Nivelrikon kliininen diagnoosi

Merkittävä edistysaskel nivelrikon patofysiologian ja kehityksen ymmärtämisessä on johtanut paitsi taudin diagnostiikan parantumiseen myös nivelrikon kliinisten tutkimusten menetelmien ja metrologian uudelleenarviointiin. Nivelrikon kliininen diagnostiikka on vaikeaa. Tämä johtuu useista tekijöistä:

• usein oireeton tauti,
• radiologisen kuvan ja kliinisen ilmentymän välinen dissosiaatio,
• usein esiintyviä eroja sairastuneiden nivelten tähystys- ja röntgenkuvien välillä,
• luotettavien, ennustearvoa omaavien ruston aineenvaihdunnan biologisten merkkiaineiden puute, jotka heijastavat nivelrikon etenemistä
• yksilölliset arviointikriteerit kullekin nivelrikon lokalisaatiolle (kädet, polvet, lonkkanivelet jne.), mutta yhdessä ne eivät sovellu yleistyneen nivelrikon muodon arviointiin.

Uusien nivelrikon hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden ilmestymisen lääkemarkkinoille ja kontrolloitujen tutkimusten tuloksia sisältävien lukuisten julkaisujen myötä tuli tarpeelliseksi kehittää yhtenäiset tehokkuuskriteerit. Nivelrikon kliinisen tutkimuksen protokollaan sisällytettävien indikaattoreiden luettelo on melko pitkä. Nämä indikaattorit voidaan ehdollisesti jakaa subjektiivisiin (kivun, toimintakyvyn, elämänlaadun indikaattorit) ja objektiivisiin - taudin etenemistä kuvaaviin (röntgen-, magneettikuvaus-, tähystys-, ultraääni- ja radioisotooppikuvaustutkimusten perusteella; biologiset markkerit).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kipu

Useimmiten nivelrikkopotilaiden kivun arviointiin käytetään visuaalista kipuasteikkoa (Huskisson VAS) ja Likert-asteikkoa. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet niiden suuren informaatiosisällön. Ensimmäinen on 10 cm pitkä pystysuora tai vaakasuora viiva (0 cm - ei kipua, 10 cm - maksimikipu), toinen on sama viiva, jolle on piirretty "kipupisteet" asteikolla 0 (ei kipua) - 5 (maksimaalinen kipu). "Klassisten" analogisten asteikkojen variantteja - kromaattista analogia-asteikkoa ja muita - käytetään harvoin nivelrikon kliinisissä tutkimuksissa. Koska kipu on subjektiivinen oire, potilaan tulee itse kirjata sen voimakkuus sopivalla asteikolla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aamujäykkyys

Aamujäykkyys nivelrikkopotilailla on epäsäännöllinen oire; verrattuna nivelreumapotilaisiin sen kesto on merkittävästi lyhyempi (enintään 30 minuuttia). Siksi sillä on vähemmän merkitystä nivelrikkopotilaan tilan arvioinnissa kuin esimerkiksi nivelkivulla. N. Bellamy ja WW Buchanan (1986) pyysivät nivelrikkopotilaita arvioimaan itse tämän oireen merkitystä. Useimmat potilaat pitivät aamujäykkyyttä kohtalaisen tärkeänä oireena. Koska oire on lyhytaikainen, on suositeltavaa arvioida sen vaikeusaste eikä kesto (toisin kuin nivelreumassa). Arvioinnin helpottamiseksi aamujäykkyyden indikaattorille on mukautettu analogisia asteikkoja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Matka-aika 50 jalkaa

Tätä indikaattoria voidaan soveltaa vain alaraajojen nivelten nivelrikkoa sairastavien potilaiden tutkimuksessa. N. Bellamyn ja WW. Buchananin (1984) tekemän tutkimuksen tulokset osoittivat, että jopa gonartroosia ja koksartroosia sairastavilla potilailla tämä indikaattori on informatiivinen vain vähän, joten 50 jalan kävelyaikaindikaattorin käyttö nivelrikkoa sairastavien potilaiden kliinisissä tutkimuksissa on kyseenalaista.

Aika kiivetä portaita

Kuten edellinenkin, portaiden nousuaikaindikaattoria voidaan käyttää vain alaraajojen nivelvaurioiden yhteydessä. Sille ei ole määritelty standardeja (esimerkiksi vaadittavaa askelmien määrää). Lisäksi useat samanaikaiset sairaudet ( sydän- ja verisuonisairaudet, hermoston sairaudet ) voivat vaikuttaa merkittävästi tämän testin suorituskykyyn. Siksi portaiden nousuaikaindikaattorin käyttö nivelrikossa on myös sopimatonta.

Liikealueen määrittäminen

Liikelaajuuden määritys nivelrikkopotilailla soveltuu vain polviniveleen. Polvinivelen rajoittunut liikelaajuus voi heijastaa paitsi nivelruston muutoksia myös nivelkapselin, niveltä ympäröivien lihasten ja nivelsidejärjestelmän muutoksia. Kun raaja on koukussa polvinivelestä, reisiluun ja sääriluun akselien suhteellinen sijainti muuttuu siten, että tavallinen mekaaninen goniometri ei pysty mittaamaan kulmaa oikein. Asianmukaisesti koulutettu asiantuntija voi kuitenkin mitata polvinivelen fleksio- ja ekstensiokulmat oikein, jolloin tämä testi voidaan sisällyttää tutkimusprotokollaan. On huomattava, että kliinisissä tutkimuksissa on havaittu tilastollisesti merkitsevä ero polvinivelen liikelaajuudessa aktiivista hoitoa (tulehduskipulääkkeet) saaneiden potilaiden ja lumelääkettä saaneiden potilaiden välillä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nilkkojen välinen etäisyys

Nilkkojen välinen etäisyys alaraajojen maksimaalisen abduktion yhteydessä. Tämä lonkkanivelen adduktioliikettä kuvaava testi voi olla varsin informatiivinen, jos sen suorittaa ammattitaitoinen asiantuntija. Sen informatiivisuus on osoitettu tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tehokkuutta koksartroosista kärsivillä potilailla koskevissa tutkimuksissa. Kuten muita nivelgeometrian indikaattoreita, tätä testiä ei kuitenkaan suositella käytettäväksi kliinisissä tutkimuksissa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Reisiluun mediaalisten nivelnastojen välinen etäisyys

Reisiluun mediaalinivelnastojen välinen etäisyys alaraajojen maksimaalisen abduktion yhteydessä on monipuolinen testi, joka kuvaa lonkkanivelten adduktio- ja ulkorotaatiomääriä sekä polvinivelten fleksiomääriä. Se voi olla informatiivinen vain, jos sen suorittaa koulutettu asiantuntija. Kuten edellisessäkin, tämän indikaattorin informatiivinen kyky osoitettiin kliinisessä tutkimuksessa tulehduskipulääkkeiden käytöstä nivelrikossa. Tämän testin sisällyttämisen tarve tutkimusprotokollaan on kyseenalainen.

Doylen indeksi

Doylen indeksi on erityisesti nivelreumaan ja nivelrikoon kehitetty mukautettu Ritchien indeksi. Testimenetelmään kuuluu nivelten herkkyyden arviointi palpaatiossa, liikkeiden aikana ja nivelten turvotuksen arviointi pistejärjestelmän avulla. Tuntemattomista syistä se ei herättänyt kiinnostusta reumatologien keskuudessa, eikä kukaan ole määrittänyt sen informatiivisuutta. On mahdollista, että lisätutkimusten jälkeen Doylen indeksiä suositellaan sisällytettäväksi yleistyneen nivelrikon potilaiden kliinisten tutkimusten protokollaan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nivelten turvotuksen arviointi

Nivelten turvotuksen arviointi vaikuttaa kiistanalaiselta, koska nivelrikkopotilailla sen voi aiheuttaa paitsi pehmytkudosten turvotus myös luun kasvu. Ensimmäisessä tapauksessa vastaavien indikaattoreiden dynamiikkaa voidaan odottaa hoidon taustalla, toisessa ei. Huolimatta siitä, että nivelen ympärysmitan mittaaminen senttimetreinä on sisältynyt useiden tutkimusten protokollaan, tämän testin informatiivisuus on rajallinen ja riippuu tutkijan koulutustasosta. Ympärysmitan mittaus soveltuu vain polviniveliin ja käsien niveliin. Ensimmäisessä tapauksessa voidaan käyttää tavallista senttimetrimittaa, toisessa - erikokoisia erityisiä muovi- tai puurenkaita. Jopa kliinisissä tutkimuksissa, joissa kokemusta tämän testin käytöstä on paljon enemmän, se sisältyy harvoin tutkimusprotokollaan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ranteen voiman arviointi

Ranteen voiman arviointia pneumaattisella dynamometrillä käytetään harvoin nivelrikkotutkimusten protokollissa, luultavasti siksi, että nämä tutkimukset keskittyvät harvoin käden nivelrikkoon. Tämä testi tulisi ehdottomasti suorittaa koulutetun tutkijan toimesta. Nipistämällä dynamometriä etu- ja takasormella voidaan nivelrikkopotilaan käden ensimmäistä carpometakarpaaliniveltä arvioida erikseen. Ranteen voimaindikaattorin dynamiikan tulkinnan vaikeus vähentää testin arvoa kliinisessä tutkimuksessa.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Kipulääkkeiden kulutus

Arvioitaessa nivelrikon hoidossa käytettävien oireenmukaisten lääkkeiden tehokkuutta, tärkein kriteeri on nivelkipu. Tällaisissa tapauksissa kipulääkkeen saannin indikaattoria käytetään kipuoireyhtymän dynamiikan lisäarviointiin. Tähän käytetään yleensä parasetamolia. Tutkittavan lääkkeen ohella potilaalle suositellaan tarvittaessa parasetamolin ottamista tutkimuksen aikana, ja pakollisen päiväkirjan täyttäminen on pakollista. Oireenmukaisten lääkkeiden (esimerkiksi rustonsuojainten) kipuvaikutuksen lisäarviointia varten parasetamolin sijasta voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä (NSAID), jolloin otettu annos lasketaan uudelleen diklofenaakin vastaavaksi annokseksi. Koska tulehduskipulääkkeitä määrättäessä esiintyy enemmän sivuvaikutuksia, parasetamolia tulisi silti suosia. Kipulääkkeiden laskennan objektiivistamiseksi kehitetään parhaillaan erityisiä astioita, joiden kanteen sijoitetaan mikrosiru, joka tallentaa astian avaamiskertojen määrän.

150 mg diklofenaakkia vastaavat tulehduskipulääkkeiden annokset (Ranskan terveysministeriön suositukset nivelrikon kliinisten tutkimusten suorittamiseksi)

Tulehduskipulääkkeet	Annos, joka vastaa 150 mg diklofenaakkia, mg
Naprokseeni	1100
Ibuprofeeni	2400
Indometasiini	100
Flurbiprofeeni	300
Ketoprofeeni	300
Piroksikaami	20

[ 35 ], [ 36 ]

Kokonaisarvosana

Tätä menetelmää voidaan käyttää arvioimaan:

• hoidon tehokkuus,
• hoidon siedettävyys,
• potilaan toimintakyky,
• kipu-oireyhtymän vakavuus.

Lääkäri ja potilas arvioivat kolme ensimmäistä pistettä erikseen, viimeisen vain potilas. Yleensä kokonaisarviointi suoritetaan pistejärjestelmän avulla.

[ 37 ], [ 38 ]

Terveydentilan arviointi

Nivelrikkopotilaiden terveydentilan arviointimenetelmät voidaan jakaa spesifisiin ja geneerisiin. Tämä jaottelu on jossain määrin keinotekoinen, mutta sen avulla voidaan erottaa toisistaan menetelmät, joita käytetään kaikille nivelille samanaikaisesti (spesifinen) ja yksittäisille nivelryhmille (yleinen).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC-indeksi (Länsi-Ontarion ja McMasterin yliopistojen nivelrikkoindeksi)

WOMAC-testi on potilaan itse täytettävä kyselylomake, joka koostuu 24 kysymyksestä, jotka kuvaavat gonartroosia ja koksartroosia sairastavien potilaiden kivun voimakkuutta (5 kysymystä), jäykkyyttä (2 kysymystä) ja toimintakykyä (17 kysymystä). WOMAC-kyselylomakkeen täyttäminen kestää 5–7 minuuttia. WOMAC-indeksi on erittäin informatiivinen indikaattori, jota voidaan käyttää lääkehoidon ja lääkkeettömän (kirurgisen, fysioterapeuttisen) hoidon tehokkuuden arviointiin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Lequesnen algofunktionaaliset indeksit (AFI).

M. Lequesne kehitti kaksi AFI-indeksiä polven ja lonkan nivelten nivelrikkoon. Lequesnen testit ovat myös potilaan itse täytettäviä kyselylomakkeita, ja kysymykset on jaettu kolmeen ryhmään: kipu tai epämukavuus, maksimaalinen kävelymatka ja päivittäinen aktiivisuus. Potilaan seksuaalielämää koskeva kysymys, jonka kirjoittaja sisällytti koksartroosin kyselylomakkeeseen, ei ole pakollinen reumalääkkeiden tehokkuuden tutkimiseksi. EULAR suositteli Lequesnen indeksejä tehokkuuskriteeriksi kliinisten tutkimusten tekemiseen nivelrikkopotilailla (WHO, 1985) ja WOMAC-indeksin ohella niin sanottujen hitaasti vaikuttavien lääkkeiden (SADOA) tehokkuuden arvioimiseksi. Tilastollisesti WOMAC- ja Lequesnen indeksien informatiivisuus ja luotettavuus ovat samat.

Dreiserin algofunktionaalinen indeksi

Dreiserin algofunktionaalinen indeksi kehitettiin erityisesti käden nivelrikon kliinisiin tutkimuksiin, ja se on kymmenkohtainen kyselylomake. Yhdeksän kymmenestä kysymyksestä koskee käden nivelten toimintaa, ja kymmenes (kuinka halukkaasti potilas reagoi kädenpuristukseen) heijastaa pikemminkin kipuoireyhtymän vakavuutta. Dreiserin indeksi on suhteellisen uusi ja vähän tutkittu testi, joten ennen kuin sen informatiivisuus ja luotettavuus on määritetty, on parempi olla sisällyttämättä sitä tutkimusprotokollaan.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Terveysarviointikysely

Terveysarviointikyselylomakkeen (HAQ) kehittivät Stanfordin yliopistossa JF Fries ym. (1980), minkä vuoksi sillä on myös toinen nimi - Stanfordin kyselylomake. Kyselylomake on helppokäyttöinen ja potilas voi täyttää sen 5-8 minuutissa ilman lääkärin apua. Kyselylomakkeen kysymykset on jaettu kahteen luokkaan: itsestä huolehtiminen (pukeutuminen, sängystä nouseminen, henkilökohtainen hygienia jne.) ja liikkuminen. Kyselylomake on informatiivinen ja luotettava, ja sitä suositellaan käytettäväksi yleistyneen nivelrikon potilaan terveydentilan arvioimiseen.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

TAVOITTEET

AIMS-kyselylomakkeen (Arthritis Impact Measurement Scale) kehittivät RF Meenan ym. (1980). AIMS-kyselylomakkeen 46 kysymystä on jaettu 9 kategoriaan: liikkuvuus, fyysinen aktiivisuus, kätevyys, sosiaalinen rooli, sosiaalinen aktiivisuus, jokapäiväinen elämä, kipu, masennus, ahdistus. G. Griffiths ym. suorittivat WOMAC-, HAQ- ja AIMS-kyselylomakkeiden vertailevan tutkimuksen ja havaitsivat ensimmäisestä jonkin verran hyötyä. Kirjoittajat suosittelevat WOMAC-kyselylomakkeen käyttöä polven ja/tai lonkan nivelrikon tutkimuksissa ja HAQ- ja AIMS-kyselylomakkeiden käyttöä yleistyneen nivelrikon tutkimuksissa.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI:n (Functional Status Index) kehittivät AM Jette ja OL Deniston (1978) osana geriatrisen niveltulehduksen pilottiprojektia. FSI:stä on kaksi versiota: "klassinen" versio, joka koostuu 45 kysymyksestä, jotka on luokiteltu kolmeen luokkaan (riippuvuus, kipu, päivittäiset toiminnot) ja jonka täyttäminen kestää 60–90 minuuttia, sekä lyhennetty (tarkistettu) versio, joka koostuu 18 kysymyksestä, jotka on ryhmitelty viiteen ryhmään (yleinen liikkuvuus, käsien liikkuvuus, itsestä huolehtiminen, kotityöt, ihmissuhteet) ja jonka täyttäminen kestää 20–30 minuuttia. FSI:n erityispiirre on haastattelijan (lääkärin, tutkijan) pakollinen osallistuminen kyselylomakkeen täyttämiseen. FSI:tä voidaan käyttää kliinisissä tutkimuksissa potilailla, joilla on yleistynyt nivelrikko, vaikka HAQ:ta ja AIMS:ää tulisi silti suosia.

[ 63 ]

Elämänlaadun arviointimenetelmät

Tähän mennessä on kehitetty useita elämänlaadun arviointimenetelmiä. Neljää niistä voidaan käyttää nivelrikkopotilaiden kliinisissä tutkimuksissa: Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index ja Nottingham Health Profile.

Lyhyt terveydentilakyselylomake (SF-36) koostuu 36 kysymyksestä, jotka potilaan on vastattava viidessä minuutissa. Alla oleva SF-36- ja EuroQol-kyselylomake on suunniteltu siten, että haastattelija voi täyttää ne puhelimitse tai ne voidaan lähettää potilaalle postitse.

EuroQol (eurooppalainen elämänlaatukysely) koostuu kahdesta osasta: itse kyselylomakkeesta, jossa on viisi kysymystä, ja VAS-kyselystä, jolla potilas arvioi terveyttään.

Health Utilities Index -kyselylomake kehitettiin erityisesti pahanlaatuisia kasvaimia sairastaville potilaille. Kyselylomakkeen kysymykset kattavat kahdeksan ominaisuutta: näön, kuulon, puheen, liikkuvuuden, kätevyyden, kognitiiviset kyvyt, kivun ja epämukavuuden sekä tunteet. Tätä kyselylomaketta käytetään hyvin harvoin reumaprofiilia sairastavien potilaiden elämänlaadun arviointiin. Yleensä etusijalla on SF-36, harvemmin EuroQol.

Nottingham Health Profile -kyselylomake sisältää 38 kohtaa, jotka on jaettu kuuteen osioon: liikkuvuus, kipu, uni, sosiaalinen eristäytyminen, emotionaaliset reaktiot, aktiivisuustaso. Potilas voi täyttää tämän kyselylomakkeen myös itsenäisesti. Kuten edellistä kyselylomaketta, Nottingham Health Profilea käytetään erittäin harvoin reumatologiassa.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualisointimenetelmät

Tähän mennessä minkään lääkeaineen rustoa suojaavia ominaisuuksia, jotka määritellään "...kyvyksi hidastaa, pysäyttää tai kääntää nivelrikkopotilaiden hyaliiniruston rappeutumisprosessia", ei ole osoitettu. Tämä johtuu suurelta osin siitä, että rustoa suojaavan ilmiön tunnistamismenetelmää ja radiografian tai vaihtoehtoisten menetelmien (artroskopia, MRI) mahdollisuuksia tässä suhteessa ei ole vielä laajasti keskusteltu.

Röntgen

Viime vuosina on julkaistu suuri määrä julkaisuja nivelrikon vaikutusalueella olevien nivelten röntgenkuvauksesta. Ammuntatekniikoita on parannettu, ja nivelrikon potilaiden röntgenkuvien arviointiin on ilmestynyt monia kvantitatiivisia (nivelraon leveyden mittaus) ja semikvantitatiivisia (arviointi pisteissä, asteina) menetelmiä. Laajoissa kontrolloiduissa tutkimuksissa radiografia on suosituin visualisointimenetelmä, jolla voidaan epäsuorasti karakterisoida nivelrikon vaikutusalueella olevien nivelten kudosten morfologisten muutosten dynamiikkaa.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Magneettikuvaus

Magneettikuvauksen käyttöä kontrolloiduissa nivelrikon tutkimuksissa rajoittavat sen korkeat kustannukset ja heikko saatavuus. Lisäksi on näyttöä vain osittaisesta yhtäpitävyydestä magneettikuvauksella ja artroskopialla havaittujen nivelrustovaurioiden välillä. L. Pilch ym. (1994) löysivät virheitä nivelruston volumetrisissa tutkimuksissa käytetyssä tietokoneohjelmistossa nivelrikossa. Siksi magneettikuvauksen mahdollisuuksia kliinisissä tutkimuksissa nivelrikosta kärsivillä potilailla on tutkittava lisää.

[ 71 ], [ 72 ]

Skintigrafia

P. Dieppe ym. (1993) vahvistivat skintigrafian kyvyn ennustaa nivelraon kaventumista nivelrikossa. Sen rooli kliinisissä tutkimuksissa sairastuneiden nivelten kudosten morfologisten muutosten dynamiikan arvioinnissa on kuitenkin edelleen kyseenalainen.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraääni

SL Myers ym. (1995) osoittivat in vitro -tutkimuksessa, että korkeataajuinen ultraääni mahdollistaa tarkan mittauksen ihmisen nivelruston paksuudesta ja tuottaa tarkan kuvan sen pinnasta. Lisäksi ultraääni on melko helppokäyttöinen menetelmä, joka ei sisällä säteilyaltistusta. Lääkkeiden rustoa suojaavien ominaisuuksien määrittämistä ultraäänellä ei kuitenkaan ole todistettu. Ultraäänen ominaisuuksien lisätutkimuksia tällä alueella tarvitaan.

Artroskopia

Artroskopia antaa luotettavimman tiedon nivelruston ja nivelontelon kudosten kunnosta. Kondroskooppisia arviointijärjestelmiä on kehitetty suuri määrä. Tästä huolimatta menetelmän korkea invasiivisuus rajoittaa jyrkästi sen käyttöä kliinisissä tutkimuksissa.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]