Kardiakalasian hoito

Achalasia cardia -hoidolla on useita tavoitteita:

Ruoan kulun toiminnallisen esteen poistaminen rentoutumattoman alemman ruokatorven sulkijalihaksen muodossa ja taudin komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy.

Tehokkaimmat ovat pneumokardiodilataatio ja kardiomyotomia. Lääkehoidolla on toissijainen merkitys.

Sairaalahoidon indikaatiot

Cardia-akhalasian hoito suoritetaan sairaalassa.

Kiireellinen sairaalahoito on tarpeen

• jos ruoan ottaminen suun kautta on mahdotonta;
• aspiraatiokeuhkokuumeen kehittymisessä ja antibioottien laskimonsisäisen annon tai keuhkojen keinotekoisen ventilaation (ALV) tarpeessa.

Indikaatiot erikoislääkärin konsultaatioon

Esiintyy, kun kirurginen hoito on tarpeen: akalasia itsessään - kirurgi; komplikaatiot ruokatorven kasvaimen muodossa - onkologi. Jos parenteraalinen ravitsemus on tarpeen, on suositeltavaa kääntyä ravitsemusterapiaan erikoistuneen asiantuntijan puoleen.

Akalasian kardian lääkkeetön hoito

Tila

Rajoita stressiä: fyysistä, erityisesti vatsalihaksiin kohdistuvaa, ja psykologista (nuku vähintään 8 tuntia päivässä).

Ruokavalio

Achalasia-kardiaa sairastavien potilaiden on noudatettava tiettyä ruokavaliota ja erityissuosituksia ruoan saannista.

Välittömästi syömisen jälkeen tulisi välttää vaakasuoraa vartalon asentoa; unen aikana myöskään täysin vaakasuoraa vartalon asentoa ei suositella, koska ruoka voi viipyä ruokatorvessa jopa useita tunteja, ja ylempi ruokatorven sulkijalihas rentoutuu unen aikana, mikä luo edellytykset imeytymiselle. Ruoka tulee ottaa hitaasti ja pureskella se huolellisesti.

Ruoan ei tulisi olla liian kylmää tai liian kuumaa, ja ruokavaliosta tulisi sulkea pois ruokia, jotka voivat pahentaa nielemisvaikeuksia tietyillä potilailla.

On otettava huomioon, että ruoan määrä ei saisi olla liiallinen, koska ylensyönti johtaa potilaan tilan heikkenemiseen. On suositeltavaa noudattaa neljän tai viiden aterian ohjelmaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sydämen laajeneminen

Yleisin ja tehokkain menetelmä akalasiakardian hoitoon. Menetelmän ydin on alemman ruokatorven sulkijalihaksen pakotettu laajentaminen ilmapallolla, johon pumpataan ilmaa tai vettä korkeassa paineessa.

Sydänlaajennuksen indikaatiot:

• äskettäin diagnosoitu kardiatyyppien I ja II akalasia; taudin uusiutuminen aiemmin tehdyn kardiodilataation jälkeen.

Sydämen laajennusta akalasian hoidossa ei suositella seuraavissa tilanteissa.

• Korjaamaton verenvuotohäiriö. Siihen liittyvät ruokatorven suonikohjut tai ahtaumat.
• Kolminkertaisen kardiolaation tehottomuus. Ruokatorven perforaatio anamneesissa kardiolaation jälkeen.
• Samanaikaisten sairauksien esiintyminen, jotka lisäävät merkittävästi kirurgisen hoidon riskiä (koska kardiodilataatio voi johtaa ruokatorven perforaatioon, mikä vaatii kirurgista hoitoa).
• Ruokatorven perforaation todennäköisyys pneumokardiodilataation aikana on noin 3%.
• Ruokatorven merkittävän kaarevuuden tapauksissa ehdotetaan endoskooppisen kardiodilataation tekniikkaa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Botuliinitoksiinin käyttö

Muita menetelmiä ruokatorven alemman sulkijalihaksen sävyn vähentämiseksi ovat botuliinitoksiinin tai sklerosanttien (esim. 1 % natriumtetradekyylisulfaattia, 5 % etanoliamiinioleaattia, 5 % natriummoruaattia, 1 % etosysklerolia) intramuraalinen anto ruokatorven alempaan sulkijalihakseen endoskooppisen neulan avulla. Botuliinitoksiinia annetaan 50–100 yksikön annoksena suoraan ruokatorven alempaan sulkijalihakseen. Toistetut antokerrat ovat tarpeen. Botuliinitoksiinin antamisella on rajallinen hyöty: vain 30 %:lla potilaista ei esiinny nielemisvaikeuksia endoskooppisen hoidon jälkeen. Endoskooppiset akalasian hoitomenetelmät on tarkoitettu potilaille, joille ei voida tehdä kardiodilaatiota ja kardiomyotomiaa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akalasian kardian lääkehoito

Tehokkaimmat lääkkeet ovat kalsiumkanavasalpaajat ja nitraatit. Niiden käyttöaiheet ovat seuraavat:

• Tarve lievittää oireita ennen kardiodilataation tai kardiomyotomian suorittamista.
• Muiden hoitomenetelmien tehottomuus tai osittainen vaikutus.
• Vakavien samanaikaisten sairauksien esiintyminen, jotka estävät kardiodilataation tai kardiomyotomian mahdollisuuden.

Käytetyt lääkkeet:

Nitrendipiini annoksella 10–30 mg 30 minuuttia ennen ateriaa kielen alle. Isosorbididinitraatti annoksella 5 mg 30 minuuttia ennen ateriaa kielen alle tai annoksella 10 mg suun kautta.

Akalasian kardian kirurginen hoito

Kardiomyotomia

Ruokatorven alemman sulkijalihaksen myotomia suoritetaan - kardiomyotomia. Käyttöaiheet: äskettäin diagnosoitu tyypin I ja II kardian akalasia; taudin uusiutuminen aiemmin tehdyn kardiodilataation jälkeen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vasta-aiheet

• Samanaikaisten sairauksien esiintyminen, jotka lisäävät merkittävästi kirurgisen hoidon riskiä.
• Korjaamaton verenvuotohäiriö.
• Ruokatorven suonikohjujen esiintyminen.

Kardiomyotomia tehdään yleensä avoimella menetelmällä, mutta viime vuosina endoskooppinen lähestymistapa kardiomyotomian suorittamiseen on yleistynyt. Käytetään sekä laparoskooppisia että torakoskooppisia tekniikoita. Kardiomyotomiaa suositellaan yhdistettäväksi fundoplikaatioon patologisen gastroesofageaalisen refluksin ehkäisemiseksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomia

Gastrostoomaputken asettamisen mahdollisuutta potilaan ruokkimiseksi tulisi harkita silloin, kun ei-kirurginen hoito on tehotonta ja kirurgisen lähestymistavan riski on suuri.

Ruokatorven poisto

Ruokatorven poistoa tulisi harkita, kun muut akalasia kardian hoidot ovat epäonnistuneet tai kun potilaalla on leikattavissa oleva ruokatorven syöpä. Ruokatorven poistoa ja sitä seuraavaa ruokatorven muotoiluleikkausta käytetään seuraavissa tilanteissa.

Ruokavaliosuositusten, lääkehoidon, kardiodilataation ja kirurgisen hoidon noudattamisen tehottomuus potilaan elämänlaadun heikkenemisen yhteydessä kardian akalasian vakavien ilmenemismuotojen vuoksi.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin tai sen komplikaatioiden pitkittyneiden ilmenemismuotojen kehittyminen, joiden hoidossa lääke- ja kirurgiset menetelmät ovat osoittautuneet tehottomiksi ja potilaan elämänlaatu on kohtuuttoman alhainen. Ruokatorven syövän kehittyminen, edellyttäen, että se on leikattavissa.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Akalasiakardian komplikaatioiden hoito

Jos ruoan ottaminen suun kautta on mahdotonta, seuraavat toimenpiteet on osoitettu:

• Suonensisäiset nesteet kuivumisen ja elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi, joita esiintyy usein näillä potilailla.
• Lääkkeiden laskimonsisäinen anto, joita ei voida antaa suun kautta.
• Ruokatorven sisällön imeminen nenä-ruokatorven putken kautta niellyn syljen regurgitaation ja oksentamisen estämiseksi.
• Täydellinen parenteraalinen ravitsemus, jos radikaalia hoitoa on lykättävä useita päiviä. Sydämen laajenemisesta johtuvan ruokatorven perforaation sattuessa tarvitaan seuraavia toimenpiteitä.
• Kiireellinen kirurgin konsultaatio (yleensä käytetään avoleikkausta, vaikka on raportoitu myös onnistuneita laparoskooppisia hoitoja).
• Ruokatorven sisällön imeminen nenä-ruokatorven putken kautta niellyn syljen regurgitaation ja oksentamisen estämiseksi.
• Suonensisäiset nesteet kuivumisen ja elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi, joita esiintyy usein näillä potilailla.
• Laaja-alaisten antibioottien parenteraalinen anto, joka on suunnattu ensisijaisesti suuontelon mikroflooraa vastaan.
• Narkoottisten kipulääkkeiden parenteraalinen anto vaikeaan kipuoireyhtymään.

Potilaan jatkohoito

Kardian akalasiaa sairastavien potilaiden seuranta suoritetaan erikoissairaalassa.

Tapahtumat

Potilaan haastattelu: taudin etenemisen ja sen nopeuden arviointi. Tiheys: kerran 6–12 kuukaudessa.

Fyysinen tutkimus: akalasian komplikaatioiden - aspiraatiokeuhkokuumeen, ruokatorven syövän - merkkien havaitseminen. Tiheys: kerran 6-12 kuukaudessa.

Laboratoriotutkimukset: täydellinen verenkuva, täydellinen virtsaanalyysi, verenalbumiinipitoisuudet. Tutkimuksia tehdään tarpeen mukaan, jos epäillään akalasian aiheuttamaa riittämätöntä ravintoaineiden saantia.

Instrumentaalinen tutkimus (FEGDS, röntgenkuvaus): taudin etenemisen ja sen nopeuden arviointi, taudin komplikaatioiden oikea-aikainen havaitseminen. Tiheys: kerran 6–12 kuukaudessa tai tarpeen mukaan, jos tyypillisiä kliinisiä oireita ilmenee.

Lisäksi on tarpeen tunnistaa erikseen käytettyjen lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset, jos niiden pitkäaikainen käyttö on välttämätöntä.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Hoidon arviointikriteerit

• Toipuminen - kardian akalasian hoidon tehokkuuden kriteerit ovat nielemisvaikeuksien täydellinen katoaminen, kontrastiaineen kulun normalisointi ruokatorven kautta mahalaukkuun röntgentutkimuksen aikana.
• Parannus- nielemisvaikeuksien oireiden merkittävä väheneminen, varjoaineen kulkeutumisen viivästyminen ruokatorven kautta mahalaukkuun röntgentutkimuksen aikana.
• Muuttumaton - nielemisvaikeuksien jatkuvuus, aiempi röntgenkuvaus, alemman ruokatorven sulkijalihaksen avautumisrefleksin puuttuminen ruokatorven sisäisen manometrian aikana.
• Heikkeneminen- lisääntyvä nielemisvaikeudet, nestehukan oireiden ilmaantuminen, ketonuria, keuhkokomplikaatioiden (keuhkokuume) lisääminen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Potilasohjaus

Potilaalle on annettava täydelliset tiedot tulevista hoitotoimenpiteistä.

Potilaalle on kerrottava, että kaikki potilaat eivät koe hoidosta positiivista vaikutusta eli voi syntyä tilanne, jossa toteutetut toimenpiteet eivät johda potilaan tilan paranemiseen.

Potilaan on ymmärrettävä, että taudin ilmentymien katoaminen hoidon vaikutuksesta ei tarkoita täydellistä paranemista, joten on tarpeen jatkaa lääkärin suositusten noudattamista.

Potilasta tulee varoittaa käyttämästä tablettimuotoja, jotka sisältävät aineita, joilla voi olla vahingollinen vaikutus ruokatorven limakalvoon:

• asetyylisalisyylihappo (mukaan lukien pienet annokset, joita tarvitaan verisuonitapahtumien ehkäisyyn);
• tulehduskipulääkkeet (NSAID), myös enteropäällysteiset;
• askorbiinihappo;
• rautasulfaatti;
• kaliumkloridi;
• alendronaatti;
• doksisykliini;
• kinidiiniä depottablettien muodossa.

Jos edellä mainittujen lääkkeiden käytöstä on mahdotonta kieltäytyä, ne tulee pestä alas lasillisella vedellä ja ottaa seisten. Potilasta tulee informoida akalasiakardian komplikaatioiden ilmenemismuodoista, jotta jos ne kehittyvät, hän voi hakea lääkärin apua ajoissa.

Työkyky

Työkyky ei ole heikentynyt, kunhan nielemisvaikeudet ovat vain tilapäisiä tai esiintyvät tiettyjen ruokien yhteydessä ja ne voidaan voittaa ruokavaliota tai juomaa muuttamalla asianmukaisesti, kunhan ravitsemusta ei vähennetä, ruokatorvi ei ole laajentunut eikä ruokatorven tulehdus ole liian voimakas. On muistettava psykogeenisten tekijöiden merkitys näissä vaurioissa. Jos neuroosin merkkejä ilmenee, johtopäätös tehdään niiden perusteella; tämä koskee myös ajoittaisia ruokatorven kouristuksia, jotka ovat lähes aina neuropaattinen häiriö.

Akalasiaa sairastaville ei sovi työ, jossa on henkistä stressiä, eikä yövuoroja tms. Akalasiakardian konservatiivinen hoito tulisi aloittaa työn keskeyttämisellä, jonka aikana potilaan tulisi levätä, tottua oikeaan ruokailutapaan eli täydelliseen lepotilaan ilman fyysistä ja henkistä stressiä sekä käyttää rauhoittavaa ja kouristuksia estävää hoitoa.

Jos potilaalla on vakavampaa, jatkuvaa nielemisvaikeutta kaikille kiinteille ruoka-aineille, painonpudotusta, ruokatorven laajentumista tai voimakkaampaa samanaikaista ruokatorven tulehdusta, johon liittyy tukkoisuutta tai keuhkokomplikaatioita, on tarkoituksenmukaista asettaa työkyvyttömyys hoitojakson ajaksi. Hoito voi olla joko laajentavaa tai kirurgista. Jos hoitotulos on negatiivinen tai aktiivinen hoito ei ole mahdollista, potilas siirretään täydelliseen työkyvyttömyystilaan työn tyypistä riippumatta.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]