Virtsaelinten tuberkuloosi

Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin ongelma on aina pysynyt "toissijaisissa rooleissa". Ajoittain (hyvin harvoin) on julkaistu monografioita, jotka on omistettu tälle tai tuolle tietylle aiheelle. Virtsatiejärjestelmän tuberkuloosi on kuitenkin monitahoinen ja edelleen ajankohtainen, suurelta osin diagnoosin monimutkaisuuden vuoksi, joka johtuu pääasiassa patognomonisten oireiden puutteesta.

Tuberkuloosi on tappava vihollinen, ja sinun on "tietävä se näköpiiristä", kyettävä tunnistamaan tämä salakavala tauti hyvin ja ajoissa.

Epidemiologia

Vuonna 1960 WHO:n asiantuntijat olettivat tuberkuloosin täydellisen hävittämisen lähitulevaisuudessa, mutta jo vuonna 1993 heidän oli pakko julistaa iskulause "Tuberkuloosi on maailmanlaajuinen vaara". Samalla tunnustettuaan tuberkuloosin maailmanlaajuiseksi ongelmaksi ja vedoten kauhistuttaviin sairastuvuuden ja kuolleisuuden tosiasioihin (joka neljäs vuosi sairastuu yksi henkilö tuberkuloosiin ja joka 10. vuosi kuolee siihen; 15–44-vuotiaiden naisten keskuudessa tuberkuloosi on kuolinsyy 9 %:lla, kun taas sotilaalliset toimet vaativat naisten hengen vain 4 %:lla, hankinnaisen immuunikato-oireyhtymän 3 %:lla ja sydän- ja verisuonisairaudet 3 %:lla tapauksista), WHO pitää vaarallisena vain keuhkotuberkuloosia eikä kiinnitä huomiota keuhkojen ulkopuolisiin lokalisaatioihin. Hengityselinten tuberkuloosi on tietenkin ilmeisempi ja vaarallisempi potilaan itsensä hengelle ja muiden terveydelle. Virtsatiejärjestelmän tuberkuloosi kuitenkin ensinnäkin heikentää merkittävästi potilaan elämänlaatua. Toiseksi, vaikkakin vähäisemmässä määrin, se on tarttuva. Viime vuosina on diagnosoitu yhä useammin polyorgaanista, yleistynyttä tuberkuloosia, joka vaatii erityistä lähestymistapaa, joka eroaa tavanomaisesta (yhtenäisestä).

78 % kaikista tuberkuloosipotilaista asuu Romaniassa, Baltian maissa, IVY-maissa ja Venäjällä.

Ilmaantuvuuden jyrkkä lasku johtui pakollisen tuberkuloosirokotusten käyttöönotosta lapsilla 5.–7. elinpäivänä sekä perus-tuberkuloosilääkkeiden (isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi, protionamidi, aminosalisyylihappo, etambutoli, streptomysiini) luomisesta.

Hengityselinten tuberkuloosin ja keuhkojen ulkopuolisten lokalisaatioiden esiintyvyys vaihtelee merkittävästi.

Virtsatieinfektioiden aiheuttama tuberkuloosi on toiseksi yleisin ilmaantuvuus hengitystieinfektioiden jälkeen ja yleisin keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin muoto. Suhde on suunnilleen sama eri maissa: Yhdysvalloissa vuonna 1999 tuberkuloosiin sairastui 1460 ihmistä, joista 17:llä (1,2 %) diagnosoitiin urotuberkuloosi (Geng E. et al., 2002). Vuonna 2006 Siperiassa ja Kaukoidässä 34 637 tuberkuloosiin sairastuneesta henkilöstä 313:lla (0,9 %) todettiin erillinen virtsatieinfektio, vaikka yleistyneitä muotoja esiintyi paljon useammin.

[ 1 ], [ 2 ]

Oireet urogenitaalinen tuberkuloosi

Urogenitaalituberkuloosilla ei ole tyypillisiä kliinisiä oireita. Kun parenkyymi on vaurioitunut, potilaat eivät yleensä valita. Taudin aktiivinen diagnosointi on välttämätöntä: riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden, joilla on muun lokalisoitunut tuberkuloosi tai jotka ovat tekemisissä potilaiden kanssa, tutkiminen on välttämätöntä! Muut munuaistuberkuloosin muodot voivat olla oireettomia, epäselvine kliinisine oireineen tai väkivaltaisia (riippumatta virtsateiden vaurioiden asteesta). Joskus yksittäisen verisuonen papilliitti, johon liittyy voimakasta kipua ja dysuriaa, toistuvia koliikkia ja makrohematuriaa, pakottaa potilaan hakeutumaan lääkäriin varhaisessa vaiheessa, ja joskus molemminpuolinen kavernoottinen munuaistuberkuloosi ilmenee vain lievänä kipuna, jota potilas sietää vuosia. Tässä tapauksessa tauti havaitaan sattumalta tutkimuksen aikana jostain muusta syystä.

Sekä tuberkuloottiseen papilliittiin että kavernoottiseen nefrotuberkuloosiin on yleensä ominaista yksi subjektiivinen vaiva: kohtalainen, jatkuva, tylsä, särkevä kipu lannealueella. Tätä oiretta esiintyy jopa 70 %:lla potilaista. Muut kliiniset oireet (dysuria, munuaiskoliikki ) johtuvat komplikaatioiden kehittymisestä. Vaikea myrkytys ja kuume ovat tyypillisiä urogenitaalisen tuberkuloosin akuutille kululle (rekisteröidään tietyllä syklisyydellä).

Munuaisten kavernoottisen ja polykavernoottisen tuberkuloosin diagnosointi ei ole suuria vaikeuksia. Lääkärin tehtävänä on tunnistaa nefrotuberkuloosi parenkyymistuberkuloosin tai papilliitin vaiheessa, jolloin potilas voidaan parantaa ilman merkittäviä jäännösmuutoksia.

Urogenitaalisen tuberkuloosin oireet ovat muuttuneet jonkin verran viime vuosina. Taudin akuutti puhkeaminen havaitaan seitsemän kertaa harvemmin, ja potilaat raportoivat huomattavasti useammin tylsää ja jatkuvaa kipua lannerangan alueella sekä veren esiintymistä virtsassa. Kuten aiemminkin, urogenitaalisessa tuberkuloosissa ei välttämättä ole subjektiivisia oireita.

Lomakkeet

Virtsatiejärjestelmän tuberkuloosin luokittelu sisältää seuraavat kliiniset muodot:

• munuaisparenkyymin tuberkuloosi (vaihe I, ei-tuhoava muoto);
• tuberkuloottinen papilliitti (vaihe II, rajoittunut tuhoisa muoto;
• kavernoottinen nefrotuberkuloosi (vaihe III, tuhoisa muoto);
• polykavernoottinen nefrotuberkuloosi (vaihe IV, laajalle levinnyt tuhoisa muoto).

Virtsatiejärjestelmän tuberkuloosin komplikaatiot:

• virtsanjohtimen tuberkuloosi;
• virtsarakon tuberkuloosi;
• virtsaputken tuberkuloosi;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta;
• lannerangan fistula.

Mykobakteeriuriaa esiintyy aina munuaisparenkyymin tuberkuloosissa ja se on mahdollinen myös muissa nefrotuberkuloosin muodoissa. Kun tuberkuloosin mykobakteereja eristetään, diagnoosissa käytetään muodon lisäksi myös "MBT+"-merkintää.

Munuaisparenkyymin tuberkuloosi on nefrotuberkuloosin (vaihe I) lievä, alkuvaiheen ei-tuhoava muoto, jossa on mahdollista saada aikaan paitsi kliininen myös anatominen parannus. Munuaisaltaan ja -kuppien rakenne on urografiassa normaali; tuhoutumista ja virtsan kertymistä ei esiinny. Lasten virtsakokeissa ei välttämättä havaita patologisia muutoksia, vaikka aikuisilla havaitaan yleensä kohtalaista leukosyturiaa.

Mykobakteeriuria on mahdotonta terveillä munuaisilla – tuberkuloosin aiheuttaja ei suodatu terveiden glomerulusten läpi, joten Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen virtsassa katsotaan aina taudin merkkiksi. Munuaisten parenkyymin tuberkuloosin bakteriologinen varmistus on pakollinen, ja yksi positiivinen virtsaviljelytulos riittää, mutta vähintään kaksi Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitsemista fluoresenssimikroskopialla on välttämätöntä. Parenkyymin tuberkuloosissa leesion puolia on mahdotonta erottaa, joten tautia pidetään aina kahdenvälisenä. Komplikaatioita kehittyy erittäin harvoin. Ennuste on suotuisa.

Tuberkuloottinen papilliitti (vaihe II, rajoittunut tuhoisa muoto) voi olla yksi- tai kahdenvälinen, yksi- tai monikertainen, ja siihen liittyy yleensä urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosi. Mykobakteeriuriaa ei aina voida havaita. Konservatiivista hoitoa suositellaan; riittämättömän etiopatogeneettisen hoidon vuoksi voi kehittyä virtsanjohtimen ahtauma, joka vaatii kirurgista korjausta. Ennuste on suotuisa.

Kavernoottinen nefrotuberkuloosi voi olla yksi- tai molemminpuolinen: on mahdollista, että tuberkuloottinen papilliitti diagnosoidaan toisessa munuaisessa ja kavernoottinen papilliitti toisessa. Komplikaatioita kehittyy yli puolella potilaista. Yleensä kavernoottiseen nefrotuberkuloosiin määrätään kirurginen hoito. Täydellinen parantuminen on mahdotonta, mutta monimutkaisten etiopatogeneettisten hoitomenetelmien avulla voidaan joissakin tapauksissa muuttaa munuaisontelo desinfioiduksi kystaksi. Tavallinen tulos on posttuberkuloosisen pyelonefriitin muodostuminen.

Munuaisten polykavernoottinen tuberkuloosi (vaihe IV, laajalle levinnyt tuhoisa muoto) sisältää useiden onteloiden läsnäolon, mikä johtaa elinten toiminnan jyrkkään heikkenemiseen. Taudin äärimmäisenä varianttina on mahdollinen pyonefroosi, johon liittyy fistelin muodostuminen. Samanaikaisesti on myös mahdollista itseparantuminen, niin sanottu munuaisen autoamputaatio - onteloiden imeytyminen kalsiumsuoloihin ja virtsanjohtimen täydellinen hävittäminen. Komplikaatioita kehittyy lähes aina, ja tuberkuloottisen leesion muodostuminen vastakkaiseen munuaiseen on todennäköistä. Parannus saavutetaan yleensä suorittamalla elinten poistoleikkaus.

Virtsanjohtimen tuberkuloosi kehittyy yleensä munuaisen alaosassa (ja vesikoureteraalinen anastomoosi vaikuttaa siihen). Useita virtsanjohtimen vaurioita, joihin liittyy "ruusunpunainen" muodonmuutos ja ahtaumien muodostuminen, ovat mahdollisia, mikä johtaa munuaisen nopeaan kuolemaan (jopa rajoitetussa nefrotuberkuloosissa).

Virtsarakon tuberkuloosi on yksi vakavimmista nefrotuberkuloosin komplikaatioista, joka aiheuttaa potilaalle eniten kärsimystä, heikentää jyrkästi hänen elämänlaatuaan ja reagoi huonosti hoitoon. Spesifinen prosessi ulottuu alempiin virtsateihin 10–45,6 %:lla urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosipotilaista, ja kohdennetut diagnostiset toimenpiteet, mukaan lukien virtsarakon seinämän biopsia, lisäävät komplikaatioiden havaitsemistiheyttä 80 %:iin.

Tuberkuloottisen kystiitin muodot:

• tuberkuloosi-infiltratiivinen:
• eroosiivinen ja haavainen;
• spastinen kystiitti (väärä mikrokystitis, mutta itse asiassa - GMP);
• virtsarakon todellinen kutistuminen (täydelliseen häviämiseen asti).

Yllä mainitut muodot voivat kehittyä vakavammiksi peräkkäin tai ohittaen välivaiheen. Jos tuberkuloosi-infiltratiivisia ja eroosio-ulseratiivisia muotoja voidaan hoitaa konservatiivisesti, niin virtsarakon todellisen rypistymisen yhteydessä tehdään kirurginen toimenpide keinotekoisen virtsarakon luomiseksi. Spastinen mikrokysti on rajatila, joka on hyvin altis muuttumaan todelliseksi mikrokystikseksi, mikä tarkoittaa potilaan vammautumista.

Alkuvaiheessa virtsarakon tuberkuloosi ilmenee parasefisteinä muutoksina limakalvolla eniten sairastetun munuaisen suun alueella. Tuberkuloottisessa kystiitissä virtsarakon kapasiteetti yleensä pienenee jo taudin alkuvaiheessa. Kystoskooppiselle kuvalle on ominaista suuri polymorfismi.

Virtsarakon tuberkuloosin kehittymisessä on useita mahdollisia muunnelmia.

• Vaihtoehto A - tuottava tulehdus, jolla on piilevä kliininen kuva. Alkuvaiheessa limakalvon pinnalla näkyy hirssimäisiä ihottumia (tuberkulooseja). Niiden lokalisointi voi vaihdella, mutta useimmiten ihottuma esiintyy taka- tai sivuseinällä eniten vaurioituneen munuaisen suuaukkoa vastapäätä. Ihottuma on erittäin epävakaa, joten virtsarakon seinämän koepala on tehtävä välittömästi sen havaitsemisen jälkeen. Tulehduksen siirtyminen välikerrokseen ilman varhaista täysimittaista hoitoa päättyy yleensä virtsarakon rypistymiseen vaihtelevassa määrin.
• Vaihtoehto B - hirssimäisiä ihottumia ympäröi hypereminen vyöhyke, haavaumat ovat mahdollisia. Hoitamattomana patologiset pesäkkeet sulautuvat yhteen, kunnes limakalvo on täysin vaurioitunut.
• Vaihtoehto B - yksinäisen haavauman muodostuminen, jolla on epätasaiset, heikentyneet reunat ja jota ympäröi hypereminen vyöhyke, jolla on epäselvät ääriviivat.
• Vaihtoehto D - eksudatiivisen tulehduksen yhteydessä virtsarakon limakalvo vaurioituu kokonaan ("liekehtivä virtsarakko"), jolle on ominaista rakkulainen turvotus, kosketusverenvuotojen esiintyminen ja vaikea hyperemia, mikä estää aukkojen tunnistamisen.

Tuberkuloottisen virtsaputkentulehduksen alkuvaiheessa suut pysyvät ulkoisesti normaaleina, mutta katetri kohtaa esteen liikkuessaan eteenpäin (yleensä 2–4 cm). Myöhemmin kehittyy suun rakkulainen turvotus. Sen vakavuus voi olla niin suuri, että jos suun katetrointi on tarpeen, ensin suoritetaan rakkuloiden transuretraalinen elektroresektio. Kun kuitumainen prosessi muodostuu, suu epämuodostuu, saa suppilomaisen muodon ja lakkaa supistumasta.

Patologisten elementtien esiintyminen limakalvolla ja/tai dysuria katsotaan indikaatioksi virtsarakon seinämän pihtibiopsialle, jossa otetaan talteen submukoosinen kerros. Biopsialle tehdään patomorfologinen ja bakteriologinen tutkimus. Jos havaitaan virtsarakon limakalvon täydellinen vaurio, vakavia kosketusverenvuotoja ja patologisten elementtien sijainti virtsanjohtimen aukon välittömässä läheisyydessä, biopsia on vasta-aiheinen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostiikka urogenitaalinen tuberkuloosi

Kuten minkä tahansa muun sairauden, urogenitaalisen tuberkuloosin diagnosointi alkaa potilaan tutkimuksella ja kuulustelulla. Hippokrateen ajoista lähtien on tiedetty, että tauti jättää jälkensä potilaan ulkonäköön. Ensimmäinen vilkaisu siihen voi herättää tiettyjä ajatuksia. Niinpä raajan lyheneminen ja kyttyrä voivat viitata lapsuudessa kärsittyyn luiden ja nivelten tuberkuloosiin, vaikka ne voivat olla myös vamman seurausta. Karkeat, tähtimäiset arvet kaulassa jäävät vasta huonosti hoidetun tuberkuloottisen imusolmuketulehduksen jälkeen. Klassisen habitus phtisicuksen (kalpeus, laihtuneet kasvot, kuumeinen punastus ja kiiltävät silmät) ohella esiintyy myös toinen variantti - nuori laihtunut mies, usein useilla tatuoinneilla (tiedetään, että tuberkuloosi on pahanlaatuisin vangeilla). Päinvastoin, urogenitaalista tuberkuloosia sairastavat potilaat antavat vaikutelman täysin terveistä; naiset ovat yleensä hieman aliravittuja ja punakkaita. Potilaat omaksuvat usein pakotetun asennon - he pitävät kättään alaselällään (poikkeus on akuutti urogenitaalisen tuberkuloosi).

Kysely

Anamneesia kerättäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota potilaan kontaktiin tuberkuloosia sairastavien ihmisten tai eläinten kanssa. On tarpeen selvittää sen kesto ja voimakkuus sekä selvittää, onko potilaalla itsellään ollut tuberkuloosi. Erityisen hälyttävää urogenitaalisen elimistövaurion suhteen on lapsuudessa sairastettu tuberkuloosi ja/tai disseminoitunut keuhkotuberkuloosi.

Lapsille tehdään vuosittain tuberkuliinidiagnostiikka tuberkuloosiinfektion havaitsemiseksi ja uusintarokotusindikaatioiden määrittämiseksi urogenitaalisen tuberkuloosin ehkäisyyn tarkoitetulla rokotteella, joka sisältää eläviä heikennettyjä tuberkuloosimykobakteereja. Tätä varten ruiskutetaan ihon alle (kyynärvarteen) 0,1 ml puhdistettua tuberkuliinia, joka sisältää 2 tuberkuliiniyksikköä. Tulokset arvioidaan 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua. Negatiivinen tulos on ihoreaktion puuttuminen; epäilyttävä - jopa 5 mm:n läpimittaisen hyperemiapesäkkeen muodostuminen; positiivinen testi on hyperemian ja 5–17 mm:n läpimittaisen papuleen esiintyminen, mikä osoittaa immuniteettia tuberkuloosille. Jos puhdistetun tuberkuliinin antamisen jälkeen kyynärvarteen muodostuu yli 17 mm:n läpimittainen papule (hypererginen reaktio) tai positiivinen reaktio ilmenee ensimmäistä kertaa negatiivisen jälkeen, lasta pidetään tartunnan saaneena: häntä tarkkaillaan tuberkuloosiklinikalla.

Hypererginen reaktio tai muutos tuberkuliinitestissä pienellä lapsella on osoitus epidemian aiheuttamasta ongelmasta perheessä.

Siksi kysymystä siitä, onko perheessä lapsia, joilla on Mantoux-reaktion käänne tai hypererginen testi, pidetään informatiivisesti merkittävänä.

[ 9 ]

Urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin laboratoriodiagnostiikka

Rutiininomaiset laboratoriokokeet ovat vain vähän hyödyllisiä urogenitaalisen tuberkuloosin diagnosoinnissa. Prosessin hidaskulussa hemogram-indeksit pysyvät normaaliarvojen rajoissa, ja aktiivisen, nopeasti etenevän prosessin tapauksessa esiintyy tulehdukselle tyypillisiä muutoksia: ESR:n nousu, leukosytoosi ja leukosyyttikaavan kaistan muutos.

Virtsatutkimus urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin varalta voi olla normaali vain, jos munuaisparenkyymi on vaurioitunut lapsilla. Suhteellisen spesifisenä merkkinä (jopa yhdessä epäspesifisen pyelonefriitin kanssa) pidetään hapanta virtsareaktiota (pH = 5,0–5,5). Useilla Venäjän virtsakivitautien endeemisillä alueilla hapan virtsareaktio on tyypillinen väestölle. Tämä on kuitenkin tärkeä oire, ja laboratorioiden tulisi voida määrittää virtsareaktio kvantitatiivisesti.

Lähes kaikilla potilailla, joilla on tuhoisa nefrotuberkuloosimuoto, esiintyy pyuriaa (leukosyturiaa), vaikka viime aikoina on havaittu yhä enemmän munuaistuberkuloosipotilaita, joille on ominaista monooireinen hematuria (normaali leukosyyttipitoisuus virtsasedimentissä). AL Shabad (1972) piti erytrosyturiaa yhtenä munuaistuberkuloosin johtavista oireista ja havaitsi sen 81 %:lla potilaista, vaikka jotkut tutkijat havaitsivat tämän oireen vain 3–5 %:lla nefrotuberkuloosipotilaista.

Hematuria on osa urologisten pääoireiden kolmikkoa ja niistä ilmeisin ja hälyttävin. Nechiporenkon mukaan virtsaa tutkittaessa 2 000 punasolua 1 ml:ssa virtsaa pidetään normaalina. W. Hassen ja MJ Droller (2000) havaitsivat mikrohematurian 9–18 %:lla terveistä vapaaehtoisista ja tulivat siihen tulokseen, että virtsasedimenttimikroskopiassa enintään kolmen punasolun havaitsemista näkökentässä voidaan pitää normaalina.

H. Sells ja R. Cox (2001) tarkkailivat 146 potilasta kahden vuoden ajan tuntemattomasta syystä johtuvan makrohematurian jälkeen. Kaikkia potilaita tutkittiin huolellisesti, mutta ultraäänitutkimuksessa, urografiassa tai kystoskopiassa ei havaittu makrohematuriaa aiheuttavia urogenitaalisen järjestelmän sairauksia. 92 potilaalla ei ollut muita urogenitaalisen järjestelmän vaivoja, eikä heidän virtsakokeissaan ollut muutoksia. Yhdellä heistä todettiin munuaisaltaan kiviä 7 kuukauden kuluttua; viidelle potilaalle tehtiin eturauhasen transuretraalinen resektio (kolmelle adenooman ja kahdelle syövän vuoksi). Tarkkailujakson aikana kuoli 15 ihmistä, mutta kenelläkään heistä kuolinsyynä ei ollut urologinen tai onkologinen sairaus. Vain 33:lla (22,6 %) 146 potilaasta oli toistuvia makrohematuriajaksoja.

H. Sells ja R. Soh päättelivät, että syytön makrohematuria ei ole harvinaista urologisessa käytännössä ja vaatii perusteellista tutkimusta vain, kun se uusiutuu, mikä tapahtuu 20 %:lla tällaisista potilaista.

Kirjallisuuden mukaan nefrotuberkuloosiin liittyy virtsakivitauti 4–20 %:ssa tapauksista. Usein kalkkeutuneita munuaisalueita luullaan virheellisesti kiviksi. Kivien esiintyminen anamneesissa, pyurian puuttuminen, toistuvat koliikit ja virtsan suolapitoisuuden nousu viittaavat enemmän virtsakivitautiin. Joka tapauksessa tällaisten potilaiden virtsasta tulisi etsiä aktiivisesti tuberkuloosimykobakteereja.

Kysymys siitä, kumpi oli ensin, on edelleen avoin. Toisaalta urogenitaalinen tuberkuloosi arpeutumisen ja kalkkeutumisen kautta paranevana sairautena häiritsee virtsan kulkua ja kalsiumin aineenvaihduntaa, mikä luo suotuisat olosuhteet kivien muodostumiselle. Toisaalta virtsakivitauti, joka häiritsee jyrkästi tartunnan saaneen henkilön urodynamiikkaa, toimii patogeneettisenä edellytyksenä nefrotuberkuloosin kehittymiselle.

Joidenkin lähteiden mukaan virtsatietulehduksen ja munuaistuberkuloosin yhdistelmää havaitaan 4,6 %:lla tapauksista. Tällaisten potilaiden pääasiallinen kliininen oire on kipu, jota esiintyy usein yhdistelmävaurioiden yhteydessä ja joka on vähemmän ilmeinen eristetyssä nefrotuberkuloosissa. Tällä oireella virtsatiejärjestelmän tuberkuloosissa ja virtsatietulehduksessa on yhteinen alkuperä: krooninen tai akuutti virtsanpidätys tukkeuman (kivi, ahtauma, turvotus) yläpuolella. Kivun syy voidaan määrittää vasta kaikkien kliinisen ja radiologisen tutkimuksen tietojen analysoinnin jälkeen.

On huomattava, että virtsakivitaudin ja munuaistuberkuloosin yhdistelmä pahentaa merkittävästi taudin kulkua. Jos siis potilailla, joilla oli erillinen nefrotuberkuloosi, krooninen munuaisten vajaatoiminta havaittiin 15,5 %:lla havainnoista, virtsakivitaudin kehittyminen johti munuaisten toimintahäiriöön 61,5 %:lla potilaista. Tällaisilla potilailla kehittyi useammin lääkeintoleranssi, myrkytys kesti pidempään ja hoidon tehokkuus oli alhaisempi. Yhdistelmäsairauksia sairastavista potilaista 10,2 %:lla kehittyi munuaistuberkuloosin varhainen uusiutumisaste, kun taas apteekkiosastoilla saman lokalisaation uusiutumisprosentti oli vain 4,8 %.

Siksi virtsatietulehduksen ja nefrotuberkuloosin erotusdiagnostiikka on vaikeaa pääoireiden samankaltaisuuden vuoksi ja vaatii lääkäriltä jatkuvaa valppautta tuberkuloosin varalta virtsatietulehdukseen sairastuvilla potilailla. Munuaistuberkuloosia ja virtsatietulehdukseen sairastavia potilaita seurataan pidempään aktiiviryhmissä apteekkirekisteröinnissä, koska heillä on suurempi taudin pahenemis- ja uusiutumisriski.

Kohonnut proteiinipitoisuus virtsassa ei ole tyypillistä nefrotuberkuloosille. Yleensä proteinuria tässä taudissa on väärä, eli se johtuu samanaikaisesta pyuriasta ja hematuriasta.

Maksan ja munuaisten toiminnalliset testit ovat pitkään pysyneet normaaleina. Krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy vain joka kolmannella nefrotuberkuloosipotilaalla, edenneissä tapauksissa tai yhdessä spesifisen pyelonefriitin ja (tai) virtsatulehduksen kanssa.

Virtsatiejärjestelmän tuberkuloosin diagnosoinnin pääasiallinen menetelmä on edelleen bakteriologinen tutkimus. Virtsa tutkitaan kylvämällä sitä erilaisille ravintoalustoille (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Sama osa virtsasta altistetaan fluoresenssimikroskopialle. Tällaiset taktiikat mahdollistavat mykobakteerien tuberkuloosin elinkelpoisuuden menetyksen ajankohdan määrittämisen (jolloin taudinaiheuttaja havaitaan edelleen fluoresenssimikroskopialla, mutta se ei kasva alustalla).

Nefrotuberkuloosissa mykobakteeriuria on niukka, ajoittainen ja siksi vaikeasti havaittava. Siksi on tarpeen tehdä vähintään 3–5 peräkkäistä virtsan bakteriologista tutkimusta (viljelyä). Kolme kertaa päivässä tehtävät tutkimukset lisäävät mykobakteerien tuberkuloosin kylväytymistä 2,4-kertaisesti.

On tarpeen kiinnittää huomiota steriilin virtsanäytteenoton tarpeeseen, koska näytteen kontaminaatio epäspesifisellä mikroflooralla voi johtaa väärään negatiiviseen tulokseen. Aikaisemmin uskottiin, että Mycobacterium tuberculosis ei salli välimikroflooran kehittymistä virtsassa, ja munuaistuberkuloosin oireena oli jopa aseptinen pyuria eli märän esiintyminen virtsassa ilman epäspesifisen mikroflooran kasvua. Tällä hetkellä jopa 75 %:lla potilaista on sekä spesifinen tuberkuloosi että epäspesifinen munuaisaltaan ja parenkyymin tulehdus, mikä myös vähentää Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tunnistustaajuutta.

Lisäksi virtsan keräämisen ja sen kylvämisen välillä tulisi kulua mahdollisimman vähän aikaa (noin 40-60 minuuttia). Näiden sääntöjen noudattamatta jättäminen vähentää merkittävästi bakteriologisten testien tehokkuutta.

DNA-diagnostiikka on viime aikoina yleistynyt. Esimerkiksi Intiassa 85 % munuaistuberkuloosia sairastavista potilaista diagnosoidaan Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitsemisen perusteella virtsasta PCR-menetelmällä. Venäjällä tämän menetelmän käyttö on rajallista sen korkeiden kustannusten ja viljelytulosten kanssa usein epäselvän korrelaation vuoksi. Yleisesti ottaen Mycobacterium tuberculosis -bakteerin varmentaminen DNA-diagnostiikalla on kuitenkin erittäin lupaavaa, koska se voi hypoteettisesti merkittävästi lyhentää urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin tunnistamisaikaa sekä määrittää välittömästi Mycobacterium tuberculosis -bakteerin herkkyyden tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille.

Ziehl-Neelsenin mukaan värjätyn virtsasedimentin mikroskopia ei ole menettänyt merkitystään, vaikka menetelmän herkkyys ei olekaan korkea.

Biologista testausta (marsut tartutetaan patologisella materiaalilla) ei tällä hetkellä käytetä.

Pääsairauden tai jonkin muun samanaikaisen sairauden pahenemisvaiheessa otetun virtsan, eturauhasen eritteen ja siemennesteen bakteriologinen tutkimus lisää huomattavasti Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitsemisen todennäköisyyttä. Kroonista sairautta sairastavalla potilaalla, joka on toistuvasti käyttänyt useita antibiootteja (mukaan lukien tetrasykliinit, aminoglykosidit ja fluorokinolonit), Mycobacterium tuberculosis -bakteerin kasvua ei kuitenkaan välttämättä havaita ilman tuberkuliini- tai laserprovokaatiota.

Urogenitaalisen tuberkuloosin instrumentaalinen diagnostiikka

Viime vuosina ultraäänidiagnostiikasta on tullut yleinen ja yleisesti saatavilla oleva tutkimusmenetelmä. Nykyaikaisten skannerien käyttö on johtanut erilaisten sairauksien, erityisesti kasvainten ja munuaiskystojen, havaitsemistiheyden jyrkkään kasvuun. Joskus on vaikea erottaa kystistä muodostumaa munuaisontelosta. Tässä tapauksessa farmakologinen testi voi olla hyödyllinen: 20 mg furosemidin laskimonsisäinen anto edistää munuaiskystan koon pienenemistä tai päinvastoin suurenemista. Ontelo ei muutu seinämien jäykkyyden vuoksi.

Urogenitaalisen järjestelmän röntgentutkimus on yksi tärkeimmistä menetelmistä minkä tahansa urologisen sairauden, mukaan lukien urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin, diagnosoinnissa.

Tutkimus alkaa yleisellä röntgenkuvauksella, jonka avulla voidaan todeta epäilyttävien varjojen esiintyminen tai puuttuminen kivestä, munuaisten kalkkeutumisesta tai suoliliepeen imusolmukkeista ja määrittää lisätaktiikat (esimerkiksi tarve suorittaa ylimääräinen röntgenkuvaus seisten).

Munuaisten eritys- ja eritystoiminnan arvioimiseksi käytetään eritysurografiaa, johon liittyy 20–40 ml RKB:tä (iopromiilia) laskimonsisäinen anto ja sitä seuraavat kuvasarjat. Eritystoiminnan puuttuessa tai heikentyessä sekä epäiltäessä tyhjennyshäiriötä, viivästetyt kuvat otetaan 30, 60–90 minuutin kuluttua ja myöhemmin tarvittaessa.

Urografialla voidaan arvioida munuaisaltaan ja -kuppien rakennetta, havaita niiden vaurioitumisen tai muodonmuutoksen esiintyminen tai puuttuminen sekä määrittää röntgenkuvauksessa näkyvän varjon ja munuaisaltaan-kuppiluun järjestelmän välinen suhde. Esimerkiksi varjo, joka selvästi tulkitaan röntgenkuvauksessa munuaisen laskeuman kiveksi, näyttää erittävien munuaisten urografiassa kalkkeutuneelta suoliliepeen imusolmukkeelta. Nefrotuberkuloosin varhaisvaiheessa tyypillisiä röntgenkuvia ei ole. Vaurio näkyy selkeämmin, mitä suurempi leesion tilavuus on.

Nykyaikaiset digitaaliset röntgenlaitteet mahdollistavat jälkikäsittelyn, optimaalisten fysikaalisten ja teknisten parametrien valinnan sekä rajaamisen. Kuvia ei oteta vakioaikoina, vaan munuaisaltaan ja -verhiöiden parhaan kontrastin hetkellä. Urodynamiikan reaaliaikainen arviointikyky on tärkeä: vain digitaalisen röntgenlaitteen avulla voidaan havaita virtsan takaisinvirtaus verhiöön erittävien urografian aikana. Tutkimuksen yhteydessä on myös tehtävä useita tomografisia leikkauksia, jotka tasoittavat suoliston lisääntynyttä pneumatisaatiota ja antavat lisätietoja parenkyymin ja munuaisaltaan sekä -verhiöiden muodostuman suhteesta.

TT-kuvantaminen mahdollistaa kuvan saamisen ilman summavaikutusta, mikä parantaa merkittävästi munuaisrakenteen arvioinnin laatua. Sen avulla on mahdollista visualisoida röntgensäteilyä läpäisevä kivi, mitata patologisen pesäkkeen tiheys ja siten suorittaa erotusdiagnostiikka nestemäisen ja pehmytkudosmuodostuman välillä. Erittävissä urografioissa kalkkeutumisvaiheessa oleva tuberkuloottinen papilliitti näyttää epämuodostuneen papillan tiivistymiseltä, kun taas TT-kuvauksissa se näkyy selkeämmin.

Retrogradista pyelografiaa suositellaan, jos munuaisaltaan ja -verhiöiden kontrasti on epäselvä urografiassa (se voi olla erittäin informatiivinen munuaistuberkuloosin yhteydessä). Tämän tutkimusmenetelmän ansiosta on mahdollista paitsi visualisoida paremmin ylemmät virtsatiet ja muodostuneet ontelot, myös havaita muodostuneen (tai muodostuvan) ahtauman aiheuttama virtsanjohtimen tukos, mikä on perustavanlaatuisen tärkeää potilaan hoidon taktiikan määrittämisessä.

Virtsarakon kystografialla voidaan määrittää virtsarakon tilavuus, sen muodonmuutos ja vesikoureteraalinen refluksi: on mahdollista, että varjoainetta vuotaa eturauhasen onteloihin, mikä vahvistaa edelleen sukupuolielinten vaurion. Munuais- ja eturauhastuberkuloosin yhdistelmän suuren esiintyvyyden vuoksi kaikille nefrotuberkuloosia sairastaville miehille suositellaan uretrografiaa, joka näyttää eturauhasen ontelot selvästi.

Urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin radioisotooppidiagnostiikka

Radioisotooppirenografialla on tietty rooli vain, kun se toistetaan provokatiivisen testin (Shapiro-Grund-testin) aikana, jossa munuaisten toiminnallisten indikaattoreiden heikkeneminen viittaa tuberkuliinin käyttöönoton aiheuttamaan tuberkuloosiprosessin pahenemiseen. Sitä suositellaan myös munuaisten jäännöstoiminnan ja hoitotaktiikan määrittämiseen.

Ureteropyeloskopia ja kystoskopia ovat aiheellisia potilaille, joilla on jatkuva pyuria, hematuria tai dysuria. Jos tuberkuloottinen tulehdus rajoittuu munuaisvaurioon eikä vaikuta virtsateihin, virtsarakon limakalvo voi olla täysin normaali. Tuberkuloottisen kystiitin alkuvaiheessa virtsarakon kapasiteetti voi olla riittävä, vaikka yleensä sen vähenemistä havaitaan. Virtsarakon tuberkuloosin kystoskooppinen kuva on kuvattu edellä.

Virtsarakon limakalvon vakavan tulehduksen, rakkulaisen turvotuksen ja kosketusverenvuotojen yhteydessä diagnostisten endovesikaalisten toimenpiteiden (esimerkiksi virtsanjohtimen aukon katetroinnin) suorittaminen voi olla vaikeaa. Tässä tapauksessa välittömästi yleiskystoskopian ja edellä mainittujen oireiden havaitsemisen jälkeen on annettava aseptista liuosta kystoskoopin drenaaatiojärjestelmän kautta. Tyhjään virtsarakkoon on injektoitava 1-2 ml 0,1-prosenttista adrenaliiniliuosta yhdessä 5-10 ml:n kanssa 2-prosenttista trimekaiini- (lidokaiini) liuosta. 2-3 minuutin altistuksen jälkeen virtsarakko täytetään uudelleen aseptisella liuoksella. Adrenaliini aiheuttaa vasokonstriktiota ja vähentää limakalvon turvotusta, mikä helpottaa merkittävästi virtsanjohtimen aukon tunnistamista ja katetrointia, ja paikallispuudutus mahdollistaa suuremman liuosmäärän injektoimisen ja siten virtsarakon seinämien paremman oikaisun.

On huomattava, että edellä kuvattua menetelmää ei voida käyttää primaarisilla, aiemmin tutkimattomilla potilailla, koska adrenaliinin ja trimecaiinin ennenaikainen anto ei anna todellista tietoa virtsarakon kapasiteetista ja sen limakalvon kunnosta.

Patologisten elementtien esiintyminen limakalvolla ja/tai dysuria katsotaan indikaatioksi virtsarakon seinämän pihtibiopsialle, johon otetaan näyte submukosaalisesta kerroksesta. Biopsia lähetetään patomorfologiseen ja bakteriologiseen tutkimukseen (viljely). On havaintoja, joissa histologinen johtopäätös viittaa paraspeeriseen tulehdukseen ja viljely paljastaa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin kasvua.

Virtsaputken tähystys ei anna lisätietoja; tällä menetelmällä ei ole tunnettuja tapauksia, joissa urogenitaalista tuberkuloosia olisi diagnosoitu. Lisäksi on kliinisiä havaintoja potilaista, joille tehtiin virtsaputken tähystys ja siemenkyhmyn koepala pitkittyneen prostatiitin ja kollikuliitin vuoksi, ja patomorfologisesti havaittiin kroonisen tulehduksen merkkejä. Myöhemmin kuitenkin havaittiin, että nämä olivat eturauhasen tuberkuloosin naamioita.

Provosoivat testit

Koska diagnoosin varmentaminen bakteriologisella tutkimuksella on tällä hetkellä mahdollista alle puolella potilaista, nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä erotusdiagnostiikassa otetaan huomioon joukko epidemiologisia, kliinis-anamnestisia, laboratorio- ja radiologisia tietoja yhdessä provokatiivisten testien tulosten kanssa. Useita menetelmiä on kehitetty, jotka mahdollistavat urogenitaalisen tuberkuloosin nopeamman ja tarkemman diagnosoinnin.

Indikaatiot provokatiivisen testin suorittamiseen:

• epidemiologinen historia: kosketus tuberkuloosiin sairastuneiden ihmisten ja eläinten kanssa, perheessä olevien lasten esiintyminen, joilla on virago tai hypererginen reaktio tuberkuliinitesteihin, aiempi tuberkuloosi (erityisesti lapsuudessa tai levinnyt);
• pitkäaikainen pyelonefriitin kulku, johon liittyy kliinisiä kystiitin oireita, altis usein uusiutumisille;
• epäilys verhiöiden tuhoutumisesta erittyvän urografian perusteella;
• pyurian (leukokyturian) jatkuminen uroantiseptisten hoitojakson jälkeen.

Provokatiivisen testin vasta-aiheet:

• ilmeinen munuaisvaurio, joka johtaa munuaisten toiminnan heikkenemiseen tai menetykseen:
• massiivinen pyuria ilman yleisen kasviston kasvua;
• vakava myrkytys;
• kuume;
• potilaan vaikea ja kohtalainen tila, jonka aiheuttavat sekä epäilty nefrotuberkuloosi että samanaikainen sairaus;
• minkä tahansa lokalisoinnin pahanlaatuinen kasvain;
• makrohematuria.

Urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin diagnosoinnissa käytetään kahdenlaisia provokatiivisia testejä.

Kochin tuberkuliinitesti ihonalaisella tuberkuliinin injektiolla

Leukosyyttien määrä virtsasedimentissä määritetään Nechiporenkon menetelmän mukaisesti, suoritetaan yleinen verikoe ja lämpötilan mittaus kahden tunnin välein. Sitten puhdistettua tuberkuliinia ruiskutetaan ihon alle olkapään yläkolmannekseen. Tuberkuliini on mykobakteerien elintärkeän toiminnan tuote - se aktivoi piilevän tuberkuloositulehduksen. Joissakin tutkimuksissa suositellaan tuberkuliinin ruiskuttamista mahdollisimman lähelle epäiltyä tuberkuloositulehduksen kohtaa: keuhkotuberkuloosissa - lapaluun alle, munuaisvauriossa - lannealueelle jne. Tutkimukset ovat kuitenkin vahvistaneet, että spesifinen vaste ei riipu tuberkuliinin pistoskohdasta, joten yleensä käytetään tavanomaista ihonalaista injektiota.

Aluksi ihonalaisen tuberkuliinitestin suorittamiseen käytettiin niin kutsutun vanhan Koch-tuberkuliinin (alt-Koch-tuberkuliini) kolmatta laimennosta (1:1000). Tuberkuliinin riittämättömän puhdistusasteen vuoksi esiintyi kuitenkin yleisiä reaktioita. Lisäksi liuoksen valmistuksen monimutkaisuus vaati sairaanhoitajilta erityiskoulutusta, eikä se sulkenut pois annosteluvirheitä. Tällä hetkellä käytetään puhdistettua Linnikova-tuberkuliinia, jota valmistetaan ampullimuodossa käyttövalmiina liuoksena. Yhden ml:n tätä liuosta biologinen aktiivisuus vastaa 20 tuberkuliiniyksikköä.

Yleensä provosoivaan tuberkuliinitestiin annetaan 50 tuberkuliiniyksikköä. 20 tuberkuliiniyksikön injektio on mahdollista, jos aiemmin on ollut voimakas reaktio, tai 100 tuberkuliiniyksikön injektio, jos aiemmin ei ole ollut reaktiota tavanomaiseen tuberkuliinidiagnostiikkaan. 48 tunnin ajan tuberkuliinin käyttöönoton jälkeen jatketaan lämpömittausta kahden tunnin välein, toistetaan yleinen verikoe ja Nechiporenko-testi kahdesti sekä tehdään myös virtsan ja siemennesteen bakteriologinen tutkimus. Tuberkuliinitestiä arvioitaessa otetaan huomioon seuraavat indikaattorit:

• Yleinen reaktio: terveydentilan heikkeneminen, ruumiinlämmön nousu, dysurian lisääntyminen. Kliinisen verikokeen muutoksia pidetään tärkeinä: positiivisella tuberkuliinitestillä leukosytoosi lisääntyy tai esiintyy. ESR lisääntyy, lymfosyyttien absoluuttinen määrä vähenee:
• injektioreaktio: tuberkuliinin injektiokohdassa voi muodostua hyperemiaa ja infiltraattia;
• fokaalinen reaktio: leukosyturian, hematurian, mykobakteeriurian lisääntyminen tai esiintyminen.

Fokaalisten ja vähintään kahden muun reaktion – pistos- ja/tai yleisen – läsnä ollessa voidaan diagnosoida tuberkuloosi. Diagnoosin bakteriologinen varmentaminen on mahdollista paljon myöhemmin, joskus vasta 3 kuukauden kuluttua. Tuberkuliinin ihonalainen anto lisää kuitenkin Mycobacterium tuberculosisin eristäytymistä urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosissa 4–15 %.

Laserprovokaatio on vasta-aiheista differentiaalidiagnoosissa kasvainprosessin kanssa.

Sisään tullessaan, kliinisen tutkimuksen ja provokaatiotestin indikaatioiden määrittämisen jälkeen, potilaalle tehdään yleiset virtsa- ja verikokeet, Nechiporenkon testi, virtsaviljely Mycobacterium tuberculosis -bakteerin varalta ja virtsasedimenttinäytteen fluoresenssimikroskopia.

Sitten suoritetaan päivittäin ihon läpi tapahtuvaa paikallista säteilytystä infrapunalaserilla, joka tuottaa jatkuvaa säteilyä 1,05 m aallonpituudella.

Laserprovokaation ja ex juvantibus -hoidon yhdistelmä on mahdollinen. Jos potilaalla on epäspesifinen tulehdus, laserhoidolla saavutetaan sellaisia vaikutuksia kuin urodynamiikan paraneminen, munuaisten verenkierron paraneminen ja lääkeaineiden pitoisuuden nousu elimessä, mikä lopulta vaikuttaa positiivisesti hoitotuloksiin. Jos potilaalla oli tuberkuloositulehdus, se aktivoituu laserhoidon taustalla ja kirjataan kontrollilaboratoriokokeisiin.

Ensimmäisen tyypin ex juvantibus -hoidon kesto on kymmenen päivää. Jos munuaisalueen kipu ja tiheä virtsaamistarve lakkaavat monimutkaisen epäspesifisen hoidon jälkeen ja virtsakokeet palautuvat normaaleiksi, urogenitaalisen tuberkuloosin diagnoosi voidaan hylätä. Tällainen potilas on yleislääkäriverkoston urologin seurannassa. Jos laboratorioarvot eivät parane kokonaan ja vaivat jatkuvat, suositellaan jatkotutkimuksia.

Toisen tyypin ex juvantibus-hoito - 3-4 kapea-alaisen tuberkuloosilääkkeen määrääminen. Vain seuraavat lääkkeet soveltuvat toisen tyypin ex juvantibus-hoitoon: isoniatsidi, pyratsinamidi, etambutoli, etionamidi (protionamidi) ja aminosalisyylihappo.

Algoritmi virtsateiden tuberkuloosin diagnosoimiseksi

Yleislääkärin tulee epäillä urogenitaalijärjestelmän tuberkuloosia ja suorittaa tällaisissa tapauksissa suositeltu vähimmäistutkimus, ja diagnoosin tekeminen on fysiourologin toimivaltaan kuuluva asia (lukuun ottamatta tilanteita, joissa diagnoosi varmennetaan patomorfologisesti biopsian tai leikkauksen jälkeen, mutta tässäkin tilanteessa on tarpeen tarkistaa mikropreparaatit tuberkuloosin vastaisen laitoksen patologin toimesta, jolla on laaja kokemus tuberkuloosin diagnosoinnista).

Niinpä potilas (tai kolmessa tapauksessa viidestä naispotilas) tulee ftisiourologin konsultaatioon. Potilas on yleensä keski-ikäinen ja hänellä on ollut pitkäaikainen pyelonefriitti, johon liittyy usein pahenemisvaiheita.

Ensimmäiseen vaiheeseen kuuluu perusteellinen tutkimus, potilaan kuulustelu ja saatavilla olevan lääketieteellisen dokumentaation analysointi. Jatkokehitykselle on useita mahdollisia vaihtoehtoja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ensimmäinen vaihtoehto

Potilaalla on "tuberkuloosin leima" - sisäänpäin vetäytyneitä tähtimäisiä arpia kaulassa tuberkuloottisen imusolmuketulehduksen jälkeen; anamneesissa on muita merkkejä taudista tai fluorogrammissa näkyy keuhkokudoksen kalkkeutumispesäkkeitä jne.; testeissä - pyuriaa ja (tai) hematuriaa; urogrammeissa - tuhoisia muutoksia. Tällä potilaalla on yleensä pitkälle edennyt munuaisten kavernoottinen tuberkuloosi, ja hänelle on välittömästi määrättävä monimutkainen kemoterapia ja patogeneettinen hoito, jonka taustalla suoritetaan täydellinen kliininen, laboratorio-, bakteriologinen ja radiologinen tutkimus leesion laajuuden määrittämiseksi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Toinen vaihtoehto

Sama potilas, mutta urografiatietojen mukaan munuaisten toimintaa ei ole määritetty. Polykavernoottiseen nefrotuberkuloosiin määrätään etiopatogeneettinen hoito, ja radioisotooppirenografia suoritetaan dynaamisesti. Jos munuaisten toiminta ei palaudu 3–4 viikon kuluessa, tehdään nefrektomia. Jos diagnoosi varmistuu patomorfologisesti, hoitoa jatketaan; jos aktiivisen tuberkuloositulehduksen merkkejä ei ole, potilas kotiutetaan urologin valvonnassa asuinpaikallaan.

Kolmas vaihtoehto

Potilas sai hyvää antibakteerista hoitoa sairaanhoitolaitoksessa, jota täydensi patogeneettinen hoitokompleksi, mutta tutkimuksissa on edelleen kohtalaista leukosyturiaa (jopa kolmekymmentä solua näkökentässä). Urografiassa näkyy munuaisaltaan ja -kuppien oikea-aikainen kontrastointi, epäillään munuaisten tuhoutumista; retentio on mahdollinen. Tässä tapauksessa potilaalle tehdään lasertesti.

Jos sen valmistuttua havaitaan leukosyturian ja erytrosyturian lisääntymistä, perifeerisen veren lymfosyyttien absoluuttisen määrän vähenemistä ja mykobakteeriuriaa, diagnosoidaan urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosi. Vaurion muoto ja aste määritetään yksityiskohtaisen röntgen- ja instrumentaalisen tutkimuksen jälkeen. Jos laboratoriokokeiden tuloksissa ei ole parannusta, suoritetaan ensimmäisen tyypin ex juvantibus-hoito. Jos merkittävää parannusta tapahtuu kymmenen päivän kuluttua, nefrotuberkuloosi voidaan hylätä; potilas siirretään urologin tai terapeutin tarkkailuun asuinpaikassaan. Jos virtsakokeissa havaitaan patologisia muutoksia, noudatetaan viidettä vaihtoehtoa.

Neljäs vaihtoehto

Potilaalla, jolla on kohtalaisia röntgenkuvissa havaittuja muutoksia munuaisissa, todetaan pyuria. Yleislääketieteen laitoksessa suoritettiin riittämätön kroonisen pyelonefriitin hoito. Tässä tapauksessa määrätään ex juvantibus tyypin I hoito, jota täydennetään samanaikaisella laserprovokaatiolla.

Jos kliininen ja laboratoriodynamiikka on selvä positiivinen, diagnoosi poistetaan ja potilas siirretään urologin tai terapeutin valvonnassa asuinpaikassa.

Vaihtoehto viisi

Jos pyuria jatkuu, tehdään ihonalainen tuberkuliiniprovokaatiotesti. Positiivinen provokaatiotesti yhdessä kliinisten ja anamnestisten tietojen kanssa mahdollistaa urogenitaalisen tuberkuloosin diagnosoinnin ja monimutkaisen hoidon aloittamisen: leesion laajuus määritetään jatkoröntgen- ja instrumentaalisten tutkimusten aikana.

Vaihtoehto kuusi

Negatiivista Koch-testitulosta pidetään toisen tyypin ex juvantibus -hoidon indikaationa. Tässä tapauksessa on kaksi mahdollista lopputulosta. Potilaan tilan paraneminen ja virtsan puhtaus viittaavat tuberkuloosin etiologiaan ja toimivat perustana vastaavan diagnoosin tekemiselle.

Seitsemäs vaihtoehto

Jos leukosyturia jatkuu 2 kuukautta tuberkuloosilääkkeiden ottamisen jälkeen, potilas kärsii todennäköisesti epäspesifisestä pyelonefriitistä. Tällaista potilasta tarkkailee tarkasti yleislääkärin verkoston urologi, ja hänelle tehdään kontrollitutkimus, mukaan lukien virtsaviljely Mycobacterium tuberculosis -bakteerin varalta 3 kuukauden välein sekä pää- tai samanaikaisten sairauksien pahenemisen yhteydessä.

Siten urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosin erotusdiagnostiikka käsittää neljä tasoa:

• laserprovokaatio;
• ensimmäisen tyypin koekäsittely;
• tuberkuliinin provokaatiotesti;
• toisen tyypin koehoito.

Ensimmäinen tutkimustaso kestää 10–14 päivää, toinen taso 2 viikkoa, kolmas 1 viikon ja neljäs taso 2 kuukautta. Yleisesti ottaen diagnoosin tekeminen voi kestää noin 3 kuukautta. Urogenitaalisen tuberkuloosin diagnosointi on luonnollisesti työläs ja pitkä prosessi, joka vaatii huolellista työskentelyä potilaan kanssa erikoistuneessa laitoksessa. Samalla on selvää, että mitä nopeammin ftisiourologi aloittaa työskentelyn potilaan kanssa, sitä suuremmat ovat mahdollisuudet suotuisaan lopputulokseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Urogenitaalisen tuberkuloosin erotusdiagnostiikka on erittäin vaikeaa, pääasiassa patognomonisten oireiden ja tyypillisen röntgenkuvan puuttumisen vuoksi. Nykyaikaisella ftisiourologialla on kaikki tarvittava urogenitaalista tuberkuloosia sairastavan potilaan täydelliseen parantamiseen, kunhan se havaitaan varhaisessa vaiheessa. Pääongelma ei olekaan taudin erotusdiagnostiikassa, vaan urotuberkuloosia epäiltyjen potilaiden valinnassa, koska joskus siihen ei ole edellytyksiä. Urogenitaalinen tuberkuloosi voi olla oireeton, piilevä, krooninen ja akuutti minkä tahansa urologisen sairauden varjolla. Diagnostiikka on erityisen vaikeaa, kun nefrotuberkuloosi yhdistetään krooniseen epäspesifiseen pyelonefriittiin (todennäköisyys - 75%), virtsakivitautiin (jopa 20 % havainnoista), munuaisepämuodostumiin (jopa 20 % tapauksista) tai munuaissyöpään.

Diagnoosin varmentaminen suoritetaan bakteriologisen, patomorfologisen tutkimuksen avulla sekä kliinisten, laboratorio-, radiologisten ja anamnestisten tietojen (mukaan lukien provokatiiviset testit ja testiterapia) perusteella.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hoito urogenitaalinen tuberkuloosi

Kliinisen kuvan ja laboratorioparametrien selkeän positiivisen dynamiikan saaminen osoittaa prosessin tuberkuloottisen etiologian ja vaatii hoito-ohjelman muuttamista standardiksi ja kaikkien etiopatogeneettisten toimenpiteiden toteuttamista.

Diagnoosin selventämiseksi on sallittua tehdä munuaisen avoin tai punktoiva biopsia, mutta... monien kirjoittajien mukaan... Tämän toimenpiteen riski on suurempi kuin mahdollinen hyöty. Munuaisten toiminnan puuttuminen, joka vahvistetaan erittyvällä urografialla ja radioisotooppirenografialla, katsotaan nefrektomian indikaatioksi.

Jos epäillään tuberkuloosia, leikkaus on suositeltavaa suorittaa ftisiourologisessa sairaalassa, jolloin leikkausta edeltäväksi valmisteluksi on määrättävä 2–3 viikon ajan tuberkuloosilääkitystä ja hoitoa jatketaan nefrektomian jälkeen, kunnes patomorfologisen tutkimuksen tulokset on saatu. Jos urogenitaalisen järjestelmän tuberkuloosi suljetaan pois, potilas lopettaa lääkkeiden käytön: hänet siirretään poliklinikan urologin tarkkailuun. Jos diagnoosi vahvistetaan, potilaalle annetaan täysi tuberkuloosilääkitys.