Eksogeeninen allerginen alveoliitti

Eksogeeninen allerginen alveoliitti (yliherkkyyspneumoniitti) on keuhkojen alveolien ja interstitiaalisen kudoksen allerginen diffuusi vaurio, joka kehittyy orgaanisen ja epäorgaanisen pölyn antigeenien intensiivisen ja pitkäaikaisen hengittämisen vaikutuksesta. Diagnoosi tehdään analysoimalla anamneesitiedot, fyysinen tutkimus, radiologisten tutkimusten tulokset, bronkoalveolaarinen huuhtelu ja koepalamateriaalin histologinen tutkimus. Lyhytaikainen glukokortikoidihoito on määrätty; sen jälkeen kosketus antigeenin kanssa on lopetettava.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt eksogeeninen allerginen alveoliitti

Yli 300 antigeenia on tunnistettu aiheuttaviksi yliherkkyyspneumoniitille, vaikka kahdeksan näistä selittää noin 75 %:a tapauksista. Antigeenit luokitellaan yleensä tyypin ja ammatin mukaan; klassinen esimerkki on maanviljelijän keuhkotulehdus, jonka aiheuttaa termofiilisiä aktinomykeettejä sisältävän heinän pölyn hengittäminen. Yliherkkyyspneumoniitin ja maanviljelijöiden kroonisen keuhkoputkentulehduksen välillä on merkittäviä yhtäläisyyksiä, sillä krooninen keuhkoputkentulehdus on paljon yleisempi, tupakoinnista riippumaton ja liittyy termofiilisten aktinomykeettien erittymiseen. Sairauden kliiniset ilmenemismuodot ja diagnostiset löydökset ovat samanlaisia kuin yliherkkyyspneumoniitissa.

Eksogeeninen allerginen alveoliitti on todennäköisesti tyypin IV yliherkkyysreaktio, jossa toistuva altistuminen antigeenille perinnöllisellä alttiudella johtaa akuuttiin neutrofiiliseen ja mononukleaariseen alveoliittiin, johon liittyy lymfosyyttien interstitiaalinen infiltraatio ja granulomatoottinen reaktio. Pitkäaikaisessa altistuksessa kehittyy fibroosi ja bronkiolien häviäminen.

Verenkierrossa olevat presipitiinit (antigeenin vasta-aineet) eivät näytä olevan ensisijaisessa etiologisessa roolissa, eikä allergisen sairauden (astman tai kausiluonteisten allergioiden) historia ole altistava tekijä. Tupakointi todennäköisesti viivästyttää tai estää taudin kehittymistä, ehkä vähentämällä keuhkojen immuunivastetta hengitetyille antigeeneille. Tupakointi voi kuitenkin pahentaa jo olemassa olevaa sairautta.

Yliherkkyyspneumoniitti (eksogeeninen allerginen alveoliitti) on erotettava samankaltaisista kliinisistä tiloista, joilla on erilainen patogeneesi. Esimerkiksi orgaanisen pölyn toksisuusoireyhtymä (keuhkomykotoksikoosi, viljanuha) on oireyhtymä, johon liittyy kuumetta, vilunväristyksiä, lihaskipua ja hengenahdistusta, eikä se vaadi aiempaa herkistymistä ja jonka uskotaan johtuvan mykotoksiinien tai muiden orgaanisten pölykontaminanttien hengittämisestä. Siilonkutojan tauti voi johtaa hengitysvajaukseen, akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS) ja bronkioliitti obliteransiin eli keuhkoputkentulehdukseen, mutta sen aiheuttaa äskettäin fermentoidusta maissista tai säilötystä alfalfasta vapautuvien myrkyllisten typpioksidien hengittäminen. Ammattiastma aiheuttaa hengenahdistusta henkilöillä, jotka ovat aiemmin herkistyneet hengitetylle antigeenille, mutta muut ilmentymät, erityisesti hengitysteiden tukkeutuminen, niiden eosinofiilinen infiltraatio ja erot laukaisevissa antigeeneissä, mahdollistavat sen erottamisen yliherkkyyspneumoniitista.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oireet eksogeeninen allerginen alveoliitti

Yliherkkyyspneumoniitti (eksogeeninen allerginen alveoliitti) on oireyhtymä, jonka aiheuttaa herkistyminen ja sitä seuraava yliherkkyys eksogeeniselle (usein ammatilliselle) antigeenille ja joka ilmenee yskänä, hengenahdistuksena ja huonovointisuuden tunteena.

Eksogeenisen allergisen alveoliitin oireet riippuvat siitä, onko puhkeaminen akuutti, subakuutti vai krooninen. Vain pieni osa altistuneista henkilöistä kehittää taudin tyypillisiä oireita, ja useimmissa tapauksissa tämä tapahtuu vasta muutaman viikon tai muutaman kuukauden kuluessa altistumisen ja herkistymisen alkamisesta.

Taudin äkillinen puhkeaminen ilmenee aiemmin herkistyneillä henkilöillä, joilla on akuutti ja voimakas altistuminen antigeenille. Sille on ominaista kuume, vilunväristykset, yskä, rintakehän kireys ja hengenahdistus, jotka kehittyvät 4–8 tunnin kuluessa allergeenille altistumisesta. Myös ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä. Lääkärin tutkimuksessa havaitaan takykardiaa, diffuuseja hieno- tai keskisuurten kuplien sisähengitysrahinaa ja lähes kaikissa tapauksissa äänekkään hengityksen puuttuminen.

Kroonista varianttia esiintyy henkilöillä, jotka ovat altistuneet kroonisesti matala-arvoisille antigeeneille (esim. lintujen omistajilla), ja siihen liittyy hengenahdistusta rasituksessa, limaista yskää, huonovointisuutta ja painonpudotusta, joka etenee kuukausien tai vuosien aikana. Fyysisessä tutkimuksessa ei havaita merkittäviä muutoksia; sormenpäiden paksuuntuminen on harvinaista eikä kuumetta ole. Vaikeissa tapauksissa keuhkofibroosi johtaa oikean kammion ja/tai hengitysvajauksen ilmenemismuotoihin.

Taudin subakuutti variantti on akuutin ja kroonisen variantin välimuoto ja ilmenee joko yskänä, hengenahdistuksena, huonovointisuuden ja ruokahaluttomuuden tunteena, jotka kehittyvät useiden päivien tai useiden viikkojen aikana, tai kroonisten oireiden pahenemisena.

[ 6 ], [ 7 ]

Lomakkeet

On akuutteja, subakuutteja ja kroonisia muotoja; kaikille on ominaista akuutti interstitiaalinen tulehdus ja granuloomien ja fibroosin kehittyminen pitkäaikaisessa altistuksessa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiikka eksogeeninen allerginen alveoliitti

Eksogeenisen allergisen alveoliitin diagnoosi perustuu anamneesin, fyysisen tutkimuksen, radiologisten tutkimusten tulosten, keuhkojen toimintakokeisiin, bronkoalveolaarisen huuhtelunesteen mikroskopiaan ja koepalamateriaaliin. Erotusdiagnoosin kirjoon kuuluvat ympäristötekijöihin liittyvät keuhkosairaudet, sarkoidoosi, obliteroiva bronkioliitti, sidekudossairauksien keuhkovauriot ja muut IBLARB:t.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eksogeenisen allergisen alveoliitin diagnostiset kriteerit

Tunnettu antigeenialtistus:

• Altistumisen historia.
• Antigeenin esiintymisen vahvistaminen ympäristössä asianmukaisilla testeillä.
• Seerumissa saostavan spesifisen IgG:n pitoisuuden nousu.

Kliinisen tutkimuksen, röntgenkuvauksen ja keuhkojen toimintakokeen tulokset:

• Tyypilliset kliiniset ilmentymät (erityisesti antigeenin havaitsemisen jälkeen).
• Tyypilliset muutokset rintakehän röntgenkuvassa tai HRCT:ssä.
• Patologiset muutokset keuhkojen toiminnassa.

Lymfosytoosi bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä:

• CD4+/CDB+-suhde < 1
• Lymfosyyttien blastitransformaatioreaktion positiivinen tulos.

Kliinisten oireiden ja keuhkojen toiminnan muutosten uusiutuminen provokatiivisen testin aikana, jossa on havaittu antigeeni:

• Ympäristöolosuhteissa
• Kontrolloitu vaste uutetulle antigeenille.

Histologiset muutokset:

• Ei-koteloituvat granulomat.
• Mononukleaaristen solujen infiltraatti.

Keskeistä anamneesissa ovat epätyypilliset toistuvat keuhkokuumeet, jotka kehittyvät suunnilleen yhtä usein; taudin ilmenemismuotojen kehittyminen työpaikan vaihdoksen tai uuteen asuinpaikkaan muuton jälkeen; pitkäaikainen kosketus kuumaan kylpyyn, saunaan, uima-altaaseen tai muihin seisovan veden lähteisiin kotona tai muualla; lintujen läsnäolo lemmikkinä; sekä oireiden paheneminen ja häviäminen tiettyjen sairauksien syntyessä ja poistuessa.

Tutkimus ei usein ole diagnostinen, vaikka epänormaaleja keuhkoääniä ja sormien napsahtelua voi esiintyä.
Kuvantamistutkimukset varataan yleensä potilaille, joilla on tyypillinen historia ja kliiniset piirteet. Rintakehän röntgenkuvaus ei ole herkkä eikä spesifinen diagnoosin tekemisessä, ja se on usein normaali taudin akuuteissa ja subakuuteissa muodoissa. Lisääntyneitä merkintöjä tai fokaalisia samentumia voidaan havaita kliinisten ominaisuuksien läsnä ollessa. Taudin kroonisessa vaiheessa ylempien keuhkojen lisääntyneitä merkintöjä tai fokaalisia samentumia havaitaan todennäköisemmin, samoin kuin pienentyneitä keuhkotilavuuksia ja hunajakennomaista rakennetta, joka muistuttaa idiopaattisessa keuhkofibroosissa havaittavaa. Poikkeavuudet ovat paljon yleisempiä korkean resoluution tietokonetomografiassa (HRTT), jota pidetään standardina parenkyymimuutosten arvioinnissa yliherkkyyspneumoniitissa. Yleisin HRTT-löydös on useiden, epämääräisten sentrilobulaaristen mikronoduleiden esiintyminen. Näitä mikronoduleita voi esiintyä potilailla, joilla on akuutti, subakuutti ja krooninen sairaus, ja sopivassa kliinisessä yhteydessä ne viittaavat voimakkaasti yliherkkyyspneumoniittiin. Joskus hiomalasimaiset samentumat ovat vallitseva tai ainoa löydös. Nämä samentumat ovat yleensä diffuuseja, mutta joskus ne eivät koske sekundaaristen lohkojen perifeerisiä osia. Joillakin potilailla ensisijainen löydös voivat olla lisääntyneen intensiteetin omaavat fokaaliset alueet, jotka ovat samanlaisia kuin bronkiolitis obliteransissa havaitut (esim. mosaiikkinen hypertianttiheys, johon liittyy ilmaloukkuja uloshengitystiehen tehdyssä HRTT:ssä). Kroonisessa yliherkkyyspneumoniitissa on keuhkofibroosin piirteitä (esim. pienentyneet lohkotilavuudet, lineaariset samentumat, lisääntyneet keuhkomerkinnät tai hunajakennomaisuus). Joillakin tupakoimattomilla kroonista yliherkkyyspneumoniittia sairastavilla potilailla on merkkejä ylälohkon emfyseemasta. Välikarsinan imusolmukkeiden suureneminen on harvinaista ja auttaa erottamaan yliherkkyyspneumoniitin sarkoidoosista.

Keuhkojen toimintakokeet tulee tehdä kaikissa epäiltävissä yliherkkyyspneumoniittitapauksissa. Eksogeeninen allerginen alveoliitti voi aiheuttaa obstruktiivisia, restriktiivisiä tai sekamuotoisia muutoksia. Taudin terminaalivaiheeseen liittyy yleensä restriktiivisia muutoksia (pienentyneet keuhkotilavuudet), heikentynyt hiilimonoksidin (DI_CO) diffuusiokapasiteetti ja hypoksemia. Hengitysteiden tukkeuma on epätavallinen akuutissa sairaudessa, mutta se voi kehittyä kroonisessakin muodossa.

Bronkoalveolaarisen huuhtelun löydökset ovat harvoin spesifisiä diagnoosin kannalta, mutta ne ovat usein osa diagnostista tutkimusta kroonisten hengitystieoireiden ja epänormaalin keuhkojen toiminnan yhteydessä. Lymfosytoosin esiintyminen huuhtelunesteessä (> 60 %) ja CD4+/CD8+-suhde < 1,0 on tyypillistä taudille; sitä vastoin lymfosytoosi, jossa CD4+-soluja on hallitsevasti (suhde > 1,0), on tyypillisempi sarkoidoosille. Muita muutoksia voivat olla mastosolujen esiintyminen yli 1 %:n osuutena solujen kokonaismäärästä (taudin akuutin vaiheen jälkeen) sekä neutrofiilien ja eosinofiilien määrän lisääntyminen.

Keuhkobiopsia tehdään, kun ei-invasiiviset tutkimukset eivät riitä tiedon saamiseksi. Bronkoskopian aikana tehtävä transbronkiaalinen biopsia on riittävä, kun leesion eri alueilta voidaan ottaa useita näytteitä, jotka sitten tutkitaan histologisesti. Havaitut muutokset voivat vaihdella, mutta niihin kuuluvat lymfosyyttinen alveoliitti, ei-koteloituvat granulomat ja granulomatoosi. Interstitiaalista fibroosia voidaan havaita, mutta se on yleensä lievää eikä röntgenkuvauksessa näy muutoksia.

Lisäkokeet ovat aiheellisia, kun diagnoosin tai muiden IBLAR-oireyhtymän syiden selvittämiseksi tarvitaan lisätietoja. Veressä kiertävät presipitiinit (epäiltyä antigeenia vastaan kohdistuvat spesifiset vasta-aineet) ovat oletettavasti hyödyllisiä, mutta ne eivät ole herkkiä eivätkä spesifisiä, joten niillä ei ole diagnostista arvoa. Spesifisen presipitiiniantigeenin tunnistaminen saattaa vaatia teollisuushygienistien suorittamia yksityiskohtaisia aerobiologisia ja/tai mikrobiologisia tutkimuksia, mutta yleensä ne perustuvat tunnettuihin haitallisen antigeenin lähteisiin (esim. Bacillus subtilis pesuaineiden valmistuksessa). Ihotesti ei ole arvokas, eikä eosinofiliaa esiinny. Muissa sairauksissa diagnostisesti arvokkaita testejä ovat serologiset ja mikrobiologiset testit (ornitoosissa ja muissa keuhkokuumeissa) ja autovasta-ainetestit (systeemisissä sairauksissa ja vaskuliiteissa). Lisääntynyt eosinofiilien määrä voi viitata krooniseen eosinofiiliseen keuhkokuumeeseen, ja keuhkojen juurien imusolmukkeiden ja paratrakeaalisten imusolmukkeiden lisääntyminen on tyypillisempää sarkoidoosille.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito eksogeeninen allerginen alveoliitti

Eksogeenisen allergisen alveoliitin hoito tapahtuu glukokortikoideilla, yleensä prednisolonilla (60 mg kerran vuorokaudessa 1–2 viikon ajan; sitten vähitellen vähennetään 20 mg:aan kerran vuorokaudessa seuraavien 2–4 viikon ajan; sitten vähennetään 2,5 mg viikossa, kunnes lääke lopetetaan kokonaan). Tämä hoito-ohjelma voi pysäyttää taudin alkuvaiheen oireet, mutta sillä ei todennäköisesti ole vaikutusta pitkäaikaisiin tuloksiin.

Pitkäaikaishoidon tärkein osa on antigeenille altistumisen välttäminen. Täydelliset elämäntapa- ja työmuutokset ovat kuitenkin harvoin mahdollisia pellolla, erityisesti maanviljelijöille ja muille työntekijöille. Tässä tapauksessa käytetään pölyntorjuntatoimenpiteitä (esim. kompostin esikastelu ennen käsittelyä), ilmansuodattimia ja kasvonaamioita. Sienitautien torjunta-aineita voidaan käyttää antigeeniä tuottavien organismien lisääntymisen estämiseksi (esim. heinässä tai sokerijuurikkaassa), mutta tämän lähestymistavan pitkäaikaista turvallisuutta ei ole vahvistettu. Kostuttavien ilmanvaihtojärjestelmien perusteellinen puhdistus, kosteiden mattojen poistaminen ja alhaisen kosteuden ylläpitäminen ovat myös tehokkaita joissakin tapauksissa. Potilaita on kuitenkin neuvottava, että nämä toimenpiteet eivät välttämättä ole tehokkaita, jos altistuminen antigeenille jatkuu.

Ennuste

Patologiset muutokset ovat täysin palautuvia, jos taudin aiheuttama eksogeeninen allerginen alveoliitti havaitaan varhaisessa vaiheessa ja antigeeni eliminoidaan. Akuutti sairaus paranee itsestään antigeenin poistamisen jälkeen; eksogeenisen allergisen alveoliitin oireet yleensä vähenevät muutamassa tunnissa. Kroonisella sairaudella on epäsuotuisampi ennuste: fibroosin kehittyminen tekee eksogeenisesta allergisesta alveoliitista peruuttamattoman, vaikka se vakautuu, kun kosketus vaurioittavan tekijän kanssa loppuu.

[ 18 ]