Kallonsisäinen verenpurkauma

Kallonsisäinen hematooma on kudosrajoitteinen, suonen ulkopuolinen veren kertyminen, joka on vuotanut ja hyytynyt aivokalvojen väliin tai aivokudokseen. Tätä tilaa pidetään mahdollisesti hengenvaarallisena.

Epidemiologia

Tilastojen mukaan kraniorebraalisissa vammoissa hematoomia muodostuu kovakalvon ja aivoverkon väliin 25 %:lla tapauksista, ja aivojen sisäistä hematoomaa esiintyy noin 35 henkilöllä 100 000 asukasta kohden. Vakavissa traumaattisissa vammoissa akuuttia kallonsisäistä hematoomaa esiintyy keskimäärin 20 %:lla uhreista.

Epiduraalihematooma havaitaan noin 1–3 prosentissa suljetuista päävammoista lapsilla.

Syyt kallonsisäinen verenpurkauma

Traumaattiset kallonsisäiset hematoomat ovat yleisimpiä, ja aivovamma (traumaattinen aivovaurio), mukaan lukien kallon luunmurtumat ja verenvuotoinen aivovamma verisuonivaurioineen, ovat tämän tilan yleisimmät syyt.

Useimmiten lasten kallonsisäiset hematoomat ovat myös seurausta traumaattisesta aivovammasta. Mutta ne voivat ilmetä spontaanistiverenvuototaipumuksen, Willebrandin taudin ja kallonsisäisten kasvainten yhteydessä. Vastasyntyneillä epiduraalihematooma voi johtua synnytyksestä pihdeillä tai alipaineuutolla. [ 1 ]

Lisäksi kallonsisäisen hematooman etiologia voi liittyä aiempaan (ajallisesti kaukaiseen) aivojen sisäiseen verenvuotoon aivojen verisuonivaurioissa. [ 2 ]

Riskitekijät

Riskitekijöitä pidetään ikääntymisenä - vanhukset ja lapset, kroonisesti kohonnut verenpaine ja antikoagulanttien (asetyylisalisyylihappovalmisteet jne.) jatkuva käyttö.

Myös hematooman (erityisesti subduraalisen hematooman) riski on suurempi, jos:

• Kallo- ja aivoleikkaukset (esim. kraniotomia);
• Valtimon aivoverisuonten aneurysma;
• Aivovaltimoiden arteriovenoosit epämuodostumat;
• Veren hyytymiseen osallistuvien verihiutaleiden poikkeavuudet - trombosytopatiat;
• Koagulopatia disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ( DIC );
• Aivojen amyloidoosiangiopatian aiheuttama kortikaalinen verisuonivaurio;
• Idiopaattinen trombosytopeninen purppura;
• Akuutti lymfoblastinen ja sirppisoluanemia.

Synnyssä

Asiantuntijat selittävät kallonsisäisen hematooman muodostumisen patogeneesin rikkomalla verisuonten seinämien (valtimot, laskimot, kapillaarit) sekä aivojen konveksitaalialusten (suurten aivopuoliskojen kuperan pinnan suonet) eheyttä etu-, ohimo-, päälaen- ja takaraivolohkojen alueella ja verenvuotoa ympäröiviin kudoksiin.

Tässä tapauksessa patologisen prosessin ensimmäisessä vaiheessa veren hyytyminen (koagulaatio) alkaa verisuonen ulkopuolella, mikä johtuu verihiutaleiden aggregaatiosta (adheesiosta) hyytymän muodostumiseen, joka koostuu punasoluista, verihiutaleista ja seerumista. Seuraavassa vaiheessa tapahtuu punasolujen fagosytoosi makrofagien ja gliasolujen toimesta, mikä johtaa veren hemoglobiinin vapautumiseen, joka yhdistyy kudoksissa olevien happimolekyylien kanssa ja hajoaa muodostaen hapettunutta hemoglobiinia (oksihemoglobiinia) ja sen pilkkoutumisen sivutuotteita. Erityisesti vapaa hemi (hemoglobiinimolekyylin ei-proteiininen osa), joka on upotettu solukalvoihin ja jolla on niihin sytotoksinen vaikutus oksidatiivisten vaurioiden muodossa.

Lisäksi hematooman reunoille muodostuu solunsisäistä deoksihemoglobiinia (hemoglobiinia ilman sitoutunutta happea), joka muuttuu solunsisäiseksi methemoglobiiniksi, joka ei pysty sitomaan ja kuljettamaan happea. Tämän seurauksena ympäröivään aivokudokseen kehittyy vasogeenista solunulkoista turvotusta veri-aivoesteen läpäisevyyden lisääntymisen vuoksi. [ 3 ]

Oireet kallonsisäinen verenpurkauma

Useimmilla epiduraalihematoomaa sairastavilla potilailla on lisääntynyttä uneliaisuutta vamman sattuessa, ja kolmasosa heistä menettää tajuntansa. Jos henkilö pysyy tajuissaan, ensimmäiset merkit lisääntyneestä kallonsisäisestä paineesta ja siihen liittyvästä aivokudoksen turvotuksesta ilmenevät etenevänä päänsärynä, pahoinvointina, oksenteluna, laajentuneina ja erikokoisina pupilleina sekä kohtauksina (yleistyneinä kouristuskohtauksina).

On pidettävä mielessä, että lähes puolessa tapauksista voi esiintyä lyhytaikaista paranemista, jota seuraa jyrkkä heikkeneminen - selkeä tauko kallonsisäisessä hematoomassa, joka muodostuu kovakalvon ulkopinnan ja kallon väliin. Tämän tauon kesto vaihtelee vamman vakavuudesta riippuen.

Traumaattisen vamman jälkeisen tajunnan menetyksen taustalla on vaikea jäsentää subduraalisen hematooman kliinistä kuvaa, koska potilaat yleensä vaipuvat nopeasti aivokoomaan (joka lähes puolessa tapauksista päättyy kuolemaan).

Useimmat epiduraali- ja aivojen sisäiset hematoomat sekä monet subduraalihematoomat kehittyvät nopeasti ja aiheuttavat oireita lyhyessä ajassa. Suuret hematoomat painavat aivoja ja voivat aiheuttaa aivokudoksen turvotusta ja siirtymistä – aivojen tyräytymistä – mikä johtaa sekavuuteen ja tajunnan menetykseen, refleksien menetykseen tai lisääntymiseen, kehon yksi- tai molemminpuoliseen halvaantumiseen, hengitysvaikeuksiin ja hitaaseen sydämensykkeeseen.

Lisäksi subduraalihematooman yhteydessä on raportoitu huimausta ja tasapainon menetystä; puhe- ja keskittymisvaikeuksia sekä muistihäiriöitä (erityisesti kroonisen hematooman yhteydessä iäkkäillä henkilöillä). [ 4 ]

Lomakkeet

Intrakraniaalisia hematoomia on erityyppisiä, kuten epiduraalisia (tai ekstraduraalisia), subduraalisia ja intrarebraalisia (tai intraparenkyymaalisia).

Epiduraalihematooma liittyy yleensä traumaan, jossa verisuoni vaurioituu ja veri kerääntyy kallon holvin sisäpinnan ja kovakalvon (dura mater encephali) ulkopinnan väliin. 90 %:ssa tapauksista epiduraalihematooma liittyy kallonluun murtumaan, kun verta otetaan joko murtuman repeämästä kovakalvon verisuonista (yleensä valtimoista) tai vaurioituneista kallonsisäisistä laskimoiden poskionteloista.

Subduraalihematooma sijaitsee aivojen kovakalvon ja lukinkalvon eli arachnoidea encephali -kalvon välissä olevassa subduraalitilassa. Subduraalihematooma voi olla akuutti (oireet ilmenevät yleensä heti vamman jälkeen), subakuutti ( oireet ilmenevät muutaman päivän kuluttua vammasta) ja krooninen (oireet voivat ilmetä pidemmän ajan kuluttua). Laajentunut hematooma aiheuttaa aivokudoksen puristumista ja johtaa tajunnan menetykseen.

Kun verta kertyy itse aivokudokseen, diagnosoidaan aivojensisäinen hematooma, ja 10 %:ssa vakavista suljetuista traumaattisista aivovammoista se on ensisijainen aivovaurio, jonka yleisin sijainti on suurten aivopuoliskojen otsa- ja ohimolohkojen tyvitumakkeissa tai pikkuaivoissa. Näissä hematoomissa kudosvaurioon liittyy turvotusta, hoitoon reagoimatonta kallonsisäistä painetta ja vastaavan lokalisaation hermosolujen toiminnan heikkenemistä. [ 5 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Intrakraniaalisten hematoomien komplikaatioita ja seurauksia ovat:

• Aivojen turvotus;
• Aivojen puristus;
• Kohonnut kallonsisäinen paine;
• Hypoksia ja aivoiskemia.

Keskiaivojen (mesencephalonin) hematooma on monimutkainen akuutin oftalmoplegian vuoksi - yksi- tai kahdenvälisen.

Kroonista subduraalihematoomaa voi vaikeuttaa pinnallinen aivojen hemosideroosi (hemiperäisen hemosideriinin ja muiden raudan metaboliittien kertyminen aivojen alueille), johon liittyy sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen, pikkuaivoataksia (liikkeen koordinaatiohäiriöt) ja nivelongelmia.

Traumaattisen aivovamman jälkeisen kallonsisäisen hematooman seurauksiin kuuluvat paitsi merkittävät neurologiset ongelmat, myös kuolemanvaara aivojen puristumisen ja/tai hapenpuutteen vuoksi.

Synnytystraumassa vastasyntyneiden kallonsisäiset hematoomat voivat myös johtaa lapsen kuolemaan. Esimerkiksi massiivisten subduraali- tai parenkyymishematoomien tapauksessa, jotka johtuvat verisuonten repeämisestä suurten aivojen sirppimäisen laskimoiden alueella tai pikkuaivojen varressa sikiön päälaen luiden puristuessa luonnollisen synnytyksen aikana. Eloonjääneillä lapsilla voi myöhemmin ilmetä fokaalisten neurologisten puutteiden merkkejä, erityisesti epileptisiä kohtauksia, kouristuksia (tonisia tai kloonisia), kuulo- ja puhehäiriöitä jne., sekä muita oireita. [ 6 ]

Lue myös - aivojen hematooma ja sen seuraukset

Diagnostiikka kallonsisäinen verenpurkauma

Intrakraniaalisen hematooman diagnoosi on ensisijaisesti aivovaurion diagnoosi.

Intrakraniaalisen hematooman havaitsemiseksi suoritetaan instrumentaalinen diagnostiikka, joka aivojen tietokonepohjaisen aksiaalitomografian (TT) tai magneettikuvauksen (MRI) avulla mahdollistaa kallonsisäisen hematooman - hyytyneen veren ekstravaskulaarisen kertymisen - luotettavien merkkien visualisoinnin ja sen sijainnin ja koon tarkan määrittämisen. Esimerkiksi TT:ssä akuutti subduraalinen hematooma näkyy yleensä homogeenisena, tiheänä sirppimäisenä massana, joka on yhdensuuntainen kallon sisäpinnan kanssa.

Käytetään myös aivoverisuonten tietokonetomografia-angiografiaa tai digitaalista subtraktiivista angiografiaa.

Verikokeet ovat välttämättömiä: yleinen kliininen kuvaus ja koagulogrammi.

Aivokammioverenvuodon (aivokammioverenvuodon) poissulkemiseksi tarvitaan aivolimeanalyysi. Verenvuoto havaitaan aivo-selkäydinnesteen punaisena värinä ja kallonsisäisen hematooman mahdollisena seurauksena tumman kirsikanpunaisena tai ruskeana nesteenä.

Lisäksi erotusdiagnoosissa tulee sulkea pois aivojen sisäinen verenvuoto – aivoverenvuoto, jonka aiheuttaa verenvuotoinen aivohalvaus tai aivovaltimo-laskimoepämuodostumien repeämä; lukinkalvonalainen verenvuoto; verenvuotokasvain; aivojen amyloidinen angiopatia, johon liittyy parenkyymiverenvuotoja. [ 7 ]

Hoito kallonsisäinen verenpurkauma

Alustavaan hoitoon kuuluu aivovamman hoitaminen turvotusta ja pahoinvointia lievittävillä lääkkeillä sekä kallonsisäisen paineen seuranta. [ 8 ], [ 9 ]

Pienet, oireettomat hematoomat häviävät itsestään eivätkä vaadi intensiivistä hoitoa, mutta vakavat tapaukset hoidetaan kirurgisesti. Näin ollen useimmat epiduraalihematoomat ja akuutit subduraalihematoomat vaativat kirurgisen toimenpiteen. [ 10 ]

Leikkauksen tyyppi riippuu hematooman tyypistä. Vaihtoehtoja ovat:

• Kirurginen tyhjennys (trepanaatioreiän kautta, jonka jälkeen tyhjennys sijoitetaan subduraalitilaan);
• Kallon trepanaatio (osan kallon avaaminen) - suurten hematoomien poistamiseksi vakavien traumaattisten vammojen jälkeen.

Ennaltaehkäisy

Intrakraniaalisten hematoomien ehkäisy riippuu turvallisuussääntöjen noudattamisesta ja suojavarusteiden käytöstä kaikissa tilanteissa, jotka voivat johtaa aivovammaan.

Ennuste

Kallonsisäinen hematooma voi olla hengenvaarallinen, ja sen ennuste määräytyy sekä siihen liittyvän aivovaurion asteen että poiston nopeuden mukaan. Akuuttia subduraalista hematoomaa pidetään vaarallisimpana, koska se johtaa merkittäviin aivovaurioihin ja pysyviin neurologisiin seurauksiin.