Nivelen synovektomia

Jos tiettyjen nivelsairauksien konservatiivinen hoito ei tuota tuloksia, suoritetaan leikkaus, jossa poistetaan nivelkapselia verhoava vaurioitunut osa tai koko nivelkalvo – synovektomia.

Epänormaalin kudoksen poistaminen voi vähentää oireita ja hidastaa nivelruston tuhoutumista. [ 1 ]

Menettelyn tiedot

Ortopedisessa kirurgiassa synovektomiaa käytetään, kun nivelen nivelkalvon muutosten oireet, kuten voimakas kipu ja toimintakyvyn rajoittuminen, eivät reagoi lääkitykseen tai fysioterapiaan vähintään 10–12 kuukauteen. [ 2 ]

Ja tärkeimmät indikaatiot nivelkudoksen poistamiseksi ovat radiologisesti vahvistettujen:

• nivelreuma; [ 3 ]
• seronegatiiviset spondyloartropatiat, mukaan lukien reaktiivinen ja psoriaattinen niveltulehdus;
• septinen niveltulehdus;
• infektion jälkeinen tai trauman aiheuttama monoartriitti;
• synoviitti (mukaan lukien tarttuva);
• nivelkalvon kasvain - pigmentoitunut villonodulaarinen (villous-nodulaarinen) synoviitti;
• toistuva hemartroosi (nivelvaurioiden kehittyminen hemofiliapotilailla); [ 4 ]
• krooninen aseptisen bursiitin muoto.

Rajoitettua ja joskus täydellistä synovektomiaa käytetään primaarisen nivelkalvon osteokondromatoosin uusiutumistapauksissa (osteokondraalisten kappaleiden muodostuminen nivelkalvoon).

Ulkomaiset asiantuntijat huomauttavat, että nivelreumassa synovektomiaa voidaan käyttää polvi- tai kyynärnivelen vaurioiden (johon liittyy synoviitti) lievittämiseen, jos luun tai ruston vaurioituminen on vähäistä. Mutta jos rusto on vakavasti vaurioitunut ja nivelen tuhoutuminen etenee nopeasti, synovektomia ei auta. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan nivelen korvausleikkausta ( endoproteesia ).

Valmistautuminen

Synovektomiaa valmisteltaessa kirurgi tutkii potilaan sairaushistoriaa ja saatavilla olevia kuvia sairastuneesta nivelestä, suorittaa fyysisen tutkimuksen ja määrää myös instrumentaalisia tutkimuksia: röntgen, tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus - olemassa olevan taudin vahvistamiseksi sekä nivelten ja nivelkudosten kaikkien luu- ja sidekudosrakenteiden yksityiskohtaisen visualisoinnin leikkauksen aikana.

Leikkausta edeltäviin laboratoriokokeisiin kuuluu koagulogrammi – verikoe, jolla määritetään veren hyytymiskyky.

Tekniikka synovektomia

Käytetty tekniikka riippuu synovektomia-leikkauksen suoritusmenetelmästä, ja menetelmän valinta määräytyy nivelen vaurion spesifisyyden ja asteen sekä sen lokalisoinnin perusteella.

Niinpä yläraajoissa (useimmiten niveltulehduksessa) tehdään ranteen, kyynärpään ja olkanivelten synovektomia; alaraajoissa nilkan, polven ja lonkanivelten (erityisesti lonkkamaljan) synovektomia.

Klinikoiden mukaan useimmille potilaille tehdään polven synovektomia, ja kyynärpään synovektomia on toisella sijalla.

Avoleikkaus (artrotomia) ja artroskooppinen leikkaus ovat kaksi pääasiallista nivelkalvokudoksen poistomenetelmää, ja molemmat tehdään yleisanestesiassa. [ 5 ]

Avoimessa nivelkalvon ablaatioleikkauksessa tehdään viilto sairastuneen nivelen päälle, nivelkapseli paljastetaan ja dissektoidaan, tulehtunut tai patologisesti muuttunut nivelkalvo kaavitaan tai poistetaan ja nestekerros poistetaan. Luuinfektiotapauksissa nivel desinfioidaan. Viillot ommellaan ja nivelen päälle asetetaan side.

Artroskooppisen synovektomian aikana nivelen reunoille tehdään useita pieniä perkutaanisia viiltoja (portaaleja) trokaareilla, joiden läpi työnnetään artroskooppi (joustava putki, jossa on valo-ohjain ja videokamera) ja miniatyyrikirurgisia instrumentteja. Ennen nivelkalvon poistamista steriili liuos ruiskutetaan nivelkapseliin kanyylin kautta. Kirurgi suorittaa kaikki toimenpiteet katsoen samalla artroskooppikamerasta tulevaa suurennettua kuvaa näytöltä. Toimenpiteen lopussa kaikki kirurgiset laitteet poistetaan ja viiltoihin asetetaan side. [ 6 ]

Asiantuntijat huomauttavat artroskooppisen tekniikan (erityisesti olkapään ja polvinivelen synovektomia) ilmeisistä eduista, kuten nivelkudosten vähäisestä traumasta, kinestesiahäiriöiden puuttumisesta, lievemmästä leikkauksen jälkeisestä kivusta ja potilaiden nopeammasta toipumisesta. [ 7 ]

Vaikka tähystysleikkaus on vähemmän invasiivinen kuin avoleikkaus, tekniikka on monimutkaisempi ja toimenpide kestää kauemmin.

Vastaukset menettelyyn

Synovektomiaa ei suoriteta:

• nivelrikon ja nivelrikon hoitoon;
• tarttuvan etiologian niveltulehduksen akuutissa vaiheessa;
• etenevän nivelreuman yhteydessä, jossa on radiologisesti todettu korkea nivelvaurioaste (subkondraalinen luu ja/tai nivelrusto);
• vakavan nivelten epävakauden tapauksissa;
• ankyloosin tapauksessa.

Vasta-aiheiden luettelossa ovat myös vaikea iskeeminen sydänsairaus, raskaus ja imetys.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Koska tavanomainen synovektomia johtaa nivelen nivelkalvon uudistumiseen ajan myötä (sidekudoksen muodostumisen vuoksi fibroblastien kypsymisen aikana), yleisin seuraus toimenpiteen jälkeen on nivelkalvon tulehduksen tai kondromatoosin uusiutuminen ja jopa niiden eteneminen – jolloin tarvitaan uusintaleikkaus. [ 8 ]

Joidenkin tietojen mukaan lähes 15–20 prosentilla lonkkanivelen artroskooppisen synovektomialeikkauksen läpikäyneistä potilaista synoviaalisen kondromatoosin uusiutuminen ilmenee kahden tai kolmen ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Synovektomian jälkeiset pääasialliset komplikaatiot liittyvät negatiiviseen reaktioon anestesiaan, infektioon ja tulehdusprosessin kehittymiseen, verisuonten vaurioitumiseen ja verenvuotoon, hermojen vaurioitumiseen sekä nivelluiden pintojen vaurioitumiseen. [ 9 ]

Kuten kliininen kokemus osoittaa, kyynärnivelen synovektomian aikana on suuri hermovaurioiden riski; olkanivelen avoimen synovektomian aikana olkapään ja olkavyön lihasten koordinaatio voi heikentyä; joillakin potilailla nilkan nivelen synovektomian jälkeen raajan liikkuvuus nilkassa heikkenee merkittävästi arpien ja kontraktuuran vuoksi.

Lisäksi avoin synovektomia johtaa useammin kuin tähystysleikkaus leikkauksen jälkeiseen nivelen jäykkyyteen ja sen liikeradan pienenemiseen.

Hoito menettelyn jälkeen

Leikkauksen jälkeinen hoito ja sitä seuraava kuntoutus suoritetaan leikkauksen suorittaneen kirurgin ohjeiden ja suositusten mukaisesti. Erityisesti nivelten liikkuvuuden rajoitusten (kierrot, ojennus-koukistus jne.) ja raajan optimaalisen asennon osalta: kyynärnivel pidetään koukussa (ortoosin avulla), polvinivelleikkauksen jälkeen sen liikkumattomuus varmistetaan irrotettavalla kipsillä ja jalka pidetään hieman koukussa (tätä varten polven alle asetetaan pehmuste tai pieni tyyny). [ 10 ]

Nivelturvotukseen käytetään kylmää, kipuun määrätään kipulääkkeitä, hepariinia käytetään verihyytymien estämiseen ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID) luutumisen estämiseen.

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus koostuu kussakin tapauksessa asiantuntijan (kuntoutusasiantuntijan tai fysioterapeutin) määrittelemien harjoitusten suorittamisesta ottaen huomioon aktiivisen ja passiivisen liikkeen tasapainon - nivelten liikkuvuuden kehittämiseksi ja toimintojen palauttamiseksi. Fysioterapia voi alkaa kaksi päivää leikkauksen jälkeen ja sen tulisi jatkua vähintään kaksi tai jopa kolme kuukautta. [ 11 ]

Kokonaiskuntoutusaika riippuu kuitenkin potilaan tilasta ja nivelvaurion asteesta. Siten synovektomian jälkeinen kipu häviää keskimäärin kolmesta kolmeen ja puoleen viikkoon; turvotus laskee ja nivelten liikkuvuus paranee huomattavasti kuukaudessa tai puolessatoista kuukaudessa.