Terveiden vastasyntyneiden tutkiminen ja hoito

Imeväisten ja lasten päivittäinen hoito varmistaa lapsen terveen kehityksen oppimisen, ennaltaehkäisevien rokotusten sekäsairauksien varhaisen havaitsemisen ja hoidon aikana.

Vauvan tartunnan estämiseksi on erittäin tärkeää, että kaikki henkilökunta noudattaa käsienpesuohjeita. Sekä äidin että isän aktiivinen osallistuminen synnytykseen helpottaa heidän sopeutumistaan vanhempien rooliin.

[ 1 ], [ 2 ]

Vastasyntyneen hoitaminen ensimmäisten tuntien aikana syntymän jälkeen

Heti syntymän jälkeen vastasyntyneen hengityselimistö, syke, ihonväri, lihasjänteys ja refleksit tulee arvioida. Nämä kaikki ovat Apgar-pisteiden keskeisiä osia, jotka arvioidaan vastasyntyneen elämän ensimmäisen ja viidennen minuutin aikana. Apgar-pisteet 8–10 osoittavat, että vastasyntynyt siirtyy normaalisti kohdunulkoiseen elämään. 7 pisteen tai sitä alhaisempi pistemäärä viidennellä minuutilla (varsinkin jos se kestää yli 10 minuuttia) liittyy vastasyntyneen suurempaan sairastumis- ja kuolemanriskiin. Monilla vastasyntyneillä on syanoosi elämän ensimmäisen minuutin aikana; viidennellä minuutilla arvioituna syanoosi yleensä häviää. Syanoosi, joka ei häviä, voi viitata sydän- ja verisuonihäiriöihin tai keskushermoston lamaantumiseen.

Apgarin asteikon lisäksi vastasyntynyt on tutkittava mahdollisten kehityshäiriöiden havaitsemiseksi. Tutkimus on suoritettava säteilylämmönlähteen alla perheenjäsenten läsnä ollessa.

Mikrobilääkkeitä määrätään profylaktisesti molempiin silmiin (esimerkiksi 2 tippaa 1% hopeanitraattiliuosta, 1 cm 0,5% erytromysiinivoidetta, 1 cm 1% tetrasykliinivoidetta) gonokokki- ja klamydiainfektioiden ehkäisemiseksi; 1 mg K-vitamiinia annetaan lihaksensisäisesti vastasyntyneen verenvuototaudin ehkäisemiseksi.

Myöhemmin vauva kylvetetään, kapaloidaan ja annetaan perheelle. Päähän tulee asettaa myssy lämmönhukan estämiseksi. Lääkintähenkilökunnan tulisi kannustaa vastasyntyneen siirtoa osastolle ja imetystä varhaisessa vaiheessa, jotta perhe tutustuu vauvaan paremmin ja voi saada apua henkilökunnalta vielä synnytyssairaalassa. Imetys onnistuu yleensä, jos perheelle tarjotaan riittävästi taloudellista tukea.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vastasyntyneen hoitaminen ensimmäisinä päivinä syntymän jälkeen

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lääkärintarkastus

Vastasyntynyt tulee tutkia perusteellisesti 24 tunnin kuluessa syntymästä. Tutkimuksen suorittaminen äidin ja perheenjäsenten läsnä ollessa antaa heille mahdollisuuden esittää kysymyksiä ja antaa lääkärille mahdollisuuden kertoa tutkimustuloksista ja antaa alustavia ohjeita.

Perusmittoja ovat pituus, paino ja pään ympärysmitta. Pituus mitataan päälaesta kantapäähän; normaaliarvot määritetään raskausiän perusteella ja ne tulisi laatia standardien mukaisten kasvukäyrien avulla. Jos tarkkaa raskausikää ei tiedetä tai vastasyntynyt näyttää ikäistään suuremmalta tai pienemmältä, raskausiän määrittämiseen voidaan käyttää morfologisia ja toiminnallisia (neuromuskulaarisia) kypsyysindeksejä. Näiden menetelmien avulla raskausikä voidaan määrittää ±2 viikon tarkkuudella.

Monet lääkärit tutkivat sydämen ja keuhkot tutkimuksen alkuvaiheessa, lapsen ollessa rauhallinen. On tarpeen määrittää kohta, jossa sydämen sivuäänet kuuluvat voimakkaimmin (dekstrokardian poissulkemiseksi). Normaali syke on 100–160 lyöntiä minuutissa. Rytmin tulisi olla säännöllinen, vaikka rytmihäiriöt ovat mahdollisia. Ensimmäisten 24 tunnin aikana kuultavat sydämen sivuäänet liittyvät useimmiten avoimeen valtimotiehyeen. Päivittäinen sydäntutkimus vahvistaa sivuäänen häviämisen, yleensä kolmen päivän kuluessa. Reisiluun pulssi tulee etsiä ja arvioida yhdessä olkavarren pulssin kanssa. Heikko tai puutteellinen reisiluun pulssi voi viitata aortan koarktaatioon tai muuhun valtimon ahtaumaan. Yleistynyt syanoosi viittaa synnynnäiseen sydänsairauteen tai keuhkosairauteen.

Hengityselimistöä arvioidaan laskemalla hengitystiheys kokonaisen minuutin ajan, koska vastasyntyneillä on epäsäännöllinen hengitys. Normaali hengitystiheys vaihtelee 40–60 hengityksen välillä minuutissa. Rintakehän tulee olla symmetrinen tutkimuksessa ja hengitysäänien tulee jakautua tasaisesti kaikkiin keuhkokenttiin. Hengityksen vinkuminen, nenän alaleukojen leveneminen ja kylkivälien vetäytyminen hengityksen aikana ovat merkkejä hengitysvaikeusoireyhtymästä.

Sydämen ja keuhkojen tutkimisen jälkeen vauvan elimet ja järjestelmät tutkitaan peräkkäin ylhäältä alas. Kefaaliasennossa kallon luut ovat yleensä päällekkäin, ja pään iholla on lievää turvotusta ja ekkymoosia (caput succedaneum). Perätilatilanteessa pää on vähemmän epämuodostunut, ja turvotusta ja ekkymoosia havaitaan kehon esiin tulevissa osissa (pakaroissa, sukupuolielimissä, jaloissa). Aukileiden koko voi vaihdella muutamasta millimetristä useisiin senttimetriin. Suurentunut suuri aukile voi olla merkki kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Kefalemoomat, eli verikertymät luukalvon ja luun väliin, jotka näyttävät turvotukselta, ovat myös yleisiä. Kefalemooma voi sijaita yhden tai molempien päälaenluiden alueella, harvemmin takaraivon yläpuolella. Yleensä kefalemoomat eivät ole havaittavissa, ennen kuin pään pehmytkudosten turvotus laantuu; kefalemoomat häviävät vähitellen useiden kuukausien aikana.

Vastasyntyneen silmiä on helpompi tutkia syntymän jälkeisenä päivänä, koska silmäluomien ympärillä esiintyy turvotusta synnytyksen aikana. Silmät tulisi tutkia pupillirefleksin varalta, jota ei ole glaukoomassa, kaihissa ja retinoblastoomassa. Sidekalvon alaiset verenvuodot ovat yleisiä syntymän jälkeen.

Alas asettuneet korvat voivat viitata geneettisiin poikkeavuuksiin, mukaan lukien trisomia 21. Ulkoinen korvakäytävä on tutkittava. Ulkokorvan rakenteen poikkeavuudet on huomioitava, sillä ne voivat liittyä kuurouteen ja munuaispoikkeavuuksiin.

Lääkärin tulee tutkia ja tunnustella kitalaki kovan kitalaen vaurioiden havaitsemiseksi. Joillakin vastasyntyneillä on syntyessään epulis, ikenien hyvänlaatuinen hamartooma. Jos epulis on riittävän suuri, se voi aiheuttaa syöttämisvaikeuksia ja tukkia hengitystiet. Nämä ongelmat voidaan korjata ilman uusiutumisriskiä. Vastasyntyneet voivat myös syntyä hampaiden kanssa. Synnytyshampailla ei ole juuria. Tällaiset hampaat on poistettava, koska ne voivat pudota ja vauva voi vetää ne henkeen. Kitalaessa voi olla inkluusiokystat, joita kutsutaan Ebsteinin helmiksi.

Kaulaa tutkiessaan lääkärin tulisi nostaa lapsen leukaa havaitakseen poikkeavuuksia, kuten kystistä hygromaa, struumaa ja kiduskaarien jäänteitä. Tortikollis voi johtua synnytystrauman aiheuttamasta verenvuodosta sternocleidomastoideuslihakseen.

Vatsan tulee olla pyöreä ja symmetrinen. Scafoid-vatsa voi viitata palleatyriään, jonka kautta suolet siirtyvät rintaonteloon kohdussa, mikä joskus johtaa keuhkojen hypoplasiaan ja hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiseen postnataalisesti. Epäsymmetrinen vatsa voi olla merkki vatsan kasvaimesta. Jos havaitaan splenomegalia, on oletettava synnynnäinen infektio tai hemolyyttinen anemia. Munuaiset voidaan tunnustella syvällä tunnustelemalla, vasen munuainen on helpompi tunnustella kuin oikea. Suuret munuaiset voidaan havaita tukkeuman, kasvaimen tai monirakkulataudin yhteydessä. Maksan reuna tunnustellaan normaalisti 1-2 cm kylkikaaren alapuolelta. Napatyrä, joka johtuu naparenkaan lihasten heikkoudesta, on yleinen, mutta harvoin merkittävä.

Pojilla penis tulisi tutkia epispadia- ja hypospadiaetapauksissa. Täysiaikaisilla pojilla kivekset tulisi laskea kivespussiin. Kivespussin turvotus voi viitata vesikivespussiin, nivustyrään tai paljon harvemmin kiveksen kiertymiseen. Vesikivespussissa kivespussi on läpikuultava. Kiveksen kiertyminen on kiireellinen kirurginen tila, joka ilmenee mustelmina ja kovettumisena. Täysiaikaisilla tytöillä häpyhuulet ovat ulkonevat, ja isot häpyhuulet peittävät pienet häpyhuulet. Limaista ja veristä vuotoa emättimestä (valekuukautiset) on normaalia. Vuotoa muodostuu, koska sikiö altistuu äidin hormoneille kohdussa, ja tämä vuoto loppuu syntymän jälkeen. Joskus häpyhuulten takaosan frenulumin alueella havaitaan pieni immenkalvokudoksen kasvu, joka todennäköisesti liittyy äidin hormonien aiheuttamaan kohdunsisäiseen stimulaatioon ja häviää muutaman viikon kuluttua. Intersukupuoliset sukupuolielimet voivat olla useiden synnynnäisten sairauksien ilmentymä (synnynnäinen lisämunuaisten liikakasvu, 5α-reduktaasin puutos, Klinefelterin, Turnerin ja Swyerinoireyhtymät ). Tällaisissa tilanteissa endokrinologin konsultaatio on aiheellista lapsen sukupuolen välittömän tai viivästyneen määrittämisen arvioimiseksi ja keskustelemiseksi perheen kanssa.

Ortopedinen tutkimus pyrkii tunnistamaan lonkkadysplasiaa. Riskitekijöitä ovat naissukupuoli, perätila, kaksoset ja sukututkimus. Tutkimukseen kuuluvat Barlow- ja Ortolani-tutkimukset. Ortolani-tutkimus suoritetaan seuraavasti: vastasyntynyt makaa selällään jalat tutkijaan päin. Etusormi asetetaan reisiluun isolle sarvennoiselle ja peukalo pienelle sarvennoiselle. Ensimmäinen liike on vauvan jalkojen koukistaminen kokonaan polvi- ja lonkkanivelistä, sitten jalkojen täydellinen loitontaminen ja samanaikaisesti etusormien painaminen ylös- ja sisäänpäin, kunnes polvet koskettavat pöydän pintaa. Reisiluun pään naksahdus jalkojen loitonnuksen aikana kuuluu, kun sijoiltaan mennyt reisiluun pää palaa lonkkamaljalle ja viittaa lonkkadysplasiaan.

Tämä testi voi olla väärä negatiivinen alle 3 kuukauden ikäisillä vauvoilla kireiden lonkkalihasten ja nivelsiteiden vuoksi. Jos testitulokset ovat kyseenalaisia tai jos vauva kuuluu riskiryhmään (esimerkiksi perätilassa olevat tytöt), vauvalle tulisi tehdä lonkkanivelten ultraäänitutkimus 4–6 viikon iässä.

Neurologisessa tutkimuksessa arvioidaan vastasyntyneen lihasjänteyttä, aktiivisuutta, raajojen liikkeitä ja refleksejä. Yleisiä vastasyntyneiden refleksejä ovat moro-, imemis- ja juurtumisrefleksit. Moro-refleksi on vastasyntyneen reaktio säikähdykseen, joka saadaan levittämällä vauvan käsivarret varovasti ja päästämällä ne äkillisesti irti. Vastauksena vauva levittää käsivartensa suorilla sormilla, koukistaa jalkojaan lonkkanivelistä ja itkee. Juurimisrefleksi saadaan silittämällä vauvan poskea suupielestä, jolloin vauva kääntää päänsä ärsytystä kohti ja avaa suunsa. Imemisrefleksi voidaan saada aikaan tutin tai hanskaan kostutetun sormenpään avulla. Nämä refleksit säilyvät useita kuukausia syntymän jälkeen ja ovat merkkejä normaalista hermoston kehityksestä.

Vastasyntyneen iho on yleensä kirkkaanpunainen; sormien ja varpaiden syanoosi on yleistä ensimmäisten elintuntien aikana. Synnytysvesi ei peitä useimpien vastasyntyneiden ihoa 24. raskausviikon jälkeen. Kuivuutta ja hilseilyä ilmenee usein muutaman päivän kuluttua, erityisesti ranteiden ja polvien taitoksissa. Petekioita voi esiintyä alueilla, jotka altistuvat lisääntyneelle rasitukselle synnytyksen aikana, kuten kasvoissa (synnytyksissä, kun kasvot ovat synnytyksen aikainen osa); vastasyntyneet, joilla on diffuusi petekkiaalinen ihottuma, tulisi kuitenkin tutkia trombosytopenian varalta. Monilla vastasyntyneillä esiintyy erythema toxicum -nimistä hyvänlaatuista ihottumaa, jossa on valkoisia tai keltaisia näppylöitä punoittavalla pohjalla. Tämä ihottuma, joka ilmenee yleensä 24 tuntia syntymän jälkeen, leviää koko keholle ja voi kestää jopa 2 viikkoa.

Seulonta

Vastasyntyneiden seulonnan suositukset vaihtelevat kliinisen tiedon ja maakohtaisten ohjeiden mukaan.

Veriryhmämääritys on tarkoitettu vastasyntyneille, joilla on riski sairastua hemolyyttiseen tautiin (riskitekijöitä ovat äidin veriryhmä O tai negatiivinen Rh-tekijä sekä vähäisten veren antigeenien esiintyminen).

Kaikille vastasyntyneille tehdään keltataudin seulonta sairaalassa ja ennen kotiuttamista. Hyperbilirubinemian riski arvioidaan riskikriteerien, bilirubiinimittausten ja näiden yhdistelmän perusteella. Bilirubiinitasot voidaan mitata kapillaariverestä (ihon läpi) tai seerumista. Monet sairaalat seulovat kaikki vastasyntyneet ja käyttävät ennustavia nomogrammeja korkean hyperbilirubinemian riskin määrittämiseen. Lisäseuranta perustuu lapsen ikään kotiutumishetkellä, bilirubiinitasoihin ennen kotiuttamista ja keltataudin riskiin.

Monissa osavaltioissa seulotaan tiettyjä perinnöllisiä sairauksia, kuten fenyyliketonuriaa, tyrosinemiaa, biotinidaasin puutosta, vaahterasiirappivirtsatautia, galaktosemiaa, synnynnäistä lisämunuaisten liikakasvua, sirppisoluanemiaa ja kilpirauhasen vajaatoimintaa. Monissa osavaltioissa seulotaan myös kystistä fibroosia, rasvahappojen hapettumishäiriöitä ja muita orgaanisten happojen aineenvaihdunnan häiriöitä.

HIV-infektion seulonta on pakollista joissakin osavaltioissa, ja sitä suositellaan lapsille, joiden äidit ovat HIV-positiivisia tai joilla on korkea sosiaalinen HIV-tartunnan riski.

Toksikologinen testaus on aiheellista, jos on merkkejä äidin huumeiden käytöstä, selittämättömästä istukan irtoamisesta tai selittämättömästä ennenaikaisesta synnytyksestä; jos äidistä ei ole huolehdittu asianmukaisesti raskauden aikana; tai jos lapsella on vieroitusoireita.

Kuulonaleneman seulonta vaihtelee osavaltioittain; jotkut seulovat vain riskiryhmään kuuluvat imeväiset, kun taas toiset seulovat kaikki lapset. Alustavassa testissä käytetään usein kädessä pidettävää laitetta, jolla mitataan terveen korvan hiljaiseen naksahdukseen tuottama kaiku (otoakustiset emissiot eli OAE:t). Jos testitulokset ovat poikkeavia, testataan aivojen pohjan vastetta kuuloärsykkeeseen (kuuloherätepotentiaalit eli AEP:t). Jotkut klinikat käyttävät OAE-testiä alustavana seulontatestinä. Audionomin tekemä jatkotestaus voi olla tarpeen.

Päivittäinen hoito ja seuranta

Vastasyntyneet kylvetetään, kun heidän ruumiinlämpönsä on vakiintunut 37 °C:seen kahden tunnin ajaksi. Napanuorapuristin voidaan poistaa, kun napanuora on kuiva, yleensä 24 tunnin kuluttua. Napanuora tulee pitää puhtaana ja kuivana infektioiden estämiseksi. Jotkut keskukset käyttävät isopropyylialkoholia useita kertoja päivässä tai kolmoisvärjäystä kerran, joka on bakteriostaattinen aine, joka vähentää bakteerien kolonisaatiota napanuorassa. Koska napanuora on infektion sisäänkäyntiportti, napanuora-alue tulee tutkia päivittäin punoituksen ja tihkumisen varalta.

Vastasyntyneiden kuulonaleneman riskitekijät

• Syntymäpaino < 1500 g
• Apgar-pisteet 5 minuutissa < 7
• Seerumin bilirubiinitaso > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) vastasyntyneillä, joiden syntymäpaino on > 2000 g, tai > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) vastasyntyneillä, joiden syntymäpaino on < 2000 g
• Perinataalinen anoksia tai hypoksia
• Vastasyntyneen sepsis tai aivokalvontulehdus
• Kraniofakiaaliset poikkeavuudet
• Kouristukset tai uniapneajaksot
• Synnynnäiset infektiot (vihurirokko, kuppa, herpes simplex, sytomegalovirus tai toksoplasmoosi)
• Aminoglykosidiantibioottien käyttö äidin aikana
• Sukuhistoria: varhainen kuulon heikkeneminen vanhemmilla tai lähisukulaisilla

Ympärileikkaus voidaan turvallisesti suorittaa – jos perhe niin haluaa – paikallispuudutuksessa ensimmäisten elinpäivien aikana. Toimenpidettä tulisi lykätä, jos lapsella on ulkoisen virtsaputken aukon poikkeavuuksia, hypospadiaa tai muita terskan poikkeavuuksia. Tämä on perusteltua, koska esinahkaa voidaan myöhemmin käyttää plastiikkakirurgiaan. Ympärileikkausta ei myöskään tule tehdä, jos vastasyntyneellä diagnosoidaan hemofilia tai muita verenvuodon häiriöitä, jos suvussa on verenvuotohäiriöitä tai jos äiti on käyttänyt antikoagulantteja tai aspiriinia.

Useimmat vastasyntyneet menettävät 5–7 % alkuperäisestä painostaan ensimmäisten elinpäivien aikana, pääasiassa nestehukan (virtsaami- sen kautta, vähäinen nestehukka hengityksen kautta) sekä mekoniumin kulun, ummetuslimakalvon menetyksen ja napanuoran tyngän kuivumisen vuoksi. Kahden ensimmäisen päivän aikana virtsa voi olla kirkkaan oranssia tai vaaleanpunaista, mikä johtuu uraattikiteistä, joka on normaalia ja johtuu virtsan väkevöitymisestä. Useimmat vastasyntyneet virtsaavat 24 tunnin kuluessa syntymästä; keskimääräinen aika ensimmäiseen virtsaamiseen on 7–9 tuntia syntymän jälkeen, ja useimmat vastasyntyneet virtsaavat kahdesti toisen elinpäivän aikana. Virtsaumpi on yleisempää pojilla ja voi johtua fysiologisesta fimoosista; virtsaamisen estyminen vastasyntyneillä pojilla viittaa takaputkiläpän ongelmaan. Ympärileikkaus tehdään yleensä lapsen ensimmäisen virtsaamiskerran jälkeen; virtsaamisen estyminen 12 tunnin kuluessa toimenpiteestä voi viitata komplikaatioon. Jos mekonium ei ole poistunut 24 tunnin kuluessa, neonatologin tulisi harkita vastasyntyneen tutkimista ruoansulatuskanavan poikkeavuuksien, kuten peräaukon atresian, Hirschsprungin taudin ja haiman kystisen fibroosin, varalta, jotka voivat johtaa mekonium ileuksen kehittymiseen.

[ 9 ], [ 10 ]

Synnytyssairaalasta kotiutuminen

Sairaalasta 48 tunnin sisällä kotiutetut vastasyntyneet tulee tutkia 2–3 päivän kuluessa ruokinnan (rinta tai korvike), nesteytyksen ja keltaisuuden (korkean riskin vastasyntyneillä) arvioimiseksi. Sairaalasta 48 tunnin sisällä kotiutettujen vastasyntyneiden jatkoseurannan tulee perustua riskitekijöihin, mukaan lukien keltaisuuden riskitekijät ja imetysvaikeudet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]