillinen piirre on beeta2-mikroglobuliinin hallitsevuus _albumiiniin nähden sekä suurimolekyylisten proteiinien puuttuminen. Tubulaarista proteinuriaa havaitaan munuaistubulusten ja interstitiumin vaurioissa: tubulointerstitiaalinen nefriitti, pyelonefriitti, kaliumpenismunuainen, akuutti tubulusnekroosi, munuaissiirteen krooninen hyljintä. Tubulaarinen proteinuria on tyypillistä myös monille synnynnäisille ja hankituille tubulopatioille, erityisesti Fanconin oireyhtymälle.

"Ylivuotoproteinuria" kehittyy, kun pienimolekyylisten proteiinien (immunoglobuliinin kevyet ketjut, hemoglobiini, myoglobiini) pitoisuus veriplasmassa kasvaa. Tässä tapauksessa näitä proteiineja suodatetaan muuttumattomien glomerulien läpi määrinä, jotka ylittävät tubulusten kyvyn imeytyä takaisin. Tämä on proteinurian mekanismi multippelissa myeloomassa (Bence-Jones-proteinuria) ja muissa plasmasolujen dyskrasioissa, samoin kuin myoglobinuriassa.

Erotetaan niin sanottu toiminnallinen proteinuria. Useimpien sen varianttien kehitysmekanismit ja kliininen merkitys ovat tuntemattomia.

• Ortostaattinen proteinuria esiintyy pitkäaikaisessa seisomisessa tai kävelyssä ("proteinuria en marche") ja häviää nopeasti vaaka-asennossa. Virtsan mukana erittyvän proteiinin määrä ei ylitä 1 g/vrk. Ortostaattinen proteinuria on glomerulaarinen ja epäselektiivinen, ja pitkäaikaisten prospektiivisten tutkimusten mukaan se on aina hyvänlaatuinen. Eristetyssä muodossaan ei ole muita munuaisvaurion merkkejä (muutoksia virtsasedimentissä, kohonnutta verenpainetta). Sitä havaitaan useimmiten murrosiässä (13–20 vuotta), ja se häviää puolella ihmisistä 5–10 vuoden kuluessa alkamisesta. Tyypillistä on, että virtsakokeissa, jotka otetaan heti potilaan ollessa vaaka-asennossa (myös aamulla ennen sängystä nousemista), ei ole proteiinia.
• Jännitysproteinuria, jota esiintyy voimakkaan fyysisen rasituksen jälkeen vähintään 20 %:lla terveistä henkilöistä, mukaan lukien urheilijoista, on ilmeisesti myös hyvänlaatuinen. Esiintymismekanisminsa mukaan sitä pidetään tubulaarisena, joka johtuu munuaisten sisäisen verenkierron uudelleenjakautumisesta ja proksimaalisten tubulusten suhteellisesta iskemiasta.
• Kuumeen ja 39–41 °C:n ruumiinlämmön yhteydessä, erityisesti lapsilla, iäkkäillä ja seniileillä, havaitaan ns. kuumeinen proteinuria. Se on glomerulaarinen, eikä sen kehittymismekanismeja tunneta. Proteinurian esiintyminen kuumepotilaalla viittaa joskus munuaisvaurion lisääntymiseen; tästä kertovat samanaikaisesti esiintyvät muutokset virtsasedimentissä (leukosyturia, hematuria), suuret, erityisesti nefroottiset, proteiinin erittymisarvot virtsaan sekä valtimoverenpainetauti.

Yli 3 g/vrk oleva proteinuria on nefroottisen oireyhtymän keskeinen merkki.

Proteinuria ja kroonisen nefropatian eteneminen

Proteinurian merkitys munuaisvaurion etenemisen markkerina määräytyy suurelta osin proteiiniultrafiltraatin yksittäisten komponenttien myrkyllisen vaikutuksen mekanismeilla proksimaalisten tubulusten epiteelisoluihin ja muihin munuaistubulointerstitiumin rakenteisiin.

Proteiiniultrafiltraatin nefrotoksisia vaikutuksia omaavat komponentit

Proteiini	Vaikutusmekanismi
Albumiini	Tulehdusta edistävien kemokiinien (monosyyttien kemoattraktanttiproteiini tyyppi 1, RANTES*) lisääntynyt ilmentyminen Myrkyllinen vaikutus proksimaalisiin tubuluksiin epiteelisoluissa (lysosomien ylikuormitus ja repeäminen, johon liittyy sytotoksisten entsyymien vapautuminen) Vasokonstriktiomolekyylien synteesin induktio, joka pahentaa tubulointerstitiaalisten rakenteiden hypoksiaa Proksimaalisten tubulaaristen epiteelisolujen apoptoosin aktivaatio
Transferriini	Komplementtikomponentin synteesin induktio proksimaalisten tubulaaristen epiteelisolujen avulla Tulehdusta edistävien kemokiinien lisääntynyt ilmentyminen Reaktiivisten happiradikaalien muodostuminen
Komplementtikomponentit	Sytotoksisen MAC**:n (C5b-C9) muodostuminen

• * RANTES (Säädellään aktivoinnin jälkeen, normaali T-lymfosyytti ilmentyy ja erittyy) - normaalien T-lymfosyyttien ilmentämä ja erittämä aktivoituva aine.
• **MAC - kalvohyökkäyskompleksi.**

Monet mesangiosyytit ja verisuonten sileän lihassolut käyvät läpi samanlaisia muutoksia, mikä merkitsee makrofagien pääominaisuuksien hankkimista. Verestä tulevat monosyytit kulkeutuvat aktiivisesti munuaisten tubulointerstitiumiin ja muuttuvat myös makrofageiksi. Plasman proteiinit indusoivat tubulointerstitiaalisen tulehduksen ja fibroosin prosesseja, joita kutsutaan tubulointerstitiumin proteinuuriseksi uudelleenmuodostukseksi.

Tubulointerstitiumin proteinuurisen uudelleenmuodostumisen vakavuus on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka määräävät munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeuden kroonisessa nefropatiassa. Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousun riippuvuus proteinurian suuruudesta ja tubulointerstitiaalisen fibroosin esiintyvyydestä on osoitettu toistuvasti kroonisen glomerulonefriitin ja munuaisamyloidoosin eri muodoissa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet proteinuria

Proteinuria on yleensä merkki munuaissairaudesta. Korkeaa ("suuria") proteinuriaa pidetään myös munuaisvaurion vakavuuden ja aktiivisuuden merkkinä.

Lomakkeet

Tiettyjen plasman ja virtsan proteiinipitoisuuksien perusteella erotetaan tavanomaisesti seuraavat proteinuriatyypit:

• valikoiva;
• ei-selektiivinen.

Paikannuksen mukaan:

• glomerulaarinen;
• kanalikulaarinen.

Etiologian mukaan:

• "ylivuodon" proteinuria;
• toiminnallinen proteinuria:
  • ortostaattinen;
  • idiopaattinen;
  • jännitysproteinuria;
  • kuumeinen proteinuria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka proteinuria

Proteinurian laboratoriodiagnostiikka

Kun virtsan proteiinin erittymisnopeutta määritetään kvantitatiivisesti arvoalueella, joka ei ylitä 1 g/vrk, pyrogallolimenetelmällä on herkkyyset paremmat kuin yleisemmällä sulfosalisyylimenetelmällä.

Proteinurian tyypit erotellaan määrittämällä yksittäiset proteiinifraktiot virtsasta biokemiallisilla ja immunohistokemiallisilla menetelmillä.

Ortostaattinen proteinuria vahvistetaan erityistestin tuloksilla: virtsa kerätään aamulla ennen sängystä nousemista ja sitten 1-2 tunnin pystyasennon jälkeen (mieluiten hyperlordoosin kanssa kävelyn jälkeen). Proteiinien erittymisen lisääntyminen virtsaan vasta toisessa osassa vahvistaa ortostaattisen proteinurian.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Proteiinien erittyminen virtsaan saavuttaa merkittäviä arvoja (yli 3 g/vrk) kroonisessa ja harvemmin akuutissa glomerulonefriitissä, systeemisten sairauksien glomerulonefriitissä (systeeminen lupus erythematosus, Henoch-Schönleinin purppura), munuaisvaurioissa subakuutissa infektiivisessä endokardiitissa ja paraproteinemiassa (multippeli myelooma, sekamuotoinen kryoglobulinemia), munuaislaskimotromboosissa ja myös diabeettisessa nefropatiassa.

Keskivaikeaa, mukaan lukien "jälki"-proteinuriaa (alle 1 g/vrk), esiintyy paitsi kroonista glomerulonefriittiä, Brightin tautia tai systeemisten sairauksien yhteydessä sairastavilla potilailla, myös verisuoniperäisissä nefropatioissa, mukaan lukien munuaisvaurio essentiaalisessa valtimoverenpainetaudissa, nodulaarisessa polyarteriitissa ja munuaisvaltimoiden ateroskleroottisessa ahtaumassa (iskeeminen munuaissairaus).

Tärkeitä ovat proteinurian mukanaan tuomat muutokset virtsasedimentissä ja munuaisten toiminnassa. Useimmissa kroonisissa nefropatioissa proteinuriaan liittyy yleensä erytrosyturia. Eristetty proteinuria, usein nefroottinen, on tyypillistä munuaislaskimotromboosille ja erityisesti munuaisamyloidoosille. Merkittävän proteiinien erittymisen säilyminen virtsassa ja jatkuva tai nopeasti lisääntyvä munuaisten toiminnan heikkeneminen on tyypillistä munuaisamyloidoosille, samoin kuin diabeettiselle nefropatialle.

Mikroalbuminurian esiintyminen tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on essentiaalinen valtimoverenpainetauti, osoittaa luotettavasti munuaisvaurion kehittymisen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hoito proteinuria

Proteinurian hoito perustuu useimpien lääkkeiden (ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, statiinit, kalsiumkanavan salpaajat) munuaista suojaavan vaikutuksen vakavuuteen, joka johtuu niiden antiproteinurisesta vaikutuksesta.

Vaikutus tubulointerstitiumin proteinuuriseen uudelleenmuodostukseen on yksi tehokkaimmista tavoista hidastaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemistä ("nefroprotektiivinen strategia").

Ennuste

Proteiinin erittymisen dynamiikka virtsaan on tärkeää patogeneettistä hoitoa määrättäessä. Proteinurian suhteellisen nopeaa vähenemistä pidetään suotuisana ennusteena.

Proteinurian oikea-aikainen diagnosointi ja hoito useimmissa tapauksissa mahdollistaa useimpien kroonisten nefropatioiden etenemisnopeuden ehkäisemisen tai ainakin hidastamisen.

Mikroalbuminuriaa pidetään yleistyneen endoteelin toimintahäiriön merkkinä, joka osoittaa merkittävää heikkenemistä paitsi munuaisten ennusteessa, myös lisääntynyttä sydän- ja verisuonitautien komplikaatioiden riskiä, myös henkilöillä, joilla ei ole hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä (ks. " Virtsan kliininen tutkimus ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]