Palleatyrä

Palleatyrä on ruoansulatusjärjestelmän krooninen, toistuva sairaus, johon liittyy vatsaontelon ruokatorven, sydämen ja ylävatsan kalvon siirtyminen pallean ruokatorven aukon kautta rintaonteloon (takimmainen välikarsina). Se on mahalaukun työntyminen pallean ruokatorven aukon läpi. Useimmat tyrät ovat oireettomia, mutta närästyksen eteneminen voi aiheuttaa gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireita. Diagnoosi tehdään röntgenkuvauksella bariumpipetillä. Hoito on oireenmukaista, jos GERD:n merkkejä on läsnä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Pallea-aukossa oleva tyrä (palleatyrä) on hyvin yleinen sairaus. Sitä esiintyy 0,5 prosentilla koko aikuisväestöstä, ja 50 prosentilla potilaista se ei aiheuta kliinisiä oireita, joten sitä ei diagnosoida.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt palleatyrä

Palleatyrän syytä ei tiedetä, mutta palleatyrän uskotaan johtuvan ruokatorven ja palleakalvon (pallea-aukon, jonka läpi ruokatorvi kulkee) välisten faskiaalisiteiden venymisestä. Liukuvassa palleatyrässä yleisin tyyppi on tyrä, jossa ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta ja osa mahalaukusta poistuvat pallean yläpuolelta. Paraesofageaalisessa palleatyrässä ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta on normaalissa asennossaan, mutta osa mahalaukusta on ruokatorven vieressä. Tyrät voivat tulla ulos myös muiden pallean vaurioiden kautta.

Liukuva palleatyrä on yleinen ja se diagnosoidaan sattumalta röntgenkuvauksessa yli 40 %:lla väestöstä. Siksi tyrän yhteys oireisiin on epäselvä. Vaikka useimmilla refluksitautia sairastavilla potilailla on jonkin verran palleatyrioita, alle 50 %:lla palleatyriapotilaista on refluksitauti.

Synnyssä

Kuten tiedetään, ruokatorvi kulkee pallean ruokatorven aukon läpi ennen kuin se saapuu mahalaukun sydänosastoon. Pallean ruokatorven aukko ja ruokatorvi on yhdistetty hyvin ohuella sidekudoskalvolla, joka erottaa vatsaontelon rintakehästä hermeettisesti. Vatsaontelon paine on korkeampi kuin rinnassa, joten tietyissä lisäolosuhteissa tämä kalvo venyy, ja ruokatorven vatsanpuoleinen osa ja osa mahalaukun sydänosastosta voivat siirtyä rintaonteloon muodostaen palleatyrä.

Pallean ruokatorven aukon tyrän (palleatyrä) kehittymisessä kolmella tekijäryhmällä on ratkaiseva rooli:

• ruokatorven vahvistavien sidekudosrakenteiden heikkous pallean aukossa;
• lisääntynyt vatsaontelon paine;
• ruokatorven ylöspäin suuntautuva veto ruoansulatuskanavan dyskinesian ja ruokatorven sairauksien yhteydessä.

Sidekudosrakenteiden heikkous, jotka vahvistavat ruokatorvea pallean aukossa

Ruokatorven pallean aukon nivelsiteiden ja kudosten heikkous kehittyy iän myötä involuutioprosessien vuoksi, joten ruokatorven pallean aukon tyrä (palleatyrä) havaitaan pääasiassa yli 60-vuotiailla potilailla. Pallean aukossa ruokatorvea vahvistavissa sidekudosrakenteissa tapahtuu dystrofisia muutoksia, ne menettävät elastisuuttaan ja surkastuvat. Sama tilanne voi esiintyä kouluttamattomilla, astenisilla ihmisillä sekä synnynnäistä sidekudosrakenteiden heikkoutta (esimerkiksi lättäjalat, Marfanin oireyhtymä jne.) sairastavilla ihmisillä.

Kalvon ruokatorven aukon nivelsidelaitteiston ja kudosten dystrofisten involuutioprosessien seurauksena tapahtuu sen merkittävä laajeneminen ja muodostuu "tyräaukko", jonka läpi ruokatorven vatsaosa tai viereinen mahalaukun osa voi tunkeutua rintaonteloon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lisääntynyt vatsaontelon paine

Lisääntynyt vatsaontelon sisäinen paine on erittäin tärkeä palleatyrän kehittymisessä, ja sitä voidaan joissakin tapauksissa pitää taudin suorana syynä. Korkea vatsaontelon sisäinen paine edistää pallean ruokatorven aukon nivelsiteiden ja kudosten heikkoutta sekä ruokatorven vatsanpuoleisen osan tunkeutumista tyräaukon kautta rintaonteloon.

Lisääntynyttä vatsaontelon painetta havaitaan vaikean ilmavaivan, raskauden, hallitsemattoman oksentelun, vaikean ja jatkuvan yskän (kroonisten epäspesifisten keuhkosairauksien), askitesin, suurten kasvainten esiintymisen vatsaontelossa, vatsan etuseinän lihasten äkillisen ja pitkittyneen jännityksen sekä vaikean lihavuuden yhteydessä.

Edellä mainituista syistä erityisen tärkeä rooli on jatkuvalla yskällä. Tiedetään, että 50 prosentilla kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavista potilaista on ruokatorven pallean aukon tyrä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ruokatorven veto ylöspäin maha-suolikanavan dyskinesian ja ruokatorven sairauksien yhteydessä

Ruoansulatuskanavan, erityisesti ruokatorven, dyskinesia on laajalle levinnyttä väestön keskuudessa. Ruokatorven hypermotorisessa dyskinesiassa sen pitkittäiset supistukset aiheuttavat ruokatorven vetoa ylöspäin ja voivat siten edistää pallean aukon tyrän kehittymistä, erityisesti sen kudosten heikkouden yhteydessä. Ruokatorven toiminnallisia sairauksia (dyskinesiaa) havaitaan hyvin usein mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan, kroonisen sappirakontulehduksen, kroonisen haimatulehduksen ja muiden ruoansulatusjärjestelmän sairauksien yhteydessä. Ehkä tästä syystä ruokatorven pallean aukon tyriä havaitaan usein edellä mainituissa sairauksissa.

Tunnetaan Kasten-kolmikko (ruokatorven pallean tyrä, krooninen sappirakontulehdus, pohjukaissuolihaava) ja Saint-kolmikko (ruokatorven pallean tyrä, krooninen sappirakontulehdus, paksusuolen divertikkeli).

Kalvon ruokatorven aukon tyrän muodostumisen vetomekanismi on tärkeä ruokatorven sellaisissa ruokatorven sairauksissa kuin ruokatorven kemialliset ja termiset haavaumat, peptinen ruokatorven haavauma, refluksiesofagiitti jne. Tässä tapauksessa ruokatorvi lyhenee arpi-tulehdusprosessin seurauksena ja sitä vedetään ylöspäin ("vedetään" rintaonteloon).

Pallean aukon tyrän kehittymisprosessissa havaitaan ruokatorven ja mahalaukun eri osien tunkeutumista rintaonteloon - ensin vatsaontelon osa, sitten sydänosa ja lopuksi mahalaukun yläosa. Alkuvaiheessa pallean aukon tyrä on liukuva (väliaikainen), eli ruokatorven vatsaontelon siirtyminen rintaonteloon tapahtuu ajoittain, yleensä vatsaontelon paineen jyrkän nousun hetkellä. Yleensä ruokatorven vatsaontelon siirtyminen rintaonteloon edistää ruokatorven alemman sulkijalihaksen heikkouden kehittymistä ja sen seurauksena gastroesofageaalista refluksitautia ja refluksiesofagiittia.

Oireet palleatyrä

Useimmat liukuvaa palleatyriää sairastavat potilaat ovat oireettomia, mutta rintakipua ja muita refluksin merkkejä voi esiintyä. Paraesofageaaliset palleatyrät ovat yleensä oireettomia, mutta toisin kuin liukuvat palleatyrät, ne voivat kuristua ja komplikaatioitua kuristumalla. Piilevä tai massiivinen ruoansulatuskanavan verenvuoto voi komplisoida minkä tahansa tyyppistä tyrää.

50 prosentissa tapauksista palleatyrä voi edetä piilevästi tai hyvin lievin oirein ja olla vain vahingossa löydetty ruokatorven ja mahalaukun röntgen- tai endoskooppisessa tutkimuksessa. Usein (30–35 prosentilla potilaista) sydämen rytmihäiriöt (lisälyönnit, paroksysmaalinen takykardia) tai kipu sydämen alueella (ei-sepelvaltimoperäinen kardialgia) nousevat kliinisen kuvan eturintamaan, mikä aiheuttaa diagnostisia virheitä ja kardiologin tekemän hoidon epäonnistumista.

Palleahernian tyypillisimmät kliiniset oireet ovat seuraavat.

[ 26 ]

Kipu

Useimmiten kipu lokalisoituu epigastriseen alueeseen ja leviää ruokatorvea pitkin; harvemmin kipu säteilee selkään ja lapaluiden väliseen alueeseen. Joskus havaitaan vyötärökipua, joka johtaa virheelliseen haimatulehduksen diagnoosiin.

Noin 15–20 prosentilla potilaista kipu lokalisoituu sydämen alueelle ja sitä erehdytään luulemaan angina pectorikseksi tai jopa sydäninfarktiksi. On myös otettava huomioon, että palleatyrä ja sepelvaltimotauti ovat mahdollisia, varsinkin kun palleatyrät esiintyvät usein vanhuudessa, jolle sepelvaltimotauti on myös tyypillistä.

Palleatyräkivun erotusdiagnoosissa on erittäin tärkeää ottaa huomioon seuraavat olosuhteet:

• kipu ilmenee useimmiten syömisen jälkeen, erityisesti suurten aterioiden, fyysisen rasituksen, painojen nostamisen, yskimisen, ilmavaivojen, vaakasuoran asennon aikana;
• kipu katoaa tai vähenee röyhtäilyn, oksentelun, syvään hengityksen, pystysuoraan asentoon siirtymisen sekä emästen ja veden ottamisen jälkeen;
• Kivut ovat harvoin äärimmäisen voimakkaita; useimmiten ne ovat kohtalaisia ja tylsiä
• kipu voimistuu eteenpäin nojattaessa.

Palleahernian kipu johtuu seuraavista päämekanismeista:

• mahalaukun kardian ja pohjan hermo- ja verisuonipäätteiden puristus pallean ruokatorven aukon alueella, kun ne tunkeutuvat rintaonteloon;
• mahalaukun ja pohjukaissuolen sisällön happo-peptinen aggressio;
• ruokatorven seinämien venytys gastroesofageaalisen refluksin yhteydessä;
• ruokatorven hypermotorinen dyskinesia, kardiospasmin kehittyminen;
• Joissakin tapauksissa pylorospasmi kehittyy.

Komplikaatioiden sattuessa palleatyräkivun luonne muuttuu. Esimerkiksi solariitin kehittyessä epigastriumkipu muuttuu jatkuvaksi, voimakkaaksi, saa polttavan luonteen, voimistuu painettaessa pallean projektioalueelle, heikkenee polvi-kyynärpääasennossa ja eteenpäin kumartuessa. Syömisen jälkeen kipuoireyhtymässä ei tapahdu merkittävää muutosta. Periviskeriitin kehittyessä kipu muuttuu tylsäksi, kipeäksi, jatkuvaksi ja lokalisoituu korkealle epigastriumiin ja rintalastan xiphoid-lisäkkeen alueelle.

Kun tyräpussi kuristuu tyräaukon kohdalle, rintalastan takana on jatkuvaa voimakasta kipua, joka on joskus pistävää ja säteilee lapaluiden väliseen alueelle.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sydämen vajaatoiminta, gastroesofageaalinen refluksi, refluksiesofagiitti

Palleatyrällä gastroesofageaalinen refluksitauti kehittyy luonnollisesti.

Seuraavat palleahernian oireet kuuluvat tähän ryhmään:

• Happaman mahansisällön röyhtäily, usein sappeen sekoitettuna, mikä aiheuttaa kitkerän maun suuhun. Ilman röyhtäily on mahdollista. Röyhtäilyä tapahtuu pian syömisen jälkeen ja se on usein hyvin voimakasta. V. Kh. Vasilenkon ja AL Grebenevin (1978) mukaan röyhtäilyn vaikeusaste riippuu palleatyrän tyypistä. Kiinteässä sydän- ja pohjatyrässä röyhtäily on hyvin voimakasta. Kiinteässä sydän- ja pohjatyrässä tai kiinteässä sydämen palleatyrässä röyhtäily on vähemmän voimakasta;
• Röyhtäily (regurgitaatio) - ilmenee syömisen jälkeen, yleensä vaaka-asennossa, usein yöllä ("märän tyynyn oire"). Useimmiten regurgitaatiota esiintyy äskettäin syödyn ruoan tai happaman mahalaukun sisällön yhteydessä. Joskus regurgitoituneiden massojen tilavuus on melko suuri ja voi johtaa aspiraatiokeuhkokuumeen kehittymiseen. Regurgitaatio on tyypillisintä sydän- ja fundamentaalisille ja sydämen palleatyrioille. Regurgitaation aiheuttavat ruokatorven omat supistukset, eikä sitä edeltä pahoinvointi. Joskus regurgitoitu sisältö pureskellaan ja niellään uudelleen;
• nielemisvaikeudet - ruoan kulkeutumisvaikeudet ruokatorven läpi. Nielemisvaikeudet eivät ole jatkuva oire, vaan ne voivat ilmestyä ja kadota. Palleatyrälle on ominaista, että nielemisvaikeudet havaitaan useimmiten nestemäisen tai puolinestemäisen ruoan nauttimisen yhteydessä, ja niitä provosoi liian kuuman tai liian kylmän veden juominen, liian nopea syöminen tai psykotraumaattiset tekijät. Kiinteä ruoka kulkee ruokatorven läpi jonkin verran paremmin (Lichtensternin paradoksaalinen nielemisvaikeudet). Jos nielemisvaikeudet jatkuvat ja menettävät "paradoksaalisen" luonteensa, on tehtävä erotusdiagnostiikka ruokatorven syövän kanssa ja epäiltävä palleatyrän komplikaatioita (tyrän kuristuminen, ruokatorven peptisen haavauman kehittyminen, ruokatorven ahtauma).
• retrosternaalinen kipu ruoan nielemisen yhteydessä - ilmenee, kun palleatyrä on monimutkainen refluksiesofagiitin vuoksi; kun ruokatorventulehdus laantuu, kipu vähenee;
• Närästys on yksi palleatyrän, erityisesti aksiaalityrien, yleisimmistä oireista. Närästystä havaitaan syömisen jälkeen, vaaka-asennossa ja erityisen usein yöllä. Monilla potilailla närästys on erittäin voimakasta ja siitä voi tulla palleatyrän johtava oire;
• hikka - voi esiintyä 3–4 %:lla palleatyräpotilaista, pääasiassa aksiaalisissa tyrissä. Hikkauksen tyypillinen piirre on sen kesto (useita tunteja, ja vakavimmissa tapauksissa jopa useita päiviä) ja riippuvuus ravinnon saannista. Hikkauksen alkuperä selittyy palleahermon ärsytyksellä tyräpussin vaikutuksesta ja pallean tulehduksella (palleatulehdus);
• polttava tunne ja kipu kielessä - harvinainen palleatyräoire, joka voi johtua mahalaukun tai pohjukaissuolen sisällön takaisinvirtauksesta suuonteloon ja joskus jopa kurkunpäähän (eräänlainen kielen ja kurkunpään "peptinen poltto"). Tämä ilmiö aiheuttaa kipua kielessä ja usein käheyttä;
• Palleatyrä ja hengityselinsairaudet ovat usein yhdistelmä - trakeobronkiitti, obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, astmakohtaukset, aspiraatiokeuhkokuume (bronkoesofageaalinen oireyhtymä). Edellä mainituista ilmenemismuodoista erityisen merkittävä on mahalaukun sisällön imeytyminen hengitysteihin. Yleensä tämä havaitaan yöllä unen aikana, jos potilas on syönyt suuren illallisen juuri ennen nukkumaanmenoa. Esiintyy jatkuva yskänkohtaus, johon usein liittyy tukehtumista ja kipua rintalastan takana.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Potilaan objektiivinen tutkimus

Kun mahalaukun holvi ilmakuplineen sijaitsee rintaontelossa, vasemmalla puolella paravertebraalisessa tilassa voidaan perkussioiden aikana havaita tympaninen ääni.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Aneeminen oireyhtymä

On suositeltavaa nostaa tämä oireyhtymä kliinisessä kuvassa tärkeimmäksi, koska se usein tulee esiin ja peittää alleen muita palleatyräoireita. Yleensä anemia liittyy toistuvaan piilevään verenvuotoon ruokatorven alaosasta ja mahalaukusta, jotka johtuvat refluksiesofagiitista, erosiivisesta gastriitista ja joskus ruokatorven alaosan peptisistä haavaumista. Anemia on raudanpuute ja ilmenee kaikilla sille tyypillisillä oireilla. Raudanpuuteanemian merkittävimmät kliiniset oireet ovat: heikkous, huimaus, silmien tummuminen, ihon ja näkyvien limakalvojen kalpeus, sideropeniaoireyhtymä (kuiva iho, kynsien troofiset muutokset, makuaistin ja hajuaistin vääristymä), alhainen rautapitoisuus veressä, punasolujen hypokromia, anisosytoosi, poikilosytoosi, hemoglobiinin ja punasolujen väheneminen, alhainen väri-indeksi.

[ 47 ], [ 48 ]

Lomakkeet

Pallea-aukon tyrille ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta. Tärkeimmät ovat seuraavat:

[ 49 ]

Luokittelu anatomisten ominaisuuksien perusteella

Vaihtoehtoja on kolme:

1. Liukuva (aksiaalinen) tyrä. Sille on ominaista, että ruokatorven vatsanpuoleinen osa, mahalaukun sydänosa ja pohja voivat vapaasti tunkeutua rintaonteloon pallean laajentuneen ruokatorven aukon kautta ja palata takaisin vatsaonteloon (kun potilas muuttaa asentoaan).
2. Paraesofageaalinen tyrä. Tässä variantissa ruokatorven pääteosa ja sydänlihas jäävät pallean alle, mutta osa mahalaukun pohjasta työntyy rintaonteloon ja sijaitsee ruokatorven rintaosan vieressä (paraesofageaalinen tyrä).
3. Tyrän sekamuoto. Palleatyrän sekamuotoisessa variantissa havaitaan aksiaalisten ja paraesofageaalisten tyrien yhdistelmä.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Luokittelu mahalaukun tunkeutumismäärän mukaan rintaonteloon

Tämä luokittelu perustuu taudin radiologisiin ilmentymiin. Palleatyriää on kolme astetta.

• Ensimmäisen asteen palleatyrä - ruokatorven vatsanpuoleinen osa sijaitsee rintaontelossa (pallean yläpuolella) ja sydän on pallean tasolla, vatsa on koholla ja suoraan pallean vieressä.
• Toisen asteen palleatyrä - ruokatorven vatsanpuoleinen osa sijaitsee rintaontelossa ja suoraan pallean ruokatorven aukon alueella on jo osa mahalaukkua.
• Palleatyrä III - ruokatorven vatsanpuoleinen osa, kardia ja osa mahalaukusta (pohja ja runko, ja vaikeissa tapauksissa jopa antraaliosa) sijaitsevat pallean yläpuolella.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Kliininen luokittelu

A. Tyrän tyyppi

• kiinteä tai ei-kiinteä (aksiaalisille ja paraesofageaalisille tyrille);
• aksiaalinen - ruokatorven, sydän- ja fundaalinen, subtotal ja koko mahalaukun;
• paraesofageaalinen (fundaalinen, antraalinen);
• synnynnäinen lyhyt ruokatorvi, jossa on "rintakehän vatsa" (kehityspoikkeavuus);
• muita tyrätyyppejä (ohutsuoli, vatsapamale jne.).

B. Palleatyrän komplikaatiot

1. Refluksiesofagiitti
   1. morfologiset ominaisuudet - katarri, eroosio, haavauma
   2. ruokatorven peptinen haavauma
   3. ruokatorven tulehduksellinen arpikudoksen ahtauma ja/tai lyheneminen (hankinnainen ruokatorven lyheneminen), niiden vaikeusaste
2. Akuutti tai krooninen ruokatorven (esofagogastrinen) verenvuoto
3. Mahalaukun limakalvon retrogradinen laskeuma ruokatorveen
4. Ruokatorven suolitukos tyräosaan
5. Ruokatorven perforaatio
6. Refleksiangina
7. Vangittu tyrä (paraesofageaalisissa tyrissä)

B. Palleatyrä-epäilty syy

Ruoansulatuskanavan dyskinesia, lisääntynyt vatsaontelon paine, ikään liittyvä sidekudosrakenteiden heikkeneminen jne. Tyrän esiintymismekanismi: pulssi, veto, sekoitettu.

G. Samanaikaiset sairaudet

D. Refluksiesofagiitin vaikeusaste

• Lievä muoto: lieviä oireita, joskus niiden puuttuminen (tässä tapauksessa ruokatorven tulehduksen esiintyminen vahvistetaan ruokatorven röntgenkuvauksen, ruokatorven tähystyksen ja kohdennetun biopsian perusteella).
• Keskivaikea: taudin oireet ovat selvästi ilmaistuja, yleinen hyvinvointi heikkenee ja työkyky heikkenee.
• Vaikea aste: ruokatorven tulehduksen voimakkaat oireet ja komplikaatioiden lisääminen - pääasiassa peptiset rakenteet ja ruokatorven arpi lyheneminen.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

• Krooninen gastriitti ja mahalaukun tyräosan haavauma kehittyvät pitkäaikaisen palleatyrän yhteydessä. Näiden komplikaatioiden oireet peittyvät luonnollisesti tyrän itsensä ilmenemismuotoihin. Diagnoosi varmistetaan lopullisesti gastroskopialla ja ruokatorven ja mahalaukun röntgentutkimuksella. Tunnetaan Kayn oireyhtymä - ruokatorven pallean aukon tyrä, gastriitti ja mahalaukun rintaontelossa olevan osan haavauma.
• Verenvuoto ja anemia. Vakavaa akuuttia mahan verenvuotoa havaitaan 12–18 %:lla tapauksista, piilevää 22–23 %:lla. Verenvuodon aiheuttavat peptiset haavaumat, ruokatorven ja mahalaukun eroosiot. Krooninen piilevä verenvuoto johtaa useimmiten raudanpuuteanemian kehittymiseen. Harvemmin _B12- vitamiinin puutosanemia kehittyy mahalaukun pohjan surkastumisen ja gastromukoproteiinien tuotannon lopettamisen vuoksi.
• Pallean ruokatorven aukon tyrän juuttuminen on vakavin komplikaatio. Palleatyrän kliininen kuva ilmenee seuraavilla oireilla:
  • voimakasta kouristavaa kipua epigastriumissa ja vasemmassa hypokondriumissa (kipu lievittyy jonkin verran vasemmalla puolella makaamisessa);
  • pahoinvointi, oksentelu veren kanssa;
  • hengenahdistus, syanoosi, takykardia, verenpaineen lasku;
  • rintakehän alaosan pullistuminen, hengitysvaikeuksia;
  • laatikkoääni tai tympaniitti ja jyrkkä hengityksen heikkeneminen tai puuttuminen keuhkojen alaosissa vaurioituneella puolella; joskus määritetään suoliston peristaltiikan ääni;
  • Radiologisesti on mahdollista havaita mediastinumin siirtyminen terveelle puolelle.

Kun paraesofageaalinen tyrä kuristuu, kehittyy Borrin oireyhtymä - tympaninen äänimerkki vasemmanpuoleisen paravertebraalisen tilan iskujen aikana rintarangan nikamien tasolla, hengenahdistus, nielemisvaikeudet ja viivästynyt kontrastin anto ruokatorven läpi kulkiessaan.

• Refluksiesofagiitti on palleatyrän luonnollinen ja yleinen komplikaatio.

Muita palleatyrän komplikaatioita - mahalaukun limakalvon retrogradista laskeumaa ruokatorveen, ruokatorven suolitukosta tyräosaan havaitaan harvoin ja diagnosoidaan ruokatorven ja mahalaukun röntgenkuvauksella ja tähystyksellä.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostiikka palleatyrä

Diagnostiikka perustuu instrumentaalisten menetelmien, potilaan kliinisen tutkimuksen menetelmien ja tämän taudin erotusdiagnostiikan käyttöön.

Palleatyräröntgendiagnostiikka

Suurella kiinteällä palleatyrällä on seuraavat tyypilliset röntgenkuvat:

• Ennen varjoaineen ottamista määritetään kaasun kertyminen takamediastinumiin, jota ympäröi tyräpussin seinämän kapea kaistale;
• bariumsulfaatin ottamisen jälkeen määritetään rintaonteloon pudonneen mahalaukun osan täyttö;
• Pallean ruokatorven aukon sijainti muodostaa "lovia" mahalaukun ääriviivoihin.

Pieni aksiaalinen palleatyrä havaitaan pääasiassa, kun potilas makaa vaakasuorassa vatsallaan. Sen tärkeimmät oireet ovat:

• ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen korkea lokalisaatio (paikka, jossa ruokatorven putkimainen osa kulkee ampullaan);
• kardian sijainti pallean ruokatorven aukon yläpuolella; useiden mahalaukun limakalvon mutkittelevien taitosten esiintyminen suprapallean muodostumassa (ruokatorven taitokset ovat kapeampia ja niitä on vähemmän);
• Aksiaalisen tyrän täyttö ruokatorvesta peräisin olevalla varjoaineella.

Paraesofageaalisen pallean tyrällä on seuraavat ominaispiirteet:

• ruokatorvi on hyvin täynnä kontrastimassaa, sitten kontrasti kulkee tyrän läpi ja saavuttaa kardian, joka sijaitsee ruokatorven aukon tasolla tai sen alapuolella;
• mahalaukun barium-suspensio tulee tyrään (osa mahalaukusta) eli vatsaontelosta rintaan, tämä on selvästi näkyvissä potilaan pystysuorassa ja erityisesti vaakasuorassa asennossa;
• Kun pohjan paraesofageaalinen tyrä kuristuu, mediastinumissa oleva kaasukupla kasvaa jyrkästi ja tyrän nestemäisen sisällön vaakasuora taso näkyy sen taustalla.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Esofagoskopia paljastaa kardian vajaatoiminnan, tyräontelo on selvästi näkyvissä, palleahernian merkki on myös etuseinien etäisyyden väheneminen kardiaan (alle 39-41 cm).

Ruokatorven limakalvo on yleensä tulehtunut, voi esiintyä eroosiota ja peptisiä haavaumia.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esofagomanometria

Aksiaalisille palleatyrioille on ominaista pallean yläpuolella olevan lisääntyneen paineen alemman vyöhykkeen laajeneminen; lisääntyneen paineen alempi vyöhyke siirtyy proksimaalisesti pallean ruokatorven aukon suuntaan. Pallean ruokatorven aukon sijainti määräytyy hengitysaaltojen kääntymisen ilmiön eli hengityshampaiden piikkien suunnan muutoksen avulla positiivisesta negatiiviseksi (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Suurissa sydän- ja fundaalityrissä sekä subtotaalityrissä on kaksi lisääntyneen paineen vyöhykettä: ensimmäinen on vyöhyke, jossa ilmapallo kulkee pallean ruokatorven aukon läpi; toinen vastaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen sijaintia, joka on siirtynyt proksimaalisesti.

[ 82 ], [ 83 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Palleatyrä erotetaan kaikista ruoansulatuselinten sairauksista, ja se ilmenee kipuna ylävatsassa ja rintalastan takana, närästyksenä, röyhtäilynä, oksenteluna ja nielemisvaikeuksina. Siksi palleatyrä tulisi erottaa kroonisesta gastriitista, peptisestä haavasta, kroonisesta haimatulehduksesta, paksusuolen sairauksista ja sappiteiden tulehduksellisista sairauksista. Tässä tapauksessa on tarpeen analysoida huolellisesti näiden sairauksien oireet (ne on kuvattu asiaankuuluvissa luvuissa) ja tehdä FGDS ja mahalaukun röntgenkuvaus, joiden avulla lähes aina voidaan diagnosoida tai sulkea pois palleatyrä.

Joskus palleatyrä on erotettava pallean rentoutumisesta tai halvaantumisesta (Petit'n tauti). Kun pallea rentoutuu, sen vastus pienenee ja vatsaontelon elimet siirtyvät rintaonteloon, mutta toisin kuin palleatyrä, ne eivät sijaitse pallean yläpuolella, vaan alapuolella.

Pallean relaksaatio voi olla synnynnäistä tai hankittua, oikea- tai vasenpuolista, osittainen tai täydellinen. Palleatyriässä on yleensä tarpeen erottaa pallean vasemman kupolin relaksaatio. Tässä tapauksessa mahalaukku ja paksusuoli (pernan kulma, joskus osa poikittaisesta paksusuolesta) liikkuvat ylöspäin, ja mahalaukku on merkittävästi epämuodostunut, se taipuu ja muistuttaa kaskadimahaa.

Pallean vasemman kupolin rentoutumisen tärkeimmät oireet ovat seuraavat:

• painon tunne epigastriumissa syömisen jälkeen;
• nielemisvaikeudet;
• röyhtäily;
• pahoinvointi, joskus oksentelu;
• närästys;
• sydämentykytys ja hengenahdistus;
• kuiva yskä;
• Röntgentutkimuksessa havaitaan pallean vasemman kupolin tason pysyvä nousu. Hengityksen aikana pallean vasen kupoli suorittaa sekä normaaleja liikkeitä (laskee sisäänhengitettynä, nousee uloshengitettynä) että paradoksaalisia liikkeitä (nousee sisäänhengitettynä, laskee uloshengitettynä), mutta liikelaajuus on rajallinen;
• vasemman keuhkon alemman kentän tummuminen ja sydämen varjon siirtyminen oikealle havaitaan;
• Mahan kaasukupla ja paksusuolen pernan mutka, vaikka ne ovatkin siirtyneet rintaonteloon, sijaitsevat pallean alla.

Palleatyrä erotetaan usein iskeemisestä sydäntaudista (rintakivun, sydämen rytmihäiriöiden yhteydessä). Iskeemisen sydänsairauden erityispiirteitä (toisin kuin palleatyrä) ovat kivun esiintyminen fyysisen tai psykoemotionaalisen stressin pahimmillaan, kivun usein säteileminen vasempaan käsivarteen, vasempaan lapaluuhun ja iskeemiset muutokset EKG:ssä. Palleatyrän aiheuttamalle rintalastan takaiselle kivulle ovat ominaisia sen esiintyminen vaaka-asennossa, kivun lievitys pystyasennossa ja emästen nauttimisen jälkeen, voimakas närästys syömisen jälkeen sekä iskeemisten muutosten puuttuminen EKG:ssä. Ei kuitenkaan pidä unohtaa, että iskeemisen sydänsairauden ja palleatyrän yhdistelmä on mahdollinen ja että palleatyrä voi pahentaa iskeemistä sydänsairautta.

[ 84 ], [ 85 ]

Hoito palleatyrä

Oireeton ruokatorven pallean liukuva tyrä (palleatyrä) ei vaadi erityistä hoitoa. Potilaat, joilla on samanaikainen refluksitauti, tarvitsevat hoitoa. Ruokatorven paraesofageaalinen tyrä vaatii kirurgisen hoidon kuristumisvaaran vuoksi.