Glomerulonefriitti - Yleiskatsaus tietoihin

Glomerulonefriitti on ryhmä sairauksia, joille on ominaista tulehdukselliset muutokset, pääasiassa munuaisten glomeruluksissa, ja niihin liittyvät glomerulonefriitin oireet - proteinuria, hematuria, usein natriumin ja veden kertyminen, turvotus, valtimoverenpainetauti, munuaisten toiminnan heikkeneminen.

Glomerulaarisiin vaurioihin liittyy vaihtelevanasteisia tubulointerstitiaalisia muutoksia, erityisesti pitkittyneen massiivisen proteinurian yhteydessä. Tämä pahentaa kliinisiä oireita (pääasiassa valtimoverenpainetta) ja nopeuttaa munuaisten vajaatoiminnan etenemistä.

Glomerulonefriitti voi olla primaarinen (idiopaattinen), jonka kliiniset ilmenemismuodot rajoittuvat vain munuaisiin tai toissijaiseen - osaan systeemistä sairautta (yleensä systeeminen lupus erythematosus tai vaskuliitti).

On huomattava, että vaikka glomerulonefriittiä voidaan epäillä kliinisten ja laboratoriotulosten perusteella, lopullinen diagnoosi on mahdollista vasta munuaiskudoksen histologisen tutkimuksen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa glomerulonefriitin?

Glomerulonefriitin syyt ovat tuntemattomat. Infektioiden rooli joidenkin glomerulonefriitin muotojen kehittymisessä on selvitetty - bakteerien, erityisesti A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin nefritogeenisten kantojen (akuutin poststreptokokki-glomerulonefriitin epidemiat ovat edelleen todellisuutta), virusten, erityisesti hepatiitti B- ja C-virusten, HIV-infektion; lääkkeiden (kulta, D-penisillamiini); kasvainten ja muiden eksogeenisen ja endogeenisen alkuperän tekijöiden.

Infektioärsykkeet ja muut ärsykkeet aiheuttavat glomerulonefriittiä laukaisemalla immuunivasteen vasta-aineiden ja immuunikompleksien muodostumisella ja kertymisellä munuaisten glomeruluksiin ja/tai tehostamalla soluvälitteistä immuunivastetta. Alkuperäisen vamman jälkeen tapahtuu komplementin aktivoituminen, verenkierrossa olevien leukosyyttien rekrytointi, erilaisten kemokiinien, sytokiinien ja kasvutekijöiden synteesi, proteolyyttisten entsyymien vapautuminen, hyytymiskaskadin aktivoituminen ja lipidivälittäjäaineiden muodostuminen.

Mikä aiheuttaa glomerulonefriitin?

Glomerulonefriitin histopatologia

Munuaisbiopsian täydellinen diagnostinen tutkimus sisältää valomikroskopian, elektronimikroskopian ja immunofluoresenssilla tai immunoperoksidaasilla värjättyjen immuunikerrostumien tutkimisen.

Glomerulonefriitti: Valomikroskopia

Glomerulonefriitissä dominoiva, mutta ei ainoa, histologinen leesio lokalisoituu glomeruluksiin. Glomerulonefriitti on luokiteltu fokaaliseksi (jos vain osa glomeruluksista on vaurioitunut) tai diffuusiksi. Missä tahansa glomeruluksessa leesio voi olla segmentaalinen (vaikuttaa vain osaan glomeruluksesta) tai täydellinen.

Munuaisbiopsiaa tutkittaessa voi esiintyä virheitä:

• kudosnäytteen kokoon liittyvä: pienikokoisissa biopsioissa prosessin laajuus voidaan määrittää väärin;
• Glomeruluksen poikki kulkevilla osilla segmentaaliset leesiot voivat jäädä huomaamatta.

Leesiot voivat olla hypersellulaarisia johtuen endogeenisten endoteeli- tai mesangiaalisolujen lisääntymisestä (ns. "proliferatiivinen") ja/tai tulehduksellisten leukosyyttien infiltraatiosta (ns. "eksudatiivinen"). Vakava akuutti tulehdus aiheuttaa glomerulusten nekroosia, usein fokaalista.

Glomerulaarisen kapillaarin seinämän paksuuntuminen johtuu glomerulaarisen tyvikalvon (GBM) muodostavan materiaalin lisääntyneestä tuotannosta ja immuunikertymien kertymisestä. Biopsianäytteen hopeavärjäys on hyödyllinen sen havaitsemisessa, koska hopea värjää tyvikalvot ja muun matriisin mustaksi. Värjäys paljastaa esimerkiksi glomerulaarisen tyvikalvon kaksoismuodon, joka johtuu solujen väliin asettumisesta tai mesangiaalimatriisin lisääntymisestä, mitä ei havaita muilla menetelmillä.

Segmenttiselle skleroosille on ominaista kapillaarien segmentaalinen romahdus, johon liittyy hyaliinimateriaalin ja mesangiaalimatriisin kertyminen, usein kapillaarin seinämän kiinnittyessä Shumlyansky-Bowmanin kapseliin (adheesion tai "synekioiden" muodostuminen).

Puolikuut (tulehdussolujen kertymät Bowmanin kapselin onteloon) syntyvät, kun vakava glomerulusvaurio johtaa kapillaariseinämän tai Bowmanin kapselin repeämiseen, jolloin plasman proteiinit ja tulehdussolut pääsevät Bowmanin kapselin tilaan ja kerääntyvät. Puolikuut koostuvat lisääntyvistä parietaalisista epiteelisoluista, tunkeutuvista monosyyteistä/makrofageista, fibroblasteista ja lymfosyyteistä, usein fokaalisella fibriinikertymällä.

Puolikuut saivat nimensä munuaisglomeruluksen osissa esiintyvästä ulkonäöstä. Puolikuut aiheuttavat glomerulusten tuhoutumista, kasvavat nopeasti kooltaan ja puristavat kapillaarikimppua, kunnes se tukkeutuu kokonaan. Akuutin vaurion lakkaamisen jälkeen puolikuut muuttuvat fibroottisiksi, mikä aiheuttaa peruuttamattoman munuaisten toiminnan menetyksen. Puolikuut ovat patologinen merkki nopeasti etenevästä glomerulonefriitistä, joka kehittyy useimmiten nekrotisoivan vaskuliitin, Goodpasturen taudin, kryoglobulinemian ja systeemisen lupus erythematosuksen yhteydessä infektioiden vuoksi.

Glomerulonefriitin aiheuttamat vauriot eivät rajoitu glomeruluksiin. Usein kehittyy tubulointerstitiaalinen tulehdus, joka on voimakkaampaa aktiivisessa ja vaikeassa glomerulonefriitissä. Glomerulonefriitin edetessä ja glomerulusten kuollessa niihin liittyvät tubulukset surkastuvat ja kehittyy interstitiaalinen fibroosi – kuva, joka on tyypillinen kaikille kroonisille eteneville munuaissairauksille.

Glomerulonefriitti: Immunofluoresenssimikroskopia

Immunofluoresenssi- ja immunoperoksidaasivärjäystä käytetään immuunireagenssien havaitsemiseen munuaiskudoksessa. Tämä on rutiininomainen menetelmä immunoglobuliinien (IgG, IgM, IgA), komplementin aktivaation klassisten ja vaihtoehtoisten reittien komponenttien (yleensä C3, C4 ja Clq) sekä fibriinin etsimiseen. fibriiniä kertyy puolikuuhun ja kapillaareihin tromboottisissa häiriöissä (hemolyyttinen ureeminen ja antifosfolipidioireyhtymät). Immuunikertymät sijaitsevat kapillaarisilmukoiden varrella tai mesangiaalialueella. Ne voivat olla jatkuvia (lineaarisia) tai epäjatkuvia (rakeisia).

Glomerulusten rakeisia kertymiä kutsutaan usein "immuunikomplekseiksi", mikä viittaa antigeeni-vasta-ainekompleksien kertymiseen tai paikalliseen muodostumiseen glomeruluksissa. Termi "immuunikompleksit" on johdettu glomerulonefriitin kokeellisissa malleissa tehdyistä tutkimuksista, joissa on vahvaa näyttöä tunnetun koostumuksen omaavien antigeeni-vasta-ainekompleksien aiheuttamista glomerulusvaurioista. Ihmisen nefriitissä on kuitenkin vain hyvin harvinaista, että potentiaalista antigeeniä voidaan havaita, ja vielä harvemmin on mahdollista osoittaa antigeenin kertymistä yhdessä vastaavien vasta-aineiden kanssa. Siksi laajempi termi "immuunikertymät" on parempi.

Glomerulonefriitti: elektronimikroskopia

Elektronimikroskopia on välttämätön tyvikalvojen anatomisen rakenteen arvioimiseksi (joissakin perinnöllisissä nefropatioissa, kuten Alportin oireyhtymässä ja ohuen tyvikalvon nefropatiassa) ja immuunikertymien sijainnin paikantamiseksi, jotka yleensä näyttävät homogeenisilta ja elektronitiheiltä. Elektronitiheitä kertymiä nähdään mesangiumissa tai kapillaarin seinämää pitkin glomerulaarisen tyvikalvon subendoteelisella tai subepiteelisella puolella. Harvoin elektronitiheä materiaali sijaitsee lineaarisesti glomerulaarisen tyvikalvon sisällä. Immuunikertymien sijainti glomeruluksissa on yksi tärkeimmistä ominaisuuksista erityyppisten glomerulonefriittien luokittelussa.

Glomerulonefriittiä, jossa glomeruluksen solujen määrä kasvaa (hypersellulaarisuus), kutsutaan proliferatiiviseksi: se voi olla endokapillaarinen (yhdessä verenkierrosta siirtyneiden tulehdussolujen kanssa endoteeli- ja mesangiaalisolujen määrä kasvaa) ja ekstrakapillaarinen (parietaalisten epiteelisolujen määrä kasvaa, jotka yhdessä makrofagien kanssa muodostavat glomerulaarisen kapselin tyypillisiä kaarevia paksuuntumia - puolikuuja).

Akuutiksi glomerulonefriittiksi kutsutaan silloin, kun sairaus on kestänyt korkeintaan muutaman viikon. Jos sairaus kestää vuoden tai kauemmin, sitä kutsutaan krooniseksi glomerulonefriitiksi. Puolikuumainen glomerulonefriitti johtaa munuaisten vajaatoimintaan muutamassa viikossa tai kuukaudessa eli se on nopeasti etenevä glomerulonefriitti.

Glomerulonefriitin muodot

Nykyään glomerulonefriitin luokittelu perustuu, kuten ennenkin, morfologisen kuvan piirteisiin. Histologisia vaurioita on useita, ja niitä havaitaan munuaisbiopsian tutkimuksessa valolla, immunofluoresenssilla ja elektronimikroskopialla. Tämä glomerulonefriitin luokittelu ei vaikuta ihanteelliselta, koska sillä ei ole yksiselitteistä yhteyttä glomerulonefriitin morfologisen kuvan, kliinisen kuvan, etiologian ja patogeneesin välillä: samalla histologisella variantilla voi olla eri etiologia ja erilainen kliininen kuva. Lisäksi sama syy voi aiheuttaa useita glomerulonefriitin histologisia variantteja (esimerkiksi useita virushepatiitissa tai systeemisessä lupus erythematosuksessa havaittuja histologisia muotoja).

Glomerulonefriitin muodot

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glomerulonefriitin hoito

Glomerulonefriitin hoidolla on seuraavat tavoitteet:

• arvioida nefriitin aktiivisuutta ja etenemisen todennäköisyyttä ja oikeuttavatko ne tiettyjen terapeuttisten toimenpiteiden käytön riskin;
• saavuttaa munuaisvaurion korjaaminen (mieluiten täydellinen toipuminen);
• pysäyttää nefriitin etenemisen tai ainakin hidastaa munuaisten vajaatoiminnan lisääntymisnopeutta.

Glomerulonefriitin hoito