HIV-infektion yhteydessä esiintyvä tuberkuloosi

Tuberkuloosin oireet, kliininen kuva ja ennuste riippuvat HIV-infektion vaiheesta ja määräytyvät immuunivasteen heikkenemisen asteen mukaan.

HIV-infektion kliininen luokittelu

1. Inkubointivaihe.
2. Ensisijaisten ilmentymien vaihe.

Virtausasetukset

• A. Oireeton.
• B. Akuutti infektio ilman toissijaisia sairauksia.
• B. Akuutti infektio toissijaisten sairauksien kanssa.

3. Subkliininen vaihe.
4. Toissijaisten sairauksien vaihe.

4A. Painonpudotus alle 10 %. Sieni-, virus- ja bakteeriperäiset iho- ja limakalvovauriot, toistuva nielutulehdus, poskiontelotulehdus, vyöruusu.

Vaiheet.

• eteneminen ilman antiretroviraalista hoitoa antiretroviraalisen hoidon taustalla;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalisen hoidon taustalla).

4B. Yli 10 %:n painonpudotus. Selittämätön ripuli tai kuume yli kuukauden ajan, toistuvat pitkittyneet virus-, bakteeri-, sieni- tai alkueläinperäiset sisäelinten vauriot, paikallinen Kaposin sarkooma, toistuva tai disseminoitunut vyöruusu. Vaiheet.

• eteneminen ilman antiretroviraalista hoitoa antiretroviraalisen hoidon taustalla;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalisen hoidon taustalla).

4B. Kakeksia. Yleistyneet virus-, bakteeri-, mykobakteeri-, sieni-, alkueläin- ja loistautit, mukaan lukien: ruokatorven, keuhkoputkien, henkitorven ja keuhkojen kandidiaasi; Pneumocystis-keuhkokuume; pahanlaatuiset kasvaimet; keskushermoston vauriot.

Vaiheet.

• eteneminen ilman antiretroviraalista hoitoa antiretroviraalisen hoidon taustalla;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalisen hoidon taustalla).

5. Terminaalivaihe.

HIV-infektion itämisvaiheessa, ennen serokonversiota, virus lisääntyy aktiivisesti, mikä usein johtaa immuunipuutokseen. Kehon immuunivasteen heikkenemisen olosuhteissa mykobakteeri-infektion saaneilla voi tänä aikana kehittyä tuberkuloosi, jota pidetään usein HIV-infektion myöhäisten vaiheiden (vaiheet 4B, 4C ja 5) ilmentymänä. Tämän seurauksena ennuste määritetään virheellisesti ja määrätään hoito ja apteekkihenkilökunnan seuranta, jotka eivät vastaa näitä vaiheita.

Primaarisen ilmentymävaiheen, joka ilmenee akuutin infektion muodossa, puhkeaminen havaitaan useimmiten kolmen ensimmäisen kuukauden aikana tartunnan jälkeen. Se voi edeltää serokonversiota (HIV-vasta-aineiden esiintymistä veressä), joten tuberkuloosipotilailla, jotka kuuluvat HIV-infektion riskiryhmään, on suositeltavaa tehdä uusintatutkimus 2–3 kuukauden kuluttua. Tuberkuloosin kliiniset ilmentymät tässä HIV-infektion vaiheessa eivät eroa HIV-tartuntaa saamattomien potilaiden ilmentymistä.

Pitkäaikainen seuranta potilailla, joilla on ollut tuberkuloosi primaarioireiden vaiheessa, osoittaa, että immuunitilan ohimenevän heikkenemisen jälkeen se palautuu ja tuberkuloosin tavanomainen hoito tuottaa hyvän vaikutuksen. Päähoidon päätyttyä potilaiden yleistila pysyy usein tyydyttävänä useiden vuosien ajan: tuberkuloosin uusiutumisia ei esiinny, immuunitilassa ei tapahdu merkittäviä muutoksia eikä muita sekundaarisia sairauksia esiinny. HIV-infektio voi tänä aikana tuoda mukanaan muita kliinisiä oireita, jotka on erotettava tuberkuloosista: suurentuneet imusolmukkeet, maksa, perna; ripuli, aivokalvon oireet.

HIV-infektion pääasiallinen kliininen ilmentymä latenttivaiheessa on jatkuva yleistynyt lymfadenopatia. Se on erotettava ääreisimusolmukkeiden tuberkuloosista. Jatkuvassa yleistyneessä lymfadenopatiassa imusolmukkeet ovat yleensä elastisia, kivuttomia, eivätkä ole kiinnittyneet ympäröivään kudokseen, eikä niiden yläpuolella oleva iho ole muuttunut. Latenttivaiheen kesto vaihtelee 2-3 vuodesta 20 vuoteen tai pidempään, mutta keskimäärin se kestää 6-7 vuotta.

HIV-tartunnan saaneen henkilön elimistössä viruksen jatkuvan replikaation olosuhteissa piilevän vaiheen lopussa immuunijärjestelmän kompensoivat kyvyt heikkenevät ja kehittyy vaikea immuunipuutos. Tuberkuloosin kehittymisen todennäköisyys kasvaa jälleen, ja mitä vakavammaksi immuunipuutos muuttuu, sitä enemmän kudosreaktiot tuberkuloosin aiheuttajaan muuttuvat: tuottavat reaktiot menetetään, vaihtoehtoiset reaktiot, joissa taudinaiheuttajan leviäminen on yleisempää, ovat yhä vallitsevampia.

Vaiheessa 4A ilmenevät HIV-infektiolle tyypillisten toissijaisten sairauksien ensimmäiset ilmentymät. Koska immuunipuutosta ei ilmene tänä aikana, kliininen, radiologinen ja morfologinen kuva ei yleensä eroa tuberkuloosille tyypillisestä kuvasta.

Vaiheen 4B potilailla, jotka yleensä kehittyvät 6–10 vuotta HIV-infektion jälkeen, röntgenkuvassa on yhä enemmän epätyypillisiä piirteitä.

Vaiheessa 4B esiintyy vielä selvempiä poikkeamia tyypillisistä tuberkuloosin ilmenemismuodoista, prosessille on ominaista yleistyminen, usein ilman muutoksia rintakehän röntgenkuvissa. Merkittävän immuunipuutoksen taustalla kehittyy muita sekundaarisia sairauksia, jotka vaikeuttavat entisestään tuberkuloosin diagnosointia.

Yleisesti ottaen HIV-infektion myöhäisissä vaiheissa (4B, 4C ja 5) tuberkuloosimuotojen rakennetta hallitsevat (yli 60%) levinneet prosessit ja rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi.

Usein määritetään radiologinen kolmikko: molemminpuolinen fokaalinen tai fokaalinen leviäminen, kolmen tai useamman rintaontelon imusolmukkeiden ryhmän lisääntyminen, eksudatiivinen pleuriitti, kun taas radiologisen kuvan nopeat muutokset ovat mahdollisia sekä positiiviseen että negatiiviseen suuntaan. HIV-infektion myöhäisissä vaiheissa esiintyviä reikiintymiä havaitaan vain 20–30 %:ssa tapauksista, mikä liittyy kudosreaktioiden muutokseen vaikean immuunipuutoksen taustalla.

Elävä kliininen kuva voi edeltää disseminaation ilmaantumista 4–14 viikkoa. Joillakin potilailla röntgenkuvassa ei havaita lainkaan muutoksia. Kliinisistä ilmentymistä yleisimpiä ovat vaikean myrkytysoireet: voimakas hikoilu, lämpötilan nousu jopa 39 ^° C:een. Joissakin tapauksissa potilaita vaivaa kivulias yskä, johon liittyy hyvin niukka yskös; se voi myös olla poissa. Kakeksiaa havaitaan kolmanneksella potilaista.

HIV-infektion "myöhäisissä" vaiheissa olevien potilaiden bakteerien erittäjien prosenttiosuus on enintään 20–35 %, mikä liittyy tuberkuloositapausten määrän vähenemiseen rappeutumisvaiheessa tänä aikana. HIV-infektion "myöhäisissä" vaiheissa tehdyt tuberkuliinitestit ovat useimmissa tapauksissa tiedottomia.

Poistettujen imusolmukkeiden patomorfologisessa tutkimuksessa havaitaan usein massiivisia konglomeraatteja, joissa on täydellinen kasautuminen.

Morfologisessa tutkimuksessa havaitaan pääasiassa alteratiivisia reaktioita (nekroosia) - 76%. Disseminaatio on luonteeltaan miliaarista, ja joissakin tapauksissa se voidaan todeta vain histologisella tutkimuksella. Epiteloidi- ja jättiläismäiset Pirogov-Langhans-solut puuttuvat käytännössä kokonaan, ja tuberkuloosille tyypillisen kasautumisen sijaan havaitaan useammin koagulaationekroosia ja märkäistä sulamista. Näiden alueiden sivelynäytteistä löytyy useimmissa havainnoissa (72%) erittäin suuri määrä mykobakteereja tuberkuloosissa, mikä on verrattavissa puhdasviljelmään. Tässä suhteessa HIV-infektion myöhäisvaiheessa olevilla potilailla (4B, 4C ja 5) biopsianäytteiden morfologinen ja bakteriologinen tutkimus on erityisen tärkeää tuberkuloosin oikea-aikaisen havaitsemisen kannalta.

Myös tuberkuloosin ja muiden toissijaisten sairauksien diagnosoimiseksi tänä aikana on suositeltavaa käyttää PCR-menetelmää, jonka avulla on mahdollista havaita taudinaiheuttajien geneettinen materiaali aivo-selkäydinnesteessä, pleuranesteessä, huuhtelussa ja biopsioissa.

Tuberkuloosin diagnosoinnin vaikeus johtuu myös siitä, että useimmilla potilailla kehittyy muita toissijaisia sairauksia: kandidaalinen stomatiitti, viskeraalinen kandidiaasi, toistuva herpes, ilmeinen sytomegalovirusinfektio, HIV:n aiheuttama enkefalopatia, Kaposin sarkooma, aivojen toksoplasmoosi, pneumokystoosi, kryptokokkoosi, aspergilloosi.

Hoidon vaikutus tänä aikana riippuu epätyypillisen tuberkuloosin havaitsemisen oikea-aikaisuudesta ja riittävän hoidon määräämisestä. Jos tuberkuloosia ei havaita ajoissa, prosessi yleistyy ja hoito on tehotonta.

[ 1 ], [ 2 ]

Tuberkuloosin havaitseminen HIV-tartunnan saaneilla potilailla

On suositeltavaa, että välittömästi HIV-infektion diagnosoinnin jälkeen, ennen vakavan immuunipuutoksen kehittymistä, potilaat, joilla on suuri tuberkuloosin kehittymisriski, tunnistetaan myöhempää dynaamista seurantaa varten fysiatrian erikoislääkärin toimesta, joka HIV-infektion myöhäisissä vaiheissa, kun immuunipuutos kehittyy, voi viipymättä määrätä tuberkuloosin ennaltaehkäisevän tai ensisijaisen hoitojakson.

Seuraavat toimenpiteet toteutetaan yksilöiden tunnistamiseksi, joilla on suuri riski sairastua tuberkuloosiin HIV-infektion taustalla:

• Kaikki äskettäin diagnosoidut HIV-potilaat tutkitaan välttämättä terveyskeskuksessa, joka kirjaa poliklinikkakorttiin yksityiskohtaisen anamneesin lisääntyneestä tuberkuloosiriskistä. Potilaalle kerrotaan tuberkuloosista ja sen ehkäisytoimenpiteistä, ja hänelle suositellaan välittömästi terveyskeskuksessa tapahtuvaa ennakkotutkimusta ja -testejä varten, jos tuberkuloosille tyypillisiä oireita ilmenee:
• heti rekisteröinnin jälkeen ja sitten 1-2 kertaa vuodessa (tuberkuloosiriskin asteesta ja HIV-infektion vaiheesta riippuen suoritetaan rintakehän elinten radiologinen diagnostiikka (potilaalle luodaan röntgenarkisto);
• HIV-infektiopotilaita rekisteröitäessä suoritetaan tuberkuliinitesti (2 TE), ja sitten dynaamisen havainnoinnin aikana se suoritetaan 1-2 kertaa vuodessa (riippuen tuberkuloosiriskin asteesta ja HIV-infektion vaiheesta, ja tulokset kirjataan apteekin havainnointikorttiin).

HIV-infektiota sairastavien potilaiden dynaamisen havainnoinnin aikana, kun havaitaan hyperergiaa, käännettä tai tuberkuliinireaktion lisääntymistä, fysiatrian erikoislääkäri päättää yksilöllisesti, ottaen huomioon HIV-infektion vaiheet ja objektiiviset tiedot, tuberkuloosilääkkeiden määräämisestä potilaalle.

Ysköstä erittäviltä henkilöiltä tutkitaan Mycobacterium tuberculosis -bakteerin esiintyminen. Jos keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia ilmenee kliinisissä tai laboratoriokokeissa, suoritetaan mahdollisuuksien mukaan bakteriologinen tutkimus vastaavalle eritteelle ja/tai muita aiheellisia tutkimusmenetelmiä.

Kaikki tuberkuloosin riskiryhmään kuuluvat HIV-tartunnan saaneet potilaat, jotka on sairaalahoidossa yleisen tilansa heikkenemisen vuoksi, on tutkittava fysiatrian erikoislääkärin toimesta.

HIV-tartunnasta kärsivien, tuberkuloosin riskiryhmään kuuluvien (mutta ilman kliinisiä oireita) potilaiden avohoidon tarkkailun suorittaa fysiatrian erikoislääkäri AIDS-keskuksen seulontadiagnostiikkahuoneessa. Tällaisen huoneen järjestäminen tuberkuloosin vastaisessa laitoksessa johtaa siihen, että immuunipuutoksesta kärsivät potilaat joutuvat tuberkuloosi-infektion keskipisteeseen.

Tuberkuloosioireita sairastavat potilaat lähetetään tuberkuloosipoliklinikan diagnostiikkahuoneeseen. Tällaisen huoneen organisoinnin ydin on erillinen sisäänkäynti. Näin epidemiologisesti vaarallisten tuberkuloosipotilaiden ja eri synnyn immuunipuutoksia sairastavien potilaiden leikkauspiste tuberkuloosipoliklinikalle tutkimuksiin minimoidaan.

HIV-tartunnan saaneiden potilaiden tuberkuloosin seulontatutkimus

HIV-infektion alkuvaiheessa tuberkuloosilla on tyypillinen kulku, joten seulontatutkimus suoritetaan tänä aikana samalla tavalla kuin henkilöillä, joilla ei ole sitä.

Lasten suunnittelemattoman tuberkuliinidiagnostiikan indikaatiot on esitetty Venäjän terveysministeriön 21. maaliskuuta 2003 antaman määräyksen M2 109 ”Tuberkuloosin vastaisten toimenpiteiden parantamisesta Venäjän federaatiossa” liitteessä G4.

HIV-tartunnan saaneiden potilaiden immuunipuutoksen alkaessa tuberkuloosin todennäköisyys kasvaa, minkä vuoksi on tarpeen lisätä seulontatutkimusten tiheyttä ja ottaa käyttöön uusia tuberkuloosin tutkimusmenetelmiä.

Tuberkuloosin ja HIV-infektion diagnoosin muodostaminen

Kun HIV-tartunnan saaneilla potilailla havaitaan tuberkuloosi, täydelliseen kliiniseen diagnoosiin tulee sisältyä:

• HIV-infektion vaihe;
• tuberkuloosin ja muiden sekundaaristen sairauksien yksityiskohtainen diagnoosi. Esimerkiksi jos HIV-infektion potilaalla primaarioireiden vaiheessa (se kestää vuoden akuutin infektion tai serokonversion alkamisesta) kehittyy tuberkuloosi ohimenevän immuunitilan heikkenemisen vuoksi, diagnoosi on: HIV-infektio primaarioireiden vaiheessa (PV).

Tätä seuraa yksityiskohtainen tuberkuloosin diagnoosi (bakteerien erittymisen esiintyminen tai puuttuminen) ja muiden toissijaisten ja sitten samanaikaisten sairauksien diagnoosi. Tuberkuloosin kliininen luokittelu, jota käytetään sen diagnoosin muodostamiseen, on esitetty Venäjän terveysministeriön 21. maaliskuuta 2003 antaman määräyksen nro 109 "Tuberkuloosin vastaisten toimenpiteiden parantamisesta Venäjän federaatiossa" liitteessä.

Jos HIV-tartunnan saanut potilas kehittää rajoittuneen tuberkuloosiprosessin primaarioirevaiheen jälkeen ja ilman immuunijärjestelmän vajaatoimintaan viittaavia kliinisiä oireita (tai immuunipuutoksen laboratoriotuloksia), sitä ei pidä pitää sekundaarisena sairautena. Tällaisessa tapauksessa diagnoosi osoittaa HIV-infektion piilevän vaiheen.

HIV-infektiopotilailla esiintyvä tuberkuloosi, joka kehittyi ensisijaisten ilmentymien vaiheen päättymisen jälkeen, osoittaa toissijaisten sairauksien vaiheen, jos läsnä on yksi seuraavista tekijöistä:

• vaikea immuunipuutos, joka on vahvistettu laboratoriomenetelmillä (CD4 <0,2x109 ^/ l) tai diagnosoitu kliinisten oireiden perusteella (kandidiaasi, herpes jne.);
• tuberkuloosiprosessin leviäminen;
• merkittävä reaktiivisuuden väheneminen, joka on havaittu tuberkuloosiprosessiin osallistuvien kudosten (esimerkiksi imusolmukkeen) morfologisessa tutkimuksessa.

Tuberkuloosin hoito HIV-tartunnan saaneilla potilailla

Tuberkuloosin hoito HIV-tartunnan saaneilla potilailla sisältää kaksi suuntaa.

• HIV-tartunnan saaneiden potilaiden tuberkuloosin kontrolloidun hoidon järjestäminen.
  • HIV-tartunnan saaneiden potilaiden tuberkuloosidiagnoosi vahvistetaan fysiologisella CVK:lla, johon osallistuu HIV-infektioon erikoistunut lääkäri, joka tuntee tuberkuloosin kulun ominaispiirteet HIV-infektion myöhäisvaiheissa.
  • Tuberkuloosin hoito HIV-tartunnan saaneilla potilailla suoritetaan Venäjän terveysministeriön hyväksymien tuberkuloosihoito-ohjelmien mukaisesti, mutta ottaen huomioon tämän patologian hoidon erityispiirteet HIV-tartunnan saaneilla potilailla.
  • Kemoterapian aikana lääkintähenkilökunta seuraa potilaiden tuberkuloosi- ja antiretroviraalisten lääkkeiden saantia.
  • Tuberkuloosin päähoidon päätyttyä potilaiden apteekkihenkilökuntaa tarkkailee HIV-infektioon erikoistunut fysiatrian erikoislääkäri taudin uusiutumisen estämiseksi.
• Erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito.
• Tuberkuloosiin ja HIV-infektioon liittyvien potilaiden psykologisen ja sosiaalisen sopeutumisen järjestelmän luominen.
  • Alueellisen AIDS-keskuksen psykoterapeutin suorittama suunniteltu ja kriisiapu potilaille, heidän sukulaisilleen tai läheisilleen.
  • Ennen hoidon aloittamista on tarpeen keskustella potilaan kanssa. Keskustelun tarkoituksena on tarjota potilaalle moraalista tukea, selittää HIV-infektion varhaisen ja myöhäisen vaiheen välinen ero, vakuuttaa hänet välittömän pitkäaikaishoidon tarpeesta erikoissairaalassa ja ohjata häntä perheen, sukulaisten ja läheisten ihmisten elämään sekä mahdolliseen työtoimintaan. Potilaalle on kerrottava molempien infektioiden tartuntatavoista, niiden ehkäisytoimenpiteistä sekä seksikumppaneiden kanssa kommunikoinnin säännöistä. Hoidon aikana tuberkuloosi- ja HIV-tartuntapotilaalle on tarjottava jatkuvasti psykologista tukea, jotta voidaan vahvistaa asennetta hoito-ohjelman tarkkaan noudattamiseen sekä huumeiden ja alkoholin käytön välttämiseen.
  • Alueellisen AIDS-keskuksen sosiaalityöntekijän kattava neuvonta-apu potilaille, heidän sukulaisilleen tai läheisilleen työllisyyteen, asumiseen, erilaisiin etuuksiin jne. liittyvissä kysymyksissä.

HIV-infektion ja tuberkuloosin yhdistelmähoitopaikka riippuu taudin vaiheesta ja esiintyvyydestä Venäjän federaation muodostamassa yksikössä.

Muutamassa yhdistelmäpatologian tapauksessa Venäjän federaation subjektilla tuberkuloosipotilaiden laitoshoitoa sekundaaristen sairauksien vaiheessa suorittaa HIV-infektion asiantuntija, mutta välttämättä korkeasti koulutetun fysiatrian erikoislääkärin neuvonantajana. Tämä johtuu siitä, että näiden potilaiden tuberkuloosin hoidon lisäksi tarvitaan HIV-infektion hoitoa sekä muiden sekundaaristen sairauksien diagnosointia ja hoitoa. Samalla on noudatettava kaikkia tuberkuloosi-infektioon liittyviä epidemian vastaisia toimenpiteitä.

HIV-infektion varhaisvaiheissa (2,3,4A) näiden potilaiden hoitoa suorittavat fysiologian erikoislääkärit, ja heidän kanssaan on pakollisesti konsultoitava HIV-asiantuntijaa.

Kun tuberkuloosilaitoksessa laitoshoitoa saavilla potilailla havaitaan ensimmäistä kertaa HIV-infektio, on tarpeen suorittaa HIV-tartuntatapauksen epidemiologinen tutkimus. Tätä varten Venäjän federaation subjektin AIDS:n ehkäisy- ja torjuntakeskuksen on paikalliset olosuhteet huomioon ottaen määritettävä tuberkuloosilaitoksessa suoritettavan tutkimuksen menettely sekä asiantuntijat, jotka vastaavat tämän työn ajantasaisuudesta ja laadusta.

Jos Venäjän federaation muodostavassa yksikössä on suuri tarve yhdistetyn patologian hoidolle, perustetaan erikoisosasto, jonka henkilökuntaan kuuluvat fysiologit ja tartuntatautien asiantuntijat.

Antiretroviraalisen hoidon käyttöaiheet

Erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HAART) tavoitteet:

• elämän pidentäminen;
• oireettoman infektion potilaiden elämänlaadun ylläpitäminen;
• parantaa elämänlaatua potilailla, joilla on toissijaisten sairauksien kliinisiä ilmenemismuotoja;
• toissijaisten sairauksien kehittymisen ehkäisy;
• vähentäen HIV-tartunnan riskiä.

Päätettäessä HAART-hoidon määräämisestä, jonka riittämätön toteuttaminen liittyy lääkeresistenttien viruskantojen muodostumisriskiin, on lääketieteellisten kriteerien lisäksi otettava huomioon sosiopsykologiset kriteerit, kuten potilaan valmius ja kyky suorittaa määrätty hoito kokonaisuudessaan. Tarvittaessa on herätettävä potilaan kiinnostus terapiaan (neuvonta, psykososiaalinen tuki jne.) ja valittava hänelle sopivin lääkehoito. Ennen HAART-hoidon määräämistä potilas allekirjoittaa tietoisen suostumuksen.

HIV-infektion esiintyminen itsessään ei ole osoitus HAART-hoidon määräämiselle. Liian aikainen määrääminen on sopimatonta, ja liian myöhäinen määrääminen johtaa huonompiin tuloksiin.

Absoluuttiset lukemat;

• kliininen: vaiheet 2B, 2C tai 4B, 4C etenemisvaiheessa;
• laboratorio: CD4-solujen määrä alle 0,2x109 ^/ l. Suhteelliset lukemat:
• kliiniset: vaiheet 4A (vaiheesta riippumatta). 4B, 4C remissiovaiheessa;
• laboratorio: CD4-solujen määrä 0,2–0,35x109 ^/ l, HIV-RNA-taso (”viruskuorma”) yli 100 000 kopiota 1 ml:ssa.

Suhteellisten indikaatioiden läsnä ollessa jotkut asiantuntijat ja ohjeet suosittelevat hoidon aloittamista, kun taas toiset suosittelevat potilaan seurannan jatkamista ilman hoidon määräämistä. Tässä tilanteessa AIDS-tutkimuskeskus suosittelee hoidon aloittamista potilaan aktiivisella halulla ja luottamuksella hyvään hoidon noudattamiseen sekä jos sekä kliiniset että laboratoriokokeissa todetut suhteelliset hoitoindikaatiot ovat läsnä samanaikaisesti.

CD4-lymfosyyttien ja HIV-RNA:n taso otetaan huomioon HAART-hoidon määrämisen indikaattoreina, jos potilaalla ei ole ollut tulehdusprosesseihin liittyviä sairauksia tai rokotuksia kuukauden sisällä ennen arviointia.

Jos HAART-hoidon laboratorioindikaatiot tunnistetaan ensimmäistä kertaa, eikä hoidon aloittamiselle ole kliinisiä indikaatioita, hoidon päättämiseksi tarvitaan toistuvia tutkimuksia:

• vähintään 4 viikon välein, kun CD4-tasot ovat alle 0,2x109 ^/ l;
• vähintään 1,2 viikon välein CD4-solujen määrän ollessa 0,2–0,35 x 10 /l.

Kun HAART-hoitoa määrätään kliinisiin tarkoituksiin, on otettava huomioon, että psykotrooppisia lääkkeitä käyttävillä henkilöillä sieni- ja bakteeri-infektiot (iho- ja limakalvovauriot, paiseet, flegmoni, keuhkokuume, endokardiitti, sepsis jne.) eivät usein kehity HIV-infektion seurauksena, vaan huumeidenkäyttöön liittyvän immuunipuutoksen ilmentymänä. Näissä tapauksissa HAART-hoidon määräämiseksi on tarpeen tutkia CD4-lymfosyyttien määrä.

Useimmille potilaille suositellaan HAART-hoidon aloittamista hoito-ohjelmilla, jotka sisältävät kahden nukleosidirakenteisten HIV-käänteiskopioijaentsyymin estäjien ryhmän lääkkeen lisäksi yhden ei-nukleosidirakenteisten HIV-käänteiskopioijaentsyymin estäjien ryhmän lääkkeen. Jos potilaalla on kuitenkin HIV-infektio vaiheessa 4B (etenemisvaihe) ja CD4-lymfosyyttitaso on alle 0,05x109 ^/ l tai HIV-RNA-määrä yli 1 miljoona kopiota 1 ml:ssa, on suositeltavaa aloittaa hoito hoito-ohjelmilla, jotka sisältävät yhden lääkkeen HIV-proteaasin estäjien ryhmästä ja kaksi lääkettä nukleosidirakenteisten HIV-käänteiskopioijaentsyymin estäjien ryhmästä.

Ensilinjan aktiiviset antiretroviraaliset hoito-ohjelmat

Suositeltu ensilinjan HAART-hoito:

• efavirentsi 0,6 g kerran päivässä + tsidovudiini 0,3 g kaksi kertaa päivässä tai 0,2 g kolme kertaa päivässä + lamivudiini 0,15 g kaksi kertaa päivässä.

Joillekin potilaille tavanomaista HAART-hoitoa ei voida määrätä (pääasiassa siihen sisältyvien lääkkeiden moninaisten sivuvaikutusten vuoksi), erityisesti:

• Efavirentsi on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille ja naisille, jotka suunnittelevat (tai harkitsevat) raskautta ja synnytystä antiretroviraalisen hoidon aikana. Tätä lääkettä ei suositella hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka eivät käytä ehkäisyä estemenetelmin, eikä yötyössä oleville henkilöille.
• Tsidovudiinia ei suositella anemiaa ja granulosytopeniaa sairastaville potilaille. Jos hemoglobiini on alle 80 g/l, stavudiinia voidaan sisällyttää HAART-hoitoon tsidovudiinin sijaan.

Jos jollekin standardihoitoon suositellulle lääkkeelle havaitaan absoluuttisia tai suhteellisia vasta-aiheita, siihen tehdään muutoksia.

Jos potilaan alaniiniaminotransferaasipitoisuus vastaa 2. asteen toksisuutta tai on korkeampi, on suositeltavaa käyttää HAART-hoitoja HIV-proteaasinestäjien kanssa.

Vaihtoehtoinen ensilinjan HAART-hoito:

• lopinaviiri + ritonaviiri 0,133/0,033 g, 3 kapselia 2 kertaa päivässä + tsidovudiini 0,3 g 2 kertaa tai 0,2 g 3 kertaa päivässä + lamivudiini 0,15 g 2 kertaa päivässä.

Suositeltu HAART-hoito raskaana oleville naisille:

• nelfinaviiri 1,25 g kaksi kertaa päivässä + tsidovudiini 0,3 g kaksi kertaa tai 0,2 g kolme kertaa päivässä + lamivudiini 0,15 g kaksi kertaa päivässä.

HAART-hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi tehtävien laboratoriokokeiden tiheys:

• HIV-RNA-taso ja CD4-lymfosyyttien määrä - 1 ja 3 kuukautta HAART-hoidon aloittamisen jälkeen, sen jälkeen kerran 3 kuukaudessa;
• kliininen verikoe - 2 viikkoa, 1 kuukausi, 3 kuukautta HAART-hoidon aloittamisen jälkeen, sitten kerran 3 kuukaudessa;
• biokemiallinen verikoe - 1 ja 3 kuukautta HAART-hoidon aloittamisen jälkeen, sitten kerran 3 kuukaudessa;
• kroonisen virushepatiitin läsnä ollessa - ensimmäinen ALT-testi 2 viikkoa HAART-hoidon aloittamisen jälkeen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon ominaisuudet tuberkuloosipotilailla

Jotkut asiantuntijat suosittelevat HAART-hoidon lykkäämistä tuberkuloosilääkityksen loppuun asti: tässä tapauksessa potilaan hoito yksinkertaistuu, molempia infektioita hoidetaan standardihoitojen mukaisesti, eivätkä lääkkeiden sivuvaikutukset lisäänny. Potilailla, joilla on alhainen CD4-lymfosyyttimäärä, HAART-hoidon aloittamisen viivästyminen voi kuitenkin johtaa uusiin HIV-infektion komplikaatioihin ja jopa kuolemaan. Siksi tuberkuloosipotilaille, joilla on erittäin suuri HIV-infektion etenemisen riski (CD4-lymfosyyttimäärä alle 0,2 x 109 ^/ l tai tuberkuloosiprosessin yleistyminen), ei suositella HAART-hoidon aloittamista lykättäväksi.

Tuberkuloosilääkkeiden haittavaikutukset kehittyvät yleensä kahden ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Siksi on suositeltavaa aloittaa HAART-hoito 2 viikon ja 2 kuukauden välillä tuberkuloosihoidon aloittamisesta CD4-lymfosyyttien määrästä riippuen.

Tuberkuloosipotilaille tulee määrätä ensisijaisesti suositeltu tai vaihtoehtoinen HAART-hoito.

Vaihtoehtoja efavirentsille ovat sakinaviiri/ritonaviiri (400/400 mg kaksi kertaa vuorokaudessa tai 1600/200 mg kerran vuorokaudessa), lopinaviiri/ritonaviiri (400/100 mg kaksi kertaa vuorokaudessa) ja abakaviiri (300 mg kaksi kertaa vuorokaudessa).

Efavirentsin sijaan, jos muita vaihtoehtoja ei ole, nevirapiinia (200 mg kerran vuorokaudessa kahden viikon ajan, sitten 200 mg kaksi kertaa vuorokaudessa) voidaan käyttää osana seuraavia hoito-ohjelmia: stavudiini + lamivudiini + nevirapiini tai tsidovudiini + lamivudiini + nevirapiini.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

HIV-proteaasinestäjien metabolia

Rifamysiinit (rifabutiini ja rifampisiini) indusoivat sytokromi P450 -entsyymien aktiivisuutta, jotka metaboloivat ei-nukleosidisia käänteiskopioijaentsyymin estäjiä ja HIV-proteaasin estäjiä, ja siten vähentävät näiden antiretroviraalisten lääkkeiden pitoisuuksia seerumissa. Nämä kaksi antiretroviraalilääkeryhmää puolestaan lisäävät rifabutiinin ja rifampisiinin pitoisuuksia seerumissa saman mekanismin kautta. Siten lääkeaineiden yhteisvaikutukset voivat johtaa antiretroviraalisten lääkkeiden tehottomuuteen ja tuberkuloosilääkkeiden lisääntyneeseen toksisuuteen. Tuberkuloosilääke rifabutiinia voidaan käyttää yhdessä kaikkien HIV-proteaasin estäjien (paitsi sakinaviirin) ja kaikkien ei-nukleosidisten HIV-käänteiskopioijaentsyymin estäjien kanssa, jos sen annosta säädetään säännöllisesti.

Tuberkuloosi ja äitiys

Raskauteen ja synnytykseen liittyy umpieritysjärjestelmän toiminnan uudelleenjärjestely, muutoksia immuniteetissa ja aineenvaihdunnassa, ja ne ovat tuberkuloosin riskitekijöitä. Tuberkuloosin ilmaantuvuus raskaana olevilla ja synnyttävillä naisilla on 1,5–2 kertaa suurempi kuin tuberkuloosin kokonaisesiintyvyys naisilla. Tuberkuloosi voi kehittyä milloin tahansa raskauden aikana, mutta useammin ensimmäisten 6 kuukauden aikana synnytyksen jälkeen. Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana naisilla esiintyvä tuberkuloosi on yleensä vakavampi kuin ennen raskautta havaittu.

Tuberkuloosi, joka ilmeni ensimmäisen kerran raskauden aikana

Raskauden aikana tuberkuloosiin sairastuneilla naisilla kehittyy erilaisia keuhkotuberkuloosin muotoja.

Nuorilla, aiemmin infektoimattomilla naisilla, jotka altistuvat Mycobacterium tuberculosis -primaariselle infektiolle, havaitaan usein primaarinen tuberkuloosi.

Useammin esiintyy endogeenisen tuberkuloosi-infektion uudelleenaktivoitumista. Tässä tapauksessa diagnosoidaan disseminoitunut tuberkuloosi tai erilaisia sekundaarisen tuberkuloosin muotoja. Vaikea taudinkulku ja voimakas tuberkuloosimyrkytys voivat vaikuttaa haitallisesti sikiönkehitykseen ja johtaa keskenmenoon.

Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana kohtalaisen myrkytyksen aiheuttamat tuberkuloosin alkuoireet (heikkous, huonovointisuus, ruokahaluttomuus, painonpudotus) liittyvät usein raskauden toksikoosiin. Raskauden jälkipuoliskolla tuberkuloosi esiintyy usein myös ilman selviä kliinisiä oireita, vaikka keuhkoissa on merkittäviä morfologisia muutoksia, mikä vaikeuttaa merkittävästi sen havaitsemista.

Tuberkuloosin kehittyminen raskauden aikana voi liittyä HIV-infektioon. Näissä tapauksissa tuberkuloosivaurioita esiintyy paitsi keuhkoissa myös muissa elimissä.

Raskauden vaikutus tuberkuloosiin

Kaikilla naisilla tuberkuloosi ei pahene raskauden aikana. Tuberkuloosi aktivoituu harvoin tiivistymis- ja kalkkeutumisvaiheissa, ja päinvastoin, aktiivisen prosessin vaiheissa tapahtuu jyrkkä lisääntyminen tai eteneminen. Erityisen vakavia taudinpurkauksia esiintyy fibroosi-kavernoottista tuberkuloosia sairastavilla potilailla. Raskauden ensimmäinen puolisko ja synnytyksen jälkeinen aika ovat vaarallisimpia tuberkuloosin pahenemisen kannalta. Synnytyksen jälkeiset taudinpurkaukset ovat erityisen pahanlaatuisia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tuberkuloosin vaikutus raskauden ja synnytyksen kulkuun

Vaikeissa, tuhoisissa tai levinneissä tuberkuloosimuodoissa raskauden ensimmäisen ja toisen puoliskon toksikoosi kehittyy usein myrkytyksen ja hapenpuutteen seurauksena, ja ennenaikaisia synnytyksiä esiintyy usein. Vastasyntyneillä on suurempi fysiologinen painon lasku ja sen palautuminen on hitaampaa. Spesifisen hoidon oikea-aikainen antaminen mahdollistaa raskauden onnistuneen synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan pahenemisen välttämisen.

Tuberkuloosin diagnosointi HIV-infektiossa

Raskaana olevien naisten tuberkuloosi havaitaan tutkimuksessa, jossa vaivaavat heikkous, väsymys, liiallinen hikoilu, ruokahaluttomuus, painonpudotus, subfebriililämpötila sekä kuiva tai limaneritteinen yskä, hengenahdistus ja rintakipu. Jos tällaisia vaivoja ilmenee, äitiysneuvolan gynekologin tulee lähettää potilas tuberkuloosilääkeosastolle. Osastolla tehdään Mantoux-koe 2 TE PPD-L:llä ja otetaan kliiniset veri- ja virtsakokeet. Jos limaa on läsnä, se tutkitaan Mycobacterium tuberculosis -bakteerin varalta bakterioskooppisilla ja bakteriologisilla menetelmillä sekä PCR:llä.

Raskauden aikainen röntgentutkimus tehdään poikkeuksellisesti monimutkaisissa diagnostisissa tilanteissa, jolloin sikiö suojataan lyijysuojuksella tai esiliinalla.

Jos tuberkuloosia epäillään tai diagnoosi varmistuu, raskaana olevan naisen perheenjäsenet tutkitaan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Raskauden hallinta tuberkuloosipotilaalla

Useimmissa tapauksissa tuberkuloosi ei ole syy raskauden keinotekoiseen keskeyttämiseen. Monimutkainen tuberkuloosilääkitys mahdollistaa usein raskauden säilyttämisen vahingoittamatta äidin ja lapsen terveyttä. Raskaus säilyy yleensä potilailla, joilla on aktiivinen keuhkotuberkuloosi ilman vaurioita ja bakteerien erittymistä, tuberkuloottinen pleuriitti, sekä naisilla, joille on aiemmin tehty komplikaatioita keuhkotuberkuloosin vuoksi leikkauksia.

Raskauden keskeyttämisen indikaatiot tuberkuloosipotilailla ovat seuraavat:

• äskettäin diagnosoidun keuhkotuberkuloosin, tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen tai miliaarituberkuloosin etenevä kulku:
• keuhkojen fibrokavernoottinen, disseminoottinen tai kirroottinen tuberkuloosi:
• keuhkotuberkuloosi yhdessä diabeteksen, muiden järjestelmien ja elinten kroonisten sairauksien, joilla on vakavia toiminnallisia häiriöitä (keuhko-sydän-, sydän- ja verisuoni-, munuaisten vajaatoiminta), kanssa;
• keuhkotuberkuloosi, joka vaatii leikkausta.

Raskaus tulee keskeyttää naisen suostumuksella ensimmäisten 12 viikon aikana. Valmistautumisvaiheen aikana ja raskauden keskeyttämisen jälkeen on tarpeen tehostaa tuberkuloosilääkitystä. Uusintaraskautta suositellaan aikaisintaan 2–3 vuoden kuluttua.

Raskaana olevat naiset, joilla on vahvistettu tuberkuloosidiagnoosi, rekisteröidään ja seurataan paikallisen fysiatrian erikoislääkärin ja synnytyslääkäri-gynekologin toimesta. Jos raskaana olevalla naisella diagnosoidaan etenevä bakteerieritteinen tuberkulooma, kavernoottinen tai fibrokavernoottinen tuberkuloosi, ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että keuhkoihin tehdään kirurginen toimenpide bakteerierityksen nopeaksi pysäyttämiseksi.

Synnytystä varten tuberkuloosiin sairastunut nainen lähetetään erityiseen synnytyssairaalaan. Jos sellaista ei ole, synnytyslääkäri-gynekologin ja fysiologin on ilmoitettava synnytysosastolle etukäteen organisatoristen toimenpiteiden toteuttamiseksi, jotta potilas ei pääse kosketuksiin terveiden synnyttävien naisten kanssa. Aktiivista tuberkuloosia sairastavien potilaiden synnytys on usein vaikeampaa kuin terveillä naisilla, ja siihen liittyy suurempi verenhukka ja muita komplikaatioita. Keuhkotuberkuloosin ja keuhko-sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, keinotekoisen ilmarintatapauksessa, on suositeltavaa tehdä keisarillinen synnytys.

Sikiön kohdunsisäinen Mycobacterium tuberculosis -infektio on harvinainen, ja infektion mekanismit ovat hematogeeniset napanuoralaskimon kautta tai tartunnan saaneen lapsiveden imeminen. Synnytyksen jälkeen lapsen kosketus tuberkuloosia sairastavan äidin kanssa on erittäin vaarallinen primaarisen Mycobacterium tuberculosis -infektion ja tuberkuloositaudin kannalta.

Vastasyntyneiden tuberkuloosin ja HIV-infektion hoito

Tuberkuloosia sairastavan äidin lapsen hoito:

• Jos raskaana olevalla naisella on aktiivinen tuberkuloosi, Mycobacterium tuberculosis -bakteerin eristämisestä riippumatta, toteutetaan seuraavat toimenpiteet:
  • synnytysosaston lääkäreille ilmoitetaan etukäteen tuberkuloosin esiintymisestä synnytyksen aikana;
  • synnyttävä nainen sijoitetaan erilliseen laatikkoon;
  • heti syntymän jälkeen lapsi eristetään äidistään;
  • siirtää lapsi keinotekoiseen ruokintaan;
  • lapsi rokotetaan BCG-rokotteella;
  • lapsi erotetaan äidistä immuniteetin muodostumisen ajaksi - vähintään 8 viikkoa (lapsi kotiutetaan kotiin sukulaisten luokse tai sijoitetaan erikoisosastolle, jos se on ilmoitettu);
  • jos rokotukselle on vasta-aiheita tai jos eristäminen on mahdotonta, lapselle annetaan kemoprofylaksia;
  • Ennen kotiuttamista suoritetaan lapsen tulevan ympäristön tutkimus;
  • Ennen kotiuttamista kaikki tilat desinfioidaan;
  • Äiti on sairaalahoidossa.
• Jos lapsi oli yhteydessä äitiin ennen BCG-rokotuksen antamista (lapsi syntyi sairaanhoitolaitoksen ulkopuolella jne.), toteutetaan seuraavat toimenpiteet:
  • äiti on sairaalahoidossa, lapsi eristetään äidistä,
  • tuberkuloosirokotusta ei suoriteta,
  • lapselle määrätään kemoprofylaksia 3 kuukauden ajan;
  • kemoprofylaksin jälkeen suoritetaan Mantoux-koe 2 TE:llä;
  • jos Mantoux-reaktio on negatiivinen 2 TE:llä, suoritetaan BCG-M-rokotus;
  • Rokotuksen jälkeen lapsi erotetaan äidistään vähintään kahdeksan viikkoa.
• Jos tuberkuloosiklinikka ei ollut tietoinen äidin tuberkuloosista ja tuberkuloosi havaittiin lapsen BCG-rokotteen antamisen jälkeen, toteutetaan seuraavat toimenpiteet:
  • lapsi erotetaan äidistään;
  • lapselle määrätään ennaltaehkäisevää hoitoa BCG-rokotteen antamisajankohdasta riippumatta;
  • Tällaisia lapsia seurataan tarkasti tuberkuloosipoliklinikalla, koska he ovat suurin tuberkuloosin kehittymisen riskiryhmä.

Äidille tehdään keuhkojen röntgentutkimus 1-2 päivää syntymän jälkeen ja bakteriologisten tietojen perusteella määritetään lisätaktiikat imetyksen mahdollisuuden ja tarvittavan hoidon osalta.

Vastasyntyneiden imetys on sallittua vain äideille, joilla on inaktiivinen tuberkuloosi, joka ei vapauta mykobakteereja tuberkuloosissa. Äidin ei tule käyttää tuberkuloosilääkkeitä tänä aikana, jotta se ei vaikuttaisi immuniteetin muodostumiseen lapsen BCG-rokotuksen jälkeen.

Tuberkuloosin hoito raskaana olevilla HIV-tartunnan saaneilla naisilla

Tuberkuloosin hoito raskaana olevilla naisilla sekä imettävillä äideillä suoritetaan tavanomaisten kemoterapiahoitojen ja hoitotaktiikan yksilöllisen määrittämisen mukaisesti. Lääkkeitä valittaessa on otettava huomioon:

• aminosalisyylihapon ja etionamidin mahdolliset sivuvaikutukset dyspeptisten häiriöiden muodossa, joten niitä ei tule määrätä raskauden myrkyllisyyteen;
• streptomysiinin ja kanamysiinin alkiotoksinen vaikutus, joka voi aiheuttaa kuuroutta lapsilla, joiden äitejä hoidettiin näillä lääkkeillä;
• etambutolin ja etionamidin mahdollinen teratogeeninen vaikutus.

Vähiten vaarallinen raskaana olevalle naiselle ja sikiölle on isoniatsidi. Sitä tulisi määrätä terapeuttisiin tarkoituksiin ja tuberkuloosin pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi.