Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti lapsilla

Luun tarttuva tulehdus, jonka aiheuttavat verenkiertoon luukudokseen päässeet bakteerit, määritellään hematogeeniseksi osteomyeliitiksi. Lasten käytännössä akuuttia hematogeenista osteomyeliittiä lapsilla pidetään suhteellisen yleisenä sairautena.

Epidemiologia

Hematogeeninen osteomyeliitti on suurin syy lapsuuden luutulehduksiin, ja epidemiologisten tietojen mukaan tautia esiintyy yhdellä viidestä tuhannesta alle 13-vuotiaasta lapsesta. Pojilla on kaksi kertaa suurempi todennäköisyys sairastua kuin tytöillä, ja alle 5-vuotiaat lapset muodostavat yli 50 % tapauksista. Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti on erityisen yleinen alle 5-vuotiailla lapsilla ja vaikuttaa yleensä metafyseihin kasvavan luun runsaan mutta hitaan verenkierron vuoksi. [ 1 ], [ 2 ] Potilaiden keski-ikä on 7–10 vuotta; jopa 90 % tapauksista liittyy Staphylococcus aureukseen.

Alaraajat ovat yleisimmin vaurioituneet, reisiluu ja sääriluu muodostavat noin 80 % tapauksista.

Yläraajat ovat harvemmin vaurioituneet, olkaluun osteomyeliittiä esiintyy 12 %:lla tapauksista ja säde- tai kyynärluun osteomyeliittiä 5 %:lla potilaista.

Syyt akuutti hematokogeeninen osteomyeliitti lapsilla

Tämän taudin aiheuttajia ovat bakteerien invaasio, ja vallitseva patogeeni on Staphylococcus aureus, joka on osa ihmisen opportunistista mikroflooraa, ja sen jatkuvan oireettoman kantajuuden (iholla, suun limakalvoilla ja ylähengitysteissä) arvioidaan olevan 30 % koko väestöstä. [ 3 ] Lisätietoja on kohdassa - stafylokokki-infektion syyt ja patogeneesi.

Sairaalan ulkopuolisen metisilliiniresistentin S. aureuksen (CA-MRSA) aiheuttama akuutti gametogeeninen osteomyeliitti on yleistynyt monissa maissa. [ 4 ], [ 5 ] Vuonna 2016 tehdyssä suuren yhdysvaltalaisen tutkimuslaitoksen tutkimuksessa havaittiin, että MRSA:n aiheuttamien akuuttien tuki- ja liikuntaelimistön infektioiden ilmaantuvuus kasvoi 11,8 prosentista vuosina 2001–2002 34,8 prosenttiin vuosina 2009–2010. [ 6 ]

Joissakin maissa (esim. Espanjassa, Ranskassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Israelissa ja Sveitsissä) Kingella kingae tunnustetaan yhä useammin yleiseksi lasten luu- ja nivelinfektioiden aiheuttajaksi, erityisesti alle 5-vuotiailla lapsilla. [ 7 ] Tiedot K kingae -infektion epidemiologiasta Yhdysvalloissa ovat rajalliset. Eräässä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 99 septistä niveltulehdusta sairastavaa lasta, K kingae -infektio diagnosoitiin 10:llä alle 4-vuotiaalla lapsella; Pelkkä polymeraasiketjureaktio (PCR) tunnisti aiheuttajan 8 tapauksessa. [ 8 ]

Ohimenevä bakteremia (eli bakteerien esiintyminen veressä) sekä sepsis luovat edellytykset infektion hematogeeniselle leviämiselle ja toissijaisten tulehduspesäkkeiden muodostumiselle eri elimissä ja kudoksissa - mukaan lukien luusto.

Luukudokseen verta toimittavat valtimot tunkeutuvat luuytimeen ja yhdistyvät pienempiin luukalvon valtimoihin, mikä tarjoaa luun kortikaalisen kerroksen perfuusion ja ionien (kalsiumin) vaihdon. Aivoaineen arteriovenoosiin poskionteloihin virtaavat valtimoiden haarat kuljettavat verta hematopoieettisiin ja stroomasoluihin. Asiantuntijat selittävät akuutin hematogeenisen osteomyeliitin kehittymistä lapsilla kasvavien luiden lisääntyneellä verenkiertoelimistöllä, mikä helpottaa bakteerien pääsyä luukudokseen.

Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti voi etiologisesti liittyä streptokokki-infektioon, erityisesti Streptococcus pyogenekseen (beetahemolyyttinen A-ryhmän streptokokki) ja Streptococcus pneumoniaeen (pneumokokki).

Luun tulehdusta voi aiheuttaa myös:

• Haemophilus influenzae -infektio (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, nenänielun obligaattiseen mikroflooraan kuuluva sieni, joka osallistuu rintalastan ja kantapään luiden akuutin tulehduksen kehittymiseen pienillä lapsilla;
• Bartonella-basilli (Bartonella henselae), joka voi aiheuttaa aksiaalisen luurangon osteomyeliittiä kissanraapintataudin komplikaationa heikentyneillä lapsilla;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnotyphoidal), joka yleensä vaikuttaa ruoansulatuskanavaan, mutta immuunijärjestelmän ongelmilla voi aiheuttaa yleistyneen bakteremian muodon, tunkeutua verenkiertoon muihin elimiin ja kudoksiin fokaalisen infektion kehittyessä.

Kuten kliininen käytäntö osoittaa, vastasyntyneiden akuutti hematogeeninen osteomyeliitti johtuu useimmiten luukudoksen infektiosta Streptococcus agalactiaen (emättimen limakalvoja kolonisoivat B-ryhmän streptokokit), Staphylococcus aureuksen ja Escherichia colin (Escherichia coli) aiheuttamilla bakyleilla.

Riskitekijät

Verenkiertoon pääsevien bakteerien riskitekijöitä voivat olla: ikenien vaurioituminen hampaiden harjauksen tai hammashoitojen aikana, hammaspaise – ja leuan hematogeenisen osteomyeliitin kehittyminen; korva- ja nenän sivuonteloiden infektiot; ihon ja ihonalaisen kudoksen märkäiset sairaudet (impetigo, furunkuloosi, stafylokokkipyoderma, streptoderma); bakteeriperäinen tonsilliitti, nielutulehdus ja keuhkokuume sekä luunmurtumien hoito asentamalla ulkoisia puristus- ja distraktiorakenteita. Lue lisää - stafylokokki-infektio lapsilla

Lasten akuutin luutulehduksen riskitekijöitä ovat erilaisista syistä johtuva heikentynyt immuunijärjestelmä, diabetes mellitus, dialyysihoito, sirppisoluanemia ja nuoruusiän nivelreuma.

Vastasyntyneiden hematogeenisen osteomyeliitin altisttavia tekijöitä ovat ennenaikainen syntymä, keisarileikkaus ja invasiiviset toimenpiteet (napanuoran tai laskimon katetrointi).

Synnyssä

Osteomyeliitti voi johtua suorasta rokotuksesta lävistävän trauman seurauksena tai se voi levitä viereisestä infektiokohdasta, mutta yleisin infektiomekanismi lapsilla on hematogeeninen luun rokotus bakteremiajakson aikana.

Bakteerien tunkeuduttua voimakkaasti verenkiertoon joutuvaan luukudokseen, siihen muodostuu bakteerikontaminaation pesäkkeitä ja mikro-organismien lisääntyminen luussa alkaa. Esimerkiksi S. Aureus -vaurioissa hematogeenisen osteomyeliitin patogeneesi, joka lähes aina alkaa pitkien luiden metafyseesissä epifysaalisen kasvuvyöhykkeen vieressä, johtuu tämän bakteerin virulenssitekijöistä.

Erityisesti mikro-organismin tuottaman koagulaasientsyymin vaikutuksesta veren fibrinogeeni muuttuu fibriiniksi, jolloin muodostuu trombi luun aivojen valtimo-laskimo-onteloihin. Näin ollen, katkaistuaan "elintilansa" komplementtijärjestelmästä (suojaavien verisolujen vaikutuksesta), S. Aureus alkaa lisääntyä, tuottaa entsyymejä, erittää eksotoksiineja (antigeenejä) ja erittää sivutuotteita, mikä johtaa luukudoksen solujen kalvojen vaurioitumiseen ja niiden kuolemaan.

Luun hajoamista tapahtuu myös leukosyyttien lysosomaalisten entsyymien vaikutuksesta, jotka pääsevät sairastuneelle alueelle imemään itseensä tartunnanaiheuttajia. Tässä prosessissa muodostuva märkäinen erite leviää luun verisuoniin häiriten verenkiertoa, pääsee luukalvon alle ja luukudokseen, jolloin luukalvo nousee ja muodostuu subosteaalinen paise. Tämän seurauksena luussa tapahtuu tulehduksellisia muutoksia: sekvestraatioita - kuolleen infektoituneen luun alueita.

Osteomyeliitti voidaan luokitella akuutiksi (oireiden kesto <2 viikkoa), subakuutiksi (oireiden kesto 2 viikosta 3 kuukauteen) ja krooniseksi (pitkittynyt infektio, joka kehittyy kuukausien tai vuosien aikana). [ 9 ]

Oireet akuutti hematokogeeninen osteomyeliitti lapsilla

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin ensimmäiset merkit lapsilla voivat olla äkillisiä tai ilmetä vähitellen ihon punoituksena sairastuneen luun päällä, paikallisena turvotuksena (edeema) ja hypertermiana.

Vuoden 2012 systemaattisessa katsauksessa raportoidut yleisimmät lasten hemetogeenisen osteomyeliitin kliiniset piirteet ovat: kipu (81 %), paikalliset oireet (70 %), kuume (62 %), liikeradan heikkeneminen (50 %) ja painonkantavuuden heikkeneminen (49 %). [ 10 ] Systeemisiä oireita, kuten korkeaa kuumetta, takykardiaa ja kivuliasta katkokävelyä, raportoidaan yleisemmin MRSA-osteomyeliittiä sairastavilla lapsilla kuin metisilliiniherkkää S. aureus -osteomyeliittiä (MSSA) sairastavilla lapsilla, vaikka nämä löydökset eivät olekaan spesifisiä pelkästään MRSA:lle. [ 11 ] Sitä vastoin alle 4-vuotiailla lapsilla, joilla on K kingae -luu- ja nivelinfektio, on hyvänlaatuisempia oireita ja kulku: alle 15 %:lla on kuumetta sairaalaan tullessa ja 39 %:lla normaalit C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasot. [ 12 ]

Lue lisää julkaisusta - pitkien putkiluiden osteomyeliitti lapsilla

Lantioluun luumydintulehdusta sairastavat lapset eivät usein pysty siirtämään painoaan pois vaurioituneelta alueelta, mutta heidän yrittäessään tehdä niin, kävely muuttuu kumaraksi.

Vaiheet

Osteomyeliitin vaiheet jaetaan intramedullaarisiin ja ekstramedullaarisiin, ja tyypit määritellään pinnalliseksi osteomyeliitiksi (luukudoksen kortikaaliseen kerrokseen vaikuttavaksi), medullaariseksi (tulehdus paikantuu medullaariseen onteloon eli cavitas medullaris -onteloon), fokaaliseksi tai lokalisoituneeksi (rajoittuu kortikaalisen kerroksen ja medullaarisen kanavan alueelle) ja diffuusiksi (luun koko läpimitan tulehdus).

Komplikaatiot ja seuraukset

Akuutissa osteomyeliitissä lapsilla voi esiintyä seuraavia komplikaatioita ja seurauksia:

• Luun epämuodostuma ja heikentynyt pitkittäisluun kasvu, mikä johtaa vakaviin ortopedisiin ongelmiin;
• Luun fistulan muodostuminen;
• Patologiset murtumat;
• Septisen niveltulehduksen kehittyminen;
• Kroonisen osteomyeliitin kehittyminen;
• Viereisten pehmytkudosten tarttuva tulehdus.

Diagnostiikka akuutti hematokogeeninen osteomyeliitti lapsilla

Lue lisää julkaisusta - osteomyeliitin diagnosointi

Differentiaalinen diagnoosi

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin erotusdiagnoosiin lapsilla kuuluvat infektio (esim. septinen niveltulehdus, selluliitti), trauma, pahanlaatuinen kasvain (esim. osteoidiosteooma, akuutti lymfaattinen leukemia, Ewingin sarkooma, osteosarkooma), luuinfarkti (lapsilla, joilla on sirppisoluanemia tai muita hemoglobinopatioita), aineenvaihduntasairaudet (esim. Gaucherin tauti), A-vitamiinin puutos, avaskulaarinen nekroosi tai krooninen toistuva multifokaalinen osteomyeliitti.

Hoito akuutti hematokogeeninen osteomyeliitti lapsilla

Hoito on monitieteistä, ja siihen osallistuu lastenlääkäreitä, lasten infektiosairauksien erikoislääkäreitä, ortopedikirurgeja ja radiologeja. [ 14 ]

Täydelliset tiedot artikkeleissa:

• Osteomyeliitin hoito
• Antibiootit Staphylococcus aureukseen.
• Streptokokki-infektion hoito
• Haemophilus influenzae -infektion hoito

Tutkimukset ovat osoittaneet, että asianmukainen antibioottihoito ilman leikkausta voi olla riittävä 90 %:ssa akuutista hematogeenisesta osteomyeliitistä. [ 16 ] Joissakin CA-MRSA:n aiheuttaman komplisoituneen osteomyeliitin tapauksissa kirurginen viilto ja drenaaatio (mukaan lukien useita toimenpiteitä) voi olla aiheellista. [ 17 ] Kirurginen toimenpide – märkäisten kertymien drenaoinnin muodossa luussa tai infektoituneen luukudoksen poistamisen muodossa – suoritetaan, kun läsnä on ihonalaisia, luunsisäisiä tai viereisiä pehmytkudospaiseita tai kun lääkehoito ei paranna tilannetta.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin kirurgisen hoidon indikaatioita ovat jatkuvat oireet (kuume, paikallinen tulehdus), jotka eivät reagoi empiiriseen antibioottihoitoon, luukalvon tai muun syvän pehmytkudospaiseen esiintyminen (yleisempää MRSA:lla tai virulenssigeenejä, kuten PVL:ää, ilmentävillä kannoilla), samanaikainen septinen niveltulehdus, erityisesti lonkka- ja olkanivelissä, sekä luunekroosin ja fistelien muodostumisen esiintyminen. [ 18 ]

Ennaltaehkäisy

Akuutin tarttuvan luutulehduksen ehkäisemiseksi on välttämätöntä:

• Stafylokokki-infektion ehkäisy
• Streptokokki-infektion ehkäisy
• Haemophilus influenzae -rokotus

Ennuste

Useimmilla lapsilla akuutin hematogeenisen osteomyeliitin ennuste on suotuisa, jos sitä hoidetaan aggressiivisesti varhaisessa vaiheessa. Vaikka infektion uusiutuminen on mahdollista useiden vuosien kuluttua, jopa onnistuneen hoidon jälkeen.

Luettelo arvovaltaisista kirjoista ja tutkimuksista, jotka liittyvät lasten akuutin hematogeenisen osteomyeliitin tutkimukseen

1. "Lasten luusto: Biologia ja sairaudet" (2003) - kirjoittaneet Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Luu- ja nivelinfektiot: mikrobiologiasta diagnostiikkaan ja hoitoon" (2015) - kirjoittaneet Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Tutkimus ja artikkelit:

1. "Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti lapsilla: kliininen esittely ja hoito" (2018) - kirjoittajat: LY Novikova et al. Artikkeli julkaistiin Journal of Pediatric Orthopaedics -lehdessä.
2. "Hematogenous osteomyeliitti lapsilla: kattava katsaus" (2017) - kirjoittajat: SM Morozov et al. Artikkeli julkaistiin Journal of Bone and Joint Infection -lehdessä.