Pyelonefriitti lapsilla

Lasten pyelonefriitti on virtsatieinfektion (UTI) erityistapaus. Kaikille virtsatieinfektioille on yhteistä bakteerien kasvu ja lisääntyminen virtsateissä.

Virtsatieinfektiot ovat toiseksi yleisimmät tarttuvien hengitystieinfektioiden jälkeen. Noin 20 % naisista kärsii niistä ainakin kerran elämässään. Tauti uusiutuu usein (yli 50 % tapauksista tytöillä ja noin 30 % pojilla). Virtsatieinfektioille on ominaista seuraavien vaurioiden esiintyminen:

• alemmat virtsatiet - kystiitti, virtsaputkitulehdus;
• ylempi - pyelonefriitti.

Pyelonefriitti on epäspesifinen akuutti tai krooninen mikrobien aiheuttama munuaisaltaan ja verisuonten epiteelin sekä munuaisten välitilan tulehdus, johon liittyy toissijaisesti tubulusten, veren ja imusuonten vaurioituminen.

Lasten pyelonefriitti on ennusteen mukaan vakavin virtsatieinfektion tyyppi; se vaatii oikea-aikaisen diagnoosin ja riittävän hoidon, koska kun munuaisten interstitium on mukana tulehdusprosessissa, on olemassa niiden skleroosin ja vakavien komplikaatioiden (munuaisten vajaatoiminta, valtimoverenpainetauti) kehittymisen riski.

Lasten pyelonefriitin todellista osuutta kaikkien virtsatieinfektioiden rakenteessa on vaikea määrittää, koska lähes neljänneksellä potilaista on mahdotonta määrittää tarkasti tulehdusprosessin sijaintia. Pyelonefriitti, kuten virtsatieinfektiot yleensä, esiintyy kaikissa ikäryhmissä: kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana se on yleisempi pojilla ja vanhemmalla iällä noin kuusi kertaa yleisempi naisilla. Tämä johtuu naisten urogenitaalisen järjestelmän rakenteellisista ominaisuuksista, jotka mahdollistavat virtsaputken helpon kolonisaation mikro-organismeilla ja infektion nousevan leviämisen: virtsaputken ulkoisen aukon läheisyys peräaukkoon ja emättimeen, sen lyhyt pituus ja suhteellisen suuri halkaisija sekä virtsan erikoinen pyörimisliike siinä.

Pyelonefriitin esiintyvyydelle on ominaista kolme ikähuippua:

• varhaislapsuus (enintään noin 3 vuotta) - virtsatieinfektioiden esiintyvyys on 12%;
• nuori ikä (18-30 vuotta) - enimmäkseen naiset kärsivät, tauti esiintyy usein raskauden aikana;
• vanha ja seniili ikä (yli 70 vuotta) - miesten taudin esiintyvyys lisääntyy, mikä liittyy eturauhasen patologian yleisyyteen sekä kroonisten sairauksien - riskitekijöiden (diabetes mellitus, kihti) esiintyvyyden lisääntymiseen.

Varhaislapsuudessa esiintyvä pyelonefriitti muuttuu usein krooniseksi ja pahenee murrosiässä, seksuaalisen toiminnan alussa, raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pyelonefriitin syyt lapsilla

Lasten pyelonefriitti on epäspesifinen tartuntatauti eli sille ei ole ominaista mikään tietty taudinaiheuttaja. Useimmissa tapauksissa sen aiheuttaa gramnegatiivinen bakteeri; yleensä virtsasta havaitaan yhtä tyyppiä (useiden esiintyminen viittaa useimmiten virtsanäytteenottotekniikan rikkomiseen).

Escherichia coli (ns. uropatogeeniset kannat - 01, 02, 04, 06, 075) - 50–90 %:ssa tapauksista.

Muut suoliston mikrobisto (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - harvemmin. Proteus-kannoista patogeenisimpia ovat P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (niitä havaitaan noin 8 %:lla pyelonefriittia sairastavista lapsista). Enterococcus ja K. pneumoniae havaitaan suunnilleen samalla taajuudella, ja Enterobacter ja S. aeruginosa - 5-6 %:ssa tapauksista (lisäksi tämä taudinaiheuttaja aiheuttaa pitkittyneitä pyelonefriitin muotoja, sitä havaitaan usein virtsateitse leikkauksen läpikäyneiden ihmisten virtsassa). Enterobacter cloacae, Citrobacter ja Serratia marcescens ovat tyypillisiä taudin sairaalainfektiomuotojen taudinaiheuttajia. Grampositiivisia bakteereja - Staphylococcus epidermidis ja aureus, Enterococcus - esiintyy vain 3-4 %:lla PN-potilaista. Edellä esitetyn perusteella oletetaan, että empiirisesti hoitoa määrättäessä pyelonefriitti johtuu gramnegatiivisista bakteereista.

Sieniperäinen pyelonefriitti (esim. Candida albicansin aiheuttama) on hyvin harvinainen ja esiintyy pääasiassa henkilöillä, joilla on immuunipuutos. Ei-kolibasillaarinen pyelonefriitti esiintyy pääasiassa lapsilla, joilla on virtsateiden karkeita anatomisia poikkeavuuksia tai urologisten leikkausten, virtsarakon tai virtsanjohtimien katetroinnin jälkeen. Tällaisia tapauksia varten on olemassa termi "monimutkainen" tai "ongelmallinen" virtsatieinfektio. Siten taudin kehittymisessä johtava rooli on autoinfektiolla, jossa vallitsee suolistomikrofloora, harvemmin - lähi- tai kaukaisten tulehduspesäkkeiden märkäisellä kokilla.

Huolimatta laajasta valikoimasta mikro-organismeja, jotka kykenevät osallistumaan munuaisten tulehdusprosessin kehittymiseen, bakteerien vaikutusmekanismia virtsateiden elimiin on tutkittu eniten E. colin yhteydessä. Sen patogeenisuus liittyy pääasiassa K- ja O-antigeeneihin sekä P-fimbrioihin.

• K-antigeeni (kapselimainen) estää anionisen ryhmän läsnäolon vuoksi tehokkaan fagosytoosin, sillä on alhainen immunogeenisyys ja siksi puolustusjärjestelmä tunnistaa sen huonosti (nämä tekijät edistävät bakteerien pitkäaikaista olemassaoloa elimistössä).
• O-antigeeni on osa soluseinää, sillä on endotoksiiniominaisuuksia ja se edistää mikro-organismien kiinnittymistä.
• P-fimbriat ovat ohuimpia liikkuvia säikeitä, joissa on erityisiä adhesiinimolekyylejä. Niiden avulla bakteerit sitoutuvat epiteelisolujen glykolipidireseptoreihin, mikä mahdollistaa niiden tunkeutumisen ylempiin virtsateihin jopa ilman vesikoureteraalista refluksitautia (esimerkiksi E. coli
• P-fimbrioita esiintyy 94 %:lla pyelonefriittipotilaista ja vain 19 %:lla kystiittipotilaista).

Lisäksi mikro-organismin virulenssin määräävät ei-fimbriaaliset adheesiotekijät (helpottavat bakteerien tunkeutumisen nousevaa reittiä), hemolysiini (aiheuttaa punasolujen hemolyysiä, edistää bakteeripesäkkeen kasvua), flagella (varmistaa bakteerien liikkuvuuden, on merkittävässä roolissa sairaalainfektioiden, erityisesti virtsarakon katetrointiin liittyvien, kehittymisessä) ja bakteeriglykokalyksi.

Tutkimus E. coli -bakteerin patogeenisuustekijöiden ja lasten virtsatieinfektioiden kulun välisestä suhteesta osoitti, että useita patogeenisuustekijöitä omaavia bakteereja havaitaan lasten pyelonefriitissä merkittävästi useammin (88 %:ssa tapauksista) kuin kystiitissä ja oireettomassa bakteriuriassa (60 %:ssa ja 55 %:ssa). Akuutin pyelonefriitin aiheuttavat useat E. coli -kannat, ja kroonisen toistuvan pyelonefriitin aiheuttavat pääasiassa seroryhmät 0b ja 02.

Bakteereille, jotka voivat selviytyä ihmiskehossa pitkään, on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• antilysotsyymiaktiivisuus - kyky inaktivoida lysotsyymi (löytyy kaikentyyppisistä enterobakteereista ja E. colista sekä 78,5 %:sta Proteus-kannoista);
• anti-interferoniaktiivisuus - kyky inaktivoida bakterisidisia leukosyytti-interferoneja;
• antikomplementaarinen aktiivisuus - kyky inaktivoida komplementti.

Lisäksi useat mikro-organismit tuottavat beetalaktamaaseja, jotka tuhoavat monia antibiootteja (erityisesti penisilliinejä, ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiineja).

Erilaisissa virtsatieinfektioissa eristettyjen mikro-organismien patogeenisuutta tutkittaessa havaittiin, että ohimenevää bakteriuriaa sairastavilla lapsilla virtsassa on matalan virulentin omaavia bakteereja, kun taas ohimenevää bakteriuriaa sairastavilla on erittäin virulentteja bakteereja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miten pyelonefriitti kehittyy lapsella?

Tärkeimmät infektion pääsyreitit munuaisiin ovat:

• hematogeeninen - harvinaisissa tapauksissa havaittu (useammin vastasyntyneillä, joilla on Staphylococcus aureuksen aiheuttama sepsis, harvemmin vanhemmilla lapsilla systeemisten infektioiden taustalla bakteremialla), embolisen nefriitin (apostemaattinen tai munuaiskarbunkkeli) kehittyminen on mahdollista, kun kiertävät mikro-organismit säilyvät glomeruluksissa ja johtavat paiseiden muodostumiseen aivokuoressa;
• nouseva - pää.

Normaalisti virtsatiet ovat steriilit, lukuun ottamatta distaalista virtsaputkea. Alempien virtsateiden limakalvon kolonisaatiota estävät useat tekijät:

• hydrodynaaminen suojaus (virtsarakon säännöllinen ja täydellinen tyhjennys) - bakteerien mekaaninen poisto;
• glykoproteiinit, jotka estävät bakteerien kiinnittymisen limakalvoon (uromukoidi, joka reagoi E. coli fimbrioiden kanssa);
• humoraalinen ja soluimmuniteetti (IgA, IgG, neutrofiilit ja makrofagit);
• alhainen virtsan pH ja sen osmolaarisuuden vaihtelut.

Pojilla murrosiässä eturauhasen erite, jolla on bakteriostaattisia ominaisuuksia, on myös suojaava rooli.

Paikallisten suojatekijöiden ohimenevä häiriintyminen voi olla seurausta virtsarakon seinämän mikrokiertohäiriöistä hypotermian aikana tai akuutin hengitystieinfektion jälkeen. Virtsarakon neurogeenisessä toimintahäiriössä jäännösvirtsan kertyminen häiritsee hydrodynaamista suojaa ja edistää bakteerien kiinnittymistä virtsarakon ja virtsanjohtimien limakalvolle.

Virtsateihin tulevien bakteerien lähteet ovat paksusuoli, emätin tai esinahka, joten pyelonefriitin riski lapsilla kasvaa suoliston dysbakterioosin ja ulkoisten sukupuolielinten tulehdussairauksien yhteydessä. Antibioottihoito (esimerkiksi hengitystieinfektioissa) voi johtaa paitsi suoliston dysbakterioosiin myös emättimen tai esinahan mikroflooran koostumuksen muutokseen: saprofyyttisten kantojen tukahduttamiseen ja uropatogeenisten bakteerien esiintymiseen. Ummetus altistaa myös lapsen suoliston biosenoosin rikkomiselle.

Tärkeä rooli pyelonefriitin kehittymisessä lapsilla on:

• alun perin olemassa oleva virtsan ulosvirtauksen tukos on mekaaninen (synnynnäinen - hydronefroosi, virtsaputken venttiili; hankittu - virtsakivitauti tai dysmetabolinen nefropatia ja kristalluria, joka johtaa mikrotukokseen tubulusten tasolla jopa ilman kivien muodostumista) tai toiminnallinen (virtsarakon neurogeeninen toimintahäiriö);
• Vesikoureteraalinen refluksi (VPR) on virtsan retrogradinen virtaus ylempiin virtsateihin vesikoureteraalisen liitoskohdan pettämisen vuoksi.

Näin ollen lasten pyelonefriitin kehittymisen riskitekijöitä ovat virtsateiden anatomiset poikkeavuudet, PLR, aineenvaihduntahäiriöt (pääasiassa pysyvä oksalaatti- tai uraattikiteiden muodostuminen), virtsakivitauti ja virtsarakon toimintahäiriö.

Munuaisten mikrobisen tulehdusprosessin kehittymiselle on kuitenkin lueteltujen tekijöiden lisäksi tärkeää kehon immuunijärjestelmän tila. On todettu, että virtsatieinfektioiden esiintymistä helpottaa erittävän IgA:n puutos, samoin kuin emättimen pH:n muutokset, hormonaaliset muutokset, äskettäiset infektiot ja myrkytykset. Lapsilla, joilla on ollut virtsatieinfektio vastasyntyneinä, havaitaan usein samanaikaisia märkäisiä tulehdussairauksia, suoliston dysbakterioosia, hypoksian aiheuttamaa enkefalopatiaa ja morfofunktionaalisen kypsymättömyyden merkkejä. Usein esiintyvät akuutit hengitystieinfektiot, riisitauti, atooppinen ihottuma, raudanpuuteanemia ja suoliston dysbakterioosi ovat tyypillisiä lapsille, joilla on kehittynyt pyelonefriitti 1 kuukauden - 3 vuoden iässä.

Pyelonefriitin kehittymisessä, jossa taudinaiheuttajan tunkeutumisreitti on nouseva, erotetaan useita vaiheita. Aluksi virtsaputken distaaliset osat infektoituvat. Myöhemmin infektio leviää virtsarakkoon, josta bakteerit tunkeutuvat munuaisaltaan ja munuaiskudokseen (pääasiassa PLR:n ansiosta) ja kolonisoivat ne. Munuaisten parenkyymiin tunkeutuneet mikro-organismit aiheuttavat tulehdusprosessin (se riippuu pitkälti kehon immuunijärjestelmän ominaisuuksista). Tässä prosessissa voidaan erottaa seuraavat seikat:

• interleukiini-1:n tuotanto makrofagien ja monosyyttien toimesta, mikä muodostaa akuutin vaiheen vasteen;
• lysosomaalisten entsyymien ja superoksidin vapautuminen fagosyyteistä, jotka vahingoittavat munuaiskudosta (pääasiassa tubulaarisen epiteelin rakenteellisesti ja toiminnallisesti monimutkaisimmat solut);
• spesifisten vasta-aineiden synteesi lymfosyyttisissä infiltraateissa;
• seerumin immunoglobuliinien tuotanto bakteerien O- ja K-antigeenejä vastaan;
• lymfosyyttien herkistyminen bakteerien antigeeneille, joihin liittyy lisääntynyt proliferatiivinen vaste niille.

Edellä mainittujen prosessien seurauksena on tulehdusreaktio (alkuvaiheille on ominaista neutrofiilinen infiltraatio, jossa on vaihtelevaa eksudatiivista komponenttia, ja seuraavissa vaiheissa lymfohistiosyytit ovat vallitsevia). Koe osoitti, että ensimmäisten tuntien aikana bakteerien pääsyn jälkeen munuaiseen tapahtuu samanlaisia prosesseja kuin shokkikeuhkossa: komplementtikomponenttien aktivoituminen, mikä johtaa verihiutaleiden ja granulosyyttien aggregaatioon; sytolyyttinen kudosvaurio (suora ja tulehdusvälittäjien välittämä). Kuvatut prosessit johtavat munuaiskudoksen iskeemiseen nekroosiin taudin ensimmäisten 48 tunnin aikana. Tällä tavoin vaurioitunut kudos infektoituu helposti bakteereilla, ja lopulta syntyy mikroabsessia. Ilman riittävää hoitoa munuaisten verenvirtaus vähenee ja toimivan parenkyymin tilavuus pienenee. Prosessin kroonisessa kulussa sen edetessä havaitaan "antirenal"-vasta-aineiden synteesiä ja munuaiskudokselle herkistyneiden spesifisten T-tappajien muodostumista. Lopulta progressiivinen nefronikuolema voi johtaa interstitiaaliseen skleroosiin ja kroonisen munuaissairauden (CKD) kehittymiseen.

Patologinen anatomia

Akuutti pyelonefriitti lapsilla voi esiintyä märkivänä tai seroosisena tulehduksena.

Märkivä tulehdus. Munuaiseen tunkeutuneet bakteerit (useimmiten stafylokokit) löytävät suotuisat lisääntymisolosuhteet hypoksisilla alueilla. Niiden elintärkeän toiminnan tuotteet vahingoittavat verisuonten endoteelia, trombin muodostuminen tapahtuu, ja infektoituneet trombit aivokuoren verisuonissa aiheuttavat infarkteja ja sitä seuraavaa märkimistä. Muodostuminen:

• useita pieniä polttopisteitä - apostematoosinen (pustulaarinen) nefriitti;
• suuret paiseet missä tahansa aivokuoren alueella - munuaiskarbunkkeli;
• perirenaalinen absessi - paranefriitti.

Vakavan tulehdus (useimmat pyelonefriitin tapaukset) - turvotus ja leukosyyttien infiltraatio interstitiumiin. Monitumaisia soluja esiintyy turvotusalueilla ja tubulusten luumenissa. Glomerulit ovat yleensä muuttumattomia. Tulehdus vaikuttaa munuaiseen epätasaisesti, ja vaurioituneet alueet voivat olla normaalin kudoksen vieressä. Infiltraatiovyöhykkeet sijaitsevat pääasiassa keräysputkien ympärillä, vaikka niitä joskus esiintyy myös aivokuoressa. Prosessi päättyy arpeutumiseen, minkä ansiosta voidaan puhua muutosten peruuttamattomuudesta jopa akuutissa pyelonefriitissä.

Krooninen pyelonefriitti lapsilla. Muutokset ilmenevät pääasiassa epätasaisesti ilmentyneenä mononukleaarisen soluinfiltraationa ja parenkyymin fokaalisena skleroosina. Pahenemisvaiheen aikana interstitiumissa havaitaan monitumaisia soluja sisältävää eritettä. Prosessi viimeistellään tubulusten surkastumalla ja niiden korvautumalla sidekudoksella. Kroonisessa pyelonefriitissä myös glomerulit kärsivät (niiden iskemian ja kuoleman pääasiallinen syy on verisuonivaurio interstitiumin tulehduksen aikana).

Pyelonefriitin edetessä kehittyy interstitiaalinen skleroosi eli sidekudoksen lisääntyminen interstitiaalissa, mikä johtaa myös glomerulusten arpeutumiseen ja munuaisten toiminnan asteittaiseen heikkenemiseen. Yksi pyelonefriitin pääoireista, joka erottaa sen muista tubulointerstitiaalisista leesioista, on muutokset verisuonten ja lantion epiteelissä: akuutin (turvotus, heikentynyt mikroverenkierto, neutrofiilien infiltraatio) tai kroonisen tulehduksen (lymfohistiosyyttien infiltraatio, skleroosi) merkit.

Pyelonefriitin oireet lapsilla

Koska lasten pyelonefriitti on tartuntatauti, sille on ominaista seuraavat oireet:

• yleinen tarttuva - ruumiinlämmön nousu 38 °C:seen, vilunväristykset, myrkytys (päänsärky, oksentelu, ruokahaluttomuus), mahdollinen lihas- ja nivelkipu;
• paikallinen - usein kivulias virtsaaminen, kun infektio leviää nousevasti (kun virtsarakon limakalvo on mukana tulehdusprosessissa), kipu vatsassa, kyljessä ja alaselässä (ne johtuvat munuaiskapselin venytyksestä parenkyymiödeeman kanssa).

Ensimmäisenä elinvuotena kliinisessä kuvassa yleiset infektio-oireet ovat vallitsevia. PN-potilailla esiintyy usein vuotoja ja oksentelua, ruokahaluttomuutta, ulostehäiriöitä ja vaaleanharmaata ihoa; neurotoksikoosin ja aivokalvon oireiden merkkejä voi esiintyä korkean kuumeen yhteydessä. Vanhemmat lapset valittavat vatsakipua 2/3 tapauksista, yleensä periumbilikaalisella alueella (säteilee sairaasta elimestä palleaan). Kipu voi säteillä virtsanjohdinta pitkin reiteen ja nivusiin. Kipuoireyhtymä on yleensä lievä tai kohtalainen, ja sen lisääntyminen havaitaan, kun perireunan kudos on osallisena tulehdusprosessissa (suhteellisen harvinaisessa stafylokokki-PN:ssä) tai virtsan virtaus on heikentynyt.

Kroonisen pyelonefriitin paheneminen lapsilla tapahtuu joskus niukasti oireita. Jälkimmäisessä tapauksessa vain kohdennettu anamneesin kerääminen mahdollistaa lievän lannerangan alueen kivun, "motivoimattoman" subfebriilin lämpötilan ja piilevien virtsaamisvaikeuksien (pakollisten virtsaamistarveiden, toisinaan kastelun) tunnistamisen. Usein ainoat vaivat ovat tarttuvan astenian ilmenemismuotoja – kalpea iho, lisääntynyt väsymys, ruokahalun heikkeneminen, pienillä lapsilla – painonpudotus ja kasvun hidastuminen.

Turvotusoireyhtymä ei ole tyypillinen pyelonefriitille. Päinvastoin, pahenemisvaiheissa havaitaan joskus ekssikoosin merkkejä sekä kuumeen ja oksentelun aiheuttaman nestehukan että munuaisten keskittymiskyvyn heikkenemisen ja polyurian vuoksi. Silmäluomien lievää tukkoisuutta on kuitenkin joskus havaittavissa aamulla (se johtuu vesi-elektrolyyttitasapainon säätelyn häiriöistä).

Akuutissa pyelonefriitissä valtimopaine ei muutu (toisin kuin akuutin glomerulonefriitin alkaessa, jolloin paine usein nousee). Valtimopainetauti on ensisijaisesti kroonisen pyelonefriitin seuralainen ja komplikaatio nefroskokleroosin ja elinten toiminnan asteittaisen heikkenemisen yhteydessä (tällaisissa tapauksissa AH on usein pitkittynyt ja voi muuttua pahanlaatuiseksi).

Yleisesti ottaen lasten pyelonefriitin oireet eivät ole kovin spesifisiä, ja laboratoriokokeilla, erityisesti yleisen virtsan analyysin muutoksilla ja bakteriologisen tutkimuksen tuloksilla, on ratkaiseva rooli sen diagnoosissa.

Pyelonefriitin luokittelu lapsilla

Maailmanlaajuisesti ei ole käytössä yhtä ainoaa PN-luokitusta. Vuonna 1980 kotimaisessa lastenlääketieteessä käyttöön otetun luokituksen mukaan erotetaan seuraavat pyelonefriitin muodot:

• ensisijainen;
• toissijainen - kehittyy virtsateiden elinten olemassa olevan patologian taustalla (synnynnäiset poikkeavuudet, virtsarakon neurogeeninen toimintahäiriö, PLR), aineenvaihduntahäiriöiden yhteydessä, joihin liittyy kiteiden tai kivien muodostumista virtsaan (oksaluria, uraturia jne.), sekä synnynnäisten immuunipuutostilojen, hormonaalisen järjestelmän sairauksien yhteydessä. Ulkomaiset tutkijat erottavat obstruktiivisen ja ei-obstruktiivisen pyelonefriitin lapsilla.

Prosessin kulusta riippuen erotetaan toisistaan:

• akuutti pyelonefriitti lapsilla;
• Krooninen pyelonefriitti lapsilla on pitkittynyt (yli 6 kuukautta) tai toistuva sairaus.

Lisäksi kroonisessa neuropatiaoireyhtymässä pahenemisvaiheet aiheutuvat samasta bakteerikannasta, ja jos havaitaan toinen, tautia pidetään toistuvana akuutin neuropatian jaksona.

Pyelonefriitin vaiheet:

• akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa - huippu, lasku ja remissio;
• kroonisessa PN:ssä - paheneminen, epätäydellinen (kliininen) remissio (ei ole kliinisiä ja laboratoriokokeita tulehduksellisesta aktiivisuudesta, mutta virtsakokeissa on muutoksia) ja täydellinen (kliininen ja laboratorio) remissio (ei muutoksia virtsakokeissa).

Minkä tahansa munuaissairauden luokittelu sisältää niiden toiminnallisen tilan ominaispiirteet. Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa tai kroonisen munuaisten vajaatoiminnan pahenemisessa munuaisten toiminta voi säilyä, joskus havaitaan sen osittaisia heikentymisiä (pääasiassa keskittymiskyvyn muutos), ja myös akuutin tai kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen on mahdollista.

Pyelonefriitin luokittelu (Studenikin M.Ya., 1980, täydennetty Maidannik VG, 2002)

Pyelonefriitin muoto	Virtaus	Toiminta	Munuaisten toiminta
Ensisijainen. Toissijainen.	Akuutti. Krooninen.	Huippu. Vajoaminen. Epätäydellinen remissio. Täydellinen remissio.	Säilynyt. Osittaisia sairauksia. ARF. CRF
Obstruktiivinen. Dysmetabolinen. Obstruktiivinen metabolinen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pyelonefriitin etäiset seuraukset lapsilla

Tytöillä pyelonefriitin uusiutumisaste seuraavan vuoden aikana taudin puhkeamisesta on 30 % ja 5 vuoden iässä jopa 50 %. Pojilla tämä todennäköisyys on pienempi - noin 15 %. Taudin uusiutumisriski kasvaa merkittävästi virtsateiden ahtautuessa tai urodynaamisten häiriöiden yhteydessä. Nefroskleroosia esiintyy 10–20 %:lla munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista (sen kehittymisriski riippuu suoraan uusiutumisen tiheydestä). Obstruktiivinen uropatia tai refluksi itsessään voivat johtaa sairastuneen munuaisen parenkyymin kuolemaan, ja pyelonefriitin myötä riski kasvaa. Lukuisien tutkimusten mukaan juuri lasten pyelonefriitti virtsateiden karkeiden synnynnäisten poikkeavuuksien taustalla on terminaalisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen pääasiallinen syy. Yksipuolisen vaurion yhteydessä munuaisten kutistuminen voi johtaa verenpainetaudin kehittymiseen, mutta glomerulaarisen suodatuksen kokonaistaso ei kärsi, koska vahingoittumattoman elimen kompensatorinen hypertrofia kehittyy (kahdenvälisessä vauriossa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan riski on suurempi).

Lastenlääkärin tulee muistaa, että pyelonefriitin kaukaiset seuraukset – kohonnut verenpaine ja krooninen munuaisten vajaatoiminta – eivät välttämättä ilmene lapsuudessa, vaan ne voivat kehittyä aikuisuudessa (ja nuorilla ja työkykyisillä aikuisilla). Pyelonefriittistä nefroskleroosia sairastavilla naisilla on suurempi riski kehittää raskauskomplikaatioita, kuten kohonnut verenpaine ja nefropatia. Useiden tutkimusten mukaan nefroskleroosin riski kasvaa seuraavien tekijöiden myötä:

• virtsateiden tukos;
• vesikoureteraalinen refluksi;
• pyelonefriitin usein toistuva toistuminen;
• pahenemisvaiheiden riittämätön hoito.

Lasten pyelonefriitin laboratoriomerkit

Bakteeriperäinen leukosyturia on virtsatieinfektion tärkein laboratorio-oire (pääasiassa neutrofiilisten leukosyyttien ja bakteerien löytyminen virtsasta). Useimmilla potilailla PN:n pahimman tai pahenemisvaiheen aikana sedimentin mikroskooppinen tutkimus paljastaa yli 20 leukosyyttiä näkökenttää kohden, mutta niiden lukumäärän ja taudin vaikeusasteen välillä ei ole suoraa yhteyttä.

Proteinuriaa ei joko esiinny tai se on merkityksetöntä (<0,5–1 g/l). Lasten pyelonefriitissä se ei liity glomerulaarisen esteen läpäisevyyden rikkoutumiseen, vaan sen aiheuttaa proteiinien takaisinimeytymisen häiriö proksimaalisissa tubuluksissa.

Erilaisilla potilailla voi esiintyä eriasteista erytrokyturiaa, jonka syyt vaihtelevat:

• virtsarakon limakalvon osallistuminen tulehdusprosessiin;
• virtsakivitauti;
• veren virtauksen häiriö laskimoiden plexuksista ja niiden repeämä, joka tapahtuu munuaisten alusten puristumisen seurauksena tulehdusaktiivisuuden huipulla;
• epänormaali munuaisrakenne (polykystinen sairaus, verisuonipoikkeavuudet);
• munuaisnystyn nekroosi.

Hematuria ei ole perustelu neuropatian diagnoosille, mutta se ei myöskään mahdollista sen hylkäämistä (tällaisissa tapauksissa tarvitaan lisätutkimuksia sen syiden selvittämiseksi).

Sylindruria on epävakaa oire: havaitaan pieni määrä hyaliini- tai leukosyyttivaloksia.

Virtsan pH-arvon muutokset

Normaalisti virtsan hapan reaktio virtsatieinfektion aikana voi muuttua jyrkästi emäksiseksi. Samanlainen muutos havaitaan kuitenkin myös muissa tiloissa: suurten maito- ja kasvituotteiden nauttimisessa, munuaisten vajaatoiminnassa ja munuaistiehyiden vaurioissa.

Virtsan ominaispainon lasku on tyypillinen oire lasten pyelonefriitissä esiintyvälle tubulukselliselle toimintahäiriölle (heikentynyt kyky osmoottiseen konsentraatioon). Akuutissa pyelonefriitissä lapsilla tällaiset häiriöt ovat palautuvia, kun taas kroonisessa pyelonefriitissä ne ovat pysyviä ja voivat yhdistyä muihin tubuluksellisiin toimintahäiriöihin (glukosuria normaalin verensokeripitoisuuden taustalla, elektrolyyttihäiriöt, metabolinen asidoosi).

Täydellinen verenkuva

Lasten pyelonefriitille on ominaista tulehdukselliset muutokset - neutrofiilinen leukosytoosi ja lisääntynyt ESR, anemia on mahdollinen. Näiden häiriöiden vakavuus vastaa yleisten infektio-oireiden vakavuutta.

Biokemiallinen verikoe

Sen muutokset (C-reaktiivisen proteiinin, seromukoidin, lisääntynyt pitoisuus) heijastavat myös tulehdusreaktion vakavuutta. Munuaisten typen erittymisen heikentyneen toiminnan merkkejä akuutissa pyelonefriitissä lapsilla havaitaan harvoin, ja kroonisessa pyelonefriitissä ne riippuvat nefroskoroosin vakavuudesta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Veren happo-emästasapainon tutkimus

Joskus havaitaan taipumusta metaboliseen asidoosiin - tarttuvan toksikoosin ilmentymä ja merkki munuaisten tubulaarisen toiminnan heikkenemisestä.

Ultraäänitutkimus (ultraääni)

Kun se suoritetaan PN-potilailla, havaitaan joskus munuaisaltaan laajentumista, kupin muodon karhenemista ja parenkyymin heterogeenisyyttä arpeutumisalueilla (taudin kroonisessa muodossa). Lasten pyelonefriitin viivästyneitä oireita ovat munuaisen muodon muodonmuutos ja koon pieneneminen. Toisin kuin glomerulonefriitissä, PN:ssä nämä prosessit ovat epäsymmetrisiä.

Urografiassa havaitaan joskus ylempien virtsateiden sävyn laskua, holvien kulmien litistymistä ja pyöristymistä sekä verisuonten kapenemista ja venymistä. Kun munuainen on kutistunut, sen muodot ovat epätasaiset, koko pienentynyt ja parenkyymi ohentunut. On huomattava, että nämä muutokset ovat epäspesifisiä: niitä havaitaan myös muissa nefropatioissa. Visualisointimenetelmien päätehtävänä PN-potilasta tutkittaessa on tunnistaa mahdolliset synnynnäiset virtsateiden poikkeavuudet taudin kehittymisen perustaksi.

Ultraäänidopplerografia (USDG)

Tutkimuksen avulla voimme tunnistaa munuaisten verenkierron epäsymmetriset häiriöt elinten arpimuutosten kehittymisen aikana.

Staattinen nefroskintigrafia pyelonefriitissä mahdollistaa toimimattomien kudosalueiden tunnistamisen (akuutissa sairaudessa muutokset ovat palautuvia ja kroonisessa sairaudessa pysyviä). Munuaisparenkyymin epätasaisten epäsymmetristen muutosten havaitseminen ultraääni-Doppler-kuvantamisen, nefroskintigrafian tai renografian avulla PN:ssä on tärkeää erotusdiagnoosin ja ennusteen kannalta.

Pyelonefriitin diagnosointi lapsilla

"Pyelonefriitti" on ensisijaisesti laboratoriodiagnoosi. Sekä potilaan valitukset että objektiiviset PN-tutkimustiedot ovat epäspesifisiä ja voivat olla hyvin niukkoja. Anamneesia kerättäessä kohdennetuilla kysymyksillä selvitetään oireiden, kuten kuumeen ilman nuhaoireita, virtsaamisvaikeuksien sekä vatsa- ja kylkikivun, esiintymistä. Tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota:

• päihtymyksen merkkejä varten;
• dysembryogeneesin stigmoista (niiden suuri määrä sekä ulkoisten sukupuolielinten näkyvät poikkeavuudet osoittavat synnynnäisten poikkeavuuksien, mukaan lukien virtsatiejärjestelmän, suuren todennäköisyyden);
• ulkoisten sukupuolielinten tulehduksellisten muutosten varalta (nousevan infektion mahdollisuus).

Pyelonefriittia sairastavilla lapsilla kipua voidaan havaita vatsan tunnustelun aikana virtsanjohtimia pitkin tai iskunvaimennuksen aikana nikaman yläosassa. Edellä mainitut oireet ovat kuitenkin epäspesifisiä, eikä edes täydellinen löydösten puuttuminen fyysisessä tutkimuksessa salli diagnoosin hylkäämistä ennen laboratoriotutkimusten tekemistä.

Epäillyn pyelonefriittipotilaan tutkimisen tarkoitus:

• varmista virtsatieinfektio yleisellä virtsanäytteellä ja bakteriologisella tutkimuksella (esim.
• tunnistaa leukosyturia ja bakteriuria, selvittää niiden vakavuus ja muutokset ajan myötä);
• arvioida tulehdusprosessin aktiivisuutta - yleiset ja biokemialliset verikokeet, akuutin vaiheen tulehdusproteiinien määritys;
• arvioida munuaisten toimintaa - määrittää urean ja kreatiniinin pitoisuus veriseerumissa, suorittaa Zimnitsky-testi jne.;
• tunnistaa taudille altistavat tekijät - virtsateiden visuaalisten tutkimusten suorittaminen, suolojen erittymisen määrittäminen virtsaan, alempien virtsateiden toiminnalliset tutkimukset jne.

Pakollinen luettelo tutkimuksista henkilöille, joilla epäillään pyelonefriittia lapsilla:

• yleiset ja kvantitatiiviset virtsakokeet (Kakovsky-Addisin ja/tai Nechiporenkon mukaan), on myös suositeltavaa tehdä tutkimus virtsasedimentin morfologiasta (uroleukosytogrammi) leukosyyttien vallitsevan tyypin tunnistamiseksi;
• Bakteriurian määritys. Sen esiintymisestä voidaan saada käsitys kolorimetrisillä testeillä (trifenyylitetratsoliumkloridilla, nitriitillä), jotka perustuvat lisääntyvien bakteerien aineenvaihduntatuotteiden havaitsemiseen; bakteriologinen tutkimus, mieluiten kolme kertaa, on kuitenkin äärimmäisen tärkeä. Jos näyte otetaan luonnollisen virtsaamisen aikana, yli 100 000 mikrobin havaitseminen 1 ml:ssa virtsaa pidetään diagnostisesti merkittävänä, ja jos se havaitaan katetroinnin tai virtsarakon suprapubisen punktion aikana - mikä tahansa määrä niitä;
• biokemiallinen verikoe, kreatiniinipuhdistuman määritys;
• Zimnitskyn testi;
• Munuaisten ja virtsarakon ultraäänitutkimus jäännösvirtsan määrittämiseksi.

Lisätutkimusmenetelmät (yksilöllisten merkintöjen mukaan):

• erittyvä urografia - jos munuaisten poikkeavuutta epäillään ultraäänitietojen perusteella;
• kystografia - tilanteissa, joissa PLR:n havaitsemisen todennäköisyys on suuri (akuutti pyelonefriitti alle 3-vuotiailla lapsilla; munuaisaltaan laajeneminen ultraäänitietojen mukaan; PN:n toistuva kulku; jatkuvan dysurian valitukset);
• kystoskopia - suoritetaan vain kystografian jälkeen, jos dysuriaa esiintyy jatkuvasti, PLR:n tapauksessa;
• munuaistiehyiden toiminnan lisätutkimus (ammoniakin ja titrautuvien happojen erittyminen virtsaan, elektrolyytit, kuivaruoka- ja vesikuormituskokeet, virtsan osmolaarisuuden määritys);
• alempien virtsateiden toiminnalliset tutkimusmenetelmät (virtsaamisrytmin määritys, uroflowmetria, kystomanometria jne.) suoritetaan jatkuvan dysurian tapauksessa;
• Suolojen erittymisen määritys virtsaan (oksalaatit, uraatit, fosfaatit, kalsium) suoritetaan, kun siinä havaitaan suuria ja aggregoituneita kiteitä tai kun munuaiskiviä havaitaan;
• radionukliditutkimukset (parenkyymin vaurioasteen selvittämiseksi: skannaus 231-natriumjodohippuraatilla; staattinen nefroskintigrafia 99mTc:llä);
• beeta2-mikroglobuliinin, tubulusvaurion markkerin, virtsan erittymisen määritys.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Lasten pyelonefriitin differentiaalinen diagnoosi

Koska lasten pyelonefriitin kliininen kuva ei ole spesifinen, erotusdiagnostiikka alkuvaiheessa (ennen laboratoriokokeiden tulosten saamista) on erittäin vaikeaa. Vatsakipu yhdistettynä kuumeeseen vaatii usein akuutin kirurgisen patologian (useimmiten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen) poissulkemisen. Itse asiassa, jos kuumeessa ei ole merkkejä hengitysteiden vaurioista eikä muita ilmeisiä paikallisia oireita, on tarpeen sulkea pois lasten pyelonefriitti.

Jos virtsatesteissä havaitaan muutoksia, suoritetaan differentiaalidiagnostiikka alla luetelluilla sairauksilla.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akuutti glomerulonefriitti (AGN) ja nefriittinen oireyhtymä

Leukokyturia on yleinen oire tässä sairaudessa, mutta tyypillisissä tapauksissa se on merkityksetön ja lyhytaikainen. Joskus, erityisesti AGN:n alussa, neutrofiilien määrä virtsassa ylittää punasolujen määrän (yli 20 solua näkökentässä). Bakteereja ei havaita virtsassa (abakteerinen leukosyturia). Tyypillisesti leukosyytit häviävät virtsasta nopeammin kuin proteiinipitoisuus normalisoituu ja hematuria loppuu. Kuume ja dysuria ovat harvinaisempia AGN:ssä kuin PN:ssä. Molemmille sairauksille on ominaista vatsa- ja lannekipu, mutta toisin kuin pyelonefriitille, AGN:lle on ominaista turvotus ja verenpainetauti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteerinen interstitiaalinen nefriitti (IN)

Munuaisten tyvikalvon immuunivauriota pidetään ratkaisevana tekijänä sen kehittymisessä. Se tapahtuu useista syistä - myrkyllisistä vaikutuksista (lääkkeet, raskasmetallit, säteilyvauriot), aineenvaihdunnan muutoksista (heikentynyt virtsa- tai oksaalihapon aineenvaihdunta) jne. Munuaisten välikudoksen vaurioita esiintyy sekä tartuntataudeissa (virushepatiitti, tarttuva mononukleoosi, kurkkumätä, verenvuotokuume) että nivelreumassa ja kihtissä, verenpainetaudissa ja munuaisensiirron jälkeen. IN:ssä kliininen kuva on myös niukka ja epäspesifinen, ja sille on ominaista muutokset laboratoriokokeissa: leukosyturia ja merkit heikentyneestä tubulaarisesta toiminnasta. Toisin kuin PN:ssä, virtsasedimentissä ei kuitenkaan ole bakteereja ja lymfosyytit ja/tai eosinofiilit ovat vallitsevia.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Munuaisten tuberkuloosi

Jos esiintyy lievää mutta jatkuvaa leukosyturiaa, joka ei vähene tavanomaisten bakteerilääkkeiden käytöllä (etenkin toistuvien negatiivisten virtsan bakteriologisen tutkimuksen tulosten yhteydessä), edellä mainittu sairaus on suljettava pois. Munuaisvaurio on yleisin keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosimuoto. Sille, kuten munuaisten vajaatoiminnallekin, ovat tyypillisiä selkäkipu ja dysuria, myrkytysoireet, lievä proteinuria ja muutokset virtsasedimentissä (leukosyyttien ja pienen määrän punasolujen esiintyminen). Differentiaalidiagnostiikkaa vaikeuttaa se, että taudin varhaisessa (parenkymaalisessa) vaiheessa ei ole vielä erityisiä radiologisia muutoksia. Diagnoosin määrittämiseksi tarvitaan erityinen virtsakoe mykobakteerien tuberkuloosin määrittämiseksi (niitä ei havaita tavanomaisilla menetelmillä).

Alempien virtsateiden infektio (kystiitti)

Virtsanäytteen ja bakteriologisen tutkimuksen tietojen perusteella sairaudet ovat käytännössä identtisiä. Vaikka hoitomenetelmät ovat suurelta osin samankaltaisia, erotusdiagnostiikka on tarpeen ensinnäkin antibakteerisen hoidon keston ja intensiteetin määrittämiseksi ja toiseksi ennusteen selventämiseksi (kystiitissä ei ole munuaiskudoksen vaurioitumisriskiä). Akuutit sairaudet voidaan erottaa kliinisen kuvan perusteella: kystiitissä johtava vaiva on dysuria ilman yleisiä infektio-oireita tai niiden ollessa lieviä (virtsarakon epiteelillä ei ole käytännössä lainkaan imeytymiskykyä), joten yli 38 °C:n kuume ja yli 20 mm/h:n ESR:n nousu saavat ajattelemaan enemmän pyelonefriittia kuin kystiittiä. Muita akuutin munuaisten vajaatoiminnan puolesta puhuvia argumentteja ovat vatsa- ja alaselkäkipuvalitukset sekä munuaisten keskittymiskyvyn ohimenevät häiriöt.

Kroonisessa virtsatieinfektiossa molempien sairauksien kliininen kuva on oireeton, mikä vaikeuttaa niiden tunnistamista ja aiheuttaa ylidiagnosoinnin ongelman (kaikki toistuvat infektiot luokitellaan ehdottomasti krooniseksi pyelonefriitiksi). Munuaisten tubulusten toimintahäiriön oireilla on merkittävä rooli vaurion tason määrittämisessä. Tavallisen Zimnitsky-testin lisäksi niiden havaitsemiseksi käytetään kuormituskokeita konsentraation ja laimennuksen määrittämiseksi, virtsan osmolaarisuuden määrittämiseksi, ammoniakin, titrattavien happojen ja elektrolyyttien erittymisen määrittämiseksi virtsaan. Erittäin informatiivinen, mutta kallis menetelmä on beeta2-mikroglobuliinipitoisuuden määritys virtsasta (tämä proteiini imeytyy normaalisti 99-prosenttisesti takaisin proksimaalisiin tubuluksiin, ja sen lisääntynyt erittyminen viittaa niiden vaurioon). Radionukliditutkimukset ovat myös aiheellisia munuaisten parenkyymin fokaalisten muutosten havaitsemiseksi. On huomattava, että jopa melko täydellisellä tutkimuksella lähes 25 %:ssa tapauksista on vaikea määrittää tarkasti vaurion tasoa.

Ulkoisten sukupuolielinten tulehdussairaudet

Tytöillä jo merkittävä leukosyturia (yli 20 solua näkökentässä), mutta ilman kuumetta, dysuriaa, vatsakipua ja laboratoriokokeissa havaittuja tulehduksen löydöksiä, saa aina epäilemään, että virtsasedimentin muutosten syynä on ulkoisten sukupuolielinten tulehdus. Tällaisissa tapauksissa vulvitiksen diagnoosin vahvistamiseksi on suositeltavaa määrätä paikallishoito ja toistaa virtsakoe taudin oireiden häviämisen jälkeen, eikä kiirehtiä käyttämään bakteerilääkkeitä. Edellä mainittujen vaivojen yhteydessä, edes ilmeisen vulvitiksen tapauksessa, ei kuitenkaan pidä sulkea pois nousevan infektion kehittymisen mahdollisuutta. Samanlaisia taktiikoita voidaan käyttää poikien sukupuolielinten tulehdusprosesseissa.

Pyelonefriitin hoito lapsilla

Hoitotavoitteet

• Bakteerien poistaminen virtsateistä.
• Kliinisten oireiden lievittäminen (kuume, päihtyminen, dysuria).
• Urodynaamisten häiriöiden korjaus.
• Komplikaatioiden ehkäisy (nefroskleroosi, verenpaine, krooninen munuaisten vajaatoiminta).

Lasten pyelonefriitin hoito voidaan suorittaa sekä sairaalassa että avohoidossa. Ehdottomat sairaalahoidon oireet ovat potilaan nuori ikä (alle 2 vuotta), vaikea myrkytys, oksentelu, nestehukan oireet, bakteeriemia ja sepsis sekä vaikea kipuoireyhtymä. Useimmissa tapauksissa tärkein syy pyelonefriittipotilaan sairaalahoitoon sijoittamiseen on kuitenkin mahdottomuus suorittaa asianmukaista tutkimusta riittävän nopeasti avohoidossa. Jos tällainen mahdollisuus on olemassa, vanhempia lapsia, joilla on kohtalainen sairauden kulku, voidaan hoitaa kotona.

Aktiivisen pyelonefriitin aikana lapsilla määrätään vuodelepoon tai hellävaraiseen ruokavalioon (yleiskunnosta riippuen). Ruokavaliohoidon tarkoituksena on säästää munuaistiehyitä - rajoittaa liikaa proteiinia ja uuttoaineita sisältävien elintarvikkeiden käyttöä, lukuun ottamatta suolakurkkuja, mausteita ja etikkaa, suolaa enintään 2-3 g / vrk (sairaalassa - taulukko nro 5 Pevznerin mukaan). Pyelonefriitissä (yksittäistapauksia lukuun ottamatta) ei ole tarvetta sulkea pois suolaa tai eläinproteiinia potilaan ruokavaliosta. On suositeltavaa juoda runsaasti nesteitä (50 % enemmän kuin ikäraja).

Lasten pyelonefriitin pääasiallinen hoitomenetelmä on antibakteerinen hoito. Lääkkeen valinta riippuu eristetystä taudinaiheuttajasta, potilaan tilan vakavuudesta, iästä, munuaisten ja maksan toiminnasta, aiemmasta hoidosta jne. Bakteerien herkkyyden määrittäminen antibiooteille kussakin yksittäistapauksessa katsotaan ihanteelliseksi, mutta käytännössä kliinisesti merkityssä virtsatieinfektiossa hoito määrätään empiirisesti useimmissa tapauksissa (ainakin alkuvaiheessa). Oletetaan, että sairaalan ulkopuolella ilmenevässä akuutissa pyelonefriitissä todennäköisin taudinaiheuttaja on E. coli. Jos tauti kehittyi leikkauksen tai muiden virtsateiden manipulaatioiden jälkeen, "ongelmallisten" taudinaiheuttajien (esimerkiksi Pseudomonas aeruginosan) eristämisen todennäköisyys kasvaa. Lääkkeitä valittaessa etusijalle asetetaan bakterisidiset antibiootit, ei staattiset. Virtsa tulisi kerätä bakteriologista tutkimusta varten mahdollisimman varhain, koska oikealla lääkevalinnalla bakteriuria häviää jo 2.-3. hoitopäivänä.

Antibiootille asetettujen yleisten vaatimusten (sen teho epäiltyä taudinaiheuttajaa vastaan ja käytön turvallisuus) lisäksi lasten pyelonefriitin hoidossa lääkkeen on kyettävä kerääntymään munuaiskudokseen suurina pitoisuuksina. Tämän vaatimuksen täyttävät II-IV sukupolven kefalosporiinit, amoksisilliini + klavulaanihappo, aminoglykosidit ja fluorokinolonit. Muut bakteerilääkkeet (nitrofurantoiini; fluoraamattomat kinolonit: nalidiksiinihappo, nitroksoliini-5-NOC; pipemidihappo-paliini; fosfomysiini) erittyvät elimistöstä virtsaan melko suurina pitoisuuksina, joten ne ovat tehokkaita kystiitin hoidossa, mutta niitä ei käytetä lasten pyelonefriitin alkuvaiheen hoitona. E. coli on resistentti aminopenisilliineille (ampisilliini ja amoksisilliini), joten ne eivät ole toivottavia alkuvaiheen hoitolääkkeinä.

Niinpä yhteisössä hankitun pyelonefriitin hoidossa ensisijaisina lääkkeinä pidetään "suojattuja" penisilliinejä (amoksisilliini + klavulaanihappo - augmentin, amoksiklav) ja II-IV sukupolven kefalosporiineja (kefuroksiimi - zinatsef, kefoperatsoni - kefobidi, keftatsidiimi - fortum jne.). Huolimatta mahdollisesta nefro- ja ototoksisuudestaan, aminoglykosidit (gentamisiini, tobramysiini) säilyttävät asemansa, mutta näiden lääkkeiden käyttö vaatii munuaisten toiminnan seurantaa, joka on mahdollista vain sairaalassa. Uuden sukupolven aminoglykosidi - netilmisiini - on vähän myrkyllinen, mutta korkean kustannuksensa vuoksi sitä käytetään harvoin. Vaikeissa PN-tapauksissa (ruumiinlämpö 39-40 °C, vaikea myrkytys) antibiootteja annetaan ensin parenteraalisesti, ja kun tila paranee, siirrytään saman ryhmän lääkkeen ottamiseen suun kautta ("porrastettu" hoito). Lievissä tapauksissa, erityisesti vanhemmilla lapsilla, on mahdollista määrätä antibiootti välittömästi suun kautta. Jos hoidosta ei ole kliinistä tai laboratoriovaikutusta 3-4 päivän kuluessa, lääke muuttuu.

Ensisijaisena vaihtoehtona suun kautta otettavat antibakteeriset lääkkeet avohoidossa

Valmistelu	Päivittäinen annos, mg/kg	Käyttötiheys, kerran päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	20–30	3
Cefixime	8	2
Keftibuteeni40	9	2
Kefakloori	25	3
Kefuroksiimi	250–500	2
Kefaleksiini	25	4

Ensimmäisen linjan antibakteeriset lääkkeet parenteraaliseen käyttöön

Valmistelu	Päivittäinen annos, mg/kg	Käyttötiheys, kerran päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	2–5	2
Keftriaksoni	50–80	1
Kefotaksiimi	150	4
Kefatsoliini	50	3
Gentamisiini	2–5	2

Lasten akuutin yhteisön hankitun pyelonefriitin hoito

Alle 3-vuotiaat lapset. Määrätään amoksisilliini + klavulaanihappo, toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiini tai aminoglykosidi. Antibiootti annetaan parenteraalisesti, kunnes kuume häviää, minkä jälkeen lääke otetaan suun kautta. Hoidon kokonaiskesto on enintään 14 päivää. Pääkuurin jälkeen ja ennen kystografiaa määrätään ylläpitohoito uroseptikoilla. Kystografia suoritetaan kaikille potilaille ultraäänitiedoista riippumatta 2 kuukauden kuluttua remission saavuttamisesta, koska PLR:n todennäköisyys nuorella iällä on erittäin korkea. Urografia suoritetaan yksilöllisten käyttöaiheiden mukaan (epäilty virtsateiden tukos ultraäänitietojen mukaan).

Yli 3-vuotiaat lapset. Määrätään amoksisilliini + klavulaanihappo, kefalosporiini II-III -sukupolvi tai aminoglykosidi. Vaikeassa yleistilassa antibiootti annetaan parenteraalisesti, minkä jälkeen siirrytään suun kautta otettavaan antoon; lievässä tilassa lääke voidaan ottaa välittömästi suun kautta. Jos ultraäänitutkimuksissa ei ole muutoksia, hoito lopetetaan 14 päivän kuluttua. Jos ultraäänitutkimuksessa havaitaan munuaisaltaan laajentumista, pääkuurin jälkeen määrätään ylläpitohoito uroseptikoilla, kunnes kystografia suoritetaan (se suoritetaan 2 kuukautta remission saavuttamisen jälkeen). Urografia on aiheellista, jos ultraäänitietojen perusteella epäillään munuaisanomalia.

Ylläpitohoitoon tarkoitetut lääkkeet (otetaan kerran yöllä):

• amoksisilliini + klavulaanihappo - 10 mg/kg;
• Co -trimoksatsoli [sulfametoksatsoli + trimetoprimi] - 2 mg/kg;
• furatsidiini (furagin) - 1 mg/kg.

Akuutin sairaalan hankkiman pyelonefriitin hoito lapsessa

Käytetään Pseudomonas aeruginosaa, Proteusta, Enterobacteria ja Klebsiellaa vastaan tehokkaita lääkkeitä (aminoglykosidit, erityisesti netilmisiini; III-IV sukupolven kefalosporiinit). Fluorokinoloneilla (siprofloksasiini, ofloksasiini, norfloksasiini), joita käytetään laajalti aikuisten hoidossa, on lukuisia sivuvaikutuksia (mukaan lukien ruston kasvuvyöhykkeisiin kohdistuvat haittavaikutukset), joten niitä määrätään alle 14-vuotiaille lapsille poikkeustapauksissa. Lisäksi vakavissa tapauksissa käytetään erityisten käyttöaiheiden mukaan karbapeneemejä (meropeneemi, imipeneemi), piperasilliinia + tatsobaktaamia, tikarsilliinia + klavulaanihappoa.

Hoito useilla antibiooteilla on osoitettu:

• Mikrobien tulehduksen vaikea septinen kulku (aposematoottinen nefriitti, munuaiskarbuncle);
• Mikrobien assosiaatioiden aiheuttama vakava pyelonefriitin kulku;
• Mikro -organismien monen resistenssin voittaminen antibiooteille, etenkin "ongelmallisissa" infektioissa, jotka ovat aiheuttaneet Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella ja Citrobacter.

Käytetään seuraavia lääkeyhdistelmiä:

• "suojatut" penisilliinit + aminoglykosidit;
• III-IV-sukupolven + aminoglykosidien kefalosporiinit;
• vankomysiini + III-IV sukupolven kefalosporiinit;
• vankomysiini + amikasiini.

Vankomysiiniä määrätään pääasiassa silloin, kun tauti vahvistetaan olevan stafylokokki- tai enterokokki -alkuperää.

Kroonisen pyelonefriitin pahenemisvaiheen hoito lapsella suoritetaan samojen periaatteiden mukaisesti kuin akuutti. Lievän pahenemisvaiheen tapauksessa se voidaan suorittaa avohoidossa määräämällä suojattuja penisilliinejä, kolmannen sukupolven kefalosporiineja suun kautta. Kroonisen pahenemisvaiheen oireiden poistamisen jälkeen sekä akuutin pyelonefriitin jälkeen, jos virtsateiden tukkeuma diagnosoitiin, on määrätty 4-6 viikon tai pidempi (jopa useiden vuosien) antirelapsihoito, jonka kesto määritetään yksilöllisesti.

Urodynamiikan normalisointi on toiseksi tärkein vaihe lasten pyelonefriitin hoidossa. Yli 3-vuotiaille lapsille suositellaan pakotettua virtsaamista, jossa rakko tyhjennetään 2–3 tunnin välein (pakon voimakkuudesta riippumatta). Obstruktiivisessa pyelonefriitissä eli PLR:ssä hoito suoritetaan yhdessä urologin tai kirurgin kanssa (hän päättää rakon katetroinnin ja kirurgisen hoidon). Neurogeenisen rakon toimintahäiriön yhteydessä (sen tyypin määrittämisen jälkeen) suoritetaan asianmukainen lääke- ja fysioterapeuttinen hoito. Jos kiviä havaitaan, yhdessä kirurgin kanssa määritetään niiden kirurgisen poiston kriteerit ja korjataan aineenvaihduntahäiriöt ruokavalion, juomaveden ja lääkkeiden (pyridoksiini, allopurinoli, magnesium- ja sitraattivalmisteet jne.) avulla.

Antioksidanttihoito on vasta-aiheista akuutissa vaiheessa; se määrätään prosessin aktiivisuuden laannuttua (5–7 päivää antibioottihoidon aloittamisen jälkeen). E-vitamiinia käytetään annoksella 1–2 mg/(kg/vrk) tai beetakaroteenia, 1 tippa elinvuotta kohden 4 viikon ajan.

PN:ssä esiintyy tubulaaristen epiteelisolujen sekundaarista mitokondrioiden toimintahäiriötä, joten levokarnitiinin, riboflaviinin ja lipoiinihapon anto on aiheellista.

Immunokorrektiivista hoitoa määrätään tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti: vaikea PN pienillä lapsilla; märkivä leesio, jossa on monielinvaurio-oireyhtymä; jatkuvasti toistuva obstruktiivinen PN; antibioottihoidon resistenssi; taudinaiheuttajien epätavallinen koostumus. Hoito suoritetaan prosessin aktiivisuuden laantumisen jälkeen. Käytetään Urovaxomia, interferoni alfa-2 -valmisteita (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lysotsyymiä, purppurapunahattu-yrttiä (immunal) ja likopidia.

Fytoterapiaa suoritetaan remissiovaiheissa. Määrätyillä yrteillä on tulehdusta estäviä, antiseptisiä ja uudistavia vaikutuksia: persiljanlehdet, munuaistee, tatartuoho (knotweed4), puolukanlehdet jne.; sekä kasviperäisiin aineisiin perustuvat valmiit valmisteet (fytolysiini, kanefroni N). On kuitenkin huomattava, että fytoterapian tehokkuutta perifeerisessä nuhassa ei ole vahvistettu.

Kylpylä- ja parantolahoito on mahdollista vain, jos munuaisten toiminta on säilynyt, ja aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua pahenemisvaiheen oireiden poistamisesta. Se suoritetaan paikallisissa parantola- tai lomakohteissa, joissa on mineraalivesiä (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Avohoidon seuranta ja ennaltaehkäisy

Ensisijaiset ehkäisytoimenpiteet lasten pyelonefriitissä:

• virtsarakon säännöllinen tyhjennys;
• säännölliset ulosteet;
• riittävä nesteen saanti;
• ulkoisten sukupuolielinten hygienia, niiden tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito;
• Virtsatiejärjestelmän ultraäänitutkimuksen suorittaminen kaikille alle vuoden ikäisille lapsille poikkeavuuksien oikea-aikaiseksi havaitsemiseksi ja korjaamiseksi. Samanlaisia toimenpiteitä voidaan perustella pyelonefriitin pahenemisvaiheiden ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä.

Kaikki lapset, jotka ovat kärsineet vähintään yhdestä virtsankarkailun kohtauksesta, ovat nefrologin apteekkitarkastuksessa 3 vuoden ajan, ja jos havaitaan virtsateiden tukkeuma tai tauti uusiutuu, niin pysyvästi.

Akuutin ei-obstruktiivisen munuaisten vajaatoiminnan jälkeen virtsakokeet tehdään 10–14 päivän välein ensimmäisten 3 kuukauden ajan, kuukausittain enintään vuoden ajan ja sen jälkeen neljännesvuosittain sekä samanaikaisten sairauksien jälkeen. Verenpainetta seurataan jokaisella lääkärikäynnillä. Munuaisten toiminta testataan kerran vuodessa (Zimnitsky-koe ja seerumin kreatiniinipitoisuuden määritys) ja tehdään virtsateiden ultraäänitutkimus. Kuusi kuukautta sairauden jälkeen on suositeltavaa tehdä staattinen nefroskinigrafia munuaiskudoksen mahdollisten arpikudosmuutosten havaitsemiseksi.

Jos pyelonefriitti on kehittynyt virtsatietukoksen tai PLR:n taustalla, potilasta seuraavat nefrologi ja urologi yhdessä. Tällaisissa tapauksissa edellä mainittujen tutkimusten lisäksi toistetaan urografia ja/tai kystografia, nefroskintigrafia, kystoskopia jne. (niiden tiheys määritetään yksilöllisesti, mutta keskimäärin 1-2 vuoden välein). Tällaiset potilaat ja yhden munuaisen pyelonefriittia sairastavat henkilöt ovat riskiryhmä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle, ja heidän elinten toimintaansa on seurattava erityisen huolellisesti ja säännöllisesti. Jos havaitaan progressiivista heikkenemistä, potilaita seurataan edelleen yhdessä hemodialyysi- ja elinsiirtoasiantuntijoiden kanssa.

Lastenlääkärin tärkeä tehtävä on kouluttaa potilasta ja hänen vanhempiaan. Heitä tulisi kiinnittää huomiota virtsarakon ja suolen säännöllisen tyhjenemisen seurannan tärkeyteen, pitkäaikaisen ennaltaehkäisevän hoidon tarpeeseen (myös normaaleilla virtsakoketuloksilla) ja lasten pyelonefriitin epäsuotuisan ennusteen mahdollisuuteen. Edellä mainittujen lisäksi on tarpeen selittää säännöllisten virtsakokeiden ja niiden tulosten kirjaamisen merkitys sekä taudin pahenemisvaiheen ja/tai etenemisen oireiden oikea-aikainen tunnistaminen.