Laparoskooppinen leikkaus sappikivien poistamiseksi sappirakosta

Monet meistä ovat kokeneet kipua ja koliikkia oikeassa hypokondriossa lähellä mahalaukkua, vaikka emme aina kiinnitä huomiota tähän epätavalliseen oireeseen ja liitä epämukavuutta mahahaavaan, gastriittiin, hermokipuun, maksavaivoihin tai mihin tahansa muuhun kuin sappirakon ongelmiin. Kaikki eivät kuitenkaan tiedä, että juuri täällä sijaitsee edellä mainittu elin, joka voi myös tulehtua ja kipeytyä. Sappirakon akuutti kipu johtuu usein itse elimeen muodostuvista kivistä, ja sen normaali toiminta voidaan palauttaa vasta kivien poistamisen jälkeen. Kivien poistaminen suoritetaan yleensä laparoskooppisesti ja sitä kutsutaan sappikivien laparoskopiaksi.

Mistä sappikivet tulevat?

Sappirakko on pieni, pussin muotoinen elin, jonka tilavuus on 50–80 ml ja joka varastoi sappinestettä. Sappineste on syövyttävä neste, joka osallistuu aktiivisesti ruoansulatusprosessiin, koska sen avulla rasvat pilkkoutuvat. Sappineste auttaa myös ylläpitämään normaalia mikrobiflooraa kehossa.

Maksassa tuotettu sappi kulkeutuu lähellä sijaitsevaan sappirakkoon ja sieltä se tarvittaessa lähetetään pohjukaissuoleen, jossa se suorittaa päätehtävänsä. Jos henkilö elää aktiivista elämäntapaa ja noudattaa oikean ravitsemuksen periaatteita, sappirakko toimii normaalisti ja sen sisällä oleva neste uusiutuu jatkuvasti. Hypodynamia ja paistettujen, rasvaisten ja mausteisten ruokien väärinkäyttö johtavat päinvastoin sapen pysähtymiseen elimen sisällä.

Sappineste on koostumukseltaan heterogeeninen neste. Stagnaation seurauksena nesteen yksittäisten komponenttien voidaan havaita saostuvan. Tästä sedimentistä muodostuu kiviä, joilla voi olla erilainen muoto ja koostumus.

Jotkut kivet muodostuvat kolesterolista ja sen johdannaisista (kolesteroli). Toiset (oksalaatti- tai kalkkipitoiset) ovat kalsiummuodostelmia, joiden perustana ovat kalsiumsuolat. Ja kolmatta kivityyppiä kutsutaan pigmentiksi, koska niiden pääkomponentti on pigmentti bilirubiini. Yleisimpiä ovat kuitenkin edelleen sekalaiset kivet.

Myös sappirakon syvyyksiin muodostuvien kivien koko voi vaihdella. Aluksi ne ovat kooltaan pieniä (0,1–0,3 mm) ja voivat helposti poistua suolistoon sappitiehyiden kautta nestemäisen komponentin mukana. Ajan myötä kivien koko kuitenkin kasvaa (kivet voivat olla halkaisijaltaan 2–5 cm), eivätkä ne enää pääse poistumaan sappirakosta itsekseen, joten on turvauduttava tehokkaaseen ja minimaalisesti invasiiviseen kirurgiseen toimenpiteeseen, jota pidetään sappirakon kivien laparoskopiana.

Menettelyn tiedot

Sappikivet eivät ole harvinaisia. Tällaisia kertymiä kehon sisällä esiintyy 20 prosentilla maailman väestöstä. Naiset kärsivät tästä sairaudesta useammin kuin miehet. Ja naishormoni estrogeeni on syyllinen kaikkeen, syistä, jotka vain sille tiedetään, estäen sapen virtausta sappirakosta.

Sappikivien läsnäolon ei välttämättä tarvitse liittyä kipuun. Pitkään ihminen ei ehkä edes epäile, että hänen kehonsa sappinesteessä on nestemäisiä ja kiinteitä komponentteja, kunnes jossain vaiheessa ilmenee hälyttäviä oireita, kuten katkeruutta suussa, kipua oikeassa hypokondriossa, joka voimistuu rasituksessa ja illalla, sekä pahoinvointia syömisen jälkeen.

Äkillinen kipu (koliikki) ilmenee, kun sappikivet yrittävät poistua erityisen tiehyen kautta. Jos kivi on mikroskooppisen kokoinen, se voi poistua lähes kivuttomasti. Suuri kivi ei pysty tähän sappitiehyiden rajallisen halkaisijan vuoksi. Se pysähtyy aivan tiehyen alkuun tai juuttuu matkan varrella tukkien sapen kulkureitin. Uusi sappinesteen osa, joka pääsee elimeen, venyttää sen seinämiä ja provosoi voimakkaan tulehdusprosessin kehittymisen, johon liittyy voimakasta kipua. Ja jos otetaan huomioon, että joillakin kivillä on terävät kulmat ja reunat, niiden epäonnistuneen yrityksen poistua sappirakosta aiheuttama kipu on yksinkertaisesti sietämätöntä.

Koliikin kesto voi vaihdella: 15 minuutista 6 tuntiin. Useimmissa tapauksissa potilaat huomaavat tämän oireen ilmaantumisen illalla tai yöllä. Kivuliaaseen koliikkiin voi liittyä oksentelukohtauksia.

Kolekystiitin (sappirakon tulehduksen) kehittyminen kivien muodostumisen taustalla johtaa systemaattiseen voimakkaaseen kipuun oikeassa hypokondriossa, pahoinvointiin ja oksentelukohtauksiin, jotka eivät liity huonolaatuisen ruoan syömiseen. Kivuliaat tuntemukset voivat säteillä selkään, solisluuhun tai vatsaan ja jopa oikeaan olkapäähän.

Kun tällaisia oireita havaitaan, lääkärit suorittavat diagnostisen tutkimuksen, ja jos tulos on positiivinen ja vahvistaa sappikivien taudin diagnoosin, he harkitsevat sappikivien laparotomian tai laparoskopian tarvetta.

Sappikivet voidaan havaita täysin vahingossa vatsaontelon elinten ultraäänitutkimuksessa. Mutta se, että sappikiviä on jo läsnä, ei tarkoita, että on aika turvautua kirurgin veitsen alle. Pienet kivet eivät aiheuta epämukavuutta ja voivat poistua elimestä milloin tahansa ilman ulkopuolista apua, ja suurempia kiviä voidaan yrittää murskata lääkkeillä ilman kipua ja voimakkaita kolekystiitin oireita. Lääkkeet, joita käytetään myös munuaistulehdukseen (pyelonefriitti) ja virtsakivitautiin (Urolesan, Ursosan, Ursofalk jne.), tulevat apuun.

Tätä konservatiivista hoitoa kutsutaan litolyytiseksi hoidoksi. Sen tehokkuus riippuu kuitenkin kivien koosta. Suurten sappirakon kivien tapauksessa tällainen hoito on harvoin tehokasta.

Sappikivien hoidossa pienten kivien läsnä ollessa voidaan käyttää myös ultraääntä, jonka avulla kivet murskataan pieniksi osiksi, jotka voivat itsenäisesti poistua sappirakosta ja yhdessä chymen ja sitten ulosteiden kanssa tulla ulos.

Lääkärit suosivat sappikivien kirurgista hoitoa vain, jos sappikivet ovat suuria, jolloin lääkehoitoa ja ultraääntä pidetään tehottomana ja ne aiheuttavat henkilölle kivuliaita tuntemuksia. Toisin sanoen, laparoskopian avulla tapahtuvan sappikivien poistoleikkauksen indikaatiot ovat:

• konservatiivisen ja fysioterapian tehottomuus,
• pienten terävien kivien läsnäolo, jotka voivat vahingoittaa elimen seinämiä ja aiheuttaa vielä enemmän tulehdusta,
• mekaanisen keltaisuuden kehittyminen ja kivien esiintyminen sappikanavissa,
• sekä potilaan halu päästä eroon sappikivistä ja kivuliaasta koliikista mahdollisimman vähäisellä menetyksellä.

Tosiasia on, että sappirakosta voidaan poistaa kiviä kahdella tavalla:

• Perinteinen (laparotomia), jossa leikkaus suoritetaan skalpellilla ilman erikoislaitteita. Lääkäri arvioi leikkauksen etenemistä visuaalisesti, koska melko suuren vatsaonteloon tehdyn viillon kautta hän voi nähdä sisäelimet ja suorittaa manipulaatioita kivien poistamiseksi sappirakosta tai itse elimen poistamiseksi, mitä harjoitetaan paljon useammin.
• Laparoskooppinen. Tässä tapauksessa elimen visuaalinen arviointi ja siihen tehtyjen manipulaatioiden seuranta suoritetaan erityisellä laitteella (laparoskoopilla), joka muistuttaa anturia (endoskooppia), jossa on taskulamppu ja kamera päässä. Minikameran kuva näytetään näytöllä, josta leikkauksen suorittava lääkintähenkilökunta näkee sen.

Myös itse leikkaus on kiinnostava, jossa kirurgi toimii operaattorina pitämättä kirurgista instrumenttia käsissään. Laparoskooppinen pääsy elimiin suoritetaan laparoskoopin ja kahden manipulaattoriputken (trokaarien) avulla. Näiden putkien kautta kirurgiset instrumentit toimitetaan leikkausalueelle ja suoritetaan kivien tai itse sappirakon kirurginen poisto.

Voidaan sanoa, että sappirakon laparoskopian ja laparotomian menetelmät eivät ole kovin erilaisia tehokkuuden suhteen. Ensimmäistä innovatiivista menetelmää pidetään kuitenkin edullisempana, koska sillä on huomattavasti vähemmän haittoja.

Laparoskooppisen leikkauksen etuihin kuuluvat:

• Leikkauskohdan iho- ja pehmytkudosvauriot ovat vähäiset. Laparotomian aikana lääkäri tekee melko pitkän viillon (joskus jopa 20 cm), jotta hän voi helposti nähdä sappirakon ja sitä ympäröivät kudokset ja elimet sekä luoda riittävän liikkumisvapauden leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeen viiltokohta ommellaan, ja ompeleen kohdalle jää sen jälkeen huomattava arpi. Laparoskooppinen toimenpide rajoittuu useisiin enintään 0,5–2 cm:n pituisiin pistoihin, joista paranemisen jälkeen ei jää käytännössä mitään jälkeä. Esteettisesti tällaiset neulanpään arvet näyttävät paljon houkuttelevammilta kuin valtavat arvet laparotomian jälkeen.
• Laparoskopian jälkeinen kipu on lievempää, helpottuu tavallisilla kipulääkkeillä ja häviää ensimmäisen päivän aikana.
• Verenhukka laparoskopian aikana on lähes 10 kertaa pienempi kuin laparotomian aikana. Noin 40 ml:n verenhukka on henkilölle käytännössä huomaamaton.
• Henkilö saa mahdollisuuden liikkua ja suorittaa yksinkertaisia toimia jo ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen, muutaman tunnin kuluttua, jotka ovat välttämättömiä anestesiasta toipumiseksi ja hieman toipumiseksi. Potilas voi palvella itseään täysin turvautumatta sairaanhoitajan apuun.
• Lyhyt sairaalahoito. Jos leikkaus onnistui, potilas voi lähteä sairaalasta 24 tunnin kuluessa leikkauksesta. Yleensä tällaiset potilaat ovat sairaalahoidossa enintään viikon. Pidempi sairaalahoito on tarpeen, jos toimenpiteen jälkeen ilmenee komplikaatioita.
• Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ei vie paljon aikaa. Sairasloma voi kestää jopa 3 viikkoa, minkä jälkeen henkilö voi palata työtehtäviinsä.
• Tyrä ei ole niin harvinainen laparotomian jälkeinen komplikaatio. Laparoskopian tapauksessa leikkauksen jälkeisen tyrän kehittymisen riski on uskomattoman pieni.
• Hyvä kosmeettinen vaikutus. Pienet, tuskin havaittavat arvet, erityisesti naisen vartalolla, näyttävät vähemmän vastenmielisiltä kuin suuret, karmiininpunaiset arvet. Arvet koristavat vain miehiä, ja silloinkin, jos emme puhu leikkauksen jälkeisistä arvista, vaan taistelussa saaduista arvista ja ne ovat todiste rohkeudesta, eivät sairaudesta.

Suhteellisesta uutuudestaan huolimatta laparoskooppinen menetelmä on jo onnistunut voittamaan lääkäreiden ja potilaiden luottamuksen ja siitä on tullut paljon suositumpi kuin perinteinen kirurginen toimenpide. Lääkärit turvautuvat jälkimmäiseen vain, jos leikkauksen aikana ilmenee vakavia komplikaatioita, jotka voidaan korjata vain saamalla täysi pääsy elimiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Valmistautuminen

Potilas saa lähetteen laparoskopiaan oikean hypokondriumin kivun diagnostisten tutkimusten jälkeen. Tässä tapauksessa lopullinen diagnoosi voidaan tehdä vatsaontelon elinten ultraäänitutkimuksella (UA), jolla sappikivien lisäksi voidaan havaita myös vaarallisempia sappirakon kasvaimia – polyyppejä, joita pidetään syöpää edeltävänä tilana.

Sappirakon laparoskopia, huolimatta pienistä viilloista kehossa ja pienestä määrästä komplikaatioita, on edelleen vakava kirurginen toimenpide, ja siksi se vaatii tiettyä valmistautumista toimenpiteeseen.

Tällainen valmistelu sisältää:

• Terapeutin tai gastroenterologin suorittama potilaan fyysinen tutkimus, jossa selvitetään anamneesi, olemassa olevat oireet, kivun alkamisaika jne.

• Laboratoriotestit:
  1. yleinen virtsa-analyysi,
  2. yleinen verikoe, jossa kiinnitetään erityistä huomiota ESR-indikaattoriin,
  3. biokemiallinen verikoe (ottaa huomioon eri mineraalikomponenttien, bilirubiinipigmentin, urean, proteiinin, kolesterolin, glukoosin jne. pitoisuuden),
  4. analyysi veriryhmän ja Rh-tekijän määrittämiseksi,
  5. veren hyytymistesti (koagulogrammi),
  6. kuppa-testi,
  7. virologiset testit hepatiittivirusten ja HIV-infektion esiintymisen varalta.
• Elektrokardiogrammi, joka näyttää sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan.
• Röntgen- tai ultraäänikuvaus auttaa arvioimaan sappirakon tilaa, sen kokoa ja kivien täyttymisastetta.
• Fibrogastroduodenoskopia (FGDS) ruoansulatusjärjestelmän tilan selvittämiseksi.
• Lääkärin raportti lopullisella diagnoosilla.
• Lähete kirurgin tutkimukseen.

Tutkittuaan tutkimustiedot ja tutkittuaan potilaan kirurgi päättää leikkauksen menetelmästä ja tyypistä (poistetaanko sappirakko vai rajoitutaanko kivien poistamiseen). Tämän jälkeen potilas saa ohjeet leikkaukseen valmistautumisesta yleisanestesian epämiellyttävien seurausten välttämiseksi. Sappirakon kivien laparoskopiaa ei suoriteta paikallispuudutuksessa, koska tällainen anestesia antaa potilaan olla tajuissaan, mikä tarkoittaa, että henkilö ei todennäköisesti pysty täysin rentoutumaan ja rentouttamaan vatsalihaksia helpottaakseen pääsyä sappirakkoon.

Valmistelut aloitetaan leikkausta edeltävänä päivänä illalla. Lääkärit eivät suosittele syömistä klo 18 jälkeen ja veden juomista klo 22–12 jälkeen. On välttämätöntä tehdä puhdistava peräruiske illalla. Puhdistustoimenpide toistetaan leikkausta edeltävänä aamuna.

On olemassa joukko lääkkeitä, jotka vaikuttavat veren hyytymiseen. Antikoagulantit, tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja E-vitamiinivalmisteet edistävät veren ohentamista, mikä johtaa merkittävään verenhukkaan leikkauksen aikana. Tällaisten lääkkeiden käyttö tulee lopettaa kymmenen päivää ennen suunniteltua leikkauspäivää.

Keskustelussa kirurgin kanssa potilas oppii leikkauksen aikana mahdollisesti ilmenevien erilaisten komplikaatioiden todennäköisyydestä. Esimerkiksi vakavan tulehduksen tapauksessa, kun sappirakko on tiukasti kiinni muissa elimissä lukuisten kiinnikkeiden kautta tai kun sappirakossa on suuri määrä suuria kiviä, joita ei voida poistaa imulla, sappikivien laparoskopia on tehotonta. Ja jopa tällaisen elimen poistaminen laparoskooppisesti on erittäin ongelmallista. Tässä tapauksessa käytetään laparotomiaa. Potilas voidaan aluksi valmistaa laparoskopiaan, mutta leikkauksen aikana, elimen visualisoinnin jälkeen, laparoskooppi poistetaan ja leikkaus suoritetaan perinteisellä tavalla.

Leikkauksen aattona anestesialääkäri keskustelee potilaan kanssa ja selventää tietoa erilaisten anestesiatyyppien sietokyvystä sekä hengityselinsairauksien esiintymisestä. Esimerkiksi keuhkoastman tapauksessa endotrakeaalinen anestesia, jossa anestesia pääsee elimistöön hengityselinten kautta, on vaarallinen käyttää. Tässä tapauksessa anestesia annetaan elimistöön laskimoinfuusiona.

Leikkausta edeltävänä päivänä potilaalle määrätään rauhoittavia lääkkeitä illalla tai aamulla. Lisäksi potilaalle annetaan injektio leikkaussalissa tai suoraan leikkauspöydällä lievittämään liiallista ahdistusta ennen leikkausta, pelkoa anestesiassa käytettävästä keinotekoisesta keuhkojen ventilaatiolaitteesta, pelkoa kuolemasta jne.

Nesteen saannin rajoittaminen edellisenä päivänä klo 10–12 on keholle tietynlainen trauma. Ihannetapauksessa ruoansulatuskanavassa ei pitäisi olla nestettä tai ruokaa, mutta kehon ei tulisi kärsiä nestehukasta. Nesteen puutteen täydentämiseksi kehossa välittömästi ennen leikkausta suoritetaan infuusiohoito. Toisin sanoen laskimoon asetetaan katetri, johon kytketään järjestelmä (tiputin), joka sisältää tarvittavat lääkeliuokset, jotka estävät nestehukan ja mahdolliset komplikaatiot leikkauksen aikana, ja tarjoavat myös korkealaatuisen anestesian, jos anestesian antaminen hengitysteiden kautta on tehotonta.

Ennen leikkausta potilaan mahalaukkuun työnnetään putki nesteen ja kaasujen pumppaamiseksi ulos, mikä estää oksentelun ja mahalaukun sisällön pääsyn hengityselimiin sekä tukehtumisvaaran. Putki pysyy ruoansulatuskanavassa koko leikkauksen ajan. Sen päälle asetetaan keinotekoisen keuhkoventilaattorin maski, jota käytetään myös suonensisäisen anestesian yhteydessä.

Hengityssuojaimen käyttötarve sappikivien laparoskopian aikana johtuu siitä, että kirurgin työn helpottamiseksi ja lähellä olevien elinten vaurioiden estämiseksi vatsaonteloon pumpataan kaasua, joka palleaa puristamalla puristaa myös keuhkoja. Keuhkot eivät pysty suorittamaan tehtäviään tällaisissa olosuhteissa, ja ilman happea keho ei kestä kauan eikä selviä leikkauksesta, joka voi kestää 40–90 minuuttia.

Minkä operaation valita?

Sana "laparoskopia" koostuu kahdesta osasta. Sanan ensimmäinen osa viittaa kohteeseen – vatsaonteloon, toinen osa taas toimintaan – näkemiseen. Toisin sanoen laparoskoopin avulla vatsaontelon sisällä olevat elimet voidaan nähdä avaamatta sitä. Kirurgi näkee kameran lähettämän kuvan tietokoneen näytöllä.

Laparoskoopin avulla voidaan suorittaa kahdenlaisia toimenpiteitä:

• laparoskopia (kivien poisto) sappirakosta ja sen kanavista.
• itse sappirakon poisto.

Kuten käytäntö osoittaa, jälkimmäisen leikkauksen tehokkuus on paljon suurempi kuin pelkkä kivien poisto. Tosiasia on, että sappirakko itsessään ei ole elintärkeä elin, vaan se on kuin maksan kautta tulevan sapen kauttakulkupaikka, joka on tarkoitettu ruoansulatusprosessin vaiheeseen, joka suoritetaan pohjukaissuolessa. Periaatteessa se on sapen varastointirakko, jota ilman kehomme pärjää aivan hyvin.

Sappikivien poistaminen yksinään ei ratkaise elimen tulehdusongelmaa ja kivien muodostumista yleensä. Ilman elämäntapamuutoksia ja ruokavaliota on mahdotonta pysäyttää kivien muodostumista. Ja ihmisillä, joilla on perinnöllinen alttius sappikivitaudille, edes nämä toimenpiteet eivät aina pysty ratkaisemaan sappikivien muodostumisongelmaa.

Edellä kuvatut sappikivien poistoleikkauksen haitat ovat tehneet tästä toimenpiteestä epäsuositun. Lääkärit turvautuvat siihen pääasiassa tapauksissa, joissa on tarpeen poistaa yksittäisiä suuria kiviä, jotka tukkivat sappitiehyet, jos sappikivitautiin ei liity kolekystiittia (sappirakon tulehdusprosessi). Useimmiten lääkärit poistavat koko sappirakon ja sen tiehyissä olevat kivet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tekniikka sappikivien laparoskopia.

Kun asianmukaiset leikkauksen valmistelut on suoritettu, potilas kytketään hengityskoneeseen ja nukutetaan, kirurgi voi siirtyä suoraan leikkaukseen. Riippumatta siitä, poistetaanko koko sappirakko vai vain sen sisällä olevat kivet, steriiliä hiilidioksidia pumpataan vatsaonteloon erityisellä neulalla, mikä lisää vatsaontelon elinten välistä luumenia, parantaa niiden visualisointia ja estää muiden elinten vaurioitumisen todennäköisyyden leikkauksen aikana.

Tämän jälkeen tehdään pieni puoliympyrän muotoinen viilto suoraan navan yläpuolelle, jonka läpi työnnetään laparoskooppi (taskulampulla ja kameralla varustettu putki). Sitten oikean hypokondriumin alueelle tehdään tiettyihin kohtiin 2 tai 3 lisäpunktiota, joiden läpi työnnetään vastaava määrä trokaareja. Jos laparoskooppia tarvitaan leikkauksen etenemisen visualisointiin, jäljellä olevilla trokaareilla instrumentit viedään suoraan elimeen ja niitä ohjataan manipulaattorin erityisillä mekanismeilla.

Ensin kirurgi tutkii sappirakon ja sitä ympäröivien kudosten tilan. Jos vatsaontelossa on tulehdusprosessi, sappirakko voi olla ympäröity kiinnikkeillä, jotka aiheuttavat myös epämukavuutta potilaalle. Nämä kiinnikkeet on poistettava.

Katsotaanpa nyt, miten sappikivet poistetaan laparoskopialla. Sappirakon seinämään tehdään viilto, johon asetetaan erityinen imulaite, jonka avulla kivet ja sappi poistetaan elimestä ja sen tiehyistä. Viiltokohta ommellaan itsestään imeytyvillä materiaaleilla. Vatsaontelo pestään välttämättä antiseptisillä aineilla peritoniitin kaltaisten komplikaatioiden estämiseksi, minkä jälkeen instrumentti poistetaan ja pistoskohtiin laitetaan tikkejä.

Sappirakon ja siinä olevien kivien poistaminen suoritetaan hieman eri tavalla. Kun elin on vapautettu kiinnikkeistä, kirurgi arvioi sen kunnon, ylivuodon asteen ja jännityksen. Jos sappirakko on erittäin jännittynyt, on suositeltavaa tehdä viilto ja pumpata elimen sisältö osittain ulos, jotta vältetään sen repeäminen ja sapen valuminen vatsaontelon luumeniin. Kun tietty määrä sappinestettä on pumpattu ulos, imulaite poistetaan ja viillon kohdalle asetetaan puristin.

Nyt on aika löytää sappitiehyt ja valtimo, joihin asetetaan erityiset klipsit (kaksi kutakin verisuonta kohden), minkä jälkeen sappirakko leikataan niistä irti (klipsien väliin tehdään viilto, valtimon luumen on ommeltava huolellisesti).

Lopuksi on aika vapauttaa sappirakko maksassa olevasta erityisestä syvennyksestään. Tämä on tehtävä varovasti ja kiireettömästi. Toimenpiteen aikana vuotavia pieniä verisuonia poltetaan säännöllisesti sähkövirralla.

Kivinen sappirakko poistetaan navan alueella olevan pienen aukon kautta, mikä ei pilaa vatsan ulkonäköä. Kaikki leikkauksen aikana löydetyt patologisesti muuttuneet kudokset poistetaan.

Virtsarakon poiston jälkeen kirurgi arvioi vielä kerran katkaistujen verisuonten tilan ja tarvittaessa polttaa ne uudelleen. Tämän jälkeen vatsaonteloon ruiskutetaan antiseptistä liuosta, joka pesee ja desinfioi sisäelimet. Toimenpiteen lopussa antiseptinen aine poistetaan uudelleen imulla.

Jos imu ei poistanut kaikkea liuosta, jäljelle jääneen nesteen poistamiseksi trokaarien poistamisen jälkeen toiseen viiltoon työnnetään drenaarijuttu. Viilto poistetaan yhden tai kahden päivän kuluttua. Jäljelle jääneet viillot ommellaan tai suljetaan lääketieteellisellä teipillä.

Olipa sappikivien poistaminen laparoskooppisella menetelmällä mikä tahansa toimenpide, jos ilmenee vakavia vaikeuksia, lääkäri turvautuu perinteiseen ratkaisuun ongelmaan.

Vastaukset menettelyyn

Sappikivien tähystysleikkaus, kuten mikä tahansa muukin vakava ontelonsisäinen leikkaus, vaatii alustavan kattavan diagnostisen tutkimuksen, johon kuuluu potilaan sairaushistorian ja lääketieteellisten asiakirjojen (potilaskertomus) sisältämien tietojen tutkiminen. Tämä ei ole vain varotoimenpide, vaan välttämättömyys, koska leikkauksella on useita vasta-aiheita. Jos niitä ei oteta huomioon, potilaan terveydelle voi aiheutua vakavaa haittaa.

On syytä mainita heti, että tällainen laaja diagnostisten testien luettelo ei ole sattumanvarainen, koska se auttaa tunnistamaan piileviä patologioita, jotka joko eivät salli laparoskopian käyttöä tai vaativat alustavaa hoitoa. Kaikkien ennen leikkausta määrättyjen testien on oltava normaaleja. Muussa tapauksessa lääkäri määrää ensin hoidon olemassa olevaan sairauteen ja sitten, kun tila normalisoituu, määrittää leikkauksen ajankohdan.

Missä tapauksissa lääkäri voi kieltäytyä leikkauksesta:

• kun sappirakon alueelle kehittyy paise,
• vakavien sydän- ja verisuonisairauksien pahenemisen yhteydessä, erityisesti sydämentahdistimen käytön yhteydessä,
• hengityselinten dekompensoituneissa patologioissa,
• jos sappirakon sijainnissa on poikkeavuuksia, kun se ei sijaitse maksan vieressä, vaan sen sisällä,
• haimatulehduksen akuutissa vaiheessa,
• jos epäillään pahanlaatuista prosessia sappirakossa,
• vakavien arpikudosmuutosten esiintyessä sappirakon, maksan ja suoliston liitoskohdassa,
• sappirakon ja pohjukaissuolen välisten fisteleiden läsnä ollessa,
• akuutissa gangrenoottisessa tai perforatiivisessa kolekystiitissa, joka voi johtaa sapen tai märän vuotamiseen vatsaonteloon,
• jos kyseessä on "posliini" sappirakko, jonka seinämissä on kalsiumsuolakertymiä (elimen poistaminen klassisella menetelmällä on osoitettu, koska onkologian todennäköisyys on suuri).

Sappirakon laparoskooppista leikkausta ei tehdä raskauden kolmannella kolmanneksella, sappitiehyiden tukkeutumisesta johtuvan mekaanisen keltaisuuden kehittyessä tai verenvuotoriskin vuoksi veren hyytymishäiriöissä. Tällaisten leikkausten suorittaminen on vaarallista, jos diagnostiset tutkimukset eivät anna selkeää kuvaa elinten sijainnista. Laparoskopia voidaan myös evätä potilailta, joille on aiemmin tehty perinteisiä ontelo-onteloleikkauksia.

Jotkut vasta-aiheet liittyvät leikkauksen aikana käytettävään anestesiaan. Toisia voidaan pitää suhteellisina, koska ne koskevat vain tiettyä leikkauksen suorittamistapaa. Tällaisten patologioiden läsnä ollessa leikkaus voidaan suorittaa perinteisellä tavalla. Raskauden aikana määrätään tilapäisesti konservatiivinen hoito, ja synnytyksen jälkeen voidaan puhua sappirakon poistoleikkauksesta. Sydämentahdistimia koskeva rajoitus liittyy sähkömagneettiseen säteilyyn, joka voi vaikuttaa negatiivisesti sekä sydänlaitteen toimintaan että laparoskoopin toimintaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Vaikka laparoskooppista leikkausmenetelmää pidetään vähiten traumaattisena ja sillä on vähemmän komplikaatioita kuin perinteisellä sappikivien kirurgisella poistomenetelmällä, leikkauksen jälkeistä epämukavuutta ei vieläkään voida täysin välttää. Puhumme kipuoireyhtymästä, joka, vaikkakin lievästi intensiivinen, vaatii silti kipulääkkeiden (Tempalgin, Ketoral jne.) ottamista kahden ensimmäisen päivän ajan.

Yleensä parin päivän kuluttua kipu helpottaa ja voit turvallisesti lopettaa kipulääkkeiden käytön. Viikon kuluttua potilaat yleensä unohtavat kivun ja epämukavuuden.

Ompeleiden poiston jälkeen (noin viikon kuluttua leikkauksesta) potilaat voivat rauhallisesti elää aktiivista elämää. Kipuoireyhtymä voi palautua mieleen vain fyysisen rasituksen ja vatsalihasten jännityksen aikana. Tämän estämiseksi sinun tulee huolehtia itsestäsi vähintään kuukauden ajan.

Joskus kipua esiintyy, jos henkilö alkaa ponnistella ulostamisen aikana. On parempi olla tekemättä tätä. Jos ulosteen kulussa on vaikeuksia, lääkäri määrää sopivia laksatiiveja, jotka auttavat sinua käymään vessassa vaivattomasti.

Jos sappikivien laparoskopian aikana päätettiin poistaa virtsarakko kokonaan, tällaisen leikkauksen melko yleisenä seurauksena voidaan pitää postkolekystektomiaoireyhtymää, joka johtuu sapen refluksoinnista suoraan pohjukaissuoleen.

Postkolekystektomiaoireyhtymän oireita ovat: kohtalainen ylävatsakipu, pahoinvointi- ja oksentelukohtaukset, dyspeptiset oireet (vatsan turvotus ja kurniminen, närästys ja röyhtäily, jolla on karvas maku). Harvinaisempia ovat ihon keltaisuus ja kuume.

Yllä kuvattu oireyhtymä valitettavasti seuraa sappirakon poistoleikkauksen jälkeistä henkilöä koko hänen elämänsä ajan. Oireita esiintyy ajoittain. Kun ne ilmenevät, riittää, että noudatetaan maksasairauksiin tarkoitettua ruokavaliota, otetaan kouristuksia lievittäviä ja antiemeettisiä lääkkeitä sekä juodaan pieniä määriä emäksistä kivennäisvettä.

Mitä tulee kipuaistimuksiin postkolekystektomiaoireyhtymän hyökkäysten ulkopuolella, ne voivat viitata erilaisten komplikaatioiden kehittymiseen, varsinkin jos kivun voimakkuus kasvaa vähitellen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Olemme jo maininneet, että laparoskooppisen sappikivien poiston aikana esiintyvät komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia. Syynä tähän voi olla riittämätön valmistautuminen leikkaukseen, jota tapahtuu hätätilanteissa (esimerkiksi antikoagulanttien ottaminen leikkausta edeltävänä päivänä voi johtaa verenvuotoon toimenpiteen aikana). Muita komplikaatioita voi syntyä lääkintähenkilökunnan riittämättömän pätevyyden tai kirurgin banaalin huolimattomuuden seurauksena.

Komplikaatioita voi esiintyä sekä leikkauksen aikana että useita päiviä sen jälkeen.

Komplikaatioita, joita esiintyy intrakavitaaristen manipulaatioiden aikana:

• Anestesian väärä anto voi aiheuttaa vakavia anafylaktisia reaktioita,
• verenvuoto vatsan seinämää pitkin kulkevien verisuonten eheyden vaurioitumisen vuoksi;

Verenvuotoa voi esiintyä, jos katkaistavaa kystistä valtimoa ei ole kiinnitetty riittävästi tai se on ommeltu huonosti;

Joskus verenvuoto liittyy sappirakon irtoamiseen maksasappiosta,

• sappirakon lähellä sijaitsevien eri elinten, mukaan lukien itse sappirakon, perforaatio (syyt voivat vaihdella),
• vaurioita lähellä oleville kudoksille.

Mitä voi tapahtua laparoskopian jälkeen? Jotkin komplikaatiot voivat ilmetä vasta leikkauksen jälkeen, mutta myöhemmin:

• vatsaontelon sisällä olevien kudosten vaurioituminen sapen pääsyn vuoksi niihin huonosti ommellusta sappirakon viillosta;

Jos sappirakko poistetaan, sappinestettä voi vuotaa jäljellä olevasta sappitiehyestä tai maksasappipedistä,

• vatsakalvon tulehdus (peritoniitti), joka johtuu sappirakon tai muiden leikkauksen aikana vaurioituneiden elinten sisällön pääsystä vatsaonteloon;

Samanlainen tilanne havaitaan, kun vatsaonteloa ei käsitellä riittävästi antiseptisillä aineilla leikkauksen lopussa, minkä seurauksena jotkut alkuaineet (veri, sappi jne.) jäävät jäljelle aiheuttaen tulehdusta.

• refluksiesofagiitti, jossa mahalaukusta ja pohjukaissuolesta peräisin oleva, entsyymeillä runsaasti maustettu ruoka heitetään takaisin ruokatorveen,
• omphaliitti on patologia, jolle on ominaista navan alueen pehmytkudosten tulehdus, joka voi johtua haavaan tulevasta infektiosta,
• Tyrä on yksi harvinaisimmista laparoskopian jälkeisistä komplikaatioista, ja sitä esiintyy yleensä ylipainoisilla ihmisillä tai kiireellisen leikkauksen seurauksena, jossa on lyhyt valmistelujakso.

Yleisesti ottaen sappikivien tähystyksen jälkeiset komplikaatiot, jos lääkärit ovat riittävän päteviä, ovat hyvin harvinaisia, mikä on myös tämän menetelmän etu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Leikkauksen lopussa anestesia lopetetaan ja anestesialääkäri yrittää saada potilaan heräämään keinotekoisesta unesta. Jos anestesia annettiin suonensisäisesti, potilas herää tunnin kuluessa leikkauksesta. Yleisanestesian epämiellyttävä seuraus on suuri todennäköisyys huimaukselle, pahoinvoinnille ja oksentelulle sapen kanssa. Tällaisia oireita voidaan lievittää "Cerucalin" avulla. Joka tapauksessa anestesian vaikutukset häviävät lyhyen ajan kuluttua.

Sappikivien tähystysleikkaus, kuten mikä tahansa muu kirurginen leikkaus, ei voi sulkea pois kudosvaurioita. Viilto- ja ompelukohdat muistuttavat itsestään kivuliaina tuntemuksina jonkin aikaa nukutuksen jälkeen. Tämä on väistämätöntä, mutta varsin siedettävää. Ainakin kipua voi aina lievittää kipulääkkeillä.

Harvinaisissa tapauksissa, jos elin lävistetään leikkauksen aikana tai akuutin kolekystiitin tapauksessa, voidaan myös määrätä antibiootteja.

Potilaan herättäminen nukutuksesta tarkoittaa vain lääketieteellisten toimenpiteiden loppua, mutta ei toimintavapautta potilaalle. Hänen on pysyttävä sängyssä noin 4–5 tuntia erilaisten komplikaatioiden välttämiseksi. Tämän jälkeen lääkäri tutkii potilaan ja antaa luvan yrittää kääntyä kyljelleen, nousta sängystä ja kävellä. Potilaat saavat myös istua ja tehdä yksinkertaisia liikkeitä, jotka eivät vaadi vatsalihasten jännitystä. Aktiivisten, terävien liikkeiden ja painojen nostamisen suorittaminen on kielletty.

Heti kun potilas saa nousta sängystä, hän voi juoda puhdistettua tai kivennäisvettä ilman kaasua. Potilaat eivät saa syödä ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen.

Potilaiden ruokinta aloitetaan toisena päivänä sappikivien tähystyksen jälkeen. Tänä aikana ruoan tulisi olla helposti sulavaa, pehmeää, vähärasvaista ja ei mausteista. Voit kokeilla laimeaa kasvislientä, jogurttia tai piimää, siivilöityä vähärasvaista raejuustoa, tehosekoittimessa hienonnettua keitettyä lihaa, pehmeitä hedelmiä jne.

Sinun on syötävä pieniä annoksia noudattaen osittaisen ravitsemuksen periaatetta, jota on määrätty ruoansulatuskanavan erilaisiin sairauksiin. Sinun on syötävä vähän vähintään 5-6 kertaa päivässä. Mutta lääkärit suosittelevat paljon juomista nesteen täydentämiseksi kehossa.

Kolmannesta päivästä alkaen voit siirtyä normaaliin ruokavalioosi. Poikkeuksia ovat:

• ruoat, jotka edistävät kaasun muodostumista (mustan leivän, herneiden jne.),
• tuliset mausteet (musta ja punainen chili, sipuli, inkivääri, valkosipuli), jotka stimuloivat sapen eritystä.

Ei myöskään ole suositeltavaa lisätä paljon suolaa tai mausteisia mausteita valmiisiin ruokiin.

Tästä eteenpäin sinun on totuttava syömään ruokavalion numero 5 mukaisesti, joka on määrätty sappikivien tähystyksen jälkeen. Tämän ruokavalion avulla voit normalisoida maksan toiminnan ja minimoida komplikaatioiden riskin, jotka liittyvät sapen takaisinvirtaukseen pohjukaissuoleen aterioiden välillä johtuen sapen varastointiastian puutteesta.

Tämän ruokavalion mukaan pöytään tarjoiltu ruoka on silputtava. Vain lämpimiä ruokia (ei kuumia!) saa syödä, ja ne on valmistettu keittämällä, paistamalla tai hauduttamalla erilaisia tuotteita.

Ruokavaliossa on erityinen luettelo kielletyistä tuotteista, jotka on jätettävä kokonaan pois ruokavaliosta. Terveellisiksi pidetään nestemäisiä ja puolijuoksevia puuroja, kevyitä keittoja ilman paistamista, vähärasvaisia maitotuotteita ja fermentoituja maitotuotteita, lämpökäsiteltyjä vihanneksia (ei paistettuja), makeita hedelmiä ja marjoja sekä hunajaa.

Potilaiden on noudatettava tarkasti ruokavaliota nro 5 3–4 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Sen jälkeen ruokavalioon voidaan lisätä tuoreita vihanneksia vähitellen. Lihaa ja kalaa ei tarvitse enää pilkkoa tästä lähtien. Ja vasta kahden vuoden kuluttua sappirakon poistoleikkauksesta voit halutessasi palata normaaliin ruokavalioosi.

Leikkauksen jälkeisen jakson kesto vaihtelee 1–1,5 viikon välillä, ja tänä aikana fyysinen aktiivisuus on rajoitettua ompeleiden repeämisriskin vuoksi. Painojen nostaminen ja fyysisen työn tai urheilun harrastaminen on kielletty. On suositeltavaa käyttää pehmeitä luonnonmateriaaleista valmistettuja alusvaatteita, jotta vältetään navan ja oikean hypokondriumin pistoskohtien ärsytys.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso päättyy ihon viiltojen ompeleiden poistamiseen. Tästä hetkestä lähtien ihminen voi elää normaalia elämää ja tehdä kevyttä työtä. Hänen terveytensä normalisoituu seuraavien 3–5 päivän kuluessa. Täydellinen toipuminen on kuitenkin vielä pitkä matka. Kestää noin 5–6 kuukautta, ennen kuin keho toipuu leikkauksesta täysin, sekä psyykkisesti että fyysisesti, ja samalla palauttaa voimansa.

Jotta toipumisaika sujuisi ongelmitta ja ilman komplikaatioita, sinun on noudatettava joitakin rajoituksia:

• pidättäydy aktiivisesta seksuaalisesta toiminnasta vähintään kahden viikon ajan (mieluiten kuukauden ajan)
• asianmukainen ravitsemus riittävällä määrällä nestettä, vihanneksia ja hedelmiä, mikä estää ummetuksen kehittymistä,
• Voit palata urheiluun vasta kuukauden kuluttua sappirakon leikkauksesta, lisäämällä kuormitusta vähitellen ja seuraamalla jatkuvasti vointiasi.
• Raskas fyysinen työ on myös vasta-aiheista ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen; sairausloman päättämisen jälkeen tällaisen potilaan tulisi tehdä kevyttä työtä vielä 1-2 viikkoa,
• raskaiden esineiden osalta seuraavien kolmen kuukauden aikana nostettavien esineiden painon tulisi olla rajoitettu kolmeen kiloon, ja seuraavien kolmen kuukauden aikana saa nostaa kerrallaan enintään viittä kiloa.
• 3-4 kuukauden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaan on edelleen noudatettava tiukasti maksan ja ruoansulatuskanavan terveyden kannalta terapeuttisen ruokavalion vaatimuksia,
• Lääkäri voi suositella erityisiä fysioterapiatoimenpiteitä haavojen nopeamman paranemisen edistämiseksi; tällainen hoito voidaan suorittaa kuukauden kuluttua sappikivien tähystyksestä tai elimen tähystyksestä.
• Leikkauksen jälkeisen toipumisen nopeuttamiseksi lääkärit suosittelevat vitamiinilisien ja vitamiini-mineraalikompleksien ottamista.

[ 21 ], [ 22 ]

Sappirakon laparoskopian arvostelut

Sappikivien tähystysleikkaus on saanut paljon positiivisia arvosteluja sekä lääkäreiltä että kiitollisilta potilailta. Molemmat huomauttavat toimenpiteen vähäisestä traumatisoinnista ja erittäin lyhyestä kuntoutusajasta.

Monet potilaat ovat kiinnostuneita mahdollisuudesta pitää huolta itsestään leikkauksen jälkeen sen sijaan, että he tuntisivat olonsa huonommiksi, vuodepotilaiksi ja vakavasti sairaiksi. Leikkauksen lyhyt kesto on myös miellyttävä. Tosin hengityskoneen vaikutuksen alaisena oleminen on hieman hämmentävää, mutta se estää erilaisten komplikaatioiden kehittymisen leikkauksen aikana, mikä on myös tärkeää.

Tietty prosenttiosuus ihmisistä sanoo, että perinteinen leikkausmenetelmä on heille pelottavampi kuin leikkaus, joka ei edes vaadi vatsakalvon avaamista. Verenhukka laparoskopian aikana on paljon pienempi kuin laparotomian aikana, eivätkä potilaat pelkää kuolla massiiviseen verenhukkaan.

On selvää, että kuten missä tahansa kirurgisessa toimenpiteessä, laparoskopiassakin on omat epämiellyttävät hetkensä, joita potilaat eivät kiirehdi unohtamaan. Esimerkiksi hengitysvaikeudet seuraavien 2–3 päivän aikana leikkauksen jälkeen. Tämä johtuu siitä, että ennen leikkausta lisätyn kaasukuplan täydellinen liukeneminen vatsaontelon laajenemiseen kestää vähintään kaksi päivää. Mutta tätä epämukavuutta on helpompi kestää, jos ymmärtää, että juuri tämä hetki auttoi lääkäriä suorittamaan leikkauksen tehokkaasti vahingoittamatta lähellä olevia elimiä.

Toinen epämiellyttävä vivahde on vatsan alueen kipuoireyhtymä useita päiviä leikkauksen jälkeen. Mutta kipu säilyy jopa perinteisen ontelohoidon jälkeen. Lisäksi se kestää paljon kauemmin ja kivun voimakkuus on huomattavasti suurempi, kun otetaan huomioon vatsan suuri (joissakin tapauksissa jopa 20 cm) haava, jonka paraneminen kestää myös melko kauan.

Mitä tulee parin päivän paastoon, josta jotkut sappikivien tähystysleikkauksen läpikäyneet potilaat valittavat, tällaista puhdistustoimenpidettä pidetään monissa lähteissä hyödyllisenä, koska se auttaa kehoa puhdistautumaan ja palauttamaan voimansa. Ja ruoansulatusjärjestelmä kiittää tästä suunnittelemattomasta levosta, jota se on odottanut vuosia keräten kuonavuoria ja myrkkysäiliöitä.