Virtsarakon syövän oireet ja diagnoosi

Virtsarakon syövän oireet

Virtsarakon syövän yleisin oire on hematuria, jota esiintyy 85–90 %:lla potilaista. Mikro- ja makrohematuriaa voi esiintyä, se on usein ohimenevää, eikä sen aste riipu taudin vaiheesta. Taudin alkuvaiheessa (Ta-T1) hematuriaa esiintyy paljon useammin, muita vaivoja ei yleensä ole ("oireeton" tai kivuton hematuria).

Virtsarakon syövän oireet, kuten kipu virtsarakon alueella ja dysuria (pakollinen virtsaamistarve, tiheä virtsaamistarve jne.), ovat tyypillisempiä carcinoma in situ (CIS) -karsinoomalle ja invasiivisille virtsarakon syövän muodoille.

Taudin myöhemmissä vaiheissa voidaan havaita merkkejä kasvaimen paikallisesta leviämisestä ja etäpesäkkeistä: kipua luissa, kipua kyljessä, joka voi liittyä myös virtsanjohtimen tukkeutumiseen).

Virtsarakon syövän diagnosointi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Virtsarakon syövän kliininen diagnoosi

Taudin myöhäisissä vaiheissa voidaan havaita merkkejä kasvaimen paikallisesta leviämisestä ja etäpesäkkeistä: hepatomegalia, tunnusteltava imusolmuke solisluun yläpuolella, alaraajojen turvotus ja etäpesäkkeet lantion imusolmukkeisiin. Potilailla, joilla on suuri ja/tai invasiivinen kasvain, tunnusteltava muodostuma voidaan havaita bimanuaalisen (rektaalisen tai vaginaalisen) palpaation aikana anestesiassa. Tässä tapauksessa kasvaimen liikkumattomuus (fiksaatio) viittaa taudin myöhäiseen vaiheeseen (T4).

Virtsarakon syövän laboratoriodiagnostiikka

Rutiinitutkimukset paljastavat yleensä hematurian, johon voi liittyä pyuriaa (virtsatieinfektion yhteydessä). Anemia on merkki kroonisesta verenhukasta, mutta se voi esiintyä myös luuytimen etäpesäkkeisen sairauden seurauksena. Virtsanjohtimien tukkeutuminen kasvaimen tai lantion imusuonten etäpesäkkeiden vuoksi aiheuttaa atsotemiaa.

Virtsan sytologinen tutkimus

Tärkeänä laboratoriomenetelmänä sekä virtsarakon syövän ensisijaisessa diagnoosissa että hoitotulosten seurannassa pidetään virtsan sytologista tutkimusta.

Tätä varten virtsaa tutkitaan potilaan hyvässä nesteytyksessä tai 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella, jota käytetään virtsarakon perusteelliseen kasteluun kystoskoopin tai virtsaputken katetrin avulla.

Virtsarakon syövän sytologisen diagnostiikan tehokkuus riippuu tutkimusmenetelmästä, solujen erilaistumisasteesta ja taudin vaiheesta. Sytologisella menetelmällä havaitaan erittäin korkeasti matalan erilaistumisen omaavia invasiivisia virtsarakon kasvaimia ja CIS-infektioita (herkkyys yli 50 %, spesifisyys 93–100 %), mutta tällä menetelmällä ei havaita erittäin erilaistuneita ei-invasiivisia kasvaimia. On otettava huomioon, että sytologisen tutkimuksen positiivinen tulos ei mahdollista uroteelikasvainten (kupit, lantio, virtsanjohdin, virtsarakko, virtsaputki) paikallista diagnostiikkaa.

Yritykset korvata sytologinen diagnostiikka virtsan virtsarakon syövän merkkiaineiden (virtsan syövän antigeeni, ydinmatriisiproteiini 22, fibriinin hajoamistuotteet jne.) tutkimuksella eivät ole vielä antaneet perusteita suositella niiden laajaa käyttöä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Virtsarakon syövän instrumentaalinen diagnostiikka

Erittyvällä urografialla voidaan havaita virtsarakon, verisuonten, lantion ja virtsanjohtimen kasvaimia sekä hydronefroosin esiintymistä täyttämällä vikoja. Rutiininomaisen laskimonsisäisen urografian tarve virtsarakon syövässä on kyseenalainen, koska virtsarakon ja ylempien virtsateiden yhteisleesioita esiintyy harvoin.

Ultraäänitutkimus on yleisimmin käytetty, turvallisin (ei tarvitse käyttää varjoaineita, joilla on allergisten reaktioiden riski) ja erittäin tehokas menetelmä virtsarakon kasvainten havaitsemiseksi. Yhdessä munuaisten ja virtsarakon yleisen röntgenkuvauksen kanssa ultraäänitutkimus ei ole laskimonsisäisen urografian huonompi hematurian syiden diagnosoinnissa.

Tietokonetomografiaa voidaan käyttää kasvaimen invaasion asteen arvioimiseen, mutta paravesikaalikudoksen tulehdusprosesseissa, joita usein esiintyy virtsarakon transuretraalisen relapsin jälkeen. Ylidiagnosoinnin todennäköisyys on suuri, joten kirurgiseen hoitoon ja morfologiseen tutkimukseen perustuvan levinneisyysasteen määrityksen tulokset vastaavat tietokonetomografian tuloksia vain 65–80 %:ssa tapauksista. Tietokonetomografian kyky havaita imusolmukkeiden etäpesäkkeitä on rajallinen (herkkyys on noin 40 %).

Edellä esitetyn perusteella virtsarakon syövän TT-kuvauksen päätavoitteena on tunnistaa suuret, vaurioituneet imusolmukkeet ja maksan etäpesäkkeet.

Luuston gammakuvaus on aiheellista vain luukiputapauksissa. Seerumin alkalisen fosfataasin nousua ei pidetä merkkinä metastaattisesta luusairaudesta.

Virtsarakon kystoskopia ja transuretraalinen resektio sekä sitä seuraava resektoidun (tai koepala) materiaalin morfologinen tutkimus ovat tärkeimmät virtsarakon syövän diagnosointi- ja ensisijaisen levinneisyysasteen (ei-invasiivinen tai invasiivinen kasvain) määrittämismenetelmät.

• Kystoskopia suoritetaan polikliinisesti paikallispuudutuksessa (puuduttavia liuoksia tai geelejä ruiskutetaan virtsaputkeen 5 minuutin ajan) käyttäen joustavaa tai jäykkää kystoskooppia.
  • Pinnalliset, hyvin erilaistuneet kasvaimet voivat olla joko yksittäisiä tai moninkertaisia. Niillä on tyypillinen villoosirakenne. Niiden koko ei yleensä ylitä 3 cm.
  • Huonosti erilaistuneet invasiiviset kasvaimet ovat yleensä suurempia ja niillä on sileämpi pinta.
  • CIS:llä on ulkonäkönsä puolesta eryteema, jossa on karhea pinta, eikä sitä välttämättä havaita kystoskopian aikana.
  • Jos virtsarakon kasvain havaitaan tai epäillään muilla tutkimusmenetelmillä (ultraäänitutkimus tai virtsan sytologinen tutkimus), kystoskopia on osoitettu epiduraali- tai yleisanestesiassa samanaikaisesti virtsarakon transuretraalisen relapsin kanssa.
• Virtsarakon transuretraalisen resektion (ja sitä seuraavan materiaalin morfologisen tutkimuksen) tarkoituksena on varmistaa kasvaimen tyyppi ja erilaistumisaste, määrittää tunkeutuminen virtsarakon seinämän lihaskerrokseen, tunnistaa CIS ja pinnallisten kasvainten (vaiheet Ta, T1) tapauksessa niiden radikaali poisto.
  • Virtsarakon transuretraalisen resektion aikana potilas asetetaan litotomia-asentoon. Perusteellinen bimanuaalinen tutkimus suoritetaan tunnusteltavan muodostuman olemassaolon, koon, sijainnin ja liikkuvuuden määrittämiseksi. Uretrokystoskopia suoritetaan optiikalla, joka mahdollistaa virtsaputken ja virtsarakon täydellisen tutkimuksen (30°, 70°). Tämän jälkeen virtsarakkoon asetetaan 30° optiikalla varustettu resektoskooppi ja näkyvät kasvaimet poistetaan sähkökirurgisesti. Alueilta, joilla epäillään CIS:ää, otetaan kylmäbiopsia biopsiapihdeillä, minkä jälkeen nämä alueet koaguloidaan. Pinnallisissa kasvaimissa otetaan useita biopsioita vain, jos virtsan sytologisen tutkimuksen tulokset ovat positiivisia.
  • Pienet kasvaimet voidaan poistaa yhdellä leikkauksella, ja tässä tapauksessa poistettu pala sisältää sekä itse kasvaimen että alla olevan virtsarakon seinämän. Suuret kasvaimet poistetaan fraktioidusti (ensin itse kasvain, sitten kasvaimen pohja). Tässä tapauksessa resektiosyvyyden on välttämättä ulotuttava lihaskudokseen, muuten taudin morfologinen levinneisyysaste (Ta, Tl, T2) on mahdotonta määrittää. Suurten kasvainten tapauksessa lisäksi resektoidaan kasvaimen pohjaa ympäröivä virtsarakon limakalvo, jossa usein havaitaan CIS:iä.
  • Morfologista tutkimusta varten tarkoitettu kirurginen materiaali lähetetään erillisissä säiliöissä (kasvain, kasvaimen pohja, kasvaimen ympärillä oleva virtsarakon limakalvo, selektiivinen biopsia, monibiopsia).
  • Jos kasvain sijaitsee virtsarakon kaulassa tai Lieton kolmion alueella tai jos epäillään CIS:iä, eturauhasen virtsaputken koepala on tehtävä positiivisella virtsan sytologialla. Koagulaatiohoitoa tulisi käyttää vain hemostaasiin kudosvaurion estämiseksi, sillä se vaikeuttaisi tarkkaa morfologista tutkimusta.
  • Virtsarakon transuretraalisen resektion päätyttyä suoritetaan toistuva bimanuaalinen palpaatio. Tunnusteltavan muodostuman esiintyminen osoittaa taudin myöhäisiä vaiheita (T3a ja korkeampi).
  • Joissakin tapauksissa (kasvaimen epätäydellinen poisto, useita kasvaimia ja/tai suuret kasvaimet, lihaskudoksen puuttuminen kirurgisesta materiaalista morfologisen tutkimuksen tulosten perusteella) toistuva transuretraalinen resektsiooni on aiheellista. Se on aiheellista myös varhaisvaiheissa (Ta, T1), jos kasvainrakenne on huonosti erilaistunut.
  • Toistuva transuretraalinen relapsi on tärkeä taudin tarkan morfologisen levinneisyysasteen määrittämisen kannalta, ja pinnallisissa kasvaimissa se johtaa relapsien vähenemiseen ja parantaa taudin ennustetta. Toistuvan transuretraalisen relapsin ajoituksesta ei ole yksimielisyyttä, mutta useimmat urologit tekevät sen 2–6 viikkoa ensimmäisen leikkauksen jälkeen.

Algoritmi virtsarakon kasvainten diagnosoimiseksi

• Fyysinen tutkimus (bimanuaalinen peräsuolen/emättimen ja häpyluun välinen palpaatio).
• Munuaisten ja virtsarakon ultraäänitutkimus ja/tai laskimonsisäinen urografia.
• Kystoskopia, jossa kuvataan kasvaimen sijainti, koko ja tyyppi (virtsarakon graafinen kaavio).
• Virtsan analyysi.
• Virtsan sytologinen tutkimus.
• Virtsarakon transuretraalinen relapsi, jota täydentää:
  • kasvaimen pohjan biopsia, mukaan lukien virtsarakon seinämän lihaskudos;
  • useita biopsioita suurista tai ei-papillaarisista kasvaimista ja positiiviset virtsan sytologian tulokset;
  • eturauhasen virtsaputken biopsia CIN:n epäilyn tai esiintymisen yhteydessä sekä virtsarakon kaulan ja Lieton kolmion kasvainten tapauksessa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invasiivisia virtsarakon kasvaimia sairastavien potilaiden lisätutkimukset

• Rintakehän röntgenkuvaus.
• Vatsan ja lantion CT-kuvaus.
• Maksan ultraäänitutkimus.
• Luuston gammakuvaus epäiltyjen luumetastaasien varalta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Virtsarakon syövän erotusdiagnoosi

Virtsarakon syövän erotusdiagnoosiin kuuluu mahdollisen kasvaimen kasvun poissulkeminen naapurielimistä (kohdunkaulan syöpä, eturauhassyöpä, peräsuolen syöpä), mikä ei yleensä ole vaikeaa taustalla olevan taudin pitkälle edenneessä vaiheessa ja taudin morfologisen varmennuksen mahdollisuuden vuoksi.

Virtsarakon siirtymäsolukarsinooman ja muiden metastaattisten, epiteliaalisten tai ei-epiteliaalisten histologisten kasvainten erotusdiagnostiikka suoritetaan yleisesti hyväksytyn diagnostisen algoritmin mukaisesti, mukaan lukien transuretraalisen resektsioonin tai biopsian aikana poistetun materiaalin morfologinen tutkimus, joka auttaa määrittämään jatkohoitotaktiikat. Poikkeuksena on suhteellisen harvinainen virtsarakon feokromosytooma (1% kaikista virtsarakon kasvaimista, 1% kaikista feokromosytoomista), jolla on aina tyypillinen kliininen kuva (virtsaamiseen liittyvät verenpaineen nousun jaksot), ja transuretraalinen resektsiooni on vasta-aiheinen sydänpysähdyksen riskin vuoksi, joka johtuu massiivisesta katekoliamiinien vapautumisesta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Virtsarakon syövän diagnosointi edellyttää tiivistä yhteistyötä radiologien, ultraäänilääkäreiden ja ennen kaikkea morfologien kanssa. Muiden asiantuntijoiden (onkologien, kemoterapeuttien, sädehoidon asiantuntijoiden) osallistuminen on välttämätöntä potilaiden jatkohoidon suunnittelussa.

Esimerkkejä diagnoosin muotoilusta

• Uroteeliaalinen (siirtymäsoluinen) hyvin erilaistunut virtsarakon syöpä. Taudin vaihe TaNxMx.
• Uroteeliaalinen (siirtymävaiheen) huonosti erilaistunut virtsarakon syöpä. Taudin vaihe T3bNlMl.
• Virtsarakon levyepiteelikarsinooma. Sairauden vaihe T2bN2M0.

Termiä "uroteeli" suosittelee WHO (2004), mutta se ei ole löytänyt laajaa käyttöä, koska jotkut muutkin virtsarakon syövän muodot saavat myös alkunsa uroteelista (esim. levyepiteelikarsinooma), ja termiä "siirtymäsolukarsinooma" käytetään edelleen yleisemmin. Samalla kolmen atypia-asteen (G1, G2, G3) korvaaminen kaksivaiheisella (erittäin erilaistunut, huonosti erilaistunut) on saanut yleistä tunnustusta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]