Amyloidoosi ja munuaisvaurio

Amyloidoosi on ryhmäkäsite, joka yhdistää sairauksia, joille on ominaista tietyn liukenemattoman fibrillaarisen proteiinin, amyloidin, solunulkoinen kertyminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Munuaisten amyloidoosin esiintyvyyttä ei ole tähän mennessä tutkittu riittävästi. Yhdysvalloissa amyloidoosin ilmaantuvuus vaihtelee 5,1:stä 12,8 tapaukseen 100 000 asukasta kohden vuodessa. Nämä tiedot koskevat pääasiassa AL-amyloidoosin esiintyvyyttä, primaarista tai myeloomataudin ja muiden B-hemoblastoosien yhteydessä. Kehittymättömän maailman maissa PN Hawkinsin (1995) mukaan AL-amyloidoosin kuolleisuus on 1 tapaus 2 000 asukasta kohden (0,05 %). Reaktiivisen AA-amyloidoosin esiintyvyyttä on tutkittu paremmin Euroopassa. Niinpä PN Hawkinsin ym. (1995) mukaan Euroopassa AA-amyloidoosia kehittyy 5 %:lle kroonisia tulehdussairauksia sairastavista potilaista; muiden lähteiden mukaan AA-amyloidoosi vaikeuttaa nivelreuman kulkua 6–10 %:ssa tapauksista.

Keskimäärin AA-amyloidin aiheuttaman nefropatian osuus munuaissairauksien rakenteessa Euroopassa on 2,5–2,8 % ja krooniseen munuaisten vajaatoimintaan johtavien sairauksien rakenteessa 1 % (Euroopan dialyysi- ja elinsiirtoyhdistyksen mukaan). Ilmeisesti eri alueilla saatuja tietoja erityyppisten amyloidoosien esiintyvyydestä voidaan yleisesti ottaen ekstrapoloida muualle maailmaan, ja jos otamme huomioon nivelreuman korkean esiintyvyyden (0,4–1 %), muodostuu käsitys reaktiivisen AA-amyloidoosin yleisimmästä esiintyvyydestä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt amyloidoosi ja munuaisvaurio

Termiä "amyloidi" ehdotti vuonna 1853 saksalainen patologi R. Virchow nimeämään ainetta, joka kertyy tuberkuloosin, kupan ja lepran kaltaisten "rasvahapotilaiden" elimiin ja jota hän virheellisesti piti tärkkelyksen kaltaisena sen ominaisen reaktion vuoksi jodin kanssa. 1900-luvulla tehdyt tutkimukset osoittivat, että amyloidiaineen perusta on proteiini ja polysakkaridit muodostavat enintään 4 % kokonaismassasta, mutta termit "amyloidi" ja "amyloidoosi" vakiintuivat, myös R. Virchowin tieteellisen auktoriteetin vaikutuksesta.

Amyloidin kudoskertymien perustana ovat amyloidifibrillit - erityiset proteiinirakenteet, joiden halkaisija on 5-10 nm ja pituus jopa 800 nm, ja jotka koostuvat kahdesta tai useammasta yhdensuuntaisesta filamentista. Amyloidifibrillien proteiinialayksiköille on ominaista molekyylin spesifinen spatiaalinen orientaatio - risti-P-taitettu konformaatio. Juuri tämä määrittää amyloidille ominaiset väri- ja optiset ominaisuudet. Spesifisin näistä on säteen kaksinkertainen taittuminen mikroskopiassa polarisoidussa valossa Kongon punaisella värjättyissä preparaateissa, jolloin saadaan omenanvihreä hehku. Tämän ominaisuuden havaitseminen on amyloidoosin diagnoosin perusta.

Fibrillin β-taitettu konfiguraatio liittyy amyloidin resistenssiin solujen välisen matriisin proteolyyttisille entsyymeille, mikä aiheuttaa sen merkittävän kertymisen vaurioituneen elimen asteittaisen tuhoutumisen ja sen toiminnan menetyksen myötä.

Amyloidifibrillien (glykoproteiinien) heterogeenisyydestä huolimatta amyloidogeenisten tekijöiden joukossa johtava rooli annetaan amyloidiesiasteproteiinien konformaatiolabiiliudelle, joka on spesifinen kullekin amyloidoosityypille, jonka pitoisuus fibrillissä saavuttaa 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oireet amyloidoosi ja munuaisvaurio

Kliinisessä käytännössä merkittävimpiä systeemisen amyloidoosin muotoja ovat AA- ja AL-tyypit, jotka vaikuttavat useisiin elimiin patologisessa prosessissa, mutta ilmenevät useammin yhden elimen vaurion oireina. AA- ja AL-tyyppisiä amyloidoosia havaitaan miehillä 1,8 kertaa useammin kuin naisilla. Sekundaariselle amyloidoosille on ominaista varhaisempi puhkeaminen kuin primaariselle amyloidoosille (potilaiden keski-ikä on noin 40 ja 65 vuotta). AL-munamyloidoosin oireet ovat monimuotoisempia: lukuisten AA-tyypille yhteisten kliinisten oireiden lisäksi on olemassa vain AL-tyypille ominaisia oireita (periorbitaalinen purppura, makroglossia ja muut lihakselliset pseudohypertrofiat). Toisaalta primaarisen munuaisamyloidoosin yksittäisiä oireita voi esiintyä myös ATTR:ssä (polyneuropatia, rannekanavaoireyhtymä) ja Abeta ₂ M -amyloidoosissa (rannekanavaoireyhtymä).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka amyloidoosi ja munuaisvaurio

Munuaisten amyloidoosin diagnosointi on erittäin vaikeaa, koska tutkimustiedot vaihtelevat merkittävästi erityyppisiä amyloidoosia sairastavilla potilailla.

Sekundaarisessa AA-amyloidoosissa 80 % potilaista hakeutuu lääkärin hoitoon eriasteisen nefroottisen oireyhtymän alkaessa. Tällaisten potilaiden pääasiallinen vaiva on eriasteisen turvotuksen esiintyminen ja amyloidoosille altistavan sairauden, kuten nivelreuman, osteomyeliitin, jaksottaisen taudin, oireet.

AL-amyloidoosille on tyypillistä lievempi ja vaihteleva kliininen kuva. Pääasiallisia vaivoja ovat vaihtelevassa määrin hengenahdistus, ortostaattiset oireet ja sydämen amyloidoosin ja ortostaattisen hypotension yhdistelmästä johtuvat pyörtymistilat; potilailla on yleensä nefroottisen oireyhtymän aiheuttama turvotus ja vähäisemmässä määrin verenkierron vajaatoiminta. Merkittävä painonpudotus (9–18 kg) on tyypillistä perifeeristä amyloidoosipolyneuropatiaa sairastaville potilaille heikentyneen lihastrofian vuoksi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hoito amyloidoosi ja munuaisvaurio

Nykykäsitysten mukaan munuaisamyloidoosin hoito on esiasteproteiinien määrän vähentämistä (tai mahdollisuuksien mukaan niiden poistamista) taudin etenemisen hidastamiseksi tai pysäyttämiseksi. Amyloidoosin luonnollisen kulun epäsuotuisa ennuste oikeuttaa joidenkin aggressiivisten lääkehoitojen tai muiden radikaalien toimenpiteiden käytön (suuriannoksinen kemoterapia, jota seuraa autologinen kantasolusiirto AL-amyloidoosia sairastavilla potilailla).

Tällaisilla munuaisamyloidoosin hoitomenetelmillä saavutettava kliininen parannus on elintärkeiden elinten toiminnan vakauttaminen tai palauttaminen sekä prosessin yleistymisen estäminen, mikä pidentää potilaiden elinajanodotetta. Munuaisten amyloidoosin hoidon tehokkuuden morfologisena kriteerinä pidetään amyloidikerrostumien vähenemistä kudoksissa, jota voidaan tällä hetkellä arvioida seerumin beetakomponenttia sisältävällä radioisotooppiskintigrafialla. Tärkeimpien hoitomuotojen lisäksi munuaisamyloidoosin hoitoon tulisi kuulua oireenmukaisia menetelmiä, joilla pyritään vähentämään kongestiivisen verenkierron vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, turvotusoireyhtymän vakavuutta sekä korjaamaan valtimoiden hypotensiota tai hypertensiota.

Ennuste

Munuaisten amyloidoosille on ominaista tasaisesti etenevä kulku. Munuaisten amyloidoosin ennuste riippuu amyloidin tyypistä, eri elinten, pääasiassa sydämen ja munuaisten, osallisuusasteesta sekä altistavan sairauden olemassaolosta ja luonteesta.

AL-amyloidoosin ennuste on vakavin. Mayo Clinicin mukaan tämän tyyppistä amyloidoosia sairastavien potilaiden keskimääräinen elinajanodote on vain 13,2 kuukautta, 5 vuoden eloonjäämisaste on 7 % ja 10 vuoden eloonjäämisaste vain 1 %. Samaan aikaan alhaisin elinajanodote on potilailla, joilla on kongestiivinen verenkiertohäiriö (6 kuukautta) ja ortostaattinen valtimohypotensio (8 kuukautta). Nefroottista oireyhtymää sairastavien potilaiden elinajanodote on keskimäärin 16 kuukautta.

Myeloomasairauden yhteydessä AL-tyypin amyloidoosin ennuste huononee ja potilaiden elinajanodote lyhenee (5 kuukautta). Yleisimmät kuolinsyyt AL-tyypin amyloidoosia sairastavilla potilailla ovat sydämen vajaatoiminta ja sydämen rytmihäiriöt (48 %), uremia (15 %), sepsis ja infektiot (8 %). Huolimatta siitä, että uremiaan kuolee paljon harvemmin kuin sydänperäisiin syihin, yli 60 %:lla kuolleista esiintyy eriasteista kroonista munuaisten vajaatoimintaa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]