Arthrotomia

Nivelen paljastaminen ja sen ontelon avaaminen tehdään kirurgisesti, ja tätä manipulaatiota ortopedisessa ja traumatologisessa kirurgiassa kutsutaan artrotomiaksi, joka voidaan suorittaa useilla eri kirurgisilla menetelmillä. [ 1 ]

Menettelyn tiedot

Artrotomian indikaatioita ovat kaikki nivelten leikkaukset, jotka vaativat pääsyä nivelrakenteisiin – potilaiden olemassa olevien ongelmien kirurgiseksi poistamiseksi, erityisesti:

• nivelmurtuma, joka vaatii luunpalojen avoimen uudelleensijoittamisen ja niiden sisäisen kiinnityksen oikeaan asentoon;
• nivelsiteiden repeämät - niiden jälleenrakentamista varten;
• Märkivän eritteen kertyminen nivelkapseliin tulehduksellisissa nivelsairauksissa. Esimerkiksi artrotomia märkäisessä niveltulehduksessa tai niveltulehduksessa, polvinivelen, olkapään tai kyynärpään nivelten märkäisessä bursiitissa tehdään märän poistamiseksi nivelontelosta – drenaamalla, kun artrosenteesin (nivelensisäisen punktion) jälkeen ei ole parannusta.

On mahdotonta tehdä ilman laajaa kirurgista pääsyä niveleen:

• osteofyyttien, luu- ja rustopalasten, nivelten sisäisten kystojen tai kasvainten poistossa;
• kun nivelkalvon poisto on tarpeen - nivelten synovektomia, johon voidaan turvautua nivelreuman ja reaktiivisen niveltulehduksen, nivelrikon ja osteokondromatoosin tapauksissa;
• nivelen sisäisen artrodesin tapauksissa – nivelen keinotekoinen stabilointi sen muodonmuutoksen tai patologisen liikkuvuuden tapauksessa;
• tekonivelleikkauksissa – nivelten liikkuvuuden palauttaminen potilailla, joilla on ankyloosi tai synnynnäisiä nivelvikoja;
• jos nivelimplanttien asennus on suunniteltu – nivelten endoproteesit.

Valmistautuminen

Nivelten kirurgiset toimenpiteet tehdään yleensä suunnitelmallisesti, joten kaikki tarvittavat tutkimukset tehdään vaiheessa, jossa tunnistetaan ja määritetään potilaiden ongelmat – nivelten kliininen diagnostiikka – ja valitaan hoitostrategia. Usein ortopedinen leikkaus on väistämätön, kun lääkitys ja fysioterapia ovat tehottomia. [ 2 ]

Ennen kliinisessä sairaalaympäristössä suoritettavaa artrotomialeikkausta valmisteluun kuuluu välttämättä tietyn nivelen tilan selvittäminen, jolle suoritetaan sen preoperatiivinen visualisointi: röntgen, ultraääni, CT tai MRI.

Potilaille tehdään myös yleinen verikoe; hepatiitti-, RW- ja HIV-testit; koagulogrammi ja nivelnesteen yleinen kliininen analyysi.

Viikkoa ennen leikkausta sinun tulee lopettaa antikoagulanttien, myös asetyylisalisyylihappoa sisältävien, käyttö, ja viimeisen aterian tulisi olla vähintään 10–12 tuntia ennen leikkausta.

Tekniikka arthrotomiat

Tämän kirurgisen toimenpiteen tekniikka riippuu diagnoosista, toimenpiteen tarkoituksesta ja kirurgin käyttämästä menetelmästä eri nivelissä, joilla kaikilla on omat luu- ja nivelsideanatomiansa. [ 3 ]

Leikkauksen kivunlievitykseen (sen määrästä ja sijainnista riippuen) käytetään sekä yleisanestesiaa että alueellista tai paikallispuudutusta.

Lonkkanivelen artrotomia

Lonkkanivelen septisen niveltulehduksen kirurgiseen drenaamiseen tai synovektomian suorittamiseen lonkkanivelen synoviittitapauksissa käytetään seuraavia standardimenetelmiä: Smith-Petersenin artrotomia - anteriorinen (iliafemoraalinen) lähestymistapa; Watson-Jonesin anterolateraalinen lähestymistapa; Langenbeckin posterolateraalinen lähestymistapa - pehmytkudosten viilto takaosan ylemmästä suoliluun kärjestä suureen sarvennoiseen (reisiluun yläosassa oleva tuberkuloosi - iso sarvennoinen) ja nivelkapselin avaaminen T-muotoisella viillolla.

Lonkan tekonivelleikkauksessa yleisimmät lähestymistavat ovat takaa, suoraan eteen ja suoraan lateraalisesti tehtävä leikkaus. Esimerkiksi suora lateraalinen lonkan tekonivelleikkaus on viilto, jonka kirurgi aloittaa 3 cm lähempänä suuren sarvennoisen keskimmäistä kolmannesta ja jatkuu reisiluun linjaa pitkin sen kyhmyyn (muutaman senttimetrin päähän siitä). Ihoon ja ihonalaiseen kudokseen tehdään viilto Fascia lata -reiden leveään faskiaan, joka myös viilletään pituussuunnassa ison sarvennoisen lateraalisen ulokkeen edessä. Seuraavaksi nivelkapseliin päästäkseen paljastetaan pakaralihakset (m. gluteus medius ja m. gluteus maximus) ja erotetaan ne tylpällä dissektiolla suuren sarvennoisen kohdalta.

Polvinivelen artrotomia

Diagnoosista ja kirurgisen toimenpiteen tarkoituksesta riippuen polvinivelen artrotomia voidaan suorittaa eri tekniikoilla: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Siten Textorin artrotomia suoritetaan tekemällä poikittainen kaarenmuotoinen viilto, joka alkaa reisiluun yhdestä nivelnastasta ja päättyy vastakkaiseen - polvilumpion alapuolelle, polvilumpion nivelsiteiden (Retinaculum patellae mediale ja Ligamentum patellae) leikkauspisteeseen.

Voino-Yasenetskyn mukainen artrotomia eli lateraalinen parapatellaarinen artrotomia suoritetaan kahdella pitkittäisellä viillolla polvilumpion sivuilla.

Meniskirepeämän yhteydessä, polvilumpion poistossa ja myös polvinivelen nivelrikon (gonartroosi) yhteydessä tehtävässä täydellisessä tekonivelproteesissa käytetään mediaalista parapatellaarista artrotomiaa nivelen saavuttamiseksi. Tässä tapauksessa tehdään neljä viiltoa: kaksi etuosan pitkittäistä viiltoa polvilumpion molemmille puolille, yksi lateraalisen tukisiteen läpi ja yksi pitkittäinen viilto polvilumpion yläosan reunan yläpuolelle Tuberculum medialiksen (sääriluun mediaalisen tuberkullin) reunan keskelle. [ 5 ]

Nilkan artrotomia

Ulkoisen tai sisäisen malleoluksen alueella siirtyneen murtuman kirurginen kiinnitys tunnustetaan sopivimmaksi kirurgiseksi hoidoksi, joka varmistaa nilkan nivelen normaalin biomekaniikan tällaisten vammojen jälkeen.

Nilkan artrotomian kirurgiset lähestymistavat: anteriorinen (mediaalinen) ja anterolateraalinen, lateraalinen ja posterolateraalinen.

Edestäpäin leikattaessa nivelen yläpuolella oleva iho ja ihonalainen kudos dissektoidaan jalan keskiviivaa pitkin – sääriluuta (os tibia) ja pohjeluuta (os fibula) pitkin – leikkaamalla pystysuoraan jalan aponeuroosi sormien pitkien ojentajalihasten ja isovarpaan jänteiden välistä – eristäen ja suojaten peroneaalihermon haarat (ihon ja syvä hermo) sekä jalkaterän selkäpuolen verisuonet. Viilto voidaan tehdä etummaisen sääriluun jänteen mediaaliseen suuntaan ja sen lateraaliseen abduktioon (yhdessä hermo-verisuonikimpun kanssa). Tämän jälkeen nivelkapseli viilletään ja nivel paljastetaan.

Nilkan nivelen lateraalinen artrotomia suoritetaan viillolla pohjeluun sivureunan edessä tai takana, ja sen jatkeena on säären lihakset m. peroneus tertius (fibulaarinen) ja m. peroneus longus (pitkä pohjeluu).

Artrotomia takaapäin - viillon kautta kantaluun (akillesjänteen) posterolateraalista reunaa pitkin jänteen kiinnityskohtaan kantaluulla; voidaan tehdä myös kaksi pitkittäistä viiltoa - akillesjänteen molemmille puolille. Tämän tekniikan avulla kirurgi pääsee käsiksi sääriluun distaaliseen päähän, nilkan takaosaan, telaluun takaosaan ja talokalkaaniveleen.

Olkanivelen artrotomia

Kliinisen kokemuksen mukaan nivelontelon avaaminen dreneerausta varten on tehokkaampi menetelmä olkanivelen septisen niveltulehduksen hoidossa; artrotomiaa käytetään myös kroonisen tai toistuvan olkapään sijoiltaanmenon yhteydessä.

Olkanivelen anteriorinen artrotomia (Langenbeckin mukaan) eli deltopectoraalinen lähestymistapa suoritetaan viillolla, joka alkaa lapaluun lateraalisen pään (akromion) etupinnasta ja laskeutuu sitten noin 8 cm olkapään hartialihaksen (m. deltoideus) keskimmäisen kimpun etureunaa pitkin - leikaten faskian (niveljänteeseen asti) ja jakamalla lihaksen tylpällä dissektiolla. Nivelkapseli paljastetaan venyttämällä lihassyitä ja leikkaamalla olkanivelen läpi kulkevan hauislihaksen caput longumin (pitkän pään) pitkä jänne.

Pääsy olkaniveleen voi olla anterolateraalinen, kun viilto alkaa myös akromionista, mutta sitten menee alas hauislihaksen sisäreunaa pitkin - sen mediaalista uraa (sulcus bicipitalis medialis) pitkin.

Kyynärnivelen artrotomia

Langenbeckin kyynärpään artrotomiaa tehtäessä nivelen selkäpinnan pehmytkudokset leikataan pituussuunnassa olkaluun alakolmanneksesta kyynärvarren yläkolmannekseen; kyynärlisäke katkaistaan poikittain ja olkaluun mediaalinen epikondyyli katkaistaan.

Artrotomia voidaan suorittaa leikkaamalla takimmaisen kyynärvarren lihaksen, ranneojentajalihaksen (m. extensor carpi ulnaris) ja olkavarren ojentajalihaksen välistä. Viilto tehdään linjalle, joka yhdistää olkaluun lateraalisen epikondyylin ja kyynärluun proksimaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen välisen rajan. Viilto venytetään ja ranneojentajalihaksen yhteinen faskian katkaistaan; olkavarren ojentajalihaksen yläosan jänne paljastetaan, ranneojentajalihaksen alkukohta irrotetaan lateraalisesta epikondyylistä ja lihakset vedetään taaksepäin paljastaen nivelkapselin anterolateraalisen pinnan. Viilto tehdään kyynärnivelen värttinälihaksen sivusidettä (collaterale radiale) pitkin etureunasta - lateraalisesta epikondyylistä värttinäluun rengassideeseen.

Vastaukset menettelyyn

Artrotomiaan on olemassa sellaisia vasta-aiheita kuin:

• tarttuvat ja akuutit tulehdussairaudet, joihin liittyy kuumetta;
• kroonisten sairauksien paheneminen;
• niveltä ympäröivien kudosten infektiot;
• trombosytopenia ja heikentynyt veren hyytyminen;
• vaikea sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta;
• syvä laskimotromboflebiitti – alaraajojen nivelten toimenpiteiden aikana.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Tämän operaation seurauksiin kuuluvat:

• nivelkapselin sisävuorauksen tulehduksen kehittyminen – synoviitti;
• verihyytymien muodostuminen alaraajojen laskimoissa;
• luutumisten asteittainen muodostuminen pehmytkudoksiin leikatun nivelen viereen;
• ihon nekroosi, joka johtuu verenkierron heikkenemisestä kirurgisen toimenpiteen alueella;
• lihaskudoksen surkastuminen;
• nivelkontraktuurit ja niiden liikkuvuuden rajoittuminen kuituisten kiinnikkeiden ja arpien vuoksi.

Polvinivelen artrotomian aikana on olemassa riski vaurioitua yhteisen peroneaalihermon haaroissa ja jalkavarsihermon polvitaipeen haaroissa, mikä voi johtaa leikkauksen jälkeisen kasvaimen, neurooman, kehittymiseen. Lisäksi tämän leikkauksen aikana on mahdollista, että polvilumpion jänne repeytyy sääriluuhun nivelkapselin ja sitä ympäröivien kudosten liiallisen venytyksen vuoksi. [ 6 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Kuten minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, artrotomian jälkeen voi esiintyä komplikaatioita, mukaan lukien:

• kirurgisen haavan infektio tulehdusprosessin kehittyessä;
• allerginen reaktio anestesiaan;
• pitkittynyt tai jatkuva kipu nivelen ympärillä.

Artrotomian jälkeisiä komplikaatioita voivat olla niveltä ympäröivien kudosten hematooma, ja niihin voi liittyä myös verisuonten vaurioituminen (verenvuodon kera) tai hermohaarojen vaurioituminen. Esimerkiksi olkanivelen paljastumisen seurauksena on olemassa riski takimmaisen olkaluun ympäri kiertävän valtimon tai hermojen – supraskapulaarisen tai kainalon – muuttumiseen. [ 7 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Artrotomian jälkeen hoito koostuu leikatun nivelen lastaamisesta (olka- tai kyynärnivelleikkauksissa voidaan käyttää immobilisoivaa ortoosia), leikkauksen jälkeisten ompeleiden antiseptisestä käsittelystä sekä antibakteeristen, tulehdusta estävien, kipua lievittävien, trombolyyttisten ja turvotusta ehkäisevien lääkkeiden antamisesta.

Liikkumattomuuden kesto riippuu sekä alkuperäisestä diagnoosista että leikkauksen laajuudesta. [ 8 ]

Artrotomian jälkeinen kuntoutus on melko pitkä prosessi, johon kuuluu pakollista terapeuttista liikuntaa ja erilaisia fysioterapeuttisia toimenpiteitä. Nivelten normaalin liikeradan palautumisaste vaihtelee kunkin potilaan tilan mukaan.