Lonkan tähystys

Lonkan tähystysleikkaus tehdään endotrakeaalisessa anestesiassa. Potilaan asento leikkauspöydällä on terveellä puolella.

Vetojärjestelmä asetetaan erityisten lisätukien avulla. Leikattu nivel on ojennus- ja neutraalirotaatioasennossa, alaraaja loitontuu 25°. Nivelrako venytetään 10–15 mm:iin. Nivelraon venytyksen seuraamiseksi lonkkanivelestä otetaan leikkaussalissa suoraprojektio vetojärjestelmän asettamisen jälkeen. Jos nivelrakoa ei venytetä riittävästi kontrolliröntgenkuvassa, distraktiota jatketaan ja nivelen röntgenkuvaus toistetaan.

Ennen tähystysleikkausta asetetaan ulkoiset maamerkit ja merkitään ehdotettujen lähestymistapojen projektio. Nivelen merkitseminen on välttämätöntä kirurgin paremman suuntautumisen varmistamiseksi leikkauksen aikana. Leikkausalueen valmistelun jälkeen iholle asetetaan ulkoiset maamerkit: merkitään reisiluun suuren sarvennoisen, etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan ja häpynivelen yläreunan ääriviivat. Reisiluun valtimon pulssi määritetään ja merkitään reisiluun verisuoni-hermokimpun projektio. Myös nivelen standardilähestymistapojen paikat merkitään.

Reisiluun pään suuntaan, kohtisuorassa reiden pintaan nähden, anterolateraalisella lähestymistavalla ruiskutetaan pitkällä selkäydinneulalla nivelonteloon 30–40 ml adrenaliinia sisältävää fysiologista liuosta (laimennettuna suhteessa 1:1000), mikä laajentaa niveltilaa entisestään. Jos toimenpide suoritetaan oikein, ruiskun poistamisen jälkeen injektoitu neste virtaa paineen alaisena ulos nivelontelossa sijaitsevan neulan läpi. Neulan poistamisen jälkeen ihoon tehdään skalpellilla noin 5 cm pitkä pistoviilto sen sisäänmenokohtaan. Artroskoopin varteen asetettu tylppä troakaari työnnetään niveleen. Se kulkee suoraan suuren sarvennoisen yläpuolella reisiluun pään ulkopintaa pitkin lonkkamaljan huulen lateraalisen osan alla. Reisiluun kaulan normaalin anterolateraalisen asennon ja lonkkamaljan neutraalin rotaation vuoksi troakaaripisto kulkee lonkkamaljan anterolateraalisen reunan suuntaisesti. Kun blokki etenee niveleen kapselin lävistyksen jälkeen, troakaarin päätä nostetaan hieman reisiluun pään nivelpinnan vaurioiden välttämiseksi. Troakaari poistetaan ja varteen asetetaan 4,2 mm halkaisijaltaan oleva 30 asteen artroskooppi. Järjestelmään kytketään artroskooppinen kamera ja valo-ohjain sekä kastelujärjestelmä. On edullista käyttää rullapumpulla varustettua syöttö- ja ulosvirtauskastelujärjestelmää, jonka avulla voidaan seurata ja ylläpitää optimaalista nivelen sisäistä painetta vakiotasolla (100–150 mm H2O).

Kun artroskooppi on asetettu nivelonteloon, suoritetaan etumainen lähestymistapa. Sen projektiossa ihoon tehdään punktioviilto skalpellilla ja tähystysohjauksessa (tähän on parempi käyttää 70 asteen artroskooppia) troakaari työnnetään niveleen pyörivin ja translationaalisin liikkein artroskoopin varressa kohti kehon keskiviivaa 45 tuuman kulmassa otsatasoon nähden (kallon suuntaan) ja 30° kulmassa sagittaalitasoon nähden (mediaalisuunnassa). Posterolateraalinen lähestymistapa suoritetaan samalla tavalla, ja sen varteen liitetään nesteen sisäänvirtausletku. Kaikkien kolmen lähestymistavan luomisen jälkeen lonkkanivelonteloa tutkitaan kolmen vaihdettavan varren kautta käyttäen 30 asteen ja 70 asteen optiikkaa. 70 asteen artroskoopin avulla on kätevää tutkia lonkkamaljakkoa, lonkkamaljan pohjan reunaosaa ja reisiluun päätä sekä lonkkamaljan syviä taskuja ja pyöreää nivelsidettä. 30 asteen optiikka tarjoaa paremman visualisoinnin lonkan keskiosista. lonkkamalja ja reisiluun pää sekä lonkkamaljan yläosa.

Lonkkanivelen revisio aloitetaan tutkimalla lonkkamalja ja siinä sijaitseva rasvapatja, jota ympäröi puolikuun rusto.

Kun artroskooppia viedään eteenpäin lonkkamaljaan, reisiluun pään nivelside näkyy; myös poikittainen nivelside voidaan havaita, mutta ei kaikissa tapauksissa, koska sen kuidut ovat usein kietoutuneet nivelkapseliin. Kiertämällä artroskooppia myötäpäivään tutkitaan lonkkamaljan labrumin etureuna ja siitä ulottuva lonkkamaljan nivelside (Bigelowin Y-ligamentti); se on tiiviisti nivelkapselin etuosan vieressä reisiluun kaulan yläosan yläpuolella. Jatkamalla artroskoopin kiertämistä ja vetämällä sitä hieman taaksepäin tutkitaan kuupinnan keskimmäinen yläosa ja lonkkamaljan huulet. Kun artroskooppia työnnetään eteenpäin nivelrakoa pitkin, lonkkamaljan labrumin takaosa ja siitä halkeaman erottama iskiofemoraalinen nivelside tulevat näkyviin.

Joskus takaosassa, posterolateraalisella lähestymistavalla ja 70 asteen optiikalla, on mahdollista visualisoida Weitbrechtin nivelside, joka kulkee nivelkapselista reisiluun kaulan päähän ja postero-superior-osaan litistyneenä jänteenä.

Siirtämällä artroskooppia alaspäin reisiluun kaulaa pitkin tutkitaan zona orbicularis - pyöreä rengas, joka muodostaa harjanteen reisiluun kaulan ympärille.

Sen kuidut eivät kiinnity luuhun ja jännittyvät, kun lonkka on sisäänpäin rotaatiossa. Niiden kireä jännitys reisiluun kaulan ympärillä voidaan sekoittaa lonkkamaljan labrumiin. Tämän välttämiseksi lonkka on asetettava ulospäin rotaatioon, jolloin zona orbicularis -säikeet voivat rentoutua ja siirtyä pois reisiluun kaulasta. Kun arbicularis-säikeet rentoutuvat, nivelkalvon nukat työntyvät niiden alta, mikä erottaa ne selvästi lonkkamaljan labrumista.

Kirurgin avustaja antaa lonkan vuorotellen ulkoista ja sisäistä rotaatiota käyttäen tarvittavan asennon reisiluun päähän varmistaakseen paremman näkyvyyden nivelen kaikille osille ja reisiluun pään nivelpinnalle.

Koska nivelen pehmytkudokset, sen lihakset ja nivelsidelaitteisto olivat aiemmin venytettyjä ja rentoutuneita, avustajalta ei vaadita erityisiä ponnisteluja nivelen venyttämiseksi.

Lonkan tähystyksen kirurgisessa vaiheessa käytetään 2–3,5 mm:n halkaisijaltaan olevia artroskooppisia instrumentteja sekä 2,4 mm:n suuttimen halkaisijaltaan olevaa parranajokonetta nivelten sisäisten kappaleiden poistamiseksi, adheesioiden poistamiseksi ja vaurioituneiden rustoalueiden hoitamiseksi.

Artroskopian lopussa, lonkkanivelontelon revisioinnin ja sanitaation jälkeen, jäljelle jäänyt neste imetään nivelontelosta ja annetaan 10–15 ml bupivakaiini + adrenaliini 0,25 % liuosta, kierretangot poistetaan. Artroskooppisen pääsyn alueelle laitetaan ompeleet, jotka poistetaan 5–7 päivän kuluttua, ja asetetaan aseptiset sidokset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lonkan tähystyksen käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Diagnostisen ja terapeuttisen artroskopian indikaatiot: nivelensisäisten kappaleiden läsnäolo, lonkkamaljan labrumin vaurio, nivelrikko, nivelruston vaurio, reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi, pyöreän nivelsiteen repeämä, krooninen synoviitti, nivelen epävakaus, septinen niveltulehdus, tila aiemman lonkkaproteesin jälkeen, lonkkanivelen kirurgisten toimenpiteiden historia.

Tyypillisin vasta-aihe artroskopialle on lonkkanivelen ankyloosi. Tässä patologiassa nivelen sisäistä tilaa ei voida laajentaa, mikä estää instrumenttien viemisen nivelonteloon. Myös merkittävät häiriöt luun tai sitä ympäröivien pehmytkudosten normaalissa anatomiassa aiemman trauman tai leikkauksen seurauksena sulkevat pois artroskopian suorittamisen mahdollisuuden.

Vaikea lihavuus on suhteellinen vasta-aihe lonkan tähystysleikkaukselle. Jos pehmytkudosten tiheys on erittäin suuri, nivelonteloon voi olla mahdotonta päästä edes pitkillä instrumenteilla.

Lonkkanivelen tuhoutumisena ilmeneviä sairauksia pidetään myös artroskopian vasta-aiheena.

Mahdolliset komplikaatiot lonkkanivelen tähystyksen aikana ja varotoimet

• Nivelensisäinen infektio (artroskooppisen haavan märkiminen, koksiitti, sepsis ).
• Leikkauksen aikana on välttämätöntä noudattaa tiukasti asepsis- ja antisepsis-sääntöjä, jotta estetään märkimisen kehittyminen leikkauksen jälkeisenä aikana.
• Preoperatiivisessa ja varhaisessa leikkauksen jälkeisessä jaksossa voidaan määrätä laaja-alaisia antibiootteja.
• Nivelruston vaurioituminen artroskooppisten instrumenttien asettamisen aikana.
• Tämän komplikaation välttämiseksi on tarpeen asettaa instrumentit lonkkanivelen onteloon ilman äkillisiä liikkeitä ja vaivaa.
• Väliaikainen kipuoireyhtymä.
• Kivun lievittämiseksi varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa (ensimmäinen päivä) määrätään narkoottisia kipulääkkeitä.
• Myöhemmin potilaille määrätään ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä 5-7 päivän ajan.
• Artroskopian aikana on olemassa artroskooppisten instrumenttien rikkoutumisriski, mikä johtaa tarpeeseen poistaa vierasesine nivelontelosta.
• Tämän komplikaation estämiseksi on välttämätöntä varmistaa nivelraon riittävä venytys - jopa 10-15 mm.
• Jos murtuma johtaa vapaan vierasesineen muodostumiseen niveleen, on erittäin tärkeää pitää nivelen asento muuttumattomana, jotta rikkoutunutta kappaletta ei kadoteta näkyvistä ja jotta se voidaan tarttua ja poistaa puristimella mahdollisimman nopeasti.
• Verisuoni-hermokimpun ja kapseli-ligamenttisen laitteen vetovammat.
• Tämän komplikaation välttämiseksi on vältettävä häiriötekijän pakottamista. Ennen leikkausta potilas makaa leikkauspöydällä 15–20 minuuttia käyttäen mahdollisimman vähän häiriötekijää.
• Nesteen ekstravasaatio.
• Jotta huuhteluneste ei pääse ihonalaiseen kudokseen, on noudatettava seuraavia sääntöjä:
  • Älä anna huuhtelujärjestelmän paineen nousta normaalin tason yläpuolelle;
  • Sulje huuhtelujärjestelmän nesteensyöttö, jos artroskoopin pää vahingossa poistuu nivelontelosta.

Lonkan tähystysleikkauksen jälkeinen kuntoutus leikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeisen varhaisvaiheen aikana on tärkeää tarjota potilaalle riittävä kivunlievitys. Kivun voimakkuus riippuu spesifisestä patologiasta ja lonkkanivelen tähystysleikkauksessa tehdyn kirurgisen toimenpiteen laajuudesta. Esimerkiksi vapaiden nivelkappaleiden poiston jälkeen potilas ei käytännössä tunne kipua leikkauksen jälkeen, ja leikkauksen jälkeinen epämukavuus on paljon vähäisempää kuin ennen sitä. Toisaalta rustovaurioiden aiheuttaman abrasiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen potilas kokee voimakkaampaa kipua heti leikkauksen jälkeen. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä kipua lievitetään narkoottisilla kipulääkkeillä, ja sen jälkeen potilaille määrätään tulehduskipulääkkeitä 5–7 päivän ajan (ketoprofeeni 100 mg 2–3 kertaa päivässä).

Heti tähystysleikkauksen jälkeen lonkkanivelen alueelle asetetaan kylmäpakkaus. Kehon pyrkimys säästää lämpöä supistamalla ihon pinnallisia verisuonia johtaa kapillaarien läpäisevyyden heikkenemiseen ja verenvuodon vähenemiseen. Tämä muuttaa kudosten biologista vastetta vammaan, vähentäen tulehdusta, turvotusta ja kipua. Jäätä käytetään 15–20 minuuttia kolmen tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin ajan ja joskus 2–3 päivän ajan.

Sidokset vaihdetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä. Sidokset vaihdetaan joka toinen päivä. Tikit poistetaan 7 päivää leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisenä varhaisvaiheena potilaiden annetaan istua. Tämä johtuu siitä, että kun lonkkanivel on koukussa, sen kapseli rentoutuu, jolloin potilaat tuntevat olonsa mukavammaksi istuma-asennossa. On suositeltavaa nousta ylös kainalosauvoja käyttäen kahden ensimmäisen päivän ajan leikkauksen jälkeen, mutta painoa ei saa asettaa leikattuun raajaan. Toiminnallinen kuntoutushoito alkaa toisena päivänä leikkauksen jälkeen. Kuntoutusohjelma on yksilöllinen jokaiselle potilaalle ja riippuu patologiasta ja kirurgisen toimenpiteen laajuudesta.