Sydämen katetrointi

Sydänonteloiden katetrointi suoritetaan punktiolla ja katetrin perkutaanisella asettamisella verisuoneen - ääreislaskimoon (kyynärvaltimon, solisvaltimon, kaulavaltimon, reisiluun) sydämen oikeaan kammioon tai valtimoon (olkavarsi-, reisiluun-, kainalo-, säteittäinen) sydämen vasempaan kammioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sydämen katetroinnin suorittamismenetelmä

Aorttaläpän tai sen tekoproteesin vakavassa ahtaumatapauksessa, kun katetrin retrogradinen vieminen vasempaan kammioon on mahdotonta, käytetään eteisväliseinän transseptaalista punktiota oikeasta eteisestä vasemmalle ja sitten vasempaan kammioon. Yleisimmin käytetty lähestymistapa verisuoneen on Seldingerin menetelmän (1953) mukainen. Ihon ja ihonalaisen kudoksen paikallispuudutuksen jälkeen 0,5–1 % novokaiiniliuoksella tai 2 % lidokaiiniliuoksella ja ihon alle tehdyn pienen loven jälkeen laskimo tai valtimo punktoidaan neulalla; kun verta ilmestyy neulan proksimaalisesta kärjestä (pavilionista) (on yritettävä puhkaista vain verisuonen etuseinä), ohjainlanka työnnetään neulan läpi, neula poistetaan ja katetri viedään verisuoneen ohjainlankaa pitkin, jonka luonnollisesti tulisi olla katetria pidempi. Katetri viedään haluttuun kohtaan röntgenvalvonnassa. Käytettäessä Swan-Gans-tyyppisiä kelluvia katetreja, joissa on pallo päässä, katetrin kärjen sijainti määräytyy painekäyrän perusteella. On edullista asentaa ohutseinäinen sisäänvientilaite, jossa on hemostaattinen venttiili ja sivuhaara huuhtelua varten verisuoneen. Tämän kautta katetri on helppo asettaa ja tarvittaessa vaihtaa toiseen. Katetri ja sisäänvientilaite huuhdellaan heparinoidulla isotonisella natriumkloridiliuoksella trombin muodostumisen estämiseksi. Erilaisia katetreja käyttämällä on mahdollista päästä sydämen ja verisuonten eri osiin, mitata niiden painetta, ottaa verinäytteitä oksimetriaa ja muita testejä varten sekä viedä sisään RVC anatomisten parametrien, supistusten, verenvuodon jne. määrittämiseksi.

Jos katetrin sijaintia ei voida fluoroskooppisesti (röntgenkuvauksella) valvoa, käytetään katetreja, joiden päässä on täytettävä kelluva ilmapallo. Ilmapallo voi liikkua verenkierron mukana oikeaan eteiseen, oikeaan kammioon ja keuhkovaltimoon ja tallentaa niissä olevan paineen. Keuhkovaltimon kiilapaineen avulla voidaan epäsuorasti arvioida vasemman kammion toiminnan tilaa, sen loppudiastolista painetta (EDP), koska vasemman kammion EDP on keskimääräinen paine vasemmassa eteisessä tai paine keuhkokapillaareissa. Tämä on tärkeää hoidon seurannassa hypotension ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, esimerkiksi akuutin sydäninfarktin yhteydessä. Jos katetrissa on lisälaitteita, on mahdollista mitata sydämen minuuttitilavuus väriainelaimennuksella tai termodiluutiolla, tallentaa ontelon sisäinen elektrogrammi ja suorittaa endokardiaalinen stimulaatio. Ontelon sisäiset painekäyrät tallennetaan Statham-nestepaineanturilla ja EKG:llä suihkutuslaitteella tai tietokoneella, ja ne voidaan tulostaa paperille; niiden muutoksia voidaan käyttää tietyn sydänsairauden arviointiin.

Sydämen minuuttitilavuuden mittaus

On huomattava, että sydämen minuuttitilavuuden mittaamiseen ei ole olemassa täysin tarkkoja menetelmiä. Sydämen katetroinnin aikana käytetään useimmiten kolmea sydämen minuuttitilavuuden määritysmenetelmää: Fick-menetelmää, termodiluutiomenetelmää ja angiografista menetelmää.

Fickin menetelmä

Sen ehdotti Adolph Fick vuonna 1870. Menetelmä perustuu oletukseen, että levossa keuhkojen hapen saanti on yhtä suuri kuin kudosten käyttämä happimäärä ja vasemman kammion työntämän veren määrä on yhtä suuri kuin keuhkojen läpi virtaavan veren tilavuus. Verinäyte on otettava sekoitettua laskimoverta, koska onttolaskimon ja sepelvaltimoiden veren happipitoisuus eroaa merkittävästi. Veri otetaan oikeasta kammiosta eli keuhkovaltimosta, mikä on parempi vaihtoehto. Valtimo-laskimoveren happiero voidaan määrittää valtimo- (Ca) ja laskimoveren (Cv) happipitoisuudesta. Laskemalla 1 minuutin aikana absorboituneen happipitoisuuden voidaan laskea keuhkojen läpi samana aikana virtaavan veren tilavuus eli sydämen minuuttitilavuus (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Missä Q on elimistön hapenottokyky (ml/min).

Sydänindeksin tuntemalla voit laskea sydänindeksin (CI). Tätä varten jaa sydänindeksi potilaan geelipinta-alalla, joka lasketaan hänen pituutensa ja painonsa perusteella. Aikuisen sydänindeksi on normaalisti 5–6 l/min ja CI on 2,8–3,5 l/min/ ^m².

[ 7 ], [ 8 ]

Termodiluutiomenetelmä

Tässä menetelmässä käytetään jäähdytettyä isotonista natriumkloridiliuosta (5–10 ml), joka johdetaan moniluumenisen katetrin kautta oikeaan eteiseen. Katetrin termistorin sisältävä kärki on keuhkovaltimossa. Käyrien kalibrointi suoritetaan kytkemällä lyhytaikaisesti päälle vakiovastus, joka antaa tallennuslaitteen poikkeamat, jotka vastaavat tiettyä lämpötilan muutosta tietyllä termistorilla. Useimmat termodiluutiolaitteet on varustettu analogisilla laskentalaitteilla. Nykyaikaiset laitteet mahdollistavat jopa kolme veren minuuttitilavuuden mittausta minuutin aikana ja tutkimusten toistoja useilla toistoilla. Sydämen minuuttitilavuus eli MO määritetään seuraavalla kaavalla: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Jossa V on lisätyn indikaattorin tilavuus; T1 on veren lämpötila; T2 on indikaattorin lämpötila; S on laimennuskäyrän alla oleva pinta-ala; 1,08 on kerroin, joka riippuu veren ja isotonisen natriumkloridiliuoksen ominaistiheydestä ja lämpökapasiteetista.

Termodiluution edut sekä tarve katetroida vain laskimopohjaa tekevät tästä menetelmästä tällä hetkellä hyväksyttävimmän sydämen minuuttitilavuuden määrittämiseksi kliinisessä käytännössä.

Katetrointilaboratorion teknisiä näkökohtia

Katetrointiangiografialaboratorion henkilökuntaan kuuluvat johtaja, lääkärit, leikkaushoitajat ja röntgenteknikot, jos käytetään elokuva- ja laajakuvaröntgenkuvausta. Laboratorioissa, joissa käytetään vain videofilmejä ja tietokoneella tallennettua kuvaa, röntgenteknikkoja ei tarvita. Kaikilla laboratoriohenkilökunnalla on oltava sydän- ja keuhkoelvytystekniikoiden hallinta, jota varten röntgenleikkaussalissa on oltava asianmukaiset lääkkeet, defibrillaattori, sydämen sähköiseen stimulaatioon tarkoitettu laite elektrodikatetreineen, keskushapen syöttö ja (mieluiten) laite keuhkojen tekohengitykseen.

Monimutkaiset ja riskialttiit diagnostiset toimenpiteet ja PCI (pallolaajennus, stentti, aterektomia jne.) tulisi mieluiten suorittaa klinikoilla, joissa on sydänkirurginen tiimi. American College of Cardiologyn/American Heart Associationin suositusten mukaan kokeneet ja pätevät asiantuntijat voivat suorittaa pallolaajennuksen ja potilaiden, joilla on suuri komplikaatioriski, eli akuutti sydäninfarkti, tutkimuksen ilman sydänkirurgisen tuen läsnäoloa sairaalassa, jos potilasta ei voida kuljettaa sopivampaan paikkaan ilman lisäriskiä. Euroopassa ja joissakin muissa maissa (mukaan lukien Venäjä) endovaskulaariset toimenpiteet tehdään yhä useammin ilman sydänkirurgien läsnäoloa, koska sydänkirurgian tarve on tällä hetkellä erittäin pieni. Sopimus läheisen sydänkirurgian klinikan kanssa riittää potilaan hätäsiirtoon sinne peri- ja postproceduraalisten komplikaatioiden sattuessa.

Ylläpitääkseen käyttäjien kuntoa, pätevyyttä ja ammattitaitoa laboratorion on suoritettava vähintään 300 toimenpidettä vuodessa ja jokaisen lääkärin on suoritettava vähintään 150 diagnostista toimenpidettä vuodessa. Katetrointia ja angiografiaa varten tarvitaan korkean resoluution röntgenangiografiayksikkö, järjestelmä EKG:n ja suonensisäisen paineen seurantaan, angiografiakuvien arkistointiin ja käsittelyyn, steriilejä instrumentteja ja erityyppisiä katetreja (erityyppiset sepelvaltimoiden angiografiassa käytettävät katetrit on kuvattu alla). Angiografiayksikössä on oltava lisälaite kineangiografista tai digitaalista tietokoneella tapahtuvaa kuvien ottamista ja arkistointia varten, ja siinä on oltava mahdollisuus saada kuvia verkossa eli välittömästi angiogrammien kvantitatiivisella tietokoneanalyysillä.

Muutokset ontelonsisäisissä painekäyrissä

Sydänperäisten paineiden käyrät voivat muuttua erilaisissa patologisissa tiloissa. Näitä muutoksia käytetään diagnostiikassa tutkittaessa potilaita, joilla on erilaisia sydänsairauksia.

Sydämen onteloiden paineenmuutosten syiden ymmärtämiseksi on ymmärrettävä sydämen toimintasyklin aikana tapahtuvien mekaanisten ja sähköisten prosessien ajalliset suhteet. Oikean eteisen a-aallon amplitudi on suurempi kuin y-aallon amplitudi. Y-aallon ylitys a-aallon yli oikean eteisen painekäyrässä osoittaa eteisen täyttymisen häiriintymistä kammiosystolen aikana, mikä tapahtuu trikuspidaaliläpän vajaatoiminnan tai vian yhteydessä.

Kolmiliuskaläpän ahtaumassa oikean eteisen painekäyrä muistuttaa mitraaliläpän ahtaumassa tai konstriktiivisessa perikardiitissa esiintyvää vasemman eteisen painekäyrää. Diastolen keski- ja loppuvaiheessa käyrä laskee ja tasaantuu, mikä on tyypillistä kohonneille paineille systolen alkuvaiheessa. Vasemman eteisen keskimääräinen paine vastaa melko tarkasti keuhkovaltimon kiilapainetta ja keuhkorungon diastolista painetta. Mitraaliläpän vajaatoiminnassa ilman ahtaumaa paine laskee nopeasti systolen alussa (y-aallon lasku), jota seuraa asteittainen diastolen loppuvaiheessa (diastaasi). Tämä heijastaa eteis- ja kammiopaineen tasapainon saavuttamista kammiotäytön loppuvaiheessa. Sitä vastoin mitraaliläpän ahtaumassa y-aalto laskee hitaasti, kun taas vasemman eteisen paine jatkaa laskuaan koko diastolen ajan, eikä vasemman eteisen pulssipaineessa ole merkkejä diastaasista, koska eteis-kammiopainegradientti säilyy. Jos mitraaliläpän ahtaumaan liittyy normaali sinusrytmi, vasemman eteisen α-aalto säilyy ja eteisten supistuminen aiheuttaa suuren painegradientin syntymisen. Potilailla, joilla on erillinen mitraalinen regurgitaatio, v-aalto on selvästi ilmaistu ja siinä on jyrkkä laskeva y-linjan polvi.

Vasemman kammion painekäyrällä EDP-piste edeltää välittömästi sen isometrisen supistumisen alkua ja sijaitsee välittömästi a-aallon jälkeen ennen vasemman eteisen paineen c-aaltoa. Vasemman kammion EDP voi nousta seuraavissa tapauksissa: sydämen vajaatoiminta, jos kammioon kohdistuu suuri kuormitus liiallisen verenvirtauksen vuoksi, esimerkiksi aortan tai mitraaliläpän vajaatoiminnassa; vasemman kammion hypertrofia, johon liittyy sen venyvyyden, elastisuuden ja elastisuuden heikkeneminen; restriktiivinen kardiomyopatia; konstriktiivinen perikardiitti; sydänpussinestekertymästä johtuva sydämen tamponaatio.

Aorttaläpän ahtaumassa, johon liittyy veren virtauksen estyminen vasemmasta kammiosta ja paineen nousu siinä verrattuna aortan systoliseen paineeseen eli painegradientin esiintyminen, vasemman kammion painekäyrä muistuttaa isometrisen supistuksen aikana esiintyvää painekäyrää. Sen ääriviivat ovat symmetrisemmät, ja maksimipaine kehittyy myöhemmin kuin terveillä henkilöillä. Samanlainen kuva havaitaan mitattaessa painetta oikeasta kammiosta potilailla, joilla on keuhkovaltimon ahtauma. Myös verenpainekäyrät voivat vaihdella potilailla, joilla on erityyppinen aorttastenoosi. Niinpä läppäahtaumassa havaitaan hidas ja viivästynyt valtimopulssin aallon nousu, ja hypertrofisessa kardiomyopatiassa alkuperäinen jyrkkä paineen nousu korvautuu nopealla laskulla ja sitten sekundaarisella positiivisella aallolla, joka heijastaa tukkeumaa systolen aikana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Johdetut intraventrikulaarisen paineen indeksit

Kammiokammion sisäisen painekäyrän muutos-/nousunopeutta isovolumisen supistumisvaiheen aikana kutsutaan ensimmäiseksi derivaataksi - dp/dt. Aiemmin sitä käytettiin kammiosydänlihaksen supistuvuuden arviointiin. dp/dt:n arvo ja toinen derivaatta - dp/dt/p - lasketaan kammion sisäisestä painekäyrästä elektronisen ja tietokonetekniikan avulla. Näiden indikaattoreiden maksimiarvot edustavat kammion supistumisnopeuden indeksejä ja auttavat arvioimaan sydämen supistuvuutta ja inotrooppista tilaa. Valitettavasti näiden indikaattoreiden laaja valikoima eri potilasryhmissä ei mahdollista keskimääräisten standardien kehittämistä, mutta ne ovat varsin sovellettavissa yhteen potilaaseen lähtötietojen perusteella ja sydänlihaksen supistumistoimintaa parantavien lääkkeiden käytön taustalla.

Tällä hetkellä, kun potilaiden tutkimusmenetelmien arsenaalissamme on erilaisia sydämen kaikukuvauksia, tietokonetomografiaa (TT), elektronisuihkukuvausta ja magneettikuvausta (MRI), nämä sydänsairauksien diagnosoinnin indikaattorit eivät ole enää yhtä tärkeitä kuin ennen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sydämen katetroinnin komplikaatiot

Sydänkatetrointi on suhteellisen turvallinen toimenpide, mutta kuten millä tahansa invasiivisella tekniikalla, siihen liittyy tietty prosenttiosuus komplikaatioita, jotka liittyvät sekä itse toimenpiteeseen että potilaan yleiseen tilaan. Kehittyneempien ja ohuempien atraumaattisten katetrien, matala-osmolaaristen ja/tai ionittomien RVS-laitteiden sekä nykyaikaisten reaaliaikaisella tietokonepohjaisella kuvankäsittelyllä varustettujen angiografialaitteiden käyttö invasiivisissa toimenpiteissä on vähentänyt merkittävästi mahdollisten komplikaatioiden esiintyvyyttä. Siten kuolleisuus sydänkatetroinnin aikana suurissa angiografialaboratorioissa ei ylitä 0,1 %. S. Pepine ym. raportoivat kokonaiskuolleisuudeksi jopa 0,14 %, alle 1-vuotiailla potilailla 1,75 %, yli 60-vuotiailla 0,25 %, yhden suonen sepelvaltimotaudissa 0,03 %, kolmen suonen taudissa 0,16 % ja vasemman kammion sepelvaltimotaudissa 0,86 %. Sydämen vajaatoiminnassa kuolleisuus kasvaa myös NUHA-luokasta riippuen: I-II FC:ssä - 0,02 %, III ja IV FC:ssä - 0,12 ja 0,67 %. Joillakin potilailla vakavien komplikaatioiden riski on lisääntynyt. Nämä ovat potilaita, joilla on epästabiili ja etenevä angina pectoris, äskettäinen (alle 7 päivää sitten) sydäninfarkti, sydänlihaksen iskemian aiheuttaman keuhkopöhön merkkejä, III-IV FC:n verenkiertohäiriö, vaikea oikean kammion vajaatoiminta, sydänläppäviat (vaikea aorttastenoosi ja aortan vuoto yli 80 mmHg:n pulssipaineella), synnynnäiset sydänviat, joihin liittyy keuhkoverenpainetauti ja oikean kammion vajaatoiminta.

58 332 potilaan monimuuttuja-analyysissä vakavien komplikaatioiden ennustajia olivat vaikea sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, aortta- ja mitraaliläppäsairaus, munuaisten vajaatoiminta, epästabiili angina pectoris ja akuutti sydäninfarkti ensimmäisten 24 tunnin aikana sekä kardiomyopatia. 80-vuotiailla potilailla kuolleisuus invasiivisten diagnostisten toimenpiteiden aikana nousi myös 0,8 prosenttiin, ja verisuonikomplikaatioiden ilmaantuvuus pistoskohdassa oli 5 prosenttia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]