Tuberkuloosi kipu

Kun Mycobacterium tuberculosis -infektio tarttuu, kehittyy primaarinen tuberkuloosi - taudin alkuvaihe, yleensä oireeton vaihe. Heikon immuunijärjestelmän myötä tauti voi aktivoitua, ja ajan myötä kipua esiintyy eri lokalisaatioiden tuberkuloosin yhteydessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt tuberkuloosi kipu

Tuberkuloosin aiheuttaman kivun pääasialliset syyt ovat tiettyjen elinten kudosalueiden tulehdus ja tuhoutuminen, jolloin muodostuu nekroosivyöhykkeitä. Fysiologien mukaan äskettäin tartunnan saaneen henkilön primaarinen keuhkotuberkuloosi voi ilmetä flunssan kaltaisina oireina. M. tuberculosis -basillit lisääntyvät hitaasti keuhkojen alveolaarisissa makrofageissa ja siirtyvät rintakehän sisäisiin imusolmukkeisiin, joissa syntyy patologisia muodostumia - tuberkuloottisia granuloomia. Ne sisältävät mykobakteeriproteiinien kaseoosinekroosituotteita sekä epiteloidi- ja jättisoluja, lymfosyyttejä ja elinkelpoisia mykobakteereja.

Infektio voi levitä kudokseen muodostaen lisää granuloomia; bakteerit voivat tartuttaa keuhkojen lisäksi imusuonten tai hematogeenisen reitin kautta: keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi vaikuttaa imusuoniin, virtsa- ja virtsatiejärjestelmään, keskushermostoon, sisäelimiin, luukudokseen ja niveliin. Esimerkiksi mykobakteerit leviävät verenkierron mukana ja asettuvat luuhun, yleensä lähelle epifyseaalirustoa – lähelle nivelkalvoa. Granuloomien muodostuminen puolestaan vaurioittaa luukudoksen rakennetta aiheuttaen tulehdusta ja kipua.

Säännöllinen, kohtauksellinen tai jatkuva vatsakipu - vaihtelevalla voimakkuudella ja laaja-alaisilla ruoansulatus- ja suolistohäiriöillä - johtuu vatsakalvonsisäisten (meenteristen) ja retroperitoneaalisten imusolmukkeiden vaurioista sekä useista vatsakalvon tuberkuloottisista granuloomista ja suoliston tuberkuloosista.

Naisten lisääntymiselimien (munasarjat, munanjohtimet, kohtu) ja eturauhasen tuberkuloosi-infektion kehittymisen seurauksena miehillä voi esiintyä kipua lantion alueella.

[ 6 ], [ 7 ]

Riskitekijät

Aktiivisen tuberkuloosin kehittymisen tärkeimmät riskitekijät ovat: kontakti tuberkuloosia sairastavien kanssa; HIV/AIDS; varhaislapsuus (erityisesti huonot elinolosuhteet ja aliravitsemus); alkoholi- ja huumeriippuvuus; munuaissairaus; onkologia; sädehoito; kemoterapia immuunivastetta heikentävillä lääkkeillä; raskaus; pitkäaikainen steroidien käyttö.

Noin viidellä prosentilla ihmisistä immuunijärjestelmä ei pysty taistelemaan infektiota vastaan, ja tauti etenee: yksittäiset granulomat yhdistyvät muodostaen onteloita (kuolia), jotka ovat täynnä bakteereja ja kuolleita soluja; lähellä olevat kudokset turpoavat ja tulehtuvat, paikallinen verenkierto ja elinten toiminta heikkenevät ja esiintyy kipua.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Synnyssä

Tuberkuloosissa kipuoireyhtymän patogeneesi selitetään eri tavoin. Kudosten diffuusissa granulomatoottisessa tulehduksessa ja niiden fibriinisessä eritteessä kipu voi ilmetä tavanomaisella tavalla: tulehdusreaktion seurauksena nosiseptiivisten afferenttien hermojen päät aktivoituvat tulehtuneen kudoksen solujen vapauttamien sensoristen neuropeptidien, kiniinien, leukotrieenien ja prostaglandiinien vaikutuksesta.

Ja perifeerinen hermokipu, erityisesti kipu lapaluun alla tuberkuloosin yhteydessä (keuhkojen kärjen tuberkuloottisissa vaurioissa kipu säteilee tänne), sekä hermokipu selässä selkärangan tuberkuloosin yhteydessä - seurausta vagushermon aksonien tai ganglioiden, rinta-vatsan, palleahermon tai selkäydinhermojen vaurioitumisesta.

[ 13 ]

Epidemiologia

Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi on yleistynyt ihmisen immuunikatoviruksen (IFI) leviämisen ja elinsiirtojen lisääntymisen myötä, mikä johtaa myös tuhansien ihmisten immuunipuutokseen. Afrikassa, jossa HIV:n esiintyvyys on korkeampi kuin muualla maailmassa, jopa kolmannes aikuisista, joilla on niveltuberkuloosi, on HIV-positiivisia.

International Journal of Tuberculosis and Lung Disease -lehden mukaan noin 10 % maailman väestöstä saa vuosittain M. tuberculosis -tartunnan. Noin joka neljännessä tapauksessa tuberkuloosi vaikuttaa imusolmukkeisiin; urogenitaalinen tuberkuloosi on noin 27 %:n, munuaistuberkuloosi 15–20 %:n ja luu- ja niveltuberkuloosi lähes 8 %:n osuus tapauksista, ja todennäköisimmät infektiopesäkkeet ovat selkärangassa, lonkissa ja polvissa.

Tuki- ja liikuntaelimistön tuberkuloosi on yleisempää lapsilla, nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Brittiläisten asiantuntijoiden mukaan luu- ja niveltuberkuloosi muodostaa 2,4 % kaikista lasten tuberkuloositapauksista Isossa-Britanniassa.

Lisäksi, kuten espanjalaisten ftisiologien tutkimukset osoittavat, luustotuberkuloosia sairastavilla potilailla samanaikaista keuhkovauriota diagnosoidaan keskimäärin 18,6 prosentissa tapauksista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oireet

Aktiivisen keuhkotuberkuloosin varhaisia oireita tai ensimmäisiä merkkejä voivat olla kuume, yöllinen liikahikoilu ja painon lasku, mutta keuhkotuberkuloosissa kipu ilmenee myöhemmin – yskiessä, syvään hengitettynä, äkillisissä liikkeissä – jos tulehdus leviää keuhkokalvoon (pleuraan). Leesion sijainnista riippuen tylsää rintakipua voi tuntua olkapäässä ja kaulassa (leesion puolella) sekä kylkiluiden alla ja sydämen alueella.

Kipu keuhkotuberkuloosissa

Akuutti rintakipu on tyypillistä keuhkotuberkuloosille, jota monimutkaistaa pleuran eksudatiivinen tulehdus, sekä kun ilma pääsee pleuraonteloon (pneumotoraksi).

Kuitenkin ajoittainen tylsä kipu tässä lokalisoinnissa voi esiintyä paitsi tuberkuloosin keuhkomuodossa, myös intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosissa sekä tuberkuloottisen perikardiitin tapauksessa.

Kurkkukipu tuberkuloosin kanssa

Noin kahdella prosentilla aktiivista keuhkotuberkuloosia sairastavista potilaista on tuberkuloottinen kurkunpään infiltraatio tai ylähengitysteiden, henkitorven ja keuhkoputkien tuberkuloosi.

Tuberkuloosiin liittyvää käheyttä ja kurkkukipua voi esiintyä nielurisavaurioita sairastavilla potilailla ilman aktiivista keuhkotuberkuloosia, vaikka tällaiset kliiniset tapaukset ovat harvinaisia. Tuberkuloosi voi kuitenkin vaikuttaa kaikkiin suunielun rakenteisiin: kieleen, poskien limakalvoihin, kitalaeseen, nielurisoihin ja nieluun.

Aktiivisessa keuhkotuberkuloosissa ja sen etenemisessä kurkkukipu ja kurkkukipu liittyvät useimmiten nielun tuberkuloosiin, jolle on ominaista miliaarinen eli hirssinjyvän kaltainen granulomatoottinen ihottuma limakalvoilla, kuume, ptyalismi (lisääntynyt syljen eritys) ja dysfagia (nielemisvaikeudet).

Päänsärky tuberkuloosissa

Fysiatrian lääkärit luokittelevat tuberkuloosiin liittyvät jatkuvat päänsäryt M. tuberculosis -bakteerin hematogeenisen leviämisen oireiksi aivokalvoihin, mikä johtaa hengenvaarallisen tilan, aivokalvojen tuberkuloosin tai tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen, kehittymiseen.

Tämän tyyppisen tuberkuloosin ensimmäiset merkit ovat terveydentilan heikkeneminen, kuume, päänsärky; muutaman viikon kuluttua ilmenee pahoinvointia ja oksentelua, päänsärky voimistuu, valoherkkyyttä voi esiintyä sekä jännitystä niskalihaksissa.

Aivo-selkäydinnesteen paineen nousun ja aivokalvojen välisen eritteen kertymisen vuoksi havaitaan mielentilan muutoksia: sekavuutta, ärtyneisyyden kohtauksia, uneliaisuutta, pyörtymistä ja tajunnan menetystä jopa koomaan asti.

Joillekin tuberkuloottista meningiittiä sairastaville potilaille kehittyy kasvaimen kaltainen kasvu, jota kutsutaan tuberkuloomaksi ja joka voi aiheuttaa aivohalvauksen kaltaisia oireita.

Nivelkipu tuberkuloosissa

Niveltuberkuloosi – perifeerinen osteoartikulaarinen tuberkuloosi – on hitaasti etenevä krooninen sairaus, joka muodostaa noin 1–3 % kaikista tuberkuloositapauksista ja jopa 10 % keuhkojen ulkopuolisista tapauksista. Nivelkipu tässä tuberkuloosityypissä on taudin varhaisin ilmentymä, ja kuumetta ja systeemisiä oireita ei yleensä ole. Mutta lähes aina havaitaan kylmäpaiseen kehittyminen – paikallinen juustomainen nekroosi ilman tyypillisiä tulehduksen merkkejä. Sen läpäisyn pehmytkudosten läpi seurauksena muodostuu fisteli.

Tuberkuloottisen niveltulehduksen uskotaan johtuvan ensisijaisen luuinfektion leviämisestä niveleen, ja yhdeksän kymmenestä tapauksesta koskee lonkka- tai polviniveltä. Aiempi traumaattinen vamma voi olla laukaiseva tekijä pitkittyneelle tuberkuloosi-infektiolle.

Kylkiluut, solisluun nivelet, ristiluun ja sikiön nivelet sekä nilkan nivelet voivat vaurioitua. Joskus yhdellä potilaalla voi olla useita luita ja niveliä, jolloin puhutaan monipesäkkeisestä luustotuberkuloosista.

Selkäkipu tuberkuloosissa

Selkäkipu tuberkuloosissa on yleisin selkäydinvaurion – selkäydintuberkuloosin eli tuberkuloottisen spondyliitin – oire. Selkärangan vaurioituminen johtuu yleensä M. tuberculosis -bakteerin hematogeenisesta leviämisestä nikamien huokoisen rungon tiheään verisuoniverkostoon. Ensinnäkin kipua esiintyy lannerangassa ja rintarangassa (tyypillisillä oireilla tai ilman).

Selkätuberkuloosissa selkäkivun voimakkuus vaihtelee ja voimistua liikkeen ja kehon asennon muutosten myötä nikamien epävakauden (joka johtuu niiden patologisesta subluksaatiosta) ja hermojuurten mekaanisesta puristuksesta vuoksi. Noin 50 %:lla selkätuberkuloosipotilaista esiintyy neurologisia oireita.

Näin ollen rinta- ja kaularangan tuberkuloosissa esiintyvään hermokipuun liittyy ylä- ja alaraajojen heikkoutta ja tunnottomuuden tunnetta; se voi edetä täydelliseksi paraplegiaksi (molempien raajojen halvaantumiseksi) tai tetraplegiaksi (ala- ja yläraajojen halvaantumiseksi). Paraplegia voi johtua selkäytimen puristumisesta retrofarynksaalisen (retrofarynksaalisen) paiseen vuoksi, mikä aiheuttaa nielemisvaikeuksia, hengitysvaikeuksia tai jatkuvaa käheyttä.

Halvaantuminen voi johtua myös nikamien välisten levyjen tuhoutumisesta; selkäytimen turvotuksesta ja sen kudosalueiden nekroosista (myelomalasia); aivokalvojen tuberkuloottisesta infiltraatiosta (tuberkuloottinen selkäydinleptomeningitis); selkäydinverisuonten tarttuvasta tromboosista tai endarteriitista.

Selkärangan tuberkuloosissa esiintyvää heikkoutta, tunnottomuutta ja lihaskipua tuntevat potilaat, joilla on hevosen hännän (lanne- ja ristiluun hermojen juuret) puristus johtuen kylmän paiseen muodostumisesta lanne- ja ristiluun nikamien ympärille.

Virtsatietuberkuloosi, erityisesti virtsanjohtimen vaurio, aiheuttaa jatkuvaa tylsää kipua lannerangan alueella. Kivun lokalisaatio on samanlainen munuaistuberkuloosipotilailla . Jos sairaus vaikuttaa vain yhteen munuaiseen, kipu on toispuolista. Pitkälle edennyt tauti, johon liittyy tuberkuloottisia granuloomia ympäröivien kudosten tuhoutuminen ja nekroosi, johtaa akuutin kivun kohtauksiin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka tuberkuloosi kipu

Kipu oireena ei vaadi diagnostiikkaa, ja tuberkuloosidiagnostiikka suoritetaan määräämällä verikokeita (yleisiä, biokemiallisia, M. tuberculosis -vasta-aineita varten) ja virtsa-analyysiä, lue - Tuberkuloosin laboratoriodiagnostiikka

Mantoux-koe tuberkuliinilla tehdään, katso – Tuberkuloosi: Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen

Instrumentaaliseen diagnostiikkaan kuuluvat rintakehän röntgenkuvaus ja kaikki sairastuneet elimet. Myös tietokone- ja magneettikuvaus auttavat taudin tunnistamisessa: TT on informatiivisempi tuberkuloottisessa meningiitissä, ja selkäydintuberkuloosin diagnosoinnissa MRI on herkempi kuvantamistekniikka kuin röntgen ja spesifisempi kuin TT. Ultraääntä käytetään munuaisten ja virtsateiden, välikarsinan elinten, vatsaontelon ja lantion vaurioiden yhteydessä. Lisätietoja julkaisussa - Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin diagnosointi

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikassa tulee erottaa rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi kystoista, keuhkojen pahanlaatuisista kasvaimista ja karsinooman etäpesäkkeistä; munuaisten tuberkuloosi ksantogranulomatoottisesta pyelonefriitistä ja munuaisten levyepiteelisyövästä. Nivel-nikamien tuberkuloosi tulee erottaa reumaattisista sairauksista ja nikamatuberkuloosi onkologisista sairauksista tai etäpesäkkeistä. Tällaisissa tapauksissa otetaan ohutneulanäytteitä, mukaan lukien nivelkalvon ja histopatologinen tutkimus saadusta näytteestä.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hoito tuberkuloosi kipu

Paikasta riippumatta tuberkuloosia hoidetaan useiden kuukausien ajan antibioottiyhdistelmällä: isoniatsidilla (muita kauppanimiä ovat isoniatsidi, tubazidi, tubetol, ditubiini, eutizoni), rifampisiini (rifadini, rifaldini, rifampiniini, benemetsiini, tubotsini), etambutoli (ebutol, etambini, diambutol, afimocili, batacox), pyratsinamidi ja streptomysiini, jotka tunnustetaan ensisijaisiksi tuberkuloosilääkkeiksi. Käytetään myös amikasiinia, etionamidia, moksifloksasiinia ja para-aminosalisyylihappoa (natriumpara-aminosalisylaattia). Täydelliset tiedot materiaalissa - Tuberkuloosin hoito

Kaikki edellä mainitut lääkkeet on suunniteltu torjumaan taudinaiheuttajaa Mycobacterium tuberculosista, mutta ne eivät auta lievittämään kipua. Jos selkärangan tuberkuloosiin liittyy neurologisia oireita, potilaalle suositellaan vuodepotilasta 12–16 viikon ajan. Nivelkivun sattuessa liikkumattomuus on tarpeen kiinnittävien siteiden ja kipsilastojen avulla.

Tuberkuloosin vastaiset antibiootit vähentävät kortikosteroidien ja monien kipulääkkeiden terapeuttista vaikutusta, joten tuberkuloosin kivun hoidolla on omat ominaispiirteensä, ja lääkäreiden tulisi määrätä lääkkeitä kivun vähentämiseksi ottaen huomioon taudin yksilölliset ilmenemismuodot, kunkin potilaan kehon tilan ja mahdolliset riskit.

Parasetamolia voidaan käyttää (325–500 mg kolme kertaa päivässä), mutta sen yhdistelmä isoniatsidin ja rifampisiinin kanssa lisää maksavaurion riskiä. Ja lapsilla on ehdottomasti kielletty parasetamolin käyttö näiden antibioottien kanssa.

Indometasiini on tulehduskipulääke (NSAID), jolla on voimakas kipua lievittävä vaikutus. Sitä suositellaan otettavaksi 25–50 mg (aterioiden jälkeen) kaksi tai kolme kertaa päivässä; peräsuolen peräpuikkojen muodossa – yksi peräpuikko kaksi kertaa päivässä; liuoksen muodossa – lihaksensisäisinä injektioina. Tämä lääke, kuten kaikki tulehduskipulääkkeet, voi aiheuttaa sivuvaikutuksia, kuten päänsärkyä ja vatsakipua, pahoinvointia ja oksentelua sekä allergisia reaktioita. Ja mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan sekä keuhkoastman yhteydessä sen käyttö on vasta-aiheista.

Naprokseeni (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox jne.) otetaan yksi tabletti (0,5 g) kaksi kertaa päivässä. Sivuvaikutukset ja vasta-aiheet ovat samanlaisia kuin indometasiinilla.

Selkäkipuun voidaan käyttää kipua lievittävää lihasrelaksanttia Baclofenia (Baclosan) epiduraalisesti, mutta vain jos potilaalla ei ole ollut epilepsiaa, Parkinsonin tautia tai kroonista munuaisten vajaatoimintaa. Baklofeenin sivuvaikutuksia voivat olla uni- ja virtsaamishäiriöt, päänsärky, heikotus, kouristukset, verenpaineen lasku ja hengityslama.

Kivunlievityksenä käytetään Combilipenin lihaksensisäistä injektiota, joka sisältää B1-, B6- ja B12-vitamiineja sekä puuduttavaa lidokaiinihydrokloridia. Hoitojakso kestää enintään kaksi viikkoa - kaksi tai kolme injektiota viikossa (2 ml kukin).

Fysioterapeuttinen hoito kivunlievitykseen sisältää UHF-, ultraääni- ja laserterapiaistuntoja; elektroforeesi lidaasilla tai UHF:llä isonikotiinihappovalmisteilla ja kipulääkkeillä (novokaiini, analgiini); fonoforeesi hydrokortisonilla tai butadion-voiteella.

Kirurginen hoito

Leikkausta voidaan tarvita vaurioituneen kudoksen poistamiseksi ja bakteerikuorman vähentämiseksi. Keuhkotuberkuloosin tapauksessa voidaan leesion laajuudesta riippuen poistaa syntynyt ontelo, erillinen keuhkolohko tai merkittävä osa siitä.

Munuaistuberkuloosin kirurgiseen hoitoon kuuluu kavernostomia, osittainen nefrektomia tai koko munuaisen yksipuolinen poisto.

Osteoartikulaarisen tuberkuloosin hoidossa voidaan tarvita leikkausta - nivelen artrodeesia tai tekonivelleikkausta. Esimerkiksi lonkkanivelen tuberkuloosissa, jolla on voimakas uusiutumisalttius, tehdään kirurginen toimenpide kaiken nekroottisen kudoksen poistamiseksi (luukaavinta).

Selkärangan tuberkuloosin yhteydessä tehdään paiseen tyhjennys tai selkärangan stabilointi (rekonstruktio). Selkärangan rekonstruktiossa käytetään luusiirteitä ja keinotekoisia materiaaleja (teräs, titaani, hiilikuitu).

Komplikaatiot ja seuraukset

Minkä tahansa lokalisoinnin tuberkuloosilla on vakavia seurauksia ja komplikaatioita. Esimerkiksi vatsakalvon tuberkuloosin komplikaatioita (prosessin edetessä) ovat osittainen suolitukos, vatsakalvon kaseoosi-nekroottiset haavaumat, fistelit vatsaontelon elimiin ja ulospäin - vatsaontelon seinämän läpi.

Yleistynyt tai fokaalinen hydronefroosi sekä amorfinen dystrofinen kudoskalkkeutuminen ovat munuaistuberkuloosin komplikaatioita, jotka johtavat sen toimintahäiriöön. Suoliston tuberkuloosin mahdollisia komplikaatioita ovat sen ontelon ahtauma, tukos, limakalvon haavaumien puhkeaminen verenvuodolla ja vatsakalvontulehdus.

Tuberkuloottisessa niveltulehduksessa niveltä ympäröivä luu tuhoutuu, voi kehittyä sidekudos- tai luinen ankyloosi ja nivel menettää liikkuvuuttaan.

Selkärangan tuberkuloosin ortopedisiin komplikaatioihin kuuluvat sen muodonmuutos (kyfoosi) ja epävakaus. Neurologisiin komplikaatioihin kuuluvat myös radikulaarioireyhtymä, pyramidaalinen vajaatoimintaoireyhtymä, halvaus ja lantion elinten toimintahäiriöt. Hoitamattomana lannerangan tuberkuloosi etenee, mikä lopulta johtaa alaraajojen halvaantumiseen ja itsenäisen liikkumiskyvyn menetykseen.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen seurauksia ovat aivohalvaus, pysyvä aivovaurio ja kuolema.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisy – lue julkaisu Tuberkuloosin hygieeninen ja sosiaalinen ehkäisy

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ennuste

Ennuste riippuu monista tekijöistä, ja varhainen havaitseminen ja asianmukainen hoito ovat avainasemassa. Ilman asianmukaista hoitoa tauti etenee, ja yli puolet aktiivista tuberkuloosia sairastavista kuolee viiden vuoden kuluessa, tuberkuloosiasiantuntijoiden mukaan.

Jos niveltuberkuloosi diagnosoidaan ja hoidetaan varhaisessa vaiheessa, toipuminen on mahdollista valtaosalla potilaista, mutta tuki- ja liikuntaelimistön vaurioiden aste vaihtelee. Samaan aikaan potilaille, joilla on vaikea epämuodostuma, voi kehittyä halvaus kuukausia tai vuosia hoidon jälkeen.

Aivokalvotuberkuloosin ennuste riippuu oireiden vakavuudesta yksittäisellä potilaalla, ja huonoimmat näkymät ovat potilailla, joilla on ilmeisiä aivovaurioita.

[ 45 ]