Liikkeen koordinointitutkimus

Liikkeiden koordinaatiohäiriöitä kutsutaan termillä "ataksia". Ataksia on eri lihasryhmien välisen koordinaation puute, joka johtaa tahdonalaisten liikkeiden tarkkuuden, suhteellisuuden, rytmin, nopeuden ja amplitudin häiriintymiseen sekä tasapainon ylläpitämisen kyvyn heikkenemiseen. Liikkeiden koordinaatiohäiriöitä voivat aiheuttaa pikkuaivojen ja niiden yhteyksien vauriot, syväherkkyyden häiriöt sekä vestibulaaristen vaikutusten epäsymmetria. Vastaavasti erotetaan toisistaan pikkuaivo-, sensorinen ja vestibulaarinen ataksia.

Pikkuaivoataksia

Pikkuaivopuoliskot kontrolloivat ipsilateraalisia raajoja ja ovat ensisijaisesti vastuussa niiden, erityisesti käsivarsien, liikkeiden koordinaatiosta, sujuvuudesta ja tarkkuudesta. Pikkuaivomato kontrolloi enemmän kävelyä ja vartalon liikkeiden koordinaatiota. Pikkuaivoataksia jaetaan staattis-liikkumis- ja dynaamiseen ataksiaan. Staattis-liikkumis-ataksia ilmenee pääasiassa seistessä, kävellessä sekä vartalon ja raajojen proksimaalisten osien liikkeissä. Se on tyypillisempää pikkuaivomatolle aiheutuneille vaurioille. Dynaaminen ataksia ilmenee raajojen, pääasiassa niiden distaalisten osien, tahdonalaisten liikkeiden aikana, se on tyypillistä pikkuaivopuoliskojen vaurioille ja esiintyy vaurioituneella puolella. Pikkuaivoataksia on erityisen havaittavissa liikkeiden alussa ja lopussa. Pikkuaivoataksian kliiniset ilmenemismuodot ovat seuraavat.

• Terminaalinen (havaittavissa liikkeen lopussa) dysmetria (lihasten supistumisen voimakkuuden ja liikkeen tarkan suorittamisen edellyttämän voimakkuuden välinen ero; liikkeet ovat yleensä liian laajoja - hypermetria).
• Aikomusvapina (tärinä , jota esiintyy liikkuvassa raajassa sen lähestyessä kohdetta).

Sensorinen ataksia kehittyy syvien lihas-nivelhermoyhteyksien toimintahäiriöissä, useammin selkäytimen takaosan suonikohjujen patologiassa, harvemmin ääreishermojen, takaosan selkäydinjuurien, aivorungon mediaalisen silmukan tai talamuksen vaurioissa. Tiedon puute kehon sijainnista avaruudessa aiheuttaa käänteisen afferentaation häiriintymisen ja ataksian.

Sensorisen ataksian havaitsemiseksi käytetään dysmetriatestejä (sormi-nenä ja kantapää-polvi, sormella piirretyn ympyrän testit, kahdeksikon "piirtäminen" ilmaan); adiadokokineesia (käden pronaatio ja supinaatio, sormien koukistus ja ojennus). Myös seisomis- ja kävelytoiminnot tarkistetaan. Kaikki nämä testit pyydetään suorittamaan silmät suljettuina ja avoimina. Sensorinen ataksia vähenee, kun näköaisti on päällä, ja lisääntyy, kun silmät ovat kiinni. Aikomuksena oleva vapina ei ole sensorisen ataksian tyypillistä.

Sensorisessa ataksiassa voi esiintyä "asentofiksaatiohäiriöitä": esimerkiksi kun näköaisti kytketään pois päältä, potilas, joka pitää käsivarsiaan vaaka-asennossa, kokee käsivarsien hitaita liikkeitä eri suuntiin sekä käsien ja sormien tahattomia liikkeitä, jotka muistuttavat atetoosia. Raajoja on helpompi pitää äärimmäisissä koukistus- tai ojennusasennoissa kuin keskimääräisissä asennoissa.

Sensorinen ataksia, johon liittyy yksittäisiä vaurioita spinocerebellaarisissa yhteyksissä, esiintyy harvoin, eikä siihen liity syvän herkkyyden häiriötä (koska nämä yhteydet, vaikka ne kuljettavatkin impulsseja lihasten, jänteiden ja nivelsiteiden proprioseptoreista, eivät liity signaalien johtumiseen, jotka heijastuvat postsentraaliseen gyrus-aivolohkoon ja luovat tunteen raajojen asennosta ja liikkeestä).

Aistiataksia, jossa aivorungon ja talamuksen syvät aistiradat ovat vaurioituneet, havaitaan leesion vastakkaisella puolella (leesion lokalisoituessa aivorungon kaudaalisiin osiin, mediaalisen silmukan ylityskohdan alueella, ataksia voi olla kahdenvälinen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Seisomatoiminto

Henkilön kyky ylläpitää pystyasento riippuu riittävästä lihasvoimasta, kyvystä vastaanottaa tietoa kehon asennosta (palaute) ja kyvystä kompensoida välittömästi ja tarkasti niitä vartalon poikkeamia, jotka uhkaavat tasapainoa. Potilasta pyydetään seisomaan tavalliseen tapaan, eli ottamaan luonnollinen asentonsa seisoma-asennossa. Jalkojen välinen etäisyys, jonka hän tahtomattaan valitsi tasapainon ylläpitämiseksi, arvioidaan. Potilasta pyydetään seisomaan suorassa, viemään jalkansa yhteen (kantapäät ja varpaat yhteen) ja katsomaan suoraan eteenpäin. Lääkärin tulee seistä potilaan vieressä ja olla valmis tukemaan häntä milloin tahansa. Kiinnitä huomiota siihen, poikkeaako potilas puolelle vai toiselle ja lisääntyykö epävakaus silmiä suljettaessa.

Potilas, joka ei pysty seisomaan jalat yhdessä -asennossa silmät auki, kärsii todennäköisesti pikkuaivojen patologiasta. Tällaiset potilaat kävelevät jalat harallaan, ovat epävakaita kävellessään ja heillä on vaikeuksia ylläpitää tasapainoa ilman tukea paitsi seistessään ja kävellessään, myös istuessaan.

Rombergin oire on potilaan kyvyttömyys ylläpitää tasapainoa seisten jalat tiukasti yhdessä ja silmät kiinni. Tämä oire kuvattiin ensimmäisen kerran potilailla, joilla oli tabes dorsalis eli selkäytimen takaosan hampaan vaurio. Epävakaus tässä asennossa silmät kiinni on tyypillistä sensoriselle ataksialle. Pikkuaivovauriopotilailla Rombergin asennon epävakautta havaitaan myös silmien ollessa auki.

Kävely

Kävelyanalyysi on erittäin tärkeä hermoston sairauksien diagnosoinnissa. On muistettava, että tasapainohäiriöitä kävelyn aikana voidaan peittää erilaisilla kompensoivilla tekniikoilla. Lisäksi kävelyhäiriöt voivat johtua neurologisten ongelmien sijaan muista sairauksista (esimerkiksi nivelvaurioista).

Kävelyä on parasta arvioida, kun potilas ei ole tietoinen siitä, että häntä tarkkaillaan: esimerkiksi lääkärin vastaanotolle tullessaan. Terveen ihmisen kävely on nopeaa, joustavaa, kevyttä ja energistä, eikä tasapainon ylläpitäminen kävelyn aikana vaadi erityistä huomiota tai ponnistelua. Kävellessä kädet ovat hieman kyynärpäistä koukussa (kämmenet lantiota kohti) ja liikkeet tehdään askelten tahdissa. Lisätutkimuksiin kuuluvat seuraavien kävelytyyppien tarkistaminen: kävely normaalissa vauhdissa huoneessa; kävely kantapäillä ja varpailla; "tandem"-kävely (viivainta pitkin, kantapää varpaisiin). Lisätutkimuksia suoritettaessa on luotettava maalaisjärkeen ja tarjottava potilaalle vain niitä tehtäviä, jotka hän todella pystyy suorittamaan ainakin osittain.

Potilasta pyydetään kävelemään nopeasti huoneen poikki. Huomiota kiinnitetään ryhtiin kävelyn aikana; kävelyn aloittamiseen ja lopettamiseen tarvittavaan vaivaan; askeleen pituuteen; kävelyrytmiin; normaaleihin kädenliikkeisiin; tahdottomiin liikkeisiin. Arvioidaan, kuinka leveälle potilas asettaa jalkansa kävellessään, nostaako hän kantapäänsä lattiasta ja raahaako hän toista jalkaa. Potilasta pyydetään kääntymään kävellessään ja kiinnitetään huomiota siihen, kuinka helppoa hänen on kääntyä; menettääkö hän tasapainonsa; kuinka monta askelta hänen on otettava kääntyäkseen 360° akselinsa ympäri (normaalisti tällainen käännös tehdään yhdellä tai kahdella askeleella). Sitten tutkittavaa pyydetään kävelemään ensin kantapäillään ja sitten varpaillaan. Arvioidaan, nostaako hän kantapäänsä/varpaansa lattiasta. Kantapääkävelytesti on erityisen tärkeä, koska jalan dorsifleksio on heikentynyt monissa neurologisissa sairauksissa. Potilasta tarkkaillaan kävelemässä kuvitteellista suoraa viivaa pitkin siten, että astuvan jalan kantapää on suoraan toisen jalan varpaiden edessä (tandem-kävely). Tandemkävely on testi, joka on herkempi tasapainohäiriöille kuin Rombergin testi. Jos potilas suorittaa tämän testin hyvin, muut pystyasennon vakautta ja vartalon ataksian mittaavat testit ovat todennäköisesti negatiivisia.

Kävelyhäiriöitä esiintyy useissa neurologisissa sairauksissa sekä lihas- ja ortopedisissa patologioissa. Häiriöiden luonne riippuu taustalla olevasta sairaudesta.

• Pikkuaivokävely: kävellessään potilas asettaa jalkansa haralleen; on epävakaa seisoma- ja istuma-asennossa; askelpituudet vaihtelevat; poikkeaa sivulle (yksipuolisen pikkuaivovaurion sattuessa - leesion puolelle). Pikkuaivokävelyä kuvataan usein "epävakaaksi" tai "humalaiseksi kävelyksi", sitä havaitaan multippeliskleroosissa , pikkuaivokasvaimessa, pikkuaivoverenvuodossa tai -infarktissa, pikkuaivojen rappeutumisessa.
• Takaytimen sensorisen ataksian ("tabeettinen" kävely) yhteydessä kävelylle on ominaista huomattava epävakaus seisten ja kävellessä, vaikka jalat ovat vahvat. Jalkojen liikkeet ovat nykiviä ja äkillisiä; kävellessä askeleen pituus ja korkeus vaihtelevat huomattavasti. Potilas tuijottaa edessään olevaa tietä (hänen katseensa on "naulittu" lattiaan tai maahan). Tyypillistä on lihas-niveltunnon ja jalkojen tärinäherkkyyden menetys. Rombergin asennossa silmät suljettuina potilas kaatuu. Tabeettista kävelyä havaitaan tabes dorsaliksen lisäksi multippeliskleroosissa, selkäytimen takaytimien puristumisessa (esimerkiksi kasvaimen aiheuttamassa) ja funikulaarisessa myeloosissa.
• Spastista hemipareesia tai hemiplegiaa sairastavilla potilailla havaitaan hemiplegistä kävelyä. Potilas "raahaa" suoristettua halvaantunutta jalkaa (lonkan, polven ja nilkan nivelissä ei ole koukistusta), jalkaterä on kiertynyt sisäänpäin ja sen ulkoreuna koskettaa lattiaa. Jokaisella askeleella halvaantunut jalka muodostaa puoliympyrän, jääden jälkeen terveestä jalasta. Käsivarsi on taivutettu ja tuotu vartaloa vasten.
• Parapleginen spastinen kävely on hidasta ja askeleet pienin askelin. Varpaat koskettavat lattiaa, jalkojen nostaminen lattiasta on vaikeaa kävellessä, ne "ristivät" lähentäjälihasten lisääntyneen sävyn vuoksi eivätkä taivu hyvin polvinivelistä ojentajalihasten lisääntyneen sävyn vuoksi. Sitä havaitaan pyramidijärjestelmien molemminpuolisissa vaurioissa (multippeliskleroosissa, ALS: ssä, selkäytimen pitkäaikaisessa puristumisessa jne.).
• Parkinsonin tauti on laahustavaa kävelyä pienin askelin, tyypillisiä ovat työntöliikkeet (potilas alkaa liikkua yhä nopeammin kävellessään, ikään kuin saavuttaisi painopisteensä, eikä pysty pysähtymään), ja kävelyn aloittamisessa ja loppuun saattamisessa on vaikeuksia. Kävellessä vartalo on kallistunut eteenpäin, kädet ovat kyynärpäistä koukussa ja painettuina vartaloa vasten, ja ne ovat liikkumattomia kävellessä (akeirokineesi). Jos seisovaa potilasta työnnetään kevyesti rintaan, hän alkaa liikkua taaksepäin (retropulsio). Kääntyäkseen akselinsa ympäri potilaan on otettava jopa 20 pientä askelta. Kävellessä voi esiintyä "jähmettymistä" epämukavimpaan asentoon.
• Askelluskävely (kukon askellus, tömiskävely) havaitaan, kun jalan dorsifleksio on heikentynyt. Roikkuvan jalan varvas koskettaa lattiaa kävellessä, minkä seurauksena potilas joutuu nostamaan jalan korkealle ja heittämään sen eteenpäin kävellessään samalla läimäyttäen jalan etuosaa lattiaan. Askeleet ovat yhtä pitkät. Yksipuolinen astelluskävely havaitaan, kun yhteinen peroneaalihermo on vaurioitunut, ja kahdenvälinen - motorisessa polyneuropatiassa, sekä synnynnäisessä (Charcot-Marie-Toothin tauti) että hankitussa.
• "Ankka"-kävelylle on ominaista lantion keinuminen ja huojuminen jalasta toiseen. Sitä havaitaan lantiovyön lihasten, pääasiassa keskimmäisen pakaralihaksen, molemminpuolisessa heikkoudessa. Lonkan loitontajalihasten heikkouden yhteydessä vastakkaisen puolen lantio painuu alas seisoma-asennossa sairaalla jalalla. Molempien keskimmäisen pakaralihasten heikkous johtaa tukijalan lonkan kiinnityksen molemminpuoliseen häiriintymiseen, lantio painuu ja nousee liikaa kävellessä, ja vartalo "rullaa" puolelta toiselle. Muiden proksimaalisten jalan lihasten heikkouden vuoksi potilailla on vaikeuksia portaiden kiipeämisessä ja tuolista ylösnousemisessa. Istumasta ylösnouseminen tapahtuu käsien avulla, potilaan levätessä kädet reiteen tai polveen, ja vain tällä tavalla hän voi suoristaa vartalonsa. Useimmiten tätä kävelytyyppiä havaitaan progressiivisissa lihasdystrofioissa (PMD) ja muissa myopatioissa sekä synnynnäisessä lonkan sijoiltaanmenossa.
• Dystonista kävelyä havaitaan hyperkineesia ( korea, atetoosi, lihasdystonia) sairastavilla potilailla. Tahattomien liikkeiden seurauksena jalat liikkuvat hitaasti ja kömpelösti, käsivarsissa ja vartalossa havaitaan tahattomia liikkeitä. Tällaista kävelyä kutsutaan "tanssimiseksi" ja "nykimiseksi".
• Antalginen kävely on reaktio kipuun: potilas säästää kipeää jalkaa liikuttaen sitä hyvin varovasti ja yrittäen kuormittaa pääasiassa toista, tervettä jalkaa.
• Hysteerinen kävely voi olla hyvin erilaista, mutta sillä ei ole tyypillisiä oireita, jotka ovat tyypillisiä tietyille sairauksille. Potilas ei välttämättä nosta jalkaansa lattiasta ollenkaan, vaan raahaa sitä, voi ponnistaa lattiasta (kuten luistellessa) tai voi keinua jyrkästi puolelta toiselle välttäen kuitenkin kaatumisia jne.

Tahattomat patologiset liikkeet

Tahattomat väkivaltaiset liikkeet, jotka häiritsevät tahdonalaisten motoristen toimintojen suorittamista, tunnetaan termillä "hyperkinesis". Jos potilaalla on hyperkinesis, on tarpeen arvioida sen rytmiä, stereotypiaa tai arvaamattomuuden tasoa, selvittää, missä asennoissa ne ovat voimakkaimpia ja mihin muihin neurologisiin oireisiin ne liittyvät. Kerättäessä anamneesia tahdottomista liikkeistä kärsiviltä potilailta on tarpeen selvittää hyperkinesian esiintyminen muilla perheenjäsenillä, alkoholin vaikutus hyperkinesian voimakkuuteen (tämä on tärkeää vain vapinan yhteydessä) sekä aiemmin tai tutkimuksen aikana käytetyt lääkkeet.

• Vapina on rytmistä tai osittain rytmistä kehon osan vapinaa. Vapinaa havaitaan useimmiten käsissä (ranteissa), mutta sitä voi esiintyä missä tahansa kehon osassa (pää, huulet, leuka, vartalo jne.); äänihuulten vapina on mahdollinen. Vapina syntyy vastakkaisesti toimivien agonisti- ja antagonistilihasten vuorotellen supistumisen seurauksena.

Vapinan tyypit erotetaan toisistaan lokalisoinnin, amplitudin ja esiintymisolosuhteiden perusteella.

• Matalataajuinen hidas lepovapina (esiintyy leporaajassa ja vähenee/katoaa tahdonalaisen liikkeen myötä) on tyypillistä Parkinsonin taudille. Vapina esiintyy yleensä toispuoleisesti, mutta muuttuu myöhemmin molemminpuoliseksi. Tyypillisimpiä (vaikkakaan ei pakollisia) liikkeitä ovat "pillereiden pyörittely", "kolikoiden laskeminen", lihassupistusten amplitudi ja lokalisaatio. Siksi kliinisiä muotoja karakterisoitaessa erotetaan paikallinen ja yleistynyt; yksipuolinen tai molemminpuolinen; synkroninen ja asynkroninen; rytminen ja arytmaattinen myoklonus. Perinnöllisiä degeneratiivisia sairauksia, joiden kliinisessä kuvassa myoklonus on pääoire, ovat Davidenkovin familiaalinen myoklonus, Tkachevin familiaalinen paikallinen myoklonus, Lenoble-Aubinon familiaalinen nystagmus-myoklonus ja Friedreichin multippeli paramyoklonus. Rytminen myoklonus (myorytmia) on myoklonuksen erityinen paikallinen muoto, jolle on ominaista stereotypia ja rytmi. Hyperkineesi rajoittuu pehmeän kitalaen (velopalatiinimyoklonus, velopalatiini"nystagmus"), kielen, kaulan ja harvemmin raajojen yksittäisten lihasten toimintaan. Oireisia myoklonuksen muotoja esiintyy neuroinfektioissa sekä dysmetabolisissa ja toksisissa enkefalopatioissa.
• Asteriksis (joskus kutsutaan myös "negatiiviseksi myoklonukseksi") on äkillinen, rytmitön "lepava" värähtelevä liike raajoissa ranteessa tai harvemmin nilkoissa. Asteriksiksen aiheuttavat ryhtilihasten sävyn vaihtelut ja lyhytaikainen atonia ryhtiä ylläpitävissä lihaksissa. Se on useimmiten molemminpuolinen, mutta esiintyy asynkronisesti molemmilla puolilla. Asteriksis esiintyy useimmiten metabolisen (munuaisten, maksan ) enkefalopatian yhteydessä, ja se on myös mahdollinen maksa-aivosairauden yhteydessä.
• Tikioireet ovat nopeita, toistuvia, rytmihäiriöisiä, mutta stereotyyppisiä liikkeitä yksittäisissä lihasryhmissä, jotka tapahtuvat agonististen ja antagonististen lihasten samanaikaisen aktivoitumisen seurauksena. Liikkeet ovat koordinoituja ja muistuttavat normaalin motorisen toiminnon karikatyyriä. Kaikki yritykset tukahduttaa ne tahdonvoimalla johtavat lisääntyneeseen jännitykseen ja ahdistukseen (vaikka tic-oireet voidaan tukahduttaa tahdonalaisittain). Halutun motorisen reaktion suorittaminen tuo helpotusta. Tikioireiden matkiminen on mahdollista. Tikioireet voimistuvat emotionaalisten ärsykkeiden (ahdistus, pelko) vaikutuksesta ja vähenevät keskittymisen myötä, alkoholin nauttimisen jälkeen tai miellyttävän viihteen aikana. Tikioireita voi esiintyä eri puolilla kehoa tai ne voivat rajoittua yhteen osaan. Hyperkineesin rakenteen mukaan erotetaan yksinkertaiset ja monimutkaiset tic-oireet lokalisaation mukaan - fokaaliset (kasvojen, pään, raajojen, vartalon lihaksissa) ja yleistyneet. Yleistyneet monimutkaiset tic-oireet voivat ulospäin muistuttaa monimutkaisuudessaan tarkoituksellista motorista toimintoa. Joskus liikkeet muistuttavat myoklonusta tai koreaa, mutta toisin kuin ne, tic-oireet tekevät normaaleista liikkeistä kyseisessä kehon osassa helpompia. Motoristen tic-oireiden lisäksi on olemassa myös foneettisia tic-oireita: yksinkertaisia – joihin liittyy alkeellista ääntelyä – ja monimutkaisia, joissa potilas huutaa kokonaisia sanoja, joskus kiroilee (koprolalia). Tik-oireiden lokalisaation esiintymistiheys pienenee päästä jalkoihin mentäessä. Yleisin tic-oire on silmien räpyttely. Yleistynyt tic-oireyhtymä eli Gilles de la Touretten oireyhtymä (sairaus) on perinnöllinen sairaus, joka periytyy autosomaalisesti dominantin tyypin kautta. Se alkaa useimmiten 7–10 vuoden iässä. Sille on ominaista yleistyneiden motoristen ja foneettisten tic-oireiden (huutaminen, koprolalia jne.) yhdistelmä sekä psykomotoriset (pakkomielteiset stereotyyppiset toiminnot), emotionaaliset (epäilyttävyys, ahdistus, pelko) ja persoonallisuuden (eristäytyneisyys, ujous, itseluottamuksen puute) muutokset.
• Dystoninen hyperkinesia on tahaton, pitkittynyt ja väkivaltainen liike, joka voi sisältää minkä tahansa kokoisia lihasryhmiä. Se on hidas, jatkuva tai esiintyy ajoittain tiettyjen motoristen toimintojen aikana; se vääristää raajan, pään ja vartalon normaalia asentoa tiettyjen asentojen muodossa. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä kiinteitä asentoja ja sekundaarisia kontraktuuroja. Dystoniat voivat olla paikallisia tai ulottua koko kehoon (torsiodystonia). Yleisimmät paikallisen lihasdystonian tyypit ovat blefarospasmi (tahaton silmien sulkeutuminen/siristäminen); oromandibulaarinen dystonia (kasvojen ja kielen lihasten tahattomat liikkeet ja kouristukset); spasmodinen tortikollis (niskalihasten tooninen, klooninen tai toonis-klooninen supistuminen, joka johtaa tahattomiin pään kallistuksiin ja käännöksiin); kirjoituskrampit.
• Atetoosi on hidas dystoninen hyperkineesi, jonka "hiipivä" leviäminen raajojen distaalisissa osissa antaa tahattomille liikkeille matomaisen luonteen ja raajojen proksimaalisissa osissa - serpentiinimäisen luonteen. Liikkeet ovat tahattomia, hitaita, tapahtuvat pääasiassa sormissa ja varpaissa sekä kielessä ja korvaavat toisensa epäsäännöllisessä järjestyksessä. Liikkeet ovat sujuvia ja hitaampia verrattuna korealaisiin. Asennot eivät ole kiinteitä, vaan siirtyvät vähitellen asennosta toiseen ("mobiili kouristus"). Vakavammissa tapauksissa hyperkineesiin osallistuvat myös raajojen proksimaaliset lihakset, kaulan ja kasvojen lihakset. Atetoosi voimistuu tahdonalaisten liikkeiden ja emotionaalisen stressin myötä, vähenee tietyissä asennoissa (erityisesti vatsalla) ja unen aikana. Yksi- tai molemminpuolinen atetoosi aikuisilla voi esiintyä perinnöllisissä sairauksissa, joissa on vaurioita ekstrapyramidaaliselle hermostolle ( Huntingtonin korea, maksa-aivodystrofia); aivojen verisuonivaurioissa. Lapsilla athetoosi kehittyy useimmiten perinataalivaiheen aivovaurion seurauksena kohdunsisäisten infektioiden, synnytysvamman, hypoksian, sikiön tukehtumisen, verenvuodon, myrkytyksen tai hemolyyttisen taudin seurauksena.