Tuberkuloosi ja maksasairaus

Tuberkuloosipotilaiden maksan toiminnan ja rakenteen häiriöt voivat olla seurausta tuberkuloosimyrkytyksen, hypoksemian, tuberkuloosilääkkeiden käytön, samanaikaisten sairauksien ja maksa- ja sappitiejärjestelmän tuberkuloottisten vaurioiden vaikutuksesta.

Tuberkuloosimyrkytyksen vaikutus vaikuttaa maksan entsymaattisiin, proteiinisynteettisiin, hyytymis- ja eritystoimintoihin, aiheuttaa elimen volumetrisen verenkierron vähenemistä ja lääkkeiden poistumisnopeuden hidastumista. Yleisiin tuberkuloosin muotoihin voi liittyä maksan ja splenomegalia. Yleisesti ottaen tuberkuloosin taustalla kehittyvässä amyloidoosissa maksavaurioita havaitaan 70–85 %:ssa tapauksista.

Solutasolla hypoksia johtaa hengitysketjun vaihtamiseen lyhyempään ja energeettisesti edullisempaan meripihkahapon hapettumispolkuun, monooksidaasijärjestelmän estämiseen, mikä johtaa endoplasmisen retikulumin rakenteen vaurioitumiseen ja solukuljetuksen häiriintymiseen.

Maksan toiminnan heikkenemisen järjestys hypoksiassa on selvitetty: proteiinisynteesi; pigmentin muodostuminen; protrombiinin muodostuminen; hiilihydraattien synteesi; erittyminen; urean muodostuminen; fibrinogeenin muodostuminen; kolesterolin esteröinti; entsymaattinen toiminta. Erittymistoiminta kärsii ensin; imeytymistoiminta heikentyy vain III-vaiheen hengitysvajauksessa. On myös käänteinen suhde: maksasairauden lisääminen keuhkosairauteen pahentaa hengityksen ja kaasujen vaihdon heikkenemistä, joka johtuu retikuloendoteliaali- ja sydän- ja verisuonijärjestelmän solujen vaurioista sekä maksasolujen toiminnan heikkenemisestä.

Tuberkuloosin ja maksavaurion yhdistelmä

Maksavaurio on yksi tärkeimmistä lääkeintoleranssin syistä tuberkuloosissa, koska tällä elimellä on johtava rooli vieroitusjärjestelmässä. Myrkyllisten lääkkeiden aiheuttaman hepatiitin esiintyvyys on 4–16 % lääkehoidon komplikaatioista, ja se kasvaa lääkkeen käytön keston myötä. Lääkkeiden aiheuttamalle hepatiitille on ominaista dyspeptinen häiriö, vatsakipuoireyhtymä, hepatomegalia, joskus limakalvojen ja kovakalvon keltaisuus ja ihon kutina; prodromi on harvinainen. Tulehdukselliset ja sytolyyttiset oireyhtymät ovat vallitsevia, ja niissä on kohtalaista kolestaasia. Laboratoriotestit osoittavat transaminaasien, alkalisen fosfataasin, koliiniesteraasien ja harvemmin bilirubiinin nousua. Tuberkuloosilääkkeitä käytettäessä voi kehittyä fulminantti hepatiitti, jonka kehitysmekanismi on immunoallerginen ja toksinen. Kehittyneet maksan toimintahäiriöt jatkuvat 2–4 kuukautta kliinisten oireiden häviämisen jälkeen. Hoitotoleranssin ja potilaan iän välillä on havaittu yhteys. Iäkkäillä potilailla on tarpeen muuttaa hoito-ohjelmaa sivuvaikutusten vuoksi ja vanhuksilla lääkeannoksia on pienennettävä. Tiedot tuberkuloosilääkkeiden maksatoksisuudesta ovat melko ristiriitaisia, koska tämä ominaisuus liittyy paitsi lääkkeen kemialliseen rakenteeseen, myös kunkin potilaan maksan metabolisten ominaisuuksien ominaisuuksiin, maksan verenkierron suuruuteen, portokavaalisten anastomoosien kehitystasoon, lääkkeiden sitoutumisasteeseen plasman proteiineihin jne.

Yhdistelmäsairauksien (tuberkuloosi ja krooniset epäspesifiset keuhkosairaudet, ruoansulatuskanavan sairaudet, maksa- ja sappitiesairaudet, diabetes mellitus) lisääntyvä esiintyvyys johtaa maksavaurioiden esiintyvyyden lisääntymiseen. Viime vuosikymmeninä yhdistettyjen keuhkotuberkuloosi- ja maksasairauksien esiintyvyys on kasvanut 23-kertaisesti ja muodostaa 16–22 % uusista tuberkuloosipotilaista ja 38–42 % kroonisista potilaista. Ftisioplumnaalisilla potilailla itsenäisiä maksasairauksia diagnosoidaan 1 %:lla tapauksista, sekundaarinen hepatiitti muodostaa 10–15 % kaikista lääkehoidon komplikaatioista. Sekundaarisen hepatiitin rakenne: 36–54 % - epäspesifinen reaktiivinen hepatiitti. 16–28 % - lääkkeiden aiheuttama. 3–8 % - spesifinen tuberkuloosi. 2 % - alkoholiperäinen. Keuhkotuberkuloosin ja ei-virusperäisen maksasairauden yhdistelmä etenee epäsuotuisasti ja pyrkii etenemään.

Viruksen hepatiitti B:n ja tuberkuloosin yhdistelmässä ikterinen vaihe on vakavampi, maksan koon kasvua ja biokemiallisten parametrien, hemogrammin, poikkeamia havaitaan useammin, isonikotiinihappohydratsidin (IAH) neutraloituminen ja inaktivointi hidastuvat, rifampisiinin ja pyratsinamidin maksatoksisuus lisääntyy, ja hepatiitin pitkittynyt kulku kehittyy kolme kertaa useammin. Keuhkotuberkuloosia sairastavilla potilailla - hepatiitti B -merkkiaineiden kantajilla - havaitaan maksatoksisia reaktioita tuberkulostaatteihin 85 %:ssa tapauksista, taudille on ominaista akuutti alkamisaika, selkeä kliininen kuva ja alhainen hoidon tehokkuus. Maksan erittymistoiminta on tällaisilla potilailla heikentynyt jo ennen hoidon alkua eikä normalisoidu tuberkuloosilääkityksen aikana. Hepatiitti C -vauriot ovat tyypillisimpiä kroonista keuhkotuberkuloosia sairastaville potilaille. Positiivinen reaktio hepatiitti C -vasta-aineisiin katsotaan maksatoksisten reaktioiden kehittymisen riskitekijäksi tuberkuloosilääkkeitä määrättäessä.

Maksakirroosia sairastavilla on suurentunut tuberkuloosin kehittymisen riski, ja akuuttia tuberkuloosia ja maksakirroosia sairastavilla potilailla on huono ennuste.

Kun keuhkotuberkuloosi ja alkoholismi yhdistetään, tuberkuloosilääkkeiden heikko sietokyky (jopa 60 %) ja maksavauriot (jopa 80 %) ovat mahdollisia. Alkoholi häiritsee rasva-aineenvaihduntaa, mikä aiheuttaa rasvaista infiltraatiota maksaan, vähentää biologisesti aktiivisten aineiden aineenvaihdunnan intensiteettiä, estää proteiinisynteesiä maksasoluissa ja niiden kykyä uusiutua. Etanolin suora nekrobioottinen vaikutus maksaan on mahdollinen. Tällaisille potilaille on ominaista toksiset, toksis-allergiset ja ei-allergiset reaktiot. Toksikomanian ja huumeriippuvuuden korkean esiintyvyyden vuoksi voidaan ennustaa maksatoksisten reaktioiden ongelman lisääntymistä.

Tuberkuloosin ilmaantuvuus diabetes mellitusta sairastavilla potilailla on viisi kertaa suurempi kuin väestössä yleensä. Potilailla, joilla on hyperglykemia, hyperlipidemia ja ketoasidoosi yhdistettynä tuberkuloosimyrkytykseen, punktiobiopia paljastaa 100 %:ssa tapauksista patologian muodossa proteiini-rasvahapodystrofiaa, tulehduksellisia ja kirroottisia muutoksia. Tämä estää tehokkaan keuhkotuberkuloosin kemoterapian ja on yksi syy usein esiintyvään hoidon sietokyvyttömyyteen. Keuhkotuberkuloosin ja diabeteksen yhdistelmä diagnosoidaan kolme kertaa useammin potilailla, joilla on laajalle levinneitä tuhoisia muutoksia keuhkoissa, kuin paikallisissa tuberkuloosimuodoissa, joissa ei ole disseminaatiota tai tuhoa.

Maksantuberkuloosi voi olla taudin ainoa ilmentymä tai osa disseminoitunutta prosessia. Morfologisesti erotetaan kolme pääasiallista maksavaurion muotoa: miliaarinen disseminoitunut, suurinodulaarinen ja kasvainmainen maksatuberkuloosi. Maksavaurion pääasiallinen reitti on hematogeeninen. Miliaarisessa tuberkuloosissa maksa on lähes aina osallisena akuutissa granulomatoottisessa tulehduksessa; maksatuberkuloosi vaatii tavanomaista systeemistä tuberkuloosilääkitystä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Maksasairauksien hoito tuberkuloosissa

Maksan toimintahäiriöiden ehkäisy tuberkuloosissa ja häiriöiden oikea-aikainen korjaus ovat elintärkeitä, koska ne määräävät riittävän kemoterapian, manipulaatioiden ja anestesiaa käyttävien leikkausten mahdollisuuden.

Lipidiperoksidaatioprosessi on voimakkaampi keuhkotuberkuloosin infiltratiivisissa muodoissa kuin kroonisissa, laajalle levinneissä destruktiivisissa muodoissa. Tämä sanelee antioksidanttisten ja antihypoksisten lääkkeiden sisällyttämisen yleensä käytettyyn hoitokompleksiin, jotka suojaavat maksan parenkyymiä. Niillä on tulehdusta estäviä, antifibroottisia ja antitoksisia ominaisuuksia, ne rajoittavat kollageenin muodostumista ja aktivoivat sen imeytymistä. Maksaprotektoreita suositellaan lipidiperoksidaation vähentämiseksi ja maksasolujen kalvojen stabiloimiseksi. Krebsin syklin metaboliitteja käytetään oksidatiivisen fosforylaation korjaajana. Jos ilmenee voimakkaita toksisia reaktioita, spesifinen hoito lopetetaan ja proteaasinestäjiä annetaan tiputuksena laskimoon. Glukokortikoidit vähentävät bakteerilääkkeiden toksista vaikutusta ja osana kompleksista hoitoa vähentävät luotettavasti maksan toimintahäiriöiden esiintyvyyttä. Sorptiodetoksikaation ja hyperbaarisen hapetuksen menetelmät ovat löytäneet laajan käyttöalueen maksan toimintahäiriöissä.

Lääkkeetön tuberkuloosin aiheuttaman maksavaurion korjaus on käytännössä erittäin tärkeää. Tässä tapauksessa on tarpeen määrittää asetylaation tyyppi - mitä nopeampi sen nopeus, sitä suurempi on GINK:n metaboliittien haitallinen vaikutus. Parenteraalisen antoreitin valinta, jaksoittainen lääkkeenantotapa. GINK-ryhmän lääkkeiden annon tauot 1-2 päiväksi vähentävät merkittävästi sen maksatoksisuutta. Dystrofisia muutoksia maksassa havaitaan harvemmin, jos koko isoniatsidin vuorokausiannos annetaan kerran vuorokaudessa, erityisesti parenteraalisesti. Lääkkeiden yhteisvaikutusta voidaan korjata muuttamalla hoito-ohjelmia. Kun rifampisiinia, pyratsinamidia ja streptomysiiniä määrätään 2 kertaa viikossa, tämän yhdistelmän maksatoksisuus vähenee. Polykemoterapiassa, jossa käytetään 4-7 tuberkuloosilääkettä, erilaiset hoito-ohjelmat ovat hyväksyttäviä, mutta sillä ehdolla, että lääkettä otetaan enintään 3-4 päivässä, ja rifampisiinin ja isoniatsidin, protionamidin, etionamidin ja pyratsinamidin samanaikainen käyttö on poissuljettu.

On otettava huomioon, että maha- ja maksaprotektorit voivat itsessään vaikuttaa lääkkeiden aineenvaihduntaan. Erityisesti allokoli kiihdyttää isoniatsidin aineenvaihduntaa, lisää sen maksatoksisuutta ja vähentää terapeuttista vaikutusta, alumiinia sisältävät antasidit kykenevät imemään isoniatsidia ja fluorokinoloneja, mikä vähentää niiden imeytymistä ja pitoisuutta veressä.

Näin ollen maksan toiminnan tila tuberkuloosissa riippuu monista endogeenisistä ja eksogeenisistä tekijöistä, jotka fysiatrian erikoislääkärin on otettava huomioon työssään.