Akuutti kolekystiitti

Akuutti kolekystiitti on sappirakon seinämän akuutti tulehdus, joka kehittyy useiden tuntien aikana, yleensä sappikiven tukkeutuessa sappitiehyessä. Kolekystiitin oireita ovat kipu oikeassa hypokondriumissa ja heikkous, joihin joskus liittyy kuumetta, vilunväristyksiä, pahoinvointia ja oksentelua. Kivet ja niihin liittyvä tulehdus havaitaan vatsan ultraäänitutkimuksella. Hoitoon kuuluu yleensä antibioottihoito ja kolekystektomia.

Valtaosassa tapauksista akuutti kolekystiitti kehittyy, kun sappitiehyt tukkeutuu kiven vuoksi, mikä aiheuttaa virtsarakon sisäisen paineen nousua. Siksi akuutti kolekystiitti on sappikivitaudin yleisin komplikaatio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akuutin kolekystiitin epidemiologia

Yli 40-vuotiaat lihavat naiset sairastuvat todennäköisemmin. Akalkuloosinen sappirakontulehdus kehittyy useammin miehillä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mikä aiheuttaa akuutin kolekystiitin?

Akuutti sappirakontulehdus on yleisin sappirakon kivien komplikaatio. Sitä vastoin yli 95 prosentilla akuuttia sappirakontulehdusta sairastavista potilaista on sappirakontulehdus. Akuutti tulehdus johtuu kiven juuttumisesta sappitiehyeseen, mikä aiheuttaa sen täydellisen tukkeutumisen. Sappinesteen pysähtyminen provosoi tulehdusentsyymien tuotantoa (esim. fosfolipaasi A muuttaa lesitiinin lysolesitiiniksi, mikä aiheuttaa tulehdusta). Vaurioitunut limakalvo erittää enemmän nestettä sappirakkoon. Virtsarakon laajentumisen seurauksena vapautuu vielä enemmän tulehdusvälittäjäaineita (esim. prostaglandiineja), mikä aiheuttaa merkittävämpiä vaurioita limakalvolle ja iskemiaa, mikä osaltaan edistää kroonista tulehdusta. Jos bakteeri-infektio kehittyy, voi kehittyä nekroosi ja perforaatio. Jos prosessi häviää, sappirakon seinämän fibroosi kehittyy, mikä häiritsee sen keskittymis- ja supistumistoimintoja ja johtaa epätäydelliseen tyhjenemiseen.

5–10 % akuutin kolekystiitin vuoksi tehdyistä kolekystektomialeikkauksista tehdään akuutin akalkuloosisen kolekystiitin (eli kivittömän kolekystiitin) vuoksi. Riskitekijöitä ovat kriittinen sairaus (toistuvat leikkaukset, palovammat, sepsis tai vakava trauma), pitkittynyt paasto tai täydellinen parenteraalinen sairastelu (altistaa sappinesteen staasille), sokki ja vaskuliitti (esim. systeeminen lupus erythematosus, polyarteriitti nodosa). Mekanismi liittyy todennäköisesti tulehdusvälittäjäaineiden vapautumiseen iskemian, infektion tai sappinesteen staasin seurauksena. Joskus voidaan tunnistaa samanaikainen infektio (esim. salmonella tai sytomegalovirus immuunipuutteisilla potilailla). Lapsilla akuutti akalkuloosinen kolekystiitti voi ilmetä kuumeisten sairauksien jälkeen ilman varmaa infektiota.

Mikä aiheuttaa akuutin kolekystiitin?

Akuutin kolekystiitin oireet

Useimmilla potilailla on aiemmin ollut sappikoliikkikohtauksia tai akuuttia kolekystiittiä. Kivun luonteeltaan ja lokalisaatioltaan kolekystiitti muistuttaa sappikoliikkia, mutta se on voimakkaampi ja kestää pidempään (eli yli 6 tuntia). Yleensä esiintyy oksentelua, samoin kuin kipua oikealla puolella ja vatsan oikeassa yläneljänneksessä. Muutaman tunnin kuluessa ilmenee Murphyn oire (tunnusteltaessa lisääntynyt kipu oikeassa hypokondriumissa syvään sisäänhengityksen ja uloshengityksen pidättämisen yhteydessä) ja oikeanpuoleisten vatsalihasten jännittyneisyyttä. Kuumetta esiintyy yleensä, mutta se ei yleensä ole voimakasta. Iäkkäillä ihmisillä kuumetta voi olla poissa tai taudin oireet voivat olla vain yleisiä ja epämääräisiä (esim. ruokahaluttomuus, oksentelu, huonovointisuus, heikkous, kuume).

Hoitamattomana 10 %:lla potilaista kehittyy rajallinen perforaatio ja 1 %:lla vapaaseen vatsaonteloon puhkeaminen ja vatsakalvontulehdus. Lisääntynyt vatsakipu, merkittävä ruumiinlämmön nousu, vilunväristykset, lihasjäykkyys, vatsakalvon oireet tai suolitukoksen merkit viittaavat empyeeman (mätä sappirakossa), kuolion tai sappirakon puhkeamisen kehittymiseen. Jos akuuttiin kolekystiittiin liittyy keltaisuutta tai kolestaasia, sappitiehyen osittainen tukkeutuminen kiven tai tulehduksen seurauksena on mahdollista. Sappirakosta siirtyneet sappitiehyen kivet voivat tukkia, aiheuttaa haimatiehyen ahtautumisen tai tulehduksen, mikä johtaa haimatulehdukseen (biliaarinen haimatulehdus). Mirizzin oireyhtymä on harvinainen komplikaatio, jossa sappitiehyessä tai Hartmannin pussissa sijaitseva sappikivi puristaa ja tukkii sappitiehyen. Joskus suuri kivi syövyttää sappirakon seinämää muodostaen kystoenteerisen fistulan; kivi voi pudota läpi ja aiheuttaa ohutsuolen tukkeuman (kolekystiitti). Akuutti kolekystiitti yleensä häviää 2–3 päivässä ja paranee viikon kuluessa.

Akuutti akalkuloosinen sappirakontulehdus ilmenee samoilla oireilla kuin kivinen sappirakontulehdus, mutta oireet voivat peittyä vaikeasti sairailla potilailla, joihin yhteydenpito on vaikeaa. Ainoa oire voi olla vatsan pingotus tai selittämätön kuume. Ilman hoitoa tauti voi nopeasti johtaa sappirakon kuolioon ja puhkeamiseen, mikä puolestaan johtaa sepsikseen, shokkiin ja vatsakalvontulehdukseen, jonka kuolleisuus on noin 65 %. Myös sappirakon kivitauti ja sappitietulehdus voivat kehittyä.

Akuutti kolekystiitti - Oireet

Akuutin kolekystiitin luokittelu

Kaasukolekystiitti esiintyy yleensä miehillä, joilla on diabetes mellitus, ja se ilmenee vakavan akuutin kolekystiitin ja toksemian kuvana, joskus vatsaontelossa esiintyy tuntuva muodostuma.

Akuutti kolekystiitti - Luokittelu

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Akuutin kolekystiitin komplikaatiot

1. Sappirakon empyema on sappirakon märkivä tulehdus, johon liittyy merkittävän määrän mätä kertyminen sen onteloon;
2. Perivesikaalinen paise.
3. Sappirakon puhkeaminen. Akuutti kivinen kolekystiitti voi johtaa sappirakon seinämän transmuraaliseen nekroosiin ja sen puhkeamiseen. Puhkeaminen tapahtuu kiven paineen vuoksi nekroottista seinämää vasten tai laajentuneiden, infektoituneiden Rokitansky-Aschoffin poskionteloiden repeämisen vuoksi.

Akuutti kolekystiitti - Komplikaatiot

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akuutin kolekystiitin diagnoosi

Akuuttia kolekystiittiä epäillään potilailla, joilla on tyypillisiä oireita. Diagnoosi perustuu yleensä ultraäänitutkimukseen, joka voi paljastaa sappikivet ja paikallisen arkuuden sappirakon projektiossa (Murphyn ultraäänitutkimus). Perikolekystisen nesteen kertyminen tai sappirakon seinämän paksuuntuminen viittaa akuuttiin tulehdukseen. Jos tulokset ovat epävarmoja, käytetään koleskintigrafiaa; radioaktiivisuuden puuttuminen suurentuneessa sappirakossa viittaa sappirakon tiehyen tukkeutumiseen. Vääriä positiivisia oireita voi esiintyä vakavasti sairailla tai paastoavilla potilailla, jotka saavat täydellistä parenteraalista hoitoa, potilailla, joilla on vaikea maksasairaus, tai potilailla, joille on tehty sulkijaleikkauksen leikkaus. Vatsan TT voi paljastaa sappirakon tulehduksen sekä sappirakon perforaation tai haimatulehduksen. Magneettiresonanssikolangiografia on informatiivinen, mutta kalliimpi tutkimus kuin ultraäänitutkimus. Yleensä tehdään täydellinen verenkuva, maksan toimintakokeet, amylaasi- ja lipaasitasot, mutta ne ovat harvoin hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä. Leukosytoosi, jossa kaava siirtyy vasemmalle, on tyypillistä. Akuutissa, komplisoitumattomassa kolekystiitissa ei yleensä havaita erityisiä maksan toiminnan biokemiallisia poikkeavuuksia tai kohonneita lipaasitasoja.

Akuutissa akalkuloosisessa kolekystiitissa laboratorioarvojen poikkeavuudet ovat epäspesifisiä. Leukosytoosi ja muutokset maksan toimintakokeissa ovat yleisiä. Kolestaasi voi johtua suoraan sepsiksestä, sappirakon kiveksistä tai sappitiehyiden tulehduksesta. Ultraäänitutkimus voidaan tehdä osastolla. Sappikiviä ei visualisoida. Murphyn ultraäänilöytö ja sappirakon perisystinen nesteen kertyminen viittaavat sappirakon sairauteen, kun taas laajentunut sappirakko, sappiliete ja sappirakon seinämän paksuuntuminen (alhaisen albumiinipitoisuuden tai askiteksen vuoksi) voivat olla yksinkertaisesti seurausta potilaan vaikeasta sairaudesta. Myös TT on hyödyllinen ja voi paljastaa sappiteiden ulkopuolisia poikkeavuuksia. Koleskintigrafia on hyödyllisempi; rakon täyttymättömyys voi viitata turvotuksesta johtuvaan virtsarakon tiehyen tukkeutumiseen. Sappirakon tukkoisuus itsessään voi kuitenkin olla täyttymishäiriön syy. Morfiinin käyttö, joka lisää Oddin sulkijalihaksen sävyä, tehostaa täyttymistä ja voi siten erottaa väärän positiivisen tuloksen.

Akuutti kolekystiitti - Diagnoosi

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akuutin kolekystiitin seulonta

Erityisiä toimenpiteitä ei ole kehitetty. Jos kuitenkin oikeassa hypokondriumissa tai epigastrisessa alueella on epämukavuutta, on suositeltavaa tehdä vatsaontelon elinten ultraäänitutkimus sappirakon ja/tai sappiteiden kivien havaitsemiseksi ajoissa.

Akuutin kolekystiitin hoito

Hoitoon kuuluu sairaalahoito, laskimonsisäinen nesteytys ja opioidit. Paastoa vältetään, nenä-mahalaukkuintubaatio on aiheellista ja oksentelun sattuessa tehdään aspiraatio. Parenteraalisia antibiootteja annetaan yleensä mahdollisen infektion ehkäisemiseksi, mutta antibioottihoidon tehokkuudesta ei ole vakuuttavaa näyttöä. Empiirinen hoito kohdistuu gramnegatiivisiin suolistoorganismeihin, kuten Escherichia coliin, Enterococcus Klebsiellaan ja Enterobacteriin. Tämä voidaan saavuttaa erilaisilla lääkeyhdistelmillä, kuten piperasilliini/tatsobaktaami 4 g laskimoon 6 tunnin välein, ampisilliini/sulbaktaami 3 g laskimoon 6 tunnin välein tai tikarsilliini/klavulanaatti 4 g laskimoon 6 tunnin välein.

Kolekystektomia on akuutin kolekystiitin hoito, ja se lievittää sappiteiden kipua. Jos diagnoosi on varma ja leikkausriski potilaalle on pieni, kolekystektomia on parasta suorittaa ensimmäisten 24–48 tunnin kuluessa. Korkean riskin potilailla, joilla on vaikea krooninen sairaus (esim. sydän- ja keuhkosairaus), kolekystektomiaa tulee lykätä ja lääkehoitoa antaa, kunnes potilaan tila on vakiintunut tai kolekystiitin oireet häviävät. Jos kolekystiitti häviää, kolekystektomia voidaan suorittaa yli 6 viikon kuluttua. Empyema, gangreena, perforaatio ja akalkoosi kolekystiitti vaativat kiireellistä kirurgista hoitoa. Potilailla, joilla on erittäin suuri leikkausriski, perkutaaninen kolekystostomia voidaan suorittaa vaihtoehtona kolekystektomialle.

Akuutti kolekystiitti - hoito

Kliiniset ohjeet akuutin kolekystiitin hoitoon

Akuutti kolekystiitti on sappirakon tulehdus, jonka useimmiten aiheuttaa sappitiehyiden tukkeutuminen sappikivien vuoksi. Akuutin kolekystiitin hoito vaatii lääkärinhoitoa ja voi vaatia leikkausta. Seuraavat ovat akuutin kolekystiitin kliiniset ohjeet:

1. Mene lääkäriin: Jos sinulla on voimakasta ylävatsakipua, erityisesti oikeassa yläneljänneksessä, johon liittyy pahoinvointia, oksentelua ja mahdollisesti kuumetta, on tärkeää mennä lääkäriin mahdollisimman pian. Akuutin kolekystiitin diagnosointi ja hoito edellyttävät lääkärin arviointia.
2. Lääkkeiden määrääminen: Lääkärisi voi määrätä antibiootteja tulehduksen seurauksena mahdollisesti kehittyvien infektioiden torjumiseksi. Hän voi myös määrätä kipulääkkeitä kivun lievittämiseksi ja pahoinvointilääkkeitä.
3. Älä syö tai juo mitään: Jos epäilet akuuttia kolekystiittiä, on tärkeää pidättäytyä syömästä tai juomasta mitään, jotta sappirakko ei ärsytyisi entisestään ja sappikivien riski pienenisi.
4. Paastoaminen: Lääkärisi voi suositella paastoa, jossa pidättäydyt ruoasta tietyn ajan (yleensä 12–24 tuntia). Tämä voi auttaa vähentämään sappirakon rasitusta.
5. Leikkaus: Vakavissa oireissa tai komplikaatioissa, kuten sappirakon puhkeamisessa tai sappitiehyen tukkeutumisessa, sappirakon kirurginen poisto (kolekystektomia) voi olla tarpeen. Tämä tehdään yleensä potilaan tilan vakiintumisen jälkeen.
6. Leikkauksen jälkeiset suositukset: Leikkauksen jälkeen on tärkeää noudattaa lääkärin suosituksia leikkauksen jälkeisestä hoidosta, ruokavaliosta ja fyysisestä aktiivisuudesta.
7. Lääkärintarkastus: Sairaalasta kotiutumisen jälkeen sinun tulee käydä lääkärissä ja noudattaa hoito- ja seurantasuosituksia.

On tärkeää ymmärtää, että akuutti kolekystiitti on vakava sairaus ja sitä tulee hoitaa lääkärin valvonnassa. Älä yritä hoitaa akuuttia kolekystiittiä itse. Jos sinulla on oireita, jotka viittaavat akuuttiin kolekystiittiin, hakeudu lääkärin hoitoon ammattimaista arviointia ja hoitoa varten.

Akuutin kolekystiitin ehkäisy

Jos sappirakon kivien esiintymiseen liittyviä kliinisiä ilmenemismuotoja ilmenee, on harkittava mahdollisuutta suorittaa kolekystektomia (optimaalisesti endoskooppisia tekniikoita käyttäen) suunnitelmallisesti sappikoliikin ja akuutin kolekystiitin kehittymisen estämiseksi.

Akuutin kolekystiitin ennuste

Sappirakon kiven aiheuttaman akuutin kolekystiitin luonnollisessa kulussa 85 %:ssa tapauksista tapahtuu spontaania toipumista, mutta uusi kohtaus kehittyy 1/3:lla potilaista 3 kuukauden kuluessa. 15 %:lla potilaista tauti etenee ja johtaa usein vakaviin komplikaatioihin, mikä sanelee tarpeen päättää kirurgisesta hoidosta jokaisessa akuutin kolekystiitin tapauksessa varhaisessa vaiheessa. Kolekystiitin nopea eteneminen sappirakon kuolioksi tai empyeemaksi, fisteleiden muodostuminen, intrahepaattiset paiseet ja peritoniitin kehittyminen on mahdollista. Kuolleisuus komplisoituneessa kolekystiitissa on 50–60 %. Kuolleisuus akalloisessa kolekystiitissa on kaksi kertaa suurempi kuin kivettömässä kolekystiitissa, ja kuolio ja perforaatio kehittyvät useammin.