Krooninen keuhkoputkentulehdus - yleiskatsaus

Kroonista keuhkoputkentulehdusta kuvataan klassisesti krooniseksi yskäksi ja limaneritykseksi, jota esiintyy vähintään kolmen kuukauden ajan vuodessa kahden peräkkäisen vuoden ajan.

Krooninen keuhkoputkentulehdus määriteltiin alun perin tohtori Charles Badhamin toimesta vuonna 1814 seuraavasti: ”yskä… joka jatkuu useita viikkoja tai kuukausia… tällaisilla potilailla on aina hengitysvaikeuksia, usein painon tunteen tai lepatuksen kera… limaneritys on yleensä runsasta, sitkeää ja itsepintaista.” Paljon myöhemmin krooninen keuhkoputkentulehdus määriteltiin krooniseksi yskäksi ja limaneritykseksi vähintään kolmen kuukauden ajan vuodessa kahden peräkkäisen vuoden ajan. Tätä määritelmää on käytetty vuosikymmeniä, ja se on edelleen kultainen standardi. Kliinisissä tutkimuksissa on kuitenkin käytetty useita muita määritelmiä. Esimerkiksi krooninen keuhkoputkentulehdus määritellään krooniseksi liman liikaeritykseksi. 5 Muita määritelmiä ovat keuhkoputkien liikaeritys, krooninen yskä, johon liittyy limaneritystä, krooninen ysköksen eritys ja krooninen limaista yskää erittävä yskä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen esiintyvyys vaihtelee maailmanlaajuisesti 3,4–22,0 prosentista väestössä yleensä 74,1 prosenttiin keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla. [ 9 ] Taulukossa kuvataan kroonisen keuhkoputkentulehduksen ja/tai hengitystieoireiden esiintyvyyttä useissa eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa.

Syyt krooninen keuhkoputkentulehdus

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen ja keuhkoahtaumataudin kehittymiselle on monia riskitekijöitä, mutta tupakointi on tärkein riskitekijä. Suomalaisessa 1 711 yli 40-vuotiaalle miehelle tehdyssä tutkimuksessa kroonisen keuhkoputkentulehduksen kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 42 % nykyisillä tupakoitsijoilla ja 26 % entisillä tupakoitsijoilla.[ 10 ]

Merkittävä osa kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta ei kuitenkaan liity tupakointiin, etenkään nuorilla, naisilla ja kehitysmaiden ihmisillä. Edellä mainitussa suomalaisessa tutkimuksessa kroonisen keuhkoputkentulehduksen yhdistetty ilmaantuvuus tupakoimattomilla oli 22 %. Kahden erillisen poikkileikkaustutkimuksen analyysi vuosina 1998/2000 ja 2007/2010 osoitti kroonisen keuhkoputkentulehduksen esiintyvyyden olevan samanlaista, mutta tupakoimattomien määrä kasvoi (7,6 %:sta 9,1 %:iin), tupakoitsijoiden määrä laski kokonaisuudessaan (33,6 %:sta 26,9 %:iin) ja allergisen nuhan ilmaantuvuus kasvoi (19,5 %:sta 24,5 %:iin).40

Spesifiset ammatillisen altistumisen tutkimukset (hiili- ja kovakivikaivostyöläiset, tunnelityöntekijät, betonivalmistajat ja muut kuin kaivostyöntekijät).
Mamanen ym. meta-analyysi osoitti, että altistuminen maatalouden torjunta-aineille liittyi hengitystieoireisiin, hengityselinten toiminnan heikkenemiseen ja kroonisen keuhkoputkentulehduksen lisääntyneeseen esiintyvyyteen.[ 11 ] Myös ilmansaasteet voivat olla riskitekijä; Yhdistyneessä kuningaskunnassa toimivan Committee on the Medical Effects of Air Pollutants (COMEAP) -komitean kattava tutkimus löysi mahdollisen yhteyden kroonisen keuhkoputkentulehduksen ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden sekä pitkäaikaisen ilmansaasteille altistumisen välillä.[ 12 ] Systemaattisessa katsauksessa havaittiin yhteys kiinteiden polttoaineiden käytön ja keuhkoahtaumataudin sekä kroonisen keuhkoputkentulehduksen välillä, erityisesti puun savun ja muiden biomassapolttoaineiden välillä.[ 13 ] Lisäksi marihuanan polttaminen on yhdistetty krooniseen keuhkoputkentulehdukseen,[ 14 ] ja on uutta näyttöä siitä, että sähkösavukkeet voivat liittyä kannabikseen.

Lue myös: Mikä aiheuttaa kroonista keuhkoputkentulehdusta?

Synnyssä

Keuhkoputkien liika- ja ylitoimintaa, lisääntynyttä limaneritystä, seroosisen eritteen suhteellista vähenemistä, eritteen koostumuksen muutosta - happamien mukopolysakkaridien merkittävää lisääntymistä siinä havaitaan, mikä lisää ysköksen viskositeettia. Näissä olosuhteissa värekarvallinen epiteeli ei takaa keuhkoputken puun puhdistumista ja koko eritekerroksen normaalia uusiutumista; keuhkoputket tyhjenevät tässä limakalvojen puhdistuman tilassa vain yskiessä. Tällaiset olosuhteet ovat haitallisia limakalvojen värekarvaiselle laitteelle: värekarvainen epiteeli surkastuu ja muuttuu. Samalla lysotsyymiä ja muita antibakteerisia suoja-aineita tuottava rauhaslaite rappeutuu samalla tavalla. Näissä olosuhteissa kehittyy keuhkoputkien aiheuttama infektio, jonka aktiivisuus ja uusiutuminen riippuvat suurelta osin keuhkoputkien paikallisesta immuniteetista ja sekundaarisen immuunipuutoksen kehittymisestä.

Kouristus, turvotus ja keuhkoputken seinämän kuituiset muutokset, joihin liittyy sen luumenin ahtauma tai sen obliteraatio, ovat erittäin tärkeitä taudin patogeneesissä. Pienten keuhkoputkien tukkeutuminen johtaa alveolien ylivenytymiseen uloshengityksen aikana ja alveolien seinämien elastisten rakenteiden häiriintymiseen sekä hyperventiloitujen ja täysin ventiloimattomien vyöhykkeiden syntymiseen, jotka toimivat arteriovenoosina shunttina. Koska näiden alveolien läpi kulkeva veri ei ole rikastettu hapella, kehittyy valtimohypoksemia. Vastauksena alveolihypoksiaan keuhkovaltimoiden kouristus tapahtuu, jolloin keuhkovaltimoiden kokonaisvastus kasvaa; esiintyy prekapillaarista keuhkoverenpainetautia. Krooninen hypoksemia johtaa polykytemiaan ja veren viskositeetin lisääntymiseen, johon liittyy metabolinen asidoosi, mikä lisää entisestään verisuonten supistumista keuhkoverenkierrossa.

Suurissa keuhkoputkissa kehittyy pinnallinen infiltraatio, keskikokoisissa ja pienissä keuhkoputkissa sekä bronkioleissa tämä infiltraatio voi olla syvä, jolloin kehittyy eroosiota, haavaumia ja meso- ja panbronkiitin muodostumista. Remissiovaiheelle on ominaista tulehduksen yleinen väheneminen, eritteen määrän merkittävä väheneminen, sidekudoksen ja epiteelin proliferaatio, erityisesti limakalvon haavaumien yhteydessä. Kroonisen tulehdusprosessin viimeinen vaihe keuhkoputkissa on niiden seinämien skleroosi, rauhasten, lihasten, elastisten kuitujen ja ruston surkastuminen. Keuhkoputken luumenin peruuttamaton ahtauma tai sen laajeneminen bronkiektaasien muodostumisen myötä on mahdollinen.

Lue myös: Krooninen keuhkoputkentulehdus - Patogeneesi

Oireet krooninen keuhkoputkentulehdus

Sairauden puhkeaminen on asteittaista. Ensimmäinen oire on aamuyskä, johon liittyy limaneritettä. Vähitellen yskä alkaa esiintyä yöllä ja päivällä, ja se voimistuu, kuten kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa, kylmän, kostean tai kuuman ja kuivan ilman hengityksen seurauksena. Ysköksen määrä kasvaa, siitä tulee limaista ja märkäistä. Hengenahdistus ilmenee ja pahenee ensin fyysisen rasituksen aikana ja sitten levossa.

Lue myös: Krooninen keuhkoputkentulehdus - Oireet

Vaiheet

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen kliinisessä kulussa erotetaan neljä vaihetta: katarraali, märkivä, obstruktiivinen ja märkivä-obstruktiivinen. Kolmannelle vaiheelle on ominaista emfyseema ja keuhkoastma, neljännelle - märkivät komplikaatiot (bronkiektasia).

Lomakkeet

Useimmat pulmonologit ehdottavat erottamista primaarisen ja sekundaarisen kroonisen keuhkoputkentulehduksen välillä.

Primaarinen krooninen keuhkoputkentulehdus ymmärretään krooniseksi keuhkoputkentulehdukseksi itsenäisenä sairautena, joka ei liity mihinkään muuhun keuhkoputkien ja keuhkojen sairauksiin tai muiden elinten ja järjestelmien vaurioihin. Primaarisessa kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa keuhkoputken puussa on diffuusi vaurio.

Sekundaarinen krooninen keuhkoputkentulehdus liittyy etiologisesti nenän ja nenän sivuonteloiden kroonisiin tulehdussairauksiin; keuhkojen kroonisiin rajattuihin tulehdussairauksiin (krooninen keuhkokuume, krooninen paise); aiempaan keuhkotuberkuloosiin; vakaviin sydänsairauksiin, joihin liittyy keuhkoverenkierron ruuhkautumista; krooniseen munuaisten vajaatoimintaan ja muihin sairauksiin. Yleensä sekundaarinen krooninen keuhkoputkentulehdus on paikallinen, harvemmin diffuusi.

Krooninen keuhkoputkentulehdus on yleisin keuhkoputkien ja keuhkojen sairaus. Esimerkiksi Yhdysvalloissa krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus (COB) eli ennusteellisesti epäsuotuisin kroonisen keuhkoputkentulehduksen muoto vaikuttaa noin 6 prosenttiin miehistä ja 3 prosenttiin naisista, Isossa-Britanniassa 4 prosenttiin miehistä ja 2 prosenttiin naisista. Yli 55-vuotiailla taudin esiintyvyys on noin 10 prosenttia. Kroonisen keuhkoputkentulehduksen osuus kaikista muista kuin tuberkuloosiperäisistä hengityselinsairauksista on tällä hetkellä yli 30 prosenttia.

Kurssin luonteesta, keuhkoputkien patologisen prosessin vakavuudesta ja taudin kliinisen kuvan ominaisuuksista riippuen erotetaan kaksi kroonisen keuhkoputkentulehduksen päämuotoa:

1. Krooninen yksinkertainen (ei-obstruktiivinen) keuhkoputkentulehdus on sairaus, jolle on ominaista pääasiassa proksimaalisten (suurten ja keskisuurten) keuhkoputkien vaurio ja suhteellisen suotuisa kliininen kulku ja ennuste. Kroonisen ei-obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen pääasiallinen kliininen ilmentymä on jatkuva tai ajoittainen yskä, johon liittyy limaneritystä. Lievän keuhkoputkien tukkeuman merkkejä esiintyy vain pahenemisvaiheissa tai taudin viimeisissä vaiheissa.
2. Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus (COB) on sairaus, jolle on ominaista syvemmät degeneratiiviset-inflammatoriset ja skleroottiset muutokset paitsi proksimaalisissa myös distaalisissa hengitysteissä. Tämän kroonisen keuhkoputkentulehduksen muodon kliininen kulku on yleensä epäsuotuisa ja sille on ominaista pitkittynyt yskä, vähitellen ja tasaisesti lisääntyvä hengenahdistus ja heikentynyt fyysisen rasituksen sietokyky. Joskus kroonisessa obstruktiivisessa keuhkoputkentulehduksessa havaitaan merkkejä paikallisista keuhkoputkivaurioista (bronkiektasia, keuhkoputken seinämän arpikudokset, pneumoskleroosi).

Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen tärkein erottava piirre on keuhkojen hengitysteiden varhainen vaurioituminen, joka ilmenee hengitysvajauksen merkkeinä ja etenee hitaasti rinnakkain keuhkoputkien tukkeutumisen asteen kasvun kanssa. Kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen yhteydessä VC:n vuotuisen laskun uskotaan olevan yli 50 ml vuodessa, kun taas kroonisessa ei-obstruktiivisessa keuhkoputkentulehduksessa se on alle 30 ml vuodessa.

Kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavien potilaiden kliininen arviointi edellyttää siis kahden taudin pääasiallisen muodon tunnistamista. Lisäksi on tärkeää diagnosoida taudin vaihe (pahenemisvaihe, remissio), keuhkoputken limakalvon tulehduksen luonne (katarri, limakalvomainen, märkivä), taudin vaikeusaste sekä komplikaatioiden (hengitysvajaus, kompensoitunut tai dekompensoitunut krooninen keuhkosydänsairaus jne.) esiintyminen.

Alla on kroonisen keuhkoputkentulehduksen yksinkertaisin ja helpoin luokittelu.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen luokittelu

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen muoto:

• yksinkertainen (ei-obstruktiivinen);
• obstruktiivinen.

Kliiniset, laboratorio- ja morfologiset ominaisuudet:

• nuhainen;
• limakalvomainen tai märkivä.

Sairauden vaihe:

• paheneminen;
• kliininen remissio.

Vakavuus:

• lievä - FEV1 yli 70 %;
• keskimääräinen - FEV1 50–69 %:n välillä;
• vaikea - FEV1 alle 50 % ennustetusta arvosta.

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen komplikaatiot:

• keuhkolaajentuma;
• hengitysvajaus (krooninen, akuutti, akuutti kroonisen taustalla);
• keuhkoputken laajentuma;
• sekundaarinen keuhkovaltimon hypertensio;
• keuhkosydänsairaus (kompensoitu ja dekompensoitu).

Annettu luokittelu ottaa huomioon European Respiratory Societyn suositukset, joissa kroonisen keuhkoputkentulehduksen vakavuutta arvioidaan FEV1-arvon laskun suuruudella odotettuihin arvoihin verrattuna. On myös tarpeen erottaa primaarinen krooninen keuhkoputkentulehdus - itsenäinen nosologinen muoto - ja sekundaarinen keuhkoputkentulehdus, joka on yksi muiden sairauksien (esimerkiksi tuberkuloosin) ilmentymistä (oireyhtymä). Lisäksi kroonisen keuhkoputkentulehduksen diagnoosia akuutissa vaiheessa muotoiltaessa on suositeltavaa ilmoittaa keuhkoputkien ja keuhkojen infektion mahdollinen aiheuttaja, vaikka tämä lähestymistapa ei ole vielä yleistynyt laajalti kliinisessä käytännössä.

Lue myös: Krooninen keuhkoputkentulehdus - Luokittelu

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiikka krooninen keuhkoputkentulehdus

Diagnoosi tehdään fibrobronkoskopialla, jossa arvioidaan visuaalisesti tulehdusprosessin endobronkiaalisia ilmenemismuotoja (katarraali, märkivä, atrofinen, hypertrofinen, hemorraginen, fibro-ulseratiivinen endobronkiitti) ja sen vaikeusastetta (mutta vain subsegmentaalisten keuhkoputkien tasolle asti). Bronkoskopia mahdollistaa limakalvon biopsian ja histologisten menetelmien avulla sen morfologisten muutosten luonteen selvittämiseksi sekä trakeobronkiaalisen hypotonisen dyskinesian (henkitorven ja keuhkoputkien seinämien lisääntynyt liikkuvuus hengityksen aikana, aina henkitorven ja tärkeimpien keuhkoputkien seinämien uloshengitysromahdukseen asti - kuten kurkunpään limakalvojen masennuksessa, vain vastakkaisella merkillä) ja staattisen retraktion (henkitorven ja keuhkoputkien konfiguraation muutos ja luumenin pieneneminen) tunnistamiseksi, jotka voivat vaikeuttaa kroonista keuhkoputkentulehdusta ja olla yksi keuhkoputkien tukkeuman syistä. Kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa patologiset muutokset tapahtuvat kuitenkin pääasiassa pienemmissä keuhkoputkissa, joten taudin diagnosoinnissa käytetään keuhkoputki- ja röntgenkuvausta.

Lue myös: Krooninen keuhkoputkentulehdus - Diagnoosi

Differentiaalinen diagnoosi

Krooninen keuhkoputkentulehdus erotetaan keuhkoastmasta, tuberkuloosista ja keuhkosyövästä. Krooninen keuhkoputkentulehdus eroaa keuhkoastmasta pääasiassa astmakohtausten puuttumisena, kun taas obstruktiiviselle keuhkoputkentulehdukselle on ominaista jatkuva yskä ja hengenahdistus. Näiden sairauksien erotusdiagnoosiin on olemassa myös muita laboratoriomenetelmiä, kuten ysköksen mikroskopia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hoito krooninen keuhkoputkentulehdus

Kroonisen keuhkoputkentulehduksen farmakologisella hoidolla on kolme päätavoitetta: oireiden lievittäminen vakaassa sairaudessa (mukoaktiiviset aineet, beeta-adrenergiset agonistit, muskariinireseptorien antagonistit), keuhkojen toiminnan heikkenemisen vähentäminen (tupakoinnin lopettaminen), pahenemisvaiheiden ehkäisy (mukoaktiiviset aineet, makrolidit, fosfodiesteraasi-4, PDE-4:n estäjät) ja pahenemisvaiheiden hoito (antibiootit, glukokortikoidit) niiden ilmaantuessa.

Jos ilmenee märkivää ysköstä, myrkytyksen merkkejä, leukosytoosia ja kohonnutta ESR:ää, kroonista keuhkoputkentulehdusta tulee hoitaa antimikrobisella hoidolla (aminopenisilliinit yhdessä beetalaktamaasin estäjien, makrolidien, fluorokinoliinien jne. kanssa) kuureina, jotka riittävät infektion aktiivisuuden tukahduttamiseksi 7–14 päivän aikana.

Lue myös: Krooninen keuhkoputkentulehdus - hoito