Tuberkuloosi ja krooniset epäspesifiset keuhkosairaudet

Päivittäisessä kliinisessä työssään fysiologit ja pulmonologit kohtaavat usein kroonisten epäspesifisten keuhkosairauksien (CNLD) ja tuberkuloosin välisen suhteen ongelman. CNLD:n esiintyvyys keuhkotuberkuloosipotilailla vaihtelee 12–15 prosentista 90 prosenttiin, ja destruktiivisissa ja kroonisissa muodoissa esiintyvyys on taipumus kasvaa. Tässä luvussa tarkastellaan kahta sairautta: astmaa ja kroonista obstruktiivista keuhkosairautta – yhdessä hengityselinten tuberkuloosin kanssa.

Tuberkuloosi liittyy usein krooniseen tuberkuloosiin (paratuberkuloosinen prosessi), ja yhdellä potilaalla voi esiintyä samanaikaisesti kaksi sairautta (metatuberkuloosiprosessi). Krooninen tuberkuloosi kehittyy joskus tuberkuloosin seurauksena jäännösmuutosten taustalla (posttuberkuloosinen prosessi). Krooninen tuberkuloosi edistää obstruktiivisten sairauksien kehittymistä tai pahentaa niitä, pahentaa limakalvojen puhdistuman häiriöitä ja tekee niistä diffuuseja. Systeemisten glukokortikoidien käyttö voi johtaa tuberkuloosin kehittymiseen tai pahenemiseen.

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus on ehkäistävissä ja hoidettavissa oleva sairaus, jolle on ominaista hengitysteiden tukkeutuminen, joka ei ole täysin korjattavissa. Hengitysteiden tukkeutuminen, joka on yleensä etenevä, johtuu keuhkojen epänormaalista tulehdusreaktiosta altistumiselle myrkyllisille hiukkasille tai kaasuille, pääasiassa tupakansavulle. Vaikka keuhkoahtaumatauti vaikuttaa keuhkoihin, tauti aiheuttaa myös merkittäviä systeemisiä toimintahäiriöitä.

Keuhkoahtaumatautipotilailla tuberkuloosin kulku on epäsuotuisampi. Ensinnäkin on tutkittava yskös ei-tuberkuloottisen mikroflooran esiintymisen ja sen antibioottiresistenssin varalta, ja myös määritettävä ulkoisen hengityksen toiminta (spirogrammi ja virtaus-tilavuuskäyrä) sekä arvioitava keuhkoputkia laajentavan oireyhtymän palautuvuutta (keuhkoputkia laajentavan lääkkeen testi-inhalaatio tukoksen sattuessa). Useimmissa tapauksissa keuhkoahtaumatautipotilaat ovat tupakoitsijoita. On tunnettua, että tupakansavu vaikuttaa paitsi ihmisiin, myös mykobakteereihin, lisäämällä toisaalta niiden mutaatioita ja antibioottiresistenttien muotojen muodostumista ja toisaalta aktivoimalla niiden aineenvaihduntaa ja lisääntymiskykyä, eli lisäämällä hoidon tehokkuutta herkkiin kantoihin nähden. Iän myötä keuhkotuberkuloosia ja keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden määrä kasvaa.

Keuhkoahtaumatauti jaetaan vaikeusasteen mukaan neljään vaiheeseen kliinisten oireiden ja spirogrammiparametrien perusteella.

Kroonisten epäspesifisten keuhkosairauksien hoito tuberkuloosissa

Stabiilin keskivaikean tai vaikean keuhkoahtaumataudin perushoitona käytetään lyhytvaikutteisia (ipratropiumbromidi) ja pitkävaikutteisia (tiotropiumbromidi) antikolinergejä; voidaan käyttää myös kiinteää yhdistelmää β2 adrenergisten agonistien kanssa (ipratropiumbromidi ja fenoteroli, ipratropiumbromidi ja salbutamoli). Lääkäri valitsee lääkkeen antomuodon (annosinhalaattori, kuivajauheinhalaattori tai sumutin) lääkkeen saatavuuden, potilaan taitojen ja kykyjen sekä yksilöllisen sietokyvyn perusteella. Näiden lääkkeiden tehokkuus on osoitettu hengityselinten tuberkuloosia sairastavilla potilailla, joilla on keuhkoputkia obstruktiivinen oireyhtymä. Inhaloitavia glukokortikoideja (IGCS) tulee käyttää vain positiivisen testituloksen kanssa (IGCS-testihoito spirometrian valvonnassa ennen hoitoa ja sen jälkeen). FEV1-arvon noustessa _12–15 % (ja vähintään 200 ml), on suositeltavaa käyttää ICS-valmistetta tai ICS-valmisteen ja pitkävaikutteisten β2 adrenergisten agonistien kiinteitä yhdistelmiä (budesonidi formoterolin kanssa, flutikasoni salmeterolin kanssa). Hitaasti vapautuvat teofylliinit ovat ensisijaisia lääkkeitä, mutta sivuvaikutusten suuren todennäköisyyden vuoksi etusijalla ovat inhaloitavat lääkkeet. Rifamysiinit heikentävät teofylliinin aineenvaihduntaa. Systeemisiä glukokortikoideja, joita suositellaan keuhkoahtaumataudin hoitoon kahden viikon testihoitona, käytetään varoen tuberkuloosissa ja vain täysimittaisen monimutkaisen etiotrooppisen hoidon taustalla. Limaa irrottavia lääkkeitä ja mukoregulaattoreita (ambroksoli, asetyylikysteiini) määrätään vain, jos ysköstä on vaikea erottaa.

Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa käytetään lyhytvaikutteisia β2 adrenergisiä agonisteja tai yhdistelmälääkkeitä (annosteltua aerosoli-inhalaattoria tilajatkeella tai sumuttimen kautta). Lyhyt systeemisten steroidien kuuri (esimerkiksi prednisolonia 30 mg päivässä suun kautta 14 päivän ajan) annetaan vain hoitoa noudattaville potilaille, jotka saavat täyden kompleksisen hoidon ja joilla ei ole vasta-aiheita kortikosteroidihoidolle. Vaikeissa tapauksissa suositellaan ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota, potilaan siirtoa tehohoitoyksikköön ja matalavirtaushappihoitoa.

Antibakteerista hoitoa määrätään keuhkoahtaumataudin potilaille, jos bakteeri-infektion merkkejä ilmenee (lisääntynyt ysköksen määrä, ysköksen värin muutos - keltainen tai vihreä, kuumeen esiintyminen tai nousu). Valittuja lääkkeitä ovat aminopenisilliinit, joissa on beetalaktamaasin estäjiä, uudet makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini), "hengitystieinfektioihin" tarkoitetut fluorokinolonit (levofloksasiini, moksifloksasiini, gemifloksasiini). On huomattava, että monet fluorokinolonit ovat tehokkaita Mycobacterium tuberculosista vastaan ja ne voidaan sisällyttää resistenttien tuberkuloosimuotojen hoito-ohjelmiin.

Keuhkoastma on krooninen hengitysteiden tulehduksellinen sairaus, johon liittyy useita soluja ja soluelementtejä. Krooniseen tulehdukseen liittyy keuhkoputkien yliaktiivisuus, joka johtaa toistuviin hengityksen vinkumisen, hengenahdistuksen, rintakehän kireyden ja yskän kohtauksiin, erityisesti yöllä tai aikaisin aamulla. Siihen liittyy yleensä diffuusi mutta vaihteleva ilmavirran ahtauma, joka on usein korjattavissa joko itsestään tai hoidolla. Astmapotilailla on suurempi todennäköisyys saada allergisia reaktioita lääkkeille.

Liittovaltion protokollien mukaan keuhkoastmalla on neljä vaikeusastetta.

Vaihe 1 - lääkkeet "tilauksesta".

Potilaat, joilla esiintyy lyhytaikaisia päiväaikaisia oireita ajoittain (≤2 kertaa viikossa päivällä). Ei yöoireita.

• Nopeavaikutteinen inhaloitava β2 adrenerginen agonisti oireiden lievitykseen (<2 kertaa viikossa päivän aikana).
• Jos oireet yleistyvät ja/tai niiden vaikeusaste ajoittain lisääntyy, säännöllinen jatkuva hoito (vaihe 2 tai korkeampi) on aiheellista.

Vaihe 2. Yksi jatkuvan hoidon lääkkeistä + terapia

• Matala-annoksinen ICS alkuvaiheen pitkäaikaishoitona missä tahansa iässä.
• Vaihtoehtoinen jatkuva hoito leukotrieeniantagonisteilla, kun potilaat eivät pysty/halua käyttää inhaloitavia kortikosteroideja.

Vaihe 3. Yksi tai kaksi lääkettä jatkuvaan hoitoon + lääkkeet ”tarpeen mukaan”.

• Aikuisille - yhdistelmä pieniä ICS-annoksia ja pitkävaikutteista inhaloitavaa β2 adrenergistä agonistia yhdessä inhalaattorissa (flutikasoni + salmeteroli tai budesonidi + formoteroli) tai erillisissä inhalaattoreissa
• Pitkävaikutteista inhaloitavaa beeta2 adrenergista agonistia (salmeterolia tai formoterolia) ei tule käyttää monoterapiana.
• Lapsille - lisää ICS-annosta keskimääräiseen.

Lisätaso 3 - vaihtoehtoja aikuisille.

• Lisää ICS-annosta keskitasolle.
• Pieniä ICS-annoksia yhdessä leukotrieeniantagonistien kanssa.
• Matala-annoksinen depotmuotoinen teofylliini.

Vaihe 4. Kaksi (aina) tai useampia lääkkeitä jatkuvaan hoitoon + yksi tarvittaessa otettava lääke.

• Keskisuuret tai suuret ICS-annokset yhdessä pitkävaikutteisen inhaloitavan β2 adrenergisen agonistin kanssa.
• Keskisuuret tai suuret ICS-annokset yhdessä leukotrieeniantagonistin kanssa.
• Matala-annoksinen pitkävaikutteinen teofylliini keskisuurten tai suurten ICS-annosten lisäksi yhdessä pitkävaikutteisen inhaloitavan β2 adrenergisen agonistin kanssa.

Vaihe 5. Lisälääkkeet jatkuvaan hoitoon + tarvittaessa otettavaan hoitoon.

• Suun kautta otettavien glukokortikoidien lisääminen muihin kroonisen hoidon lääkkeisiin voi olla tehokasta, mutta merkittävät sivuvaikutukset ovat mahdollisia.
• Anti-IgE-hoidon lisääminen jatkuvan hoidon muihin lääkkeisiin parantaa atooppisen astman hallintaa tapauksissa, joissa hallintaa ei ole saavutettu.

Tuberkuloosipotilaiden keuhkoastman hoito suoritetaan samojen periaatteiden mukaisesti, mutta ottaen huomioon useita erityispiirteitä. Systeemisten glukokortikoidien ja ICS-lääkkeiden antamisen tulisi välttämättä liittyä tuberkuloosilääkkeiden kontrolloituun saantiin. Teofylliinivalmisteiden puhdistuma tuberkuloosilääkkeitä (erityisesti rifampisiinia) käytettäessä on pienempi ja puoliintumisaika pidempi, mikä edellyttää teofylliiniryhmän lääkkeiden annoksen pienentämistä, erityisesti iäkkäillä potilailla.