Keuhkokuume immuunipuutostilojen taustalla: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Immuunipuutospotilailla keuhkokuumeen voivat aiheuttaa useat taudinaiheuttajat. Humoraalisen immuniteetin heikkenemisen tapauksissa (esimerkiksi myeloomataudissa) keuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten pneumokokki, Haemophilus influenzae ja Neisseria. AIDS-potilailla keuhkokuumeen pääasialliset aiheuttajat ovat pneumokystis, toksoplasma, sytomegalovirus, herpesvirus, opportunistiset sienet Aspergillus ja kryptokokit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumocystis carinii -keuhkokuume

Pneumocystis carinii -sientä pidetään nykystandardien mukaan sienenä ja se on ehdollisesti patogeeninen taudinaiheuttaja. Terveillä yksilöillä taudinaiheuttaja voi olla inaktiivinen keuhkoissa, mutta jos soluimmuunijärjestelmä on heikentynyt, se aiheuttaa vakavan keuhkokuumeen.

Pneumocystis-keuhkokuume on erittäin yleinen AIDS-potilailla ja usein heidän kuolemansa syy. Se voi kehittyä myös leukemiapotilailla.

Pneumocystis-keuhkokuumeen oireet

Useimmilla potilailla Pneumocystis-keuhkokuume alkaa vähitellen. Potilaita vaivaavat yleinen heikkous, kuume, yskä, johon liittyy vaikeasti irtoavaa ysköstä (mahdollisesti verensylkemistä), ja hengenahdistus. Objektiivinen tutkimus paljastaa syanoosia, suurentunutta maksan ja pernan, keuhkojen auskultaatio paljastaa kuivia ja hienojakoisia rahinaa keuhkojen eri osissa, ja perkussiot paljastavat keuhkojen juurien laajentuman. Usein Pneumocystis-keuhkokuume voi saada vaikean kurssin (voimakas myrkytysoireyhtymä, merkittävä hengenahdistus).

Pneumocystis-keuhkokuumeen diagnoosi

Aluksi kohtalainen keuhkoinfiltraatio havaitaan molempien keuhkojen juurien alueella, myöhemmin ilmestyy fokaalisia infiltratiivisia varjoja, jotka voivat sulautua melko suuriksi tiivistymisalueiksi ja vuorotella keuhkolaajentuman alueiden kanssa. Tautia voi vaikeuttaa keuhkolaajentuman alueiden repeäminen ja ilmarinnan kehittyminen.

Laboratoriotiedot: havaitaan kohtalaista leukosytoosia ja T-auttajasolujen (CD4) määrän vähenemistä veressä alle 200:aan 1 μl:ssa.

Pneumocystis-keuhkokuumeen diagnoosin varmistamiseksi pneumokystoja tunnistetaan ysköksestä, transtrakeaalisesta aspiraatista ja keuhkoputkien huuhtelunesteestä. Pneumokystat havaitaan värjäämällä valmisteita megenamiinihopealla tai Giemsa-menetelmällä. Viime vuosina on käytetty monoklonaalisia vasta-aineita.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pneumocystis-keuhkokuumeen hoito

Valmistelu	Annostus, hoito-ohje	Mahdollinen sivuvaikutus
Baktrmm, biseptop (trimetopriimi - sulfametoksatsoli)	Vuorokausiannos 15 mg/kg suun kautta tai laskimoon. Hoitojakso 14–21 päivää	Pahoinvointi, oksentelu, lääkeihottuma, anemia, neutropenia, maksatulehdus, Stevens-Johnsonin oireyhtymä
Trimetopriimi + Dapsoni	Vuorokausiannos: trimetoliriimi 15 mg/kg suun kautta, dalsoni -100 mg suun kautta. Hoidon kesto 14–21 päivää.	Pahoinvointi, lääkeihottuma, hemolyyttinen anemia, methemoglobinemia
Pentamidiini (Pentamidinum)	Vuorokausiannos 3–4 mg/kg laskimoon, hoitojakso 14–21 päivää	Hypotensio, hypoglykemia, anemia, haimatulehdus, hepatiitti
Primaqine + Klindamysiini	Vuorokausiannos: Primakin 15–30 mg suun kautta, klindamysiini 1800 mg (kolmessa annoksessa) suun kautta. Hoidon kesto on 14–21 päivää.	Hemolyyttinen anemia, methemoglobinemia, neutropenia, koliitti
Atovaquoni	Kerta-annos 750 mg suun kautta 3 kertaa päivässä. Hoitojakso 14–21 päivää	Lääkeihottuma, aminotransferaasien nousu, anemia, neutropenia
Trimetreksaatti	Käytetään, jos kaikki muut lääkkeet eivät tehoa. Vuorokausiannos 45 mg/ m² laskimoon yhdessä kalsiumleukovoriinin kanssa. Hoitojakso 21 päivää.	Leukopenia, lääkeihottuma

Sytomegaloviruksen aiheuttama keuhkokuume

Sytomegalovirusinfektio voi aiheuttaa puhtaasti viruksen aiheuttaman keuhkokuumeen. Keuhkokuumeen kulku on vakava, ja siihen liittyy voimakasta myrkytysoireita ja korkea ruumiinlämpö. Hengitysvajaus pahenee nopeasti, ja se ilmenee vaikeana hengenahdistuksena ja syanoosina. Keuhkojen kuuntelussa havaitaan karkeaa hengitystä, hajanaista kuivaa hengityksen vinkumista ja hienoa kuplivaa hengityksen vinkumista. Keuhkojen röntgenkuvauksessa havaitaan merkittäviä ja laajalle levinneitä vaurioita interstitiumiin. Sytomegaloviruskeuhkokuumeelle on ominaista korkea kuolleisuus.

Sytomegaloviruksen aiheuttaman keuhkokuumeen diagnoosin varmistamiseksi tehdään sytologinen tutkimus ysköksestä, syljestä, virtsasta ja aivo-selkäydinnesteen sedimentistä. Tässä tapauksessa havaitaan sytomegalosoluja. Näiden solujen halkaisija vaihtelee 25–40 µm:n välillä, ne ovat soikeita tai pyöreitä, ja tumassa havaitaan vaalean reunuksen ympäröimä sulkeuma ("pöllönsilmä").

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Keuhkokuumeen hoito neutropenian yhteydessä

Yleisimmät keuhkokuumeen aiheuttajat ovat Staphylococcus aureus, Escherichia coli ja Pseudomonas.

Tikarcitiinia on suositeltavaa määrätä yhdessä aminoglykosidien (amikasiinin) kanssa; tähän yhdistelmään on suositeltavaa lisätä vankomysiini.

Jos hoito on tehokasta, sitä jatketaan 2 viikkoa ja jatkuvan neutropenian tapauksessa jopa pidempään.

Jos vaikutusta ei ole havaittavissa 24–48 tunnin kuluessa, on perusteltua määrätä amfoterisiini B:tä yhdessä erytromysiinin kanssa. Viime vuosina kefalosporiineja ja aminoglykosideja on käytetty yleisimmin.

T-lymfosyyttien puutteesta johtuvan keuhkokuumeen hoito

Vaatii kefalosporiinien antamista yhdessä aminoglykosidien kanssa ja biseptolin parenteraalista antamista. Lisätoimenpiteet ovat samat kuin neutropenian taustalla olevan keuhkokuumeen hoidossa.

Keuhkokuumeen hoito AIDSin yhteydessä

AIDSin taustalla olevaa keuhkokuumetta aiheuttavat useimmiten sienet, legionella, virukset (sytomegalovirukset, herpesvirukset) ja pneumokystis.

Patogeenin tyypistä riippuen määrätään seuraavat lääkkeet:

• kandidiaasi: amfoterisiini B vuorokausiannoksella 0,3–0,6 mg/kg;
• kryptokokkoosi: amfoterisiini B vuorokausiannoksella 0,3–0,5 mg/kg yhdessä flusytosiinin kanssa suun kautta annoksella 150 mg/kg vuorokaudessa;
• pneumokystis;
• herpesvirukset: asykloviiri 5–10 mg/kg laskimoon 3 kertaa päivässä 7–14 päivän ajan.