Rasvaembolia

Kun rasvakudossolut pääsevät verenkiertoon vapaan luuytimen, viskeraalisen tai ihonalaisen rasvan pisaroiden tai pallosten muodossa, kehittyy patologinen tila tai kliininen oireyhtymä, joka tunnetaan nimellä rasvaembolia. Tämä aiheuttaa verisuonten osittaisen tai täydellisen tukkeutumisen, mikroverenkierron ja homeostaasin häiriintymisen.

Epidemiologia

Kliinisten tilastojen mukaan rasvaemboliaa havaitaan 67 %:lla [ 1 ]–95 %:lla [ 2 ] vakavista luustovammoista kärsivistä, mutta oireita ilmenee 10–11 %:lla tapauksista. Lievät oireet jäävät usein tunnistamatta, ja monia rasvaemboliaoireyhtymän tapauksia ei diagnosoida tai ne diagnosoidaan väärin.

Rasvaembolia on lähes väistämätön seuraus pitkien luiden murtumista. Noin 0,9–2,2 % näistä tapauksista johtaa rasvaemboliaoireyhtymän (FES) monisysteemiseen patologiaan.[ 3 ],[ 4 ] FES:ssä kuvattu klassinen oireiden kolmikko on hypoksemia, neurologinen vaurio ja petekkiaalinen ihottuma, jotka ilmenevät tyypillisesti 12–36 tuntia vamman jälkeen.

Rasvaembolian esiintyvyydeksi yksittäisissä putkiluiden vammoissa arvioidaan 3–4 % ja pitkien luiden murtumissa lapsilla ja nuorilla 10 %.

40 %:lla potilaista rasvaembolia havaitaan diafyseaalisten murtumien kirurgisen fiksaation jälkeen. [ 5 ], [ 6 ]

Syyt rasvaembolia

Useimmiten rasvaembolian aiheuttavat pitkien (putkimaisten) luiden ja lantion murtumat. Lonkkamurtumissa rasvaemboliaa havaitaan siis lähes kolmanneksella potilaista, ja tämä tila voi ilmetä minkä tahansa reisiluun diafyysiin vaikuttavan murtuman jälkeen.

Rasvaembolia voi kehittyä jalan (pohjeluun ja sääriluun), olkapään tai kyynärvarren luiden murtumissa sekä raajan amputoinnin yhteydessä.

Muita mahdollisia syitä on myös mainittu, mukaan lukien:

• luuston polytrauma, johon liittyy useita murtumia ja pehmytkudosvaurioita;
• ortopediset leikkaukset, erityisesti lonkan ja polven tekonivel;
• luuytimensiirto;
• vakavia palovammoja;
• haimatulehduksen...

Kuolemaan johtava maksan rasvaembolia kehittyy akuutin maksanekroosin yhteydessä dystrofian ja vaikean alkoholiperäisen lihavuuden taustalla.

Yksi sirppisoluanemian monista oireista on verkkokalvon verisuonten rasvaembolia. [ 7 ]

Rasvaembolia on mahdollinen injektioilla, esimerkiksi antamalla imusuonen sisään radiokontrastiainetta Lipiodol (lymfografian aikana); glyseriiniä sisältävillä kortikosteroidiliuoksilla; pehmytkudosten täyteaineilla; omien rasvasolujen injektioilla (autotransplantaatio) lipofillingin aikana.

Muuten, rasvaemboliaoireyhtymä voi olla komplikaatio rasvaimun (lipoplastian) – ylimääräisen rasvan poiston – jälkeen. [ 8 ], [ 9 ]

Riskitekijät

Listattujen syiden lisäksi seuraavia pidetään rasvaembolian kehittymisen riskitekijöinä:

• murtumien saaneiden potilaiden riittämätön immobilisaatio;
• merkittävä verenhukka;
• raajojen luiden murskaantumisen aiheuttamat vammat;
• toimenpide murtuneiden luiden ja siirtyneiden palasten kirurgiseksi uudelleenasentamiseksi sirpaloituneissa murtumissa sekä intraosseaalisessa (intramedullaarisessa) osteosynteesissä diafyseaalisissa murtumissa;
• leukaluiden leikkaukset, mukaan lukien plastiikkakirurgia;
• sydänkirurgia sternotomialla (rintalastan viilto) ja siirtyminen keinotekoiseen verenkiertoon;
• dekompressiotauti;
• kortikosteroidien pitkäaikainen käyttö.

Potilaiden parenteraalinen ravitsemus voi aiheuttaa keuhkojen ja aivojen verisuonten rasvaembolian. [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Rasvaembolian patogeneesiä selittäessään tutkijat ovat esittäneet useita versioita, mutta kahden katsotaan olevan lähimpänä tämän oireyhtymän todellista kehitysmekanismia: mekaanisen ja biokemiallisen. [ 12 ]

Mekaaninen trauma liittyy adiposyyttien (rasvasolujen) vapautumiseen laskimoverenkiertoon traumanjälkeisen paineen nousun seurauksena putkiluiden ontelossa – luuytimellä ja rasvakudoksella täytetyssä medullaarisessa kanavassa – ja yksittäisissä sienimäisen luukudoksen soluissa. Rasvasolut muodostavat emboleja (halkaisijaltaan 10–100 µm), jotka tukkivat kapillaarikerroksen. [ 13 ]

Biokemiallisen teorian kannattajat väittävät, että veren endogeeniset rasvahiukkaset muuttuvat lipaasientsymaattisella hydrolyysillä glyseroliksi ja rasvahapoiksi ja niistä muodostuu rasvaemboleja. Ne pääsevät ensin keuhkoverisuonijärjestelmään, aiheuttaen verisuonten avoimuuden heikkenemistä ja hengitystieoireita. Pienemmät rasvapisarat pääsevät yleiseen verenkiertoon aiheuttaen systeemisiä oireita. [ 14 ]

Lisäksi luuytimen rasvasolut tuottavat adiposytokiineja ja kemoatraktiivisia sytokiineja, jotka verenkiertoon vapautuessaan voivat vaikuttaa eri elinten ja järjestelmien toimintaan. [ 15 ]

Oireet rasvaembolia

Emboloituneet rasvapisarat voivat päästä kehon mikroverisuoniin. FES on siis monielinsairaus ja voi vaikuttaa mihin tahansa kehon mikroverenkiertojärjestelmään. Rasvan on raportoitu aiheuttavan emboliaa keuhkoissa, aivoissa, ihossa, verkkokalvossa, munuaisissa, maksassa ja jopa sydämessä.[ 16 ]

Rasvaemboliaoireyhtymän ensimmäiset merkit ilmenevät yleensä 12–72 tunnin kuluessa vammasta. Kliinisiä oireita ovat:

• pinnallinen, nopea hengitys (takypnea) ja hengenahdistus;
• täpläihottuma - petekiat - rinnassa ja hartioissa, kaulassa ja kainaloissa, suun limakalvolla ja alemman silmäluomien sidekalvolla (johtuen ihon kapillaarien sulkeutumisesta rasvaembolien avulla);
• takykardia;
• keuhkoödeema;
• hypertermia (aivojen verenkiertohäiriön seurauksena);
• vähentynyt diureesi.

Oireiden voimakkuus ja laajuus riippuvat rasvaembolian asteesta (lievä, keskivaikea tai vaikea). Rasvaembolia jakautuu fulminantteihin, akuutteihin ja subakuutteihin muotoihin. Subakuutissa tilassa on kolme tyypillistä oiretta: hengitysvaikeusoireyhtymä, ihon petekiat ja keskushermoston toimintahäiriöt.

Keuhkojen kapillaariverkoston tukkeutuminen rasvapisaroiden aiheuttamilla suonensisäisillä...

Aivojen rasvaembolia aiheuttaa lukuisia petekiaalisia verenvuotoja valkeassa aineessa, turvotusta ja vaurioita tyvitumakkeissa, pikkuaivoissa ja interlobaarisissa väliseinissä, joihin yli 80 %:lla potilaista liittyy aivojen hypoksiaa ja keskushermoston lamaantumista, joihin liittyy päänsärkyä, hämmennystä, levottomuutta, kouristuksia, sekavuutta ja deliriumia.

Fokusaalisista neurologisista oireista voidaan havaita yksipuolinen alaraajojen lihaspareesi tai lisääntynyt lihasjänteys, siihen liittyvä silmien poikkeama (strabismus) ja puhehäiriö afasiana. [ 17 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Rasvaembolian neurologisia seurauksia ja komplikaatioita voivat olla iskeemiset/verenvuotoiset aivohalvaukset, verkkokalvon iskemia, autonomisen hermoston toimintahäiriöt, diffuusi aivovaurio, horrostila ja kooma. Mikrovaskulaarinen verkkokalvovaurio johtaa verenvuotoisiin verkkokalvovaurioihin, joita havaitaan 50 %:lla potilaista.[ 18 ] Nämä vauriot ovat itsestään rajoittuvia ja häviävät muutamassa viikossa.[ 19 ] Jäännösnäön heikkeneminen on harvinaista.

Kompartmentoireyhtymän ja monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän kehittymistä havaitaan.

Keuhkokapillaarien 80 %:n tukkeutuminen johtaa lisääntyneeseen kapillaaripaineeseen ja aiheuttaa akuutin oikean kammion vajaatoiminnan, joka voi olla kohtalokas. Jopa 10–15 % rasvaemboliatapauksista on kohtalokkaita.

Diagnostiikka rasvaembolia

Tällä hetkellä tämän tilan diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, ja tätä varten on olemassa asteikko, jossa käytetään merkittäviä (major) ja lieviä (minor) oireita. [ 20 ]

Verikokeet hematokriittia, verihiutaleiden määrää, valtimoveren kaasuja ja happipitoisuutta varten sekä rasvapisaroiden havaitseminen ääreisplasmassa infrapunaspektroskopialla voivat olla hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä. Potilailla, joilla on pitkien luiden murtumia, veren happipitoisuutta tulisi seurata jatkuvalla pulssioksimetrialla.

Rasvaembolian varhaista havaitsemista ja varmentamista helpotetaan instrumentaalisilla diagnostiikoilla: keuhkojen ja rintakehän yleisröntgenkuvauksella; EKG:llä; alaraajojen laskimoiden dupleksiultraäänellä; [ 21 ] aivojen TT/MRI-kuvauksella. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan tromboembolian ja kardiogeenisen keuhkoödeeman, keuhkokuumeen, meningokokkiseptikemian, aivoverenvuodon ja eri etiologioiden anafylaktisen reaktion yhteydessä.

Hoito rasvaembolia

Rasvaemboliaoireyhtymässä hoito koostuu hengitystoiminnan ja riittävän veren hapetuksen ylläpitämisestä keinotekoisella ventilaatiolla maskin kautta (jatkuvalla ylipaineella) ja akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän tapauksissa endotrakeaalisella tekohengityksellä. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infuusioelvytys – nesteen laskimonsisäinen anto – suoritetaan sokin kehittymisen välttämiseksi, verenkierron tilavuuden ylläpitämiseksi ja veren reologisten ominaisuuksien palauttamiseksi. [ 29 ]

Systeemisiä kortikosteroideja (metyyliprednisolonia) käytetään myös.[ 30 ]

Vaikeissa tapauksissa, kun syynä on rasvainen keuhkoembolia, oikean kammion vajaatoiminnan inotrooppinen tukihoito adrenergisillä stimulanteilla ja adrenergisillä agonisteilla voi olla tarpeen.

Viime vuosina elvytyksen ammattilaiset ovat alkaneet käyttää plasmafereesi- ja plasmanvaihtotekniikoita. [ 31 ], [ 32 ]

Ennaltaehkäisy

Rasvaembolian ehkäisyssä hyväksytty strategia pyrkii murtumien, erityisesti sääriluun ja reisiluun, varhaiseen kirurgiseen stabilointiin.

Ennuste

Varhaisella murtuman fiksaatiolla ja riittävällä tukevalla hoidolla rasvaembolian ennuste on suotuisa. [ 33 ], [ 34 ] Muissa tapauksissa tämä tila voi olla kohtalokas.