Ruokatorven tuberkuloosi

Ruokatorven tuberkuloosi esiintyy erittäin harvoin, koska tartunnan saaneen ysköksen nopea kulku ei edistä taudinaiheuttajan kiinnittymistä limakalvoon; lisäksi ruokatorven limakalvo on huono imusuonissa, mikä ei myöskään edistä jälkimmäisen infektiota.

[ 1 ], [ 2 ]

Ruokatorven tuberkuloosin syyt

Kaikissa tapauksissa ruokatorven tuberkuloosi on sekundaarinen sairaus, joka ilmenee keuhkotuberkuloosin komplikaationa tai infektion leviämisen seurauksena keuhkoputkien tai henkitorven imusolmukkeista. Hiertymät, limakalvojen palovammat syövyttävillä nesteillä, ahtaumat ja kasvaimet edistävät ruokatorven tuberkuloosin kehittymistä, mikä luo suotuisat olosuhteet tuberkuloosi-infektion kiinnittymiselle näille alueille. Primaarista ruokatorven tuberkuloosia ei ole kuvattu. Tuberkuloosi-infektion tunkeutuminen ruokatorven seinämään tapahtuu eri tavoin: hematogeenisesti, lymfogeenisesti ja suoran kosketuksen kautta keuhkoista tulevan infektoituneen ysköksen kanssa.

Useimmiten ruokatorven tuberkuloosi esiintyy henkitorven haarautumisen tasolla (jopa 50 %), jonkin verran harvemmin ruokatorven ylä- ja harvimmin alaosassa, ja sitä kuvataan makroskooppisesti kahdessa muodossa:

1. pinnallisia tai syvempiä, pienikokoisia, soikeita haavaumia, joissa on ohuet epätasaiset reunat ja pohja peitetty vaaleilla rakeilla;
2. rajoitetun tai diffuusin luonteen omaavat sklerosoivat infiltraatit, jotka sakeuttavat ruokatorven seinämää ja kaventavat sen luumenia.

Patologisesti erotetaan ruokatorven tuberkuloosin miliaariset, haavaiset ja proliferatiiviset muodot.

Miliaarimuoto esiintyy erittäin harvoin ja sitä havaitaan yleistyneessä tuberkuloosin miliaarimuodossa. Miliaari-ihottumat sijaitsevat limakalvon alla ja ovat tyypillisiä harmaita tuberkuloosimäisiä kyhmyjä.

Haavaista muotoa leimaa lokalisointi henkitorven haarautumisen tasolla ja se voi esiintyä:

1. tyypillisen yksittäisen pinnallisen tuberkuloottisen haavauman muodossa, jossa on kampasimpukoita ja likainen harmaa pohja, joka erittää märkivää nestettä; haavaumaa ympäröivät usein pienet kellertävät kyhmyt eri kehitysvaiheissa, aina haavaumiin asti;
2. Useiden eri kehitysvaiheissa olevien, toisiinsa sulautuvien, soikeiden haavaumien muodossa, joiden pääakseli on sama kuin ruokatorven akselin suunta. Haavauman ympärillä limakalvo on hypereminen ja infiltroitunut. Haavaumat eivät ulotu submukosaalista kerrosta syvemmälle eivätkä vaikuta lihaskerrokseen. Harvinaisissa tapauksissa, erityisesti yleisen tuberkuloosi-infektion heikentämillä potilailla, joilla on alhainen immuunipuolustus, haavaumat voivat vaikuttaa kaikkiin ruokatorven kerroksiin ja muodostaa ruokatorven ja henkitorven fisteleitä.

Ruokatorven tuberkuloosin proliferatiivisessa muodossa tuberkuloottinen granulooma sijaitsee yleensä henkitorven haarauman yläpuolella, kasvaa nopeasti ja tukkii ruokatorven luumenin aiheuttaen sen tukkeutumisen. Tässä muodossa tuberkuloottisten granuloomien pituus on 1–12 cm ruokatorven sisäpinnasta, niiden sijainti on säännöllinen ja samankeskinen. Granuloomien alla olevat ruokatorven seinämät ovat paksuuntuneet ja sklerosoituneet (skleroottinen muoto), minkä seurauksena ruokatorven luumen katkeaa kokonaan. Proliferatiivinen prosessi vaikuttaa koko ruokatorven seinämän paksuuteen ja ulottuu henkitorveen ja välikarsinaan vaikuttaen myös näihin anatomisiin rakenteisiin. Tuberkuloottisen granulooman aiheuttaman ahtauman yläpuolella limakalvo on yleensä vaalea, taipuisa ja peittynyt pinnallisiin haavaumiin.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ruokatorven tuberkuloosin kehitys

Ruokatorven tuberkuloosi, ilman oikea-aikaista etiologista hoitoa, kehittyy ruokatorven seinämän patomorfologisten muutosten leviämisen ja syvenemisen suuntaan, usein viereisten elinten vaurioitumisen myötä, ja yleisen tilan merkittävä ja nopea heikkeneminen nielemisvaikeuksien (ruoansulatusdystrofian) ja kehon yleisten myrkyllisten vaurioiden vuoksi. Ruokatorven tuberkuloosin kliinistä kehitystä pahentavat komplikaatiot, kuten ruokatorven ja henkitorven fistulien muodostuminen, aortan seinämän eroosio (sen perforaatio johtaa potilaan välittömään kuolemaan), hematogeeninen tuberkuloottinen aivokalvontulehdus jne.

Ruokatorven tuberkuloosin alkuvaiheen ennuste on varovainen ja riippuu pitkälti primaarisen tuberkuloosin vakavuudesta, vaikeusasteesta ja lokalisoinnista. Pitkälle edenneissä muodoissa, jotka ilmenevät ruokatorven laajoina ja syvinä vaurioina, joihin liittyy potilaan kakeksia ja primaarisen prosessin eteneminen, se on epäsuotuisa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ruokatorven tuberkuloosin oireet ja kliininen kulku

Ruokatorven tuberkuloosille sinänsä ei ole ominaista yhtä voimakkaat oireet kuin esimerkiksi akuutti tai krooninen epäspesifinen ruokatorventulehdus, ja se määräytyy pääasiassa ruokatorven leesion muodon mukaan. Haavaumien esiintymiseen liittyy siis polttava tunne ja kipu nieltäessä ruokaa, jotka häviävät nielemiskertojen välillä. Skleroottisessa muodossa nielemisvaikeudet ovat vallitsevia, mikä pahentaa potilaan yleistä tilaa, koska primaarinen prosessi (keuhkoissa, imusolmukkeissa) pahenee riittävän ravitsemuksen mahdottomuuden vuoksi, mikä aiheuttaa voiman heikkenemistä ja elimistön yleisen vastustuskyvyn heikkenemistä. Proliferatiivisen muodon alkuvaiheessa potilaan yleistila pysyy kuitenkin jonkin aikaa tyydyttävänä, nieleminen on kivutonta, mutta sitten, kun ruokatorven luumen kapenee ja erityisesti haavaumien ja granuloomien hajoamisen yhteydessä, esiintyy voimakasta spontaania kipua ja yleisen tilan nopea heikkeneminen.

Ruokatorven haavaisen prosessin eteneminen samanaikaisen nielun tuberkuloosiinfektion kanssa johtaa nielemistoiminnan jyrkkään häiriintymiseen ja voimakkaan spontaanin kivun ilmaantumiseen, erityisesti yöllä, jota perinteiset kipulääkkeet eivät lievitä. Nämä kivut säteilevät toiseen tai molempiin korviin, ja niihin liittyy polttava tunne rintalastan takana, joka voimistuu nieltäessä.

Ruokatorven tuberkuloosin diagnosointi

Ruokatorven tuberkuloosin diagnosointi on erittäin vaikeaa, erityisesti piilevissä primaarisissa tuberkuloosimuodoissa, jotka ovat ruokatorven leesion lähde. Alkuvaiheessa voidaan vain olettaa tämän taudin läsnäolo. Se voidaan tietyllä todennäköisyydellä todeta vain esofagoskopialla, joka on tehtävä kaikille keuhkotuberkuloosia sairastaville potilaille, jotka valittavat nielemisvaikeuksista. Esofagoskopia, jopa fibroskooppia käytettäessä, on tehtävä erittäin varoen, erityisesti ruokatorven leesion haavais-nekroottisissa muodoissa ja instrumentin eteenpäin viemisen vaikeuksien yhteydessä, koska ruokatorven seinämän syvät vauriot voivat aiheuttaa perforaation ja kuolemaan johtavan verenvuodon. Tällaisissa vaikeuksissa esofagoskopiaa ei tule suorittaa, ja toimenpiteen mahdottomuuden syy on perusteltava sairaushistorialla.

Jos ruokatorven tähystys onnistuu, havaitaan makroskooppisia merkkejä ruokatorven seinämän vaurioista ja oletetusta ruokatorven tuberkuloosin muodosta, ja tehdään tuberkuloottisten infiltraattien koepala. Epiteloidi- ja jättiläissolujen havaitseminen koepalassa ruokatorven kudosjäänteiden ja verisolujen sekä neutrofiilien joukosta tekee ruokatorven tuberkuloosin diagnoosista luotettavan.

Haavaisissa muodoissa patologinen prosessi lokalisoituu yleensä ruokatorven keski- ja yläosaan, kun taas infiltratiivis-skleroottisissa muodoissa se on elimen alaosassa. Tässä havaitaan ruokatorven seinämän merkittävää paksuuntumista, tyypillisiä tuberkuloottisia granuloomia ja ahtaumaa, jossa ruokatorven luumen ei ylitä useita millimetrejä ja jonka pituus voi olla 10-12 cm. Biopsia paljastaa merkittävän proliferatiivisten-skleroottisten muodostumien tiheyden. Ahtauman yläpuolella havaitaan yleensä ruokatorven laajentunut alue, joka on täynnä ruokajätteitä ja märkäistä massaa. Joskus keuhkojen tuberkuloosiprosessin kehittyessä lähellä ruokatorvea ja levitessä siihen, esiintyy sen toissijaisia siirtymiä ja muodonmuutoksia, jotka johtuvat primaarisesta prosessista.

Differentiaalidiagnoosi suoritetaan kupan ja kasvainten kanssa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ruokatorven tuberkuloosin hoito

Ruokatorven tuberkuloosin hoito jaetaan yleiseen ja paikalliseen. Yleishoitoon kuuluu spesifisten tuberkuloosilääkkeiden määrääminen, kuten muidenkin tuberkuloosimuotojen kohdalla (aminoglykosidit kanamysiini, streptomysiini, rifabutiini, rifamysiini, rifampisiini, PAS), sekä epäspesifisten aineiden (biologisesti aktiiviset ravintolisät Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) ja vitamiinien ja vitamiinin kaltaisten aineiden (retinoli, ergokalsiferoli) käyttö. Voidaan myös käyttää glykopeptidejä (kapriomysiini) ja glukokortikoideja (hydrokortisoni, deksametasoni, metyyliprednisoloni) sekä immuniteettia parantavia lääkkeitä.

Paikallinen hoito ruokatorven tähystyksellä ei yleensä anna positiivisia tuloksia. Haavojen polttaminen hopeanitraatilla tai maitohapolla pahentaa tuhoavaa prosessia, ja tämän hoidon pitkäaikainen käyttö voi johtaa sairastuneiden alueiden pahanlaatuisuuteen. Voimakkaan kivun sattuessa määrätään suun kautta novokaiinia, anestesiaa ja kokaiinia. Skleroottisissa muodoissa yleisen intensiivisen tuberkuloosihoidon taustalla suoritettu bugenage antaa positiivisia tuloksia. Joissakin tapauksissa käytetään väliaikaista gastrostomiaa ruokatorven sulkemiseksi pois nielemisestä ja riittävän ravinnon varmistamiseksi.